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1、胆道疾病胆道疾病第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要n 1、肝内胆管 :毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。n 2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。n 3、肝外胆道 n 1左右肝管和肝总管n 2胆总管n 3胆囊 n 4胆囊管 胆囊三角肝内胆道系统肝内胆道系统肝门部解剖关系肝门部解剖关系胆道比胆道比邻关系关系胆道疾病胆道疾病n n结石n n感染n n肿瘤第四节 胆 石 病n概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。随着人民生活程度的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。胆石病胆石病(Ch
2、olithiasis)部位部位 1 1胆囊胆囊结结石石 2 2肝外胆管肝外胆管结结石石 3 3肝内胆管肝内胆管结结石石( (肝石肝石) )成分成分 1 1 胆固醇性胆固醇性 2 2 胆色素性胆色素性 3 3混合性混合性 胆石病胆石病n(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬外表多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。 (2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。n(3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内，40在胆管内。胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n主要为胆固醇
3、性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。但随着年龄增长其性别差别减少。n 胆囊结石的成因非常复杂，是综合性要素所致。目前以为其根本要素是胆汁的成分和理化性质发生了改动，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和形状，易于沉淀析出和结晶而构成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中能够存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石构成。胆囊收缩才干减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石构成胆石病胆石病:胆囊胆囊结结石石临床表床表现 约2040的胆囊的胆囊结石病人可石病人可终生无病症，而在其他生无病症，而在其他检查、手手术或尸体解剖或尸体解剖时被偶被偶尔发现，称，称为静止性胆囊静止性胆囊结石。
4、石。也可以表也可以表现为胆胆绞痛或急、慢性胆囊炎。病症出痛或急、慢性胆囊炎。病症出现与否和与否和结石的大小、部位，能否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关石的大小、部位，能否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关 有病症型胆囊有病症型胆囊结石的主要石的主要临床表床表现为： (1)消化不良等胃消化不良等胃肠道病症：大多数病人道病症：大多数病人仅在在进食后，特食后，特别是是进油油腻食物后，出食物后，出现上腹部或右上腹部上腹部或右上腹部隐痛不适、痛不适、饱胀，伴伴嗳气、呃逆等，常被气、呃逆等，常被误诊为“胃病。胃病。胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石n(2)胆绞痛是典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改
5、动，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。n (3)Mirizzi综合征：继续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。n (4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁。n(5)其他其他n 小的小的结结石可石可经过经过胆囊
6、管胆囊管进进入并停留于胆入并停留于胆总总管内构成管内构成继发继发性胆管性胆管结结石；石；进进入胆入胆总总管的管的结结石可石可经过经过Oddi括括约约肌引起肌引起损伤损伤或嵌或嵌顿顿于于壶壶腹部引起胰腺炎，称腹部引起胰腺炎，称为为胆源性胰腺胆源性胰腺炎；炎；因因结结石石压压迫可致胆囊十二指迫可致胆囊十二指肠肠瘘，瘘，结结石可石可经经胆囊排至小胆囊排至小肠肠引起引起肠肠梗阻，称胆梗阻，称胆石性石性肠肠梗阻；梗阻；结结石及炎症的反复刺激可石及炎症的反复刺激可诱发诱发胆囊癌。胆囊癌。胆石病胆石病:胆囊胆囊结石石.n n胆囊胆囊结结石石n n鉴别诊鉴别诊断断 胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病n n治治疗疗n
