《合理诊治痛风关节炎的讨课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合理诊治痛风关节炎的讨课件（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、合理诊治痛风性关节炎的合理诊治痛风性关节炎的探讨探讨急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n关节内结晶沉积导致关节炎症关节内结晶沉积导致关节炎症n关节液尿酸盐结晶关节液尿酸盐结晶n单关节炎单关节炎n多关节炎多关节炎n间歇发作间歇发作痛风认识误区痛风认识误区n诊断相对容易诊断相对容易n急性期治疗有效急性期治疗有效n长期治疗长期治疗n关节炎关节炎n没大事，容易好没大事，容易好n难坚持难坚持慢性疾病慢性疾病 四个阶段四个阶段无无症状症状高尿酸血症高尿酸血症血尿酸升高无血尿酸升高无痛风发作痛风发作急性发作急性发作尿酸盐结晶吞噬尿酸盐结晶吞噬引发急性炎症引发急性炎症发作间期发作间期痛风进展痛风进展长期痛风长期
2、痛风 合并难以控制合并难以控制的高尿酸血症的高尿酸血症无无症状尿酸在组织沉积症状尿酸在组织沉积未被控制的高尿酸血症未被控制的高尿酸血症病情演变病情演变: :(1)(1)无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症n是指血尿酸升高，但无任何临床症状是指血尿酸升高，但无任何临床症状n男男386.8386.8 mol/L, mol/L, 女女309.4 309.4 mol/Lmol/Ln高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风n与痛风和代谢综合征密切相关与痛风和代谢综合征密切相关n可能是心血管疾病的独立危险因素可能是心血管疾病的独立危险因素n在美国患病率增高（在美国患病率增高（1990-19991990-1999）
3、n在中国患病率呈上升趋势在中国患病率呈上升趋势n上世纪上世纪8080年代年代 ：男：男：1.4%1.4%，女：，女：1.3% 1.3% n9090年代末至本世纪初：男：年代末至本世纪初：男：5.8%-33.1% 5.8%-33.1% 女：女：2.4%-11.9%2.4%-11.9% 高尿酸血症高尿酸血症病情演变病情演变:(2):(2)急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎n关节内结晶沉积导致关节炎症关节内结晶沉积导致关节炎症n关节液尿酸盐结晶关节液尿酸盐结晶n单关节炎单关节炎n多关节炎多关节炎n间歇发作间歇发作第一次与第二次发作的间隔第一次与第二次发作的间隔Yu et al. Ann Intern
4、Med. 1961;55:179-92N=614尿酸水平与痛风发作频率尿酸水平与痛风发作频率4242岁健康男性岁健康男性18581858例，随诊例，随诊14.914.9年年入组时尿酸水平入组时尿酸水平n n慢性异物样反应慢性异物样反应慢性异物样反应慢性异物样反应n可无痛风关节炎急性发作可无痛风关节炎急性发作病情演变病情演变:(3) :(3) 痛风石痛风石n大约大约1/31/3患者在痛风病程中出现肾脏症状患者在痛风病程中出现肾脏症状n尿酸盐肾病尿酸盐肾病n尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石病情演变病情演变：（）：（）肾脏病变肾脏病变尿酸水平与肾功能衰竭危险性分析尿酸水平与肾功能衰竭危险性分析日本大阪的
5、研究，观察了日本大阪的研究，观察了4900049000铁路工人，随访铁路工人，随访5 5年年尿酸是独立于尿酸是独立于蛋白尿年龄蛋白尿年龄肌酐肌酐BMIBMI血脂和血压血脂和血压以外的独立危以外的独立危险因素险因素血尿酸mg/dl终末期肾病人数观察例数男男女女尿酸对终末期肾病的预测研究尿酸对终末期肾病的预测研究（年随访）（年随访）高尿酸血症（或痛风）导致高尿酸血症（或痛风）导致肾脏异常的机理肾脏异常的机理器官损害器官损害表、痛风性关节炎诊断表、痛风性关节炎诊断(ACR,1977)n关节液中有特异性尿酸盐结晶关节液中有特异性尿酸盐结晶n或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶或用化学方法
