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1、护理个案理个案汇报制作人：1a12345一般资料诊疗经过护理问题护理措施护理体会2a一般一般资料料姓名：性姓名：性别：女：女年年龄：岁主管医生：主管医生：责任任护士：士：诊断：断：脑出血破入出血破入脑室室 高血高血压3 3级患者主因患者主因头痛伴言痛伴言语不清，左不清，左侧肢体无力肢体无力1616小小时入入院。院。3a既往史既往史 既往高血既往高血压病史病史约6 6年，最高达年，最高达250-260/160-250-260/160-170mmHg,170mmHg,未未规律律诊治、治、监测及及药物治物治疗。曾行。曾行宫腔迁腔迁颈手手术。 否否认糖尿病、冠心病史；否糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消
2、化青光眼、消化道道溃疡病史，否病史，否认肝炎、肝炎、结核等核等传染病史；否染病史；否认外外伤、输血史；否血史；否认药物及食物物及食物过敏史敏史, ,否否认家族家族性性遗传病史。病史。4a现病史病史 患者于入院前患者于入院前1616小小时夜夜间约9:459:45于家中休息于家中休息时无明无明显诱因突因突发头痛，伴言痛，伴言语不清，左不清，左侧肢体无力，伴肢体无力，伴恶心呕心呕吐，呕吐物吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意，无意识丧失，无失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行地医院行头CTCT检查示右基底示右基
3、底节出血并破入出血并破入脑室，中室，中线稍稍左移，予以甘露醇降左移，予以甘露醇降颅压等治等治疗，家属，家属诉今晨复今晨复查头CTCT出血量未增加。出血量未增加。 为求求进一步一步诊治由急治由急诊平平车于于9 9月月2424日日13:0013:00收入我收入我科。自科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水水呛咳，二便如常，体重如前。咳，二便如常，体重如前。9 9月月2828日，患者病情加重日，患者病情加重转入我区，遵嘱入我区，遵嘱给予重症予重症监护护理常理常规，吸氧，吸氧2L/min2L/min及心及心电监护。5aT36.3 P120T36.3 P12
4、0次次/ /分分 R25 R25次次/ /分分 Bp228/154mmHg Bp228/154mmHg发育正常，育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和黄染和出血点，全身浅表淋巴出血点，全身浅表淋巴结未触及。未触及。头颅五官未五官未见畸形；甲状腺无畸形；甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。音。心音有力，律心音有力，律齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区区未及病理性未及病理性杂音。腹音。腹软，肝脾，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水畸形，双下肢无水肿。查体体6a 嗜睡，言嗜睡，言
5、语不清，双不清，双侧瞳孔左：右瞳孔左：右=3:2.5mm,=3:2.5mm,光反光反应（+ +），双眼向右），双眼向右侧凝凝视，未未见明明显眼震及复眼震及复视，左，左侧鼻唇沟浅，伸舌鼻唇沟浅，伸舌左偏，左左偏，左侧肢体肌力肢体肌力级，右，右侧肢体肌力肢体肌力级，肌，肌张力可，腱反射（力可，腱反射（+），双），双侧BabinskiBabinski征（征（+ +），双），双侧肢体共肢体共济及浅感及浅感觉欠配合。欠配合。神神经内科内科查体体7a血常血常规：白：白细胞胞21.88*109/L,21.88*109/L,中性粒中性粒细胞胞绝对值18.53*109/L,18.53*109/L,中性粒中性粒细
6、胞比胞比值84.8%84.8%呈下降呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml PCT:0.762ng/ml 均高于正常均高于正常值；血；血红蛋白：蛋白：115g/L;115g/L;血生化：甘油三血生化：甘油三酯2.55mmol/L,2.55mmol/L,总胆固醇胆固醇7.29mmol/L,7.29mmol/L,低密度脂蛋白低密度脂蛋白4.8mmol/L 4.8mmol/L 均高于均高于正常正常值; ;肌肌酐367.9umol/L,367.9umol/L,尿素尿素20.7mmol/L20.7mmol/L高于正常高于正常值；尿酸；尿酸608mmol/L608mmol/L高于正常高于正常值；葡萄糖葡