7、 n 非手非手术术治治疗疗：无病症的胆囊：无病症的胆囊结结石石n n 药药物溶石治物溶石治疗疗 n n 体外震波碎石体外震波碎石 n n 中医中中医中药药利胆化淤治利胆化淤治疗疗n n 手手术术治治疗疗：胆囊造口：胆囊造口术术n n 开腹胆囊切除开腹胆囊切除术术n n 腹腔腹腔镜镜胆囊切除胆囊切除术术治治疗 胆囊切除是治胆囊切除是治疗胆囊胆囊结石的首石的首选方法，效果确方法，效果确切。切。对于有病症和于有病症和(或或)并并发症的胆囊症的胆囊结石，石，应早早时行胆囊切除行胆囊切除术。对于无病症的胆囊于无病症的胆囊结石，石，般以般以为不需立刻行胆囊切除，只需察看和随不需立刻行胆囊切除，只需察看和随
8、诊，但有，但有以下情况以下情况时，应及及时思索手思索手术治治疗：口服胆囊口服胆囊造影胆囊不造影胆囊不显影；影；结石直径超越石直径超越23cm；合合并糖尿病者在糖尿病已控制并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和老年人和(或或)有有心肺功能妨碍者。后两种情况心肺功能妨碍者。后两种情况时，一旦急性，一旦急性发作作或或发生并生并发症而被迫施行急症而被迫施行急诊手手术时，危，危险性性远较择期性手期性手术大。大。行胆囊切除时行胆总管探查术：行胆囊切除时行胆总管探查术： 1术前已证明或高度疑心有梗阻性黄疸的临床表现或有术前已证明或高度疑心有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。梗阻性黄疸的病史。 2反复发
9、作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证明有结石，胆道梗阻或胆管扩张。造影证明有结石，胆道梗阻或胆管扩张。 3手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；以上，管壁明显增厚； 4胆囊结石小，可经过胆囊管进入胆总管；或发现有胰胆囊结石小，可经过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现。腺炎表现。 5行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。Laparoscopic Cholecystectomy
10、 (LC)腹腔腹腔镜胆囊切除胆囊切除术(LC) 本本术式具有式具有创伤小，苦楚小，苦楚轻，对病人全身及腹腔病人全身及腹腔部分的干部分的干扰少，少，术后恢复快，住院后恢复快，住院时间短和短和遗留留瘢痕瘢痕较小等小等优点。点。 顺应证：包括胆囊：包括胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。忌忌讳证 疑有胆囊癌疑有胆囊癌变； 合并原合并原发性胆管性胆管结石及胆管狭窄；石及胆管狭窄； 腹腔内腹腔内严重感染及腹膜炎重感染及腹膜炎Laparoscopic Cholecystectomy (LC)n 疑有腹腔广泛粘连；n 合并妊娠；n 有出血倾向或凝血功能妨碍者；n 有严重心肺等重要脏
11、器功能妨碍而难以耐受全身麻醉及手术者。n在腹腔镜手术中，遇有某些特殊情况时，如解剖变异，解剖关系不清，出血等，应及时中转开腹手术，而不能盲目追求腹腔镜手术的高胜利率，否那么可呵斥严重后果。另外，行腹腔镜胆囊切除的医师必需具备娴熟的开腹胆囊切除术阅历。胆石病胆石病:胆管胆管结石石概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内构成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和
12、右后叶多见。胆石病胆石病:胆管胆管结石石病理病理 肝外胆管肝外胆管结石的病理石的病理变化主要有：化主要有：胆管梗阻：普通胆管梗阻：普通为不完全性，梗阻近不完全性，梗阻近侧有不同程度有不同程度扩张和和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发感染。感染。继发感染：感染感染：感染发生后，使不完全性梗阻生后，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，完全性梗阻，可构成梗阻性化可构成梗阻性化脓性胆管炎；性胆管炎；发生生脓毒症和胆道大出血。毒症和胆道大出血。梗阻并感染可引起肝梗阻并感染可引起肝细胞胞损害，甚至可害，甚至可发生肝生肝细胞坏死及胞坏死及构成胆源性肝构成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复；
13、胆管炎症的反复发作作还可致胆汁性肝可致胆汁性肝硬化。硬化。胆石嵌胆石嵌顿于胆于胆总管管壶腹部腹部时可引起胆源性胰腺炎。可引起胆源性胰腺炎。胆石病胆石病:胆管胆管结石石n临床表床表现 n 取决于有无感染及梗阻。当取决于有无感染及梗阻。当结石阻塞胆管并石阻塞胆管并继发感感染染时，其典型的，其典型的临床表床表现为Charcot三三联症腹痛、寒症腹痛、寒战高高热和黄疸。和黄疸。n 1腹痛腹痛 发生在生在剑突下及右上腹部，突下及右上腹部，继续性疼痛性疼痛阵发性性加加剧，可向右肩背部放射，常伴，可向右肩背部放射，常伴恶心和呕吐。心和呕吐。这是由于是由于结石嵌石嵌顿于胆于胆总管下端或管下端或壶腹部，引起胆腹