6、或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶n或具备以下或具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项n急性关节炎发作大于急性关节炎发作大于1 1次次n炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰n单关节炎发作单关节炎发作n可见关节发红可见关节发红n第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累n单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累n可疑痛风石可疑痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n不对称关节内肿胀不对称关节内肿胀( (影像检查证实影像检查证实) )n不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿( (影像检查证实影像检查
7、证实) )n关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性治疗原则治疗原则n痛风治疗个体化痛风治疗个体化n急性期：秋水仙碱、急性期：秋水仙碱、NSAIDsNSAIDs或皮质激素或皮质激素n长期治疗：降尿酸治疗长期治疗：降尿酸治疗n危险因素的发现和控制危险因素的发现和控制n伴发疾病的诊治伴发疾病的诊治痛风认识误区痛风认识误区n诊断相对容易诊断相对容易n急性期治疗有效急性期治疗有效n长期治疗长期治疗n关节炎关节炎n没大事，容易好没大事，容易好n难坚持难坚持用药正确，却不能有效控制尿酸用药正确，却不能有效控制尿酸6mg/dl4 gouty attacksE Only when th
8、e pt has tophi降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征来自中国医生的回答来自中国医生的回答IndicationsIndicationsGroupsGroupsAfter 2-4 After 2-4 attacks/attacks/ysysOthersOthersORORCICIP PRheumatologistRheumatologistNon-RheumatologistNon-Rheumatologist 8.3% 8.3% 15.1% 15.1%1.9571.9570.384-9.9680.384-9.9680.4320.432CMECMENon-CMENon-CME 8.3%8.3%
9、 17.5% 17.5%0.3930.3930.094-1.6460.094-1.6460.2210.221降尿酸治疗指征与医生特征降尿酸治疗指征与医生特征来自中国医生的回答来自中国医生的回答降尿酸治疗时机降尿酸治疗时机来自中国医生的回答来自中国医生的回答 2 weeks before gouty attack2 weeks before gouty attack选择降尿酸的合适药物选择降尿酸的合适药物n理想的降尿酸药物应当理想的降尿酸药物应当n最终使最终使sUAsUA6.0mg/dl6.0mg/dln最小的不良反应最小的不良反应n可以广泛应用于高尿酸血症和痛风患者可以广泛应用于高尿酸血症和痛
10、风患者表表4、现有降尿酸药物的优点、现有降尿酸药物的优点药物药物优点优点排尿酸药物排尿酸药物纠正了痛风最常见的生理异常纠正了痛风最常见的生理异常9090存在尿酸排出异常存在尿酸排出异常别嘌呤醇别嘌呤醇n对生成过多及排出减少都有效对生成过多及排出减少都有效n每日一次，方便每日一次，方便n对肾功异常有效对肾功异常有效表表5、现有降尿酸药物的局限性、现有降尿酸药物的局限性别嘌呤醇别嘌呤醇排尿酸药排尿酸药影响肾功能影响肾功能+ + +肾结石的风险肾结石的风险+ +每日多次服药每日多次服药+ +药物相互作用药物相互作用+ + +达不到理想血尿酸水平达不到理想血尿酸水平+ + +潜在致命性超敏反应潜在致命