7、萄糖9.87mmol/L,9.87mmol/L,钾3.2mmol/L3.2mmol/L，钠132mmol/L132mmol/L均低于正常均低于正常值；患者住院期患者住院期间化化验及及检查8a心肌心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml267.9pg/ml均高于正常均高于正常值；凝血功能；凝血功能 D- D-二聚体二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%137.7%。血气分析。血气分析:P
8、H:PH值7.437.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/LPCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。患者于患者于2828日住院期日住院期间遵嘱急遵嘱急查血，化血，化验室回室回报危危急急值：高：高钙肌肌钙蛋白蛋白267.9pg/ml267.9pg/ml， D- D-二聚体二聚体2.32mg/L2.32mg/L，白，白细胞胞计数数29.39*109/L,29.39*109/L,通知医生遵嘱通知医生遵嘱给予予对症症处理。理。患者住院期患者住院期间化化验及及检查9a1 1、继续脱水减脱水减轻脑水水肿； 2 2、蛇毒血凝、蛇毒血凝酶2IU
9、 Q12H2IU Q12H静脉注射止血；静脉注射止血； 3 3、左卡尼汀、左卡尼汀2g Q12H 2g Q12H 静脉注射保静脉注射保护心心脏； 4 4、氨溴索静点化痰等、氨溴索静点化痰等对症治症治疗； 5 5、因患者血、因患者血压控制不理想，加用控制不理想，加用哌唑嗪控制血控制血压； 6 6、给予尿毒清鼻予尿毒清鼻饲保保护肾功能。功能。 诊疗计划划10a 护理理诊断断11a 护理措施理措施1.Q2h进行翻身拍背。行翻身拍背。2.脑出血病情出血病情稳定后早期开始定后早期开始进行康复行康复训练。3.压力扛栓力扛栓泵Q6h进行抗栓治行抗栓治疗，促，促进血液血液 循循环。4.保持肢体功能位，保持肢体
10、功能位，预防肢体防肢体废用和用和挛缩。评价：患者仍不能价：患者仍不能进行行语言沟通，需要言沟通，需要进一步治一步治疗。评价：四肢肌力价：四肢肌力未有未有变化，未化，未发生关生关节挛缩。12a护理措施理措施 1.严格格执行无菌操作，定期行无菌操作，定期对相关管路接口相关管路接口进行消毒。行消毒。2. 深静脉穿刺部位定期深静脉穿刺部位定期进行行换药。3.实时监测生命体征，尤其关注体温和血生命体征，尤其关注体温和血压的的变化。化。4.激光照射激光照射伤口及穿刺点，促口及穿刺点，促进伤口恢复。口恢复。 1.护理理动作作轻柔，敏捷，避免拖拽。柔，敏捷，避免拖拽。 2.协助翻身，骶尾部助翻身，骶尾部垫水枕
11、，避免水枕，避免产生生压疮。 3.加床加床挡，防止，防止坠落。落。 评价：患者未价：患者未发生感染。生感染。 评价：患者皮肤完整性良好，未价：患者皮肤完整性良好，未发生生压疮。13a护理措施理措施 1.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，Q12h进行行雾化吸入。化吸入。 2.低低频振振荡排痰，促排痰，促进咳痰。咳痰。预防防脑栓塞栓塞 1 1. .头部抬高部抬高1515到到3030度，减少不必要搬度，减少不必要搬动。 2 2. .遵医嘱合理使用脱水遵医嘱合理使用脱水剂，注意水，注意水电解解质平衡。平衡。 评价：患者未价：患者未发生生脑栓塞。栓塞。 评价：患者未价：患者未发生肺部感染。生肺部感染。14a
12、高血高血压脑出血破入出血破入脑室是室是脑出血中一种比出血中一种比较常常见和和危危险的的类型，病死率及致残率型，病死率及致残率较高，自然高，自然预后后较差，在差，在护理此理此类患者患者时，我，我们应注意以下几点内容：注意以下几点内容： 1.1.绝对卧床，床卧床，床头抬高抬高3030，减少搬，减少搬动和震和震动，对躁躁动患者患者进行适当行适当约束，避免外力束，避免外力导致的血致的血压升高。升高。2.2.合理合理调控血控血压，密切，密切观察血察血压变化，尽量控制血化，尽量控制血压平平稳而不可而不可过低，避免血低，避免血压波波动对血管壁造成的血管壁造成的伤害，防害，防止血止血压过低而低而导致致脑灌注不足。灌注不足。3.3.保持气道通保持气道通畅，定，定时翻身拍背，震翻身拍背，震荡排痰，合理排痰，合理应用用祛痰化痰祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及生及发展。展。4.4.密切密切观察患者生命体征及二便情况。察患者生命体征及二便情况。 护理体会理体会15a谢谢16a