14、部，引起胆总管平滑肌及管平滑肌及Oddi括括约肌肌痉挛所致。所致。n 2寒寒战高高热 胆管梗阻胆管梗阻继发感染后，胆管内感染后，胆管内压升高，感升高，感染循胆管逆行分散，染循胆管逆行分散，细菌及毒素菌及毒素经毛毛细胆管入肝胆管入肝窦至肝静至肝静脉，再脉，再进入体循入体循环而引起全身性感染。病人可在病程中出而引起全身性感染。病人可在病程中出现寒寒战高高热，普通表，普通表现为弛弛张热，体温高者可达，体温高者可达3940。胆石病胆石病:胆管胆管结石石n3黄疸黄疸 n 胆管梗阻后即可出胆管梗阻后即可出现现黄疽，其黄疽，其轻轻重程度，重程度，发发生和生和继续时间继续时间取决于胆管梗阻的程度，能否并取决于
15、胆管梗阻的程度，能否并发发感染，有无胆囊等要素。如梗阻感染，有无胆囊等要素。如梗阻为为部分或部分或间间歇性，歇性，黄疸程度黄疸程度较轻较轻且呈且呈动摇动摇性；完全性梗阻，特性；完全性梗阻，特别别是是合并感染合并感染时时，那么黄疸明，那么黄疸明显显，且可呈，且可呈进进展性加深。展性加深。有无胆囊有无胆囊对对胆管梗阻后黄疸胆管梗阻后黄疸发发生生时间时间有影响。在有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在在4872小小时时才出才出现现黄疸；如胆囊已切除或有黄疸；如胆囊已切除或有严严重病重病变变，那么可在梗阻后，那么可在梗阻后824小小时时内内发发
16、生黄疸。生黄疸。黄疽黄疽时时常有尿色常有尿色变变深，深，粪粪色色变变浅；有的可出浅；有的可出现现皮皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间间歇性和歇性和动摇动摇性。性。胆石病胆石病:胆管胆管结石石n体格检查体格检查 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时那么可出现不同程度和不同范围的腹膜管壁坏死者，此时那么可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可
17、肿大被触及，有触痛。痛。n 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素升高，血清转氨酶和素升高，血清转氨酶和(或或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消逝；粪中尿胆原减少。升高，尿胆原降低或消逝；粪中尿胆原减少。n 影像学检查：影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。像。PTC及及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。普通首选胆管梗阻的部位和程度。普通首选B超检查，必要时可加超检查，必要时可加行行E
18、RCP或或PTC。CT和和MRCP胆石病胆石病:胆管胆管结石石鉴别诊断断有典型Charcot三联症者诊断不难，与以下疾病鉴别： 1肾绞痛：始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。 2机械性肠梗阻，那么伴有恶心、呕吐，腹胀，不排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音高音调；可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。 3壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸呈进展性加深，较重。普通不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。胆石病胆石病:
19、胆管胆管结石石n治治疗 n 肝外胆管肝外胆管结石石现仍以手仍以手术治治疗为主。手主。手术治治疗的原那的原那么是么是n 术中尽能中尽能够取尽取尽结石；石；n 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；n 术后后坚持胆汁引流通，持胆汁引流通，预防胆石再防胆石再发。n 常用手常用手术方法有以下几种：方法有以下几种：n (1)胆胆总管切开取石加管切开取石加T管引流管引流术：适用于：适用于单纯胆管胆管结石，石，胆管上、下端通胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病，无狭窄或其他病变者。假者。假设伴有胆囊伴有胆囊结石和胆囊炎，可同石和胆囊炎，可同时行胆囊切除行胆囊切除术。有条件者可采用。