11、性超敏反应+ +非选择性酶抑制作用非选择性酶抑制作用+ +降尿酸治疗别嘌呤醇的应用降尿酸治疗别嘌呤醇的应用来自中国医生的回答来自中国医生的回答降尿酸治疗与预防急性发作降尿酸治疗与预防急性发作n降尿酸治疗增加急性发作的几率降尿酸治疗增加急性发作的几率n预防急性发作预防急性发作nNSAIDsn秋水仙碱秋水仙碱n联合预防性治疗可以部分减少发作联合预防性治疗可以部分减少发作n达到并保持达到并保持sUA6.0mg/dl，减少发作减少发作所需要的治疗所需要的治疗秋水仙碱预防发作秋水仙碱预防发作208名患者口服名患者口服秋水仙碱秋水仙碱疗程平均疗程平均5年年预防性治疗前预防性治疗前预防性治疗后预防性治疗后预
12、防性治疗预防性治疗来自中国医生的回答来自中国医生的回答病历讨论病历讨论n给予别嘌醇给予别嘌醇 100mg/100mg/日，渐加至日，渐加至300mg/300mg/日日n同时秋水仙碱预防同时秋水仙碱预防n病人仍有过一次轻微发作病人仍有过一次轻微发作n坚持治疗三月，症状缓解坚持治疗三月，症状缓解测试测试8nA A 复查血尿酸水平复查血尿酸水平nB B 停用秋水仙碱停用秋水仙碱nC C 如果血尿酸水平未降至正常，如果血尿酸水平未降至正常， 加大别嘌醇剂量加大别嘌醇剂量nD D 上述全做上述全做三月后病人复诊，你的处理是三月后病人复诊，你的处理是预防性治疗持续时间预防性治疗持续时间来自中国医生的回答来
13、自中国医生的回答预防急性发作的建议预防急性发作的建议n与预防性药物一起开始降尿酸治疗与预防性药物一起开始降尿酸治疗n维持预防治疗直至维持预防治疗直至n患者不再发作患者不再发作 以及以及n可见的痛风石消失可见的痛风石消失 以及以及n患者维持患者维持sUAsUA6.0mg/dl6.0mg/dl达到达到6 6个月个月n即使在应用预防性治疗以后，患者仍有即使在应用预防性治疗以后，患者仍有可能出现急性发作可能出现急性发作有思想准备有思想准备降尿酸治疗持续时间降尿酸治疗持续时间来自中国医生的回答来自中国医生的回答降尿酸治疗过程中监测降尿酸治疗过程中监测n血尿酸浓度血尿酸浓度1-21-2天后开始下降天后开始
14、下降n为保证达到为保证达到sUAsUA6.0mg/dl6.0mg/dln每每2-42-4周监测周监测sUAsUA，直至直至sUAsUA6.0mg/dl8.0mg/dl患者的随机、双盲、患者的随机、双盲、28天、多中心研究天、多中心研究治疗分组治疗分组Schumacher, et al. Abstract presented at the ACR Meeting. 2005,San Diago, CAFebuxostatFebuxostat三期临床研究三期临床研究sUAsUA6.0mg/dl2次者开始治疗较为经济次者开始治疗较为经济n无症状而有组织沉积和疾病进展无症状而有组织沉积和疾病进展n在疾
15、病进展和痛风石形成时在疾病进展和痛风石形成时n选择合适的降尿酸药物选择合适的降尿酸药物n安全、有效：目标安全、有效：目标sUAsUA6.0mg/dl6.0mg/dln防止降尿酸治疗中的急性发作（预防治疗）防止降尿酸治疗中的急性发作（预防治疗）n在降尿酸治疗的开始应用预防治疗在降尿酸治疗的开始应用预防治疗n维持预防治疗到一个合适的时间维持预防治疗到一个合适的时间n随诊监测随诊监测sUAsUAn保证患者尽早达到保证患者尽早达到sUAsUA6.0mg/dl6.0mg/dln继续每继续每6-126-12个月监测个月监测sUAsUAn新药可能会提高痛风治疗的水平新药可能会提高痛风治疗的水平n肾功能不全的患者可以使用肾功能不全的患者可以使用n对别嘌呤醇过敏的患者可以应用对别嘌呤醇过敏的患者可以应用Take Home Points乐善好施 福泽四方 病人能够得到合理治疗病人能够得到合理治疗不是刀嵋不是刀嵋关于痛风的治疗，目前仍缺乏有力的循证医学证据，仅供参考！关于痛风的治疗，目前仍缺乏有力的循证医学证据，仅供参考！谢谢您！郝医生！谢谢您！郝医生！