20、有条件者可采用术中胆管造影，或中胆管造影，或纤维胆道胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。，有助于减少胆石残留率。胆石病胆石病:胆管胆管结石石手术时应将T管妥善固定。术后察看每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物。T管引流胆汁量平均为每天200400ml，如超越此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管12天，如病人无不适可经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可夹管23天，仍无病症可予拔管。需留意：拔除T管前应常规行T管造影；造影后应开放T管引流24小时采用胶质T管，量不用硅胶T管；对长期运用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或普通情况较差者，T管
21、周围瘘管构成时间亦较长，应推迟拔管时间；拔管时切忌运用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；如造影发现结石残留，那么需保管T管6周以上，待纤维窦道构成巩固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。胆石病胆石病:胆管胆管结石石n(2)胆肠吻合术：适用于：胆总管扩张25cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，但上段胆管必需通畅无狭窄；结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。n 无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必需同时切除胆囊。n (3)Oddi括约肌成形术：顺应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。n (4)经内镜下括约肌切开取石术(EPT)：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性
22、狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超越5个，结石大于lcm，或狭窄段过长者宜行开腹手术；忌讳症为1已行胃空肠吻合术者；2有出血倾向和凝血功能妨碍者；3近期内发作过胰腺炎者；4乳头区及附近有十二指肠憩室者。 胆石病胆石病:胆管胆管结石石n n肝内胆管肝内胆管结结石石n n 肝内胆管肝内胆管结结石病因复石病因复杂杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等要素有关。肝内胆管蛔虫等要素有关。肝内胆管结结石左叶明石左叶明显显多于右叶，与左多于右叶，与左叶肝管叶肝管较长较长、呈程度方向行走，与肝、呈程度方向行走，与肝总总管成角管成角为锐为锐角，胆角，胆汁易潴留有关；右叶
23、那么以右后叶多汁易潴留有关；右叶那么以右后叶多见见，与，与该处该处胆管弯曲胆管弯曲度大，致胆汁引流相度大，致胆汁引流相对对不不畅畅有关。肝内胆管有关。肝内胆管结结石常合并肝石常合并肝外胆管外胆管结结石石n n肝内胆管狭窄：肝肝内胆管狭窄：肝总总管上段及管上段及1 12 2级级肝管狭窄常肝管狭窄常见见，扩扩张张胆管可呈囊状、其内充溢色素性胆管可呈囊状、其内充溢色素性结结石及胆泥；石及胆泥；胆管炎：胆管炎：主要表主要表现为现为慢性肉芽慢性肉芽肿肿性胆管炎，在此根底上易并性胆管炎，在此根底上易并发发急性急性感染而感染而发发生急性化生急性化脓脓性胆管炎；性胆管炎；肝胆管癌：胆管肝胆管癌：胆管长长期受期
24、受结结石、炎症及胆汁中致癌物石、炎症及胆汁中致癌物质质的刺激，可的刺激，可发发生癌生癌变变。n临床表现临床表现 n 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石类似。管结石类似。 未合并肝外胆管结石者，可多未合并肝外胆管结石者，可多年无病症或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生年无病症或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染那么出现寒战或高热，甚至出现梗阻和继发感染那么出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆 管结石并管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿。发感染时易引起胆源性肝脓肿。n 晚期发生胆汁性肝
25、硬化，可引起门静脉高压症。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。n 对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进展对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进展性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等病症性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等病症时，特别是年龄在时，特别是年龄在50岁以上者，应疑心合并肝胆岁以上者，应疑心合并肝胆管癌的能够。管癌的能够。n体格体格检查n 主要表主要表现为肝呈不肝呈不对称性称性肿大，肝区有大，肝区有压痛痛及叩及叩击痛。合并感染和并痛。合并感染和并发症症时，那么出，那么出现相相应体征。体征。 n 诊断断 n1、对于于单纯胆管胆管结石未合并感染或其他合并症者，石未合并感染或其他
26、合并症者，特特别是是“静止期内易静止期内易误诊为肝炎、胃病等肝炎、胃病等n2、B超、超、PTC检查可可显示肝内胆管示肝内胆管结石的分布和石的分布和肝胆管的狭窄和肝胆管的狭窄和扩张情况，情况，对确定确定诊断和指点治断和指点治疗有重要意有重要意义。n治疗治疗 n1、手术治疗、手术治疗 原那么为尽能够取净结石，解原那么为尽能够取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发 。肝管或肝。肝管或肝(胆胆)总管空肠总管空肠Roux-en-Y胆肠内胆肠内引流手术。引流手术。 n2、残石的处置、残石的
27、处置 术后术后T管造影发现胆道残留管造影发现胆道残留结石时，可在窦道构成后拔除结石时，可在窦道构成后拔除T管经其窦道管经其窦道插人纤维胆道镜取石。插人纤维胆道镜取石。胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石病可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁衍，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石构成的重要致病要素和促发要素。 一、急性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊
28、炎；5的病人未合并胆囊结石，称非结石性急性胆囊炎。 胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n急性急性结石性胆囊炎石性胆囊炎n 病因病因 急性急性结石性胆囊炎石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)的主要致病的主要致病缘由由为：n 胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：结石可忽然阻塞或嵌石可忽然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆于胆囊管或胆囊囊颈，嵌，嵌顿的的结石也直接石也直接损伤受受压部位的粘膜引起炎症，部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻。以致胆汁排出受阻。n 细菌感染：多菌感染：多为继发性感染，致病菌可性感染，致病菌可经过胆道逆胆道逆行侵入胆囊，或行侵入胆囊，或经血循血循环或淋巴途径
29、或淋巴途径进入胆囊。以大入胆囊。以大肠杆杆菌最常菌最常见。厌氧菌感染亦氧菌感染亦较常常见。n 其他要素：其他要素：单纯胆囊梗阻并不一定胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，致急性胆囊炎，而而浓缩的胆汁，那么可引起急性炎症的胆汁，那么可引起急性炎症胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n病理病理 n 急性单纯性胆囊炎：病变开场时胆囊管梗阻，胆囊肿急性单纯性胆囊炎：病变开场时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出添加。大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出添加。n 急性化脓性胆囊炎：病变涉及胆囊壁全层，出现囊壁急性化脓性胆囊炎：病变涉及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性
30、渗出物。增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物。n 坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压导致血供坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压导致血供妨碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多妨碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。反复发作，胆囊壁纤维组织增生、发生在胆囊底部及颈部。反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消逝，呈慢性胆囊炎改动，甚至萎缩。瘢痕化，胆囊粘膜消逝，呈慢性胆囊炎改动，甚至萎缩。n 急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官构成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症
31、病症指肠等周围器官构成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症病症迅速衰退迅速衰退胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n临床表现临床表现 n 病症：急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性病症：急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如病变开展，疼痛可转为继续性并阵发性加剧。病人常有轻病变开展，疼痛可转为继续性并阵发性加剧。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加度发热，通常无畏寒，如出现
32、明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。假设黄疽较重且继续，表示有胆总管结石并梗阻胆管炎。假设黄疽较重且继续，表示有胆总管结石并梗阻的能够。的能够。n 体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张跳痛及肌紧张Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变开展较慢，大网膜可粘连包而有触痛的胆囊。如胆囊病变开展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，构成边境不清、固定的压痛性包块；如病变开展裹胆囊，构成边境不清、
33、固定的压痛性包块；如病变开展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n实验室室检查 白白细胞升高，血清胞升高，血清转氨氨酶升高，升高，AKP升高升高较常常见，病人有血清胆，病人有血清胆红素升高。影像学素升高。影像学检查：B超超检查，可，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至示胆囊增大，囊壁增厚甚至有有“双双边征，以及胆囊内征，以及胆囊内结石光石光团。n 诊断及断及鉴别诊断断 根据典型根据典型临床表床表现，结合合实验室及影像学室及影像学检查，诊断普通无困断普通无困难，但，但应留意与留意与胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔
34、，急性胰腺炎，高位穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾尾炎，肝炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。胆道感染胆道感染:急性胆囊炎急性胆囊炎n n治治疗疗：n n 1. 1. 非手非手术术治治疗疗：发发病短，病症病短，病症轻轻的的单纯单纯急性胆囊炎急性胆囊炎n n 禁食、胃禁食、胃肠肠减减压压n n 解解痉痉止痛止痛n n 纠纠正水、正水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调 n n 运用广运用广谱谱有效的抗生素、有效的抗生素、n n大多数病人大多数病人经经非手非手术疗术疗法治法治疗疗，病情可以控制。，病情可以控制。n
35、n2 2手手术术治治疗疗 n n (1) (1)手手术时术时机的机的选择选择：发发病在病在48724872小小时时以内者；以内者；经经非手非手术术治治疗疗无效且病情无效且病情恶恶化者；化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓脓性性胆管炎者。胆管炎者。n n (2) (2)手手术术方法的方法的选择选择：手：手术术方法有胆囊切除方法有胆囊切除术术和胆囊造口和胆囊造口术术。在急。在急症情况下，症情况下，应选应选用胆囊造口用胆囊造口术术作作为为减减压压引流。引流。胆道感染胆道感染:慢性胆囊炎慢性胆囊炎n n病理n n临床表现：消化道病症n n 右上腹隐痛n n 体检胆囊
36、区压痛 n n 诊断：B超n n 治疗：胆囊切除术胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎n 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的根底上发生。如胆道性炎症，大多在胆道梗阻的根底上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步开展，梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步开展，那么可发生急性梗阻性化脓性胆管炎那么可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)。急。急性胆管炎和性胆管炎和AO
37、SC是同一疾病的不同开展阶段。是同一疾病的不同开展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。n 病因病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见缘由是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管最常见缘由是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管狭窄。狭窄。胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n病理病理 n 本病的根本病理改动是胆管完全性梗阻和胆管内化本病的根本病理改动是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。脓性感染。 胆道梗阻后，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞胆道梗阻后，胆管粘膜充血水
38、肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂零落，构成溃疡。肝充血肿大。光镜浸润，粘膜上皮糜烂零落，构成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆怯管内下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆怯管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆怯管可破裂胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆怯管可破裂构成胆怯管门静脉瘘，可在肝内构成多发性脓肿及引起胆构成胆怯管门静脉瘘，可在肝内构成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，大量细菌和毒素可经道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和
39、多器官功能损害。血培育阳性率明显高于胆压较低者。血液中的细菌主害。血培育阳性率明显高于胆压较低者。血液中的细菌主要为革兰阴性细菌要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌单孢菌)和厌氧菌感染者也常见。和厌氧菌感染者也常见。胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n临床表床表现 n 病人以往多有胆道疾病病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手作史和胆道手术史。本病史。本病发病急病急骤，病情，病情进展快，除具有普通胆道感染的展快，除具有普通胆道感染的Charcot三三联症症(腹痛、寒腹痛、寒战高高热、黄疽、黄疽)外，外，还可出可出现休克、
40、中枢神休克、中枢神经系系统受抑制表受抑制表现，即，即Reynolds五五联征。征。n 体格体格检查 体温常体温常继续升高达升高达3940。脉搏快而弱，。脉搏快而弱，血血压降低。降低。剑突下及右上腹部有不同范突下及右上腹部有不同范围和不同程度的和不同程度的压痛或腹膜刺激征；有痛或腹膜刺激征；有时可可扪及及肿大的胆囊。大的胆囊。n 实验室室检查：白：白细胞胞计数升高，中性粒数升高，中性粒细胞升高，凝胞升高，凝血血酶原原时间延伸，肝延伸，肝肾功能受功能受损，低氧血症。，低氧血症。n 影像学影像学检查 B超能及超能及时了解胆道梗阻的部位和病了解胆道梗阻的部位和病变性性质，以及肝内外胆管，以及肝内外胆管
41、扩张等情况。必要等情况。必要时可行可行CT检查。胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n诊断断 n 结合合临床典型的五床典型的五联征表征表现、实验室及影像室及影像检查常可作出常可作出诊断。断。n治治疗 紧急手急手术解除胆道梗阻并引流。解除胆道梗阻并引流。n 1非手非手术治治疗 主要包括：主要包括：结合运用足量有合运用足量有效的广效的广谱抗生素；抗生素；纠正水、正水、电解解质紊乱；紊乱；恢恢复血容量，改善和保复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧器官的良好灌流和氧供；改善通气功能，供；改善通气功能，纠正低氧血症等。正低氧血症等。对于病情于病情相相对较轻者，者，经过短期短
42、期积极治极治疗后，如病情好后，如病情好转，那么可在那么可在严密察看下密察看下继续治治疗。如病情。如病情严重或治重或治疗后病情后病情继续恶化者，化者，应紧急手急手术治治疗。对症症治治疗：包括降温、支持治：包括降温、支持治疗、吸氧等。、吸氧等。胆道感染胆道感染:急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n2手手术术治治疗疗 n 首要目的在于首要目的在于抢抢救病人生命，手救病人生命，手术应术应力求力求简简单单有效。通常采用的是胆有效。通常采用的是胆总总管切开减管切开减压压、T管引管引流。但要留意肝内胆管引流通流。但要留意肝内胆管引流通畅畅，由于有的胆管，由于有的胆管梗阻是多梗阻是多层层面的。多面的。
43、多发发性肝性肝脓肿脓肿是本病是本病严严重而常重而常见见的并的并发发症，症，应应留意留意发现发现和同和同时处时处置。置。n 3非手非手术术方法置管减方法置管减压压引流引流 n 常用方法有常用方法有PTCD和和经经内内镜镜鼻胆管引流鼻胆管引流术术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)。如。如经经PTCD或或ENBD治治疗疗，病情无改善，病情无改善应应及及时时改行改行手手术术治治疗疗。原原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎n n临床表现及诊断：黄疸n n 胆管炎表现 n n 肝硬化、门脉高压表现n n 治疗：非手术治疗：减轻黄疸，控制感染和维护肝脏n n 手术治疗：目的
44、是引流胆汁，胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。根据详细情况型胆管与空肠Roux-en-y 吻合术等胆道蛔虫病胆道蛔虫病n n胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发于儿童和少年，乡村高于城市n n病因：蛔虫寄生环境改动钻入胆道引起胆绞痛，诱发胰腺炎，胆道感染，胆管炎，肝脓肿等胆道蛔虫病胆道蛔虫病n n临床表现：突发性剑下阵发性钻顶样猛烈绞痛，向右肩背部放散n n体格检查：剑突下或稍右方有轻度深压痛n n辅助检查：超显示肝内胆管有强回声带，偶见蛔虫在胆管内蠕动胆道蛔虫病胆道蛔虫病n n诊断：临床表现：n n 病症：突发性剑下阵发性钻顶样猛烈绞痛，向右肩背部放散 n n 恶心，呕吐或呕吐蛔虫 n
45、n 胆管炎或胰腺炎表现 n n 体征：腹部体征细微n n辅助检查：超和检查可明确诊断胆道蛔虫病胆道蛔虫病治治疗疗：非手：非手术术治治疗疗 1 1解解痉痉止痛止痛 2 2利胆利胆驱驱虫虫 3 3抗感染抗感染 4 4取虫取虫 手手术术治治疗疗胆道胆道肿瘤瘤:胆囊息肉胆囊息肉样病病变多为良性，多分为两类肿瘤性息肉样病变如腺瘤和腺癌 非肿瘤性息肉样病变如炎性息，胆固醇息肉等超和可予诊断，特别是超检查的诊断率很高结合息肉大小，数目，外形，部位及有无病症思索能否手术治疗胆道胆道肿瘤瘤:胆囊腺瘤胆囊腺瘤n n临床表现：与普通慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分n n辅助检查：超可显示肿瘤大小，外形，内部构造，与胆囊
46、壁为蒂状或广基相连n n当短期内有增大，或直径时应高度疑心恶变n n亦可行检查n n治疗：一经确诊，特别是腺瘤直径大于或为广基者，应及早行胆囊切除术胆道胆道肿瘤瘤:胆囊癌胆囊癌n n是胆道系统中常见的恶性肿瘤男女发病率比为：.98发病年龄平均.6岁，顶峰年龄为岁n n病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，胆囊腺肌性增生等胆道胆道肿肿瘤瘤: :胆囊癌胆囊癌n n临床表现：腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛有时可出现绞痛，有时可伴恶心呕吐 黄疸：由于癌组织零落或出血引起胆道梗阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可衰退或由于癌组织浸润，淋巴结转移，压迫肝内外胆管出现黄疸，并逐渐加重可有
47、低热，当胆道发生阻塞继发感染时可有高热胆道胆道肿肿瘤瘤:胆囊癌胆囊癌n n临床表现： 肿块：在右肋缘下可触到巩固，无明显压痛的肿块n n 贫血，消瘦及腹水胆道胆道肿瘤瘤:胆囊癌胆囊癌n n辅助检查：超：可发现较早的胆囊癌，表现为胆囊腔内轮廓不规那么，与壁相连，基底较宽异常隆起的光团回声 ：胆囊内软组织块影，对中晚期病例诊断价值更大 (3：可经过胆道成像了解胆道梗阻情况 (4及(对肝门，胰腺转移，出现黄疸的病例需行此检查，可明确梗阻部位胆道胆道肿瘤瘤:胆囊癌胆囊癌n n治疗：手术治疗为独一方法根据病人综合情况选择手术方法胆道胆道肿瘤瘤:胆管癌胆管癌n n系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外胆管
48、癌n n 病因：不明能够与以下要素有关n n胆管结石n n原发性硬化性胆管炎n n先天性胆管扩张症n n其他，如肝吸虫感染，慢性炎性肠病等胆道胆道肿瘤瘤:胆管癌胆管癌病理：大体形状乳头状癌结节状硬化癌弥漫性癌组织类型腺癌，最常见鳞状细胞癌类癌胆道胆道肿瘤瘤:胆管癌胆管癌分散方式：沿胆管壁向上或下浸润分散淋巴转移血行转移胆道胆道肿瘤瘤:胆管癌胆管癌临临床表床表现现病症：病症：本病早期无典型病症本病早期无典型病症当癌当癌肿肿生生长导长导致胆管部分或完全梗阻致胆管部分或完全梗阻时时可出可出现进现进展性加深的，无痛性黄疸，少数可展性加深的，无痛性黄疸，少数可呈呈动摇动摇性，但不会降至正常常伴有性，但不会降至正常常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，皮肤瘙痒，尿色深黄，粪粪便呈白陶土色等便呈白陶土色等剑剑下和右上腹下和右上腹隐隐痛，痛，胀胀痛或痛或绞绞痛，向腰痛，向腰背部放散，伴背部放散，伴恶恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等乏力等有有时时有胆管炎病症有胆管炎病症胆道胆道肿瘤瘤:胆管癌胆管癌体征：肝肿大，触痛假设门脉受侵可有脾肿大及腹水实验室检查：黄疸指数增高，及转氨酶升高治疗：手术治疗根据肿瘤位置，分期有无转移决议详细手术方式复复习思索思索题n n1.简述胆囊结石的临床表现、诊断和治疗原那么n n2.简述急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原那么
