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1、动眼神经麻痹动眼神经麻痹 周亮 南昌大学附属眼科医院1 病史采集：患者：艾某，女，54岁主诉：右眼睁眼困难3天余。现病史：患者诉3天前无明显诱因出现右眼睁眼困难，伴头痛，无畏光、流泪等其他不适，于当地医院就诊，给予“头痛片”治疗，无缓解。22024/7/24既往史（无外伤史，否认糖尿病及高血压病）个人史（有无烟酒嗜好）婚育史（月经史）家族史均无异常32024/7/24想一想需要的检查42024/7/24视力、眼压、裂隙灯、眼底照相验光眼位照相头颅CT+CTA 排外前后交通动脉瘤可能弓形虫病毒抗体检测52024/7/24右眼左眼视力0.8+0.8-矫正视力-0.75*900.9 -0.75*51
2、.0眼压7 11 62024/7/24右眼右眼左眼左眼角膜透明透明眼球大小正常，上转、内转、下转均受限，超过中线大小、运动正常眼睑无内外翻，右眼睑裂高度约5mm,睑裂长度约23mm，上睑缘位于上方角巩膜缘下约6mm，提上睑肌肌力约8mm,额肌肌力约10mm无内外翻瞳孔圆，4mm，对光反射迟钝，圆，3mm，对光反射可眼底视盘边界清，视网膜动静脉正常，A:V约2：3，黄斑中心凹反光存视盘边界清，视网膜动静脉正常，A:V约2：3，黄斑中心凹反光存72024/7/24眼底照相：82024/7/24治疗前92024/7/24治疗后：102024/7/24头颅CT平扫+脑血管CTA未见明显异常；弓形虫抗体
3、IgM(-)IgG(-)风疹病毒抗体IgM(-) IgG(+)巨细胞病毒抗体IgM(-) IgG(+)单纯疱疹病毒抗体IgM(-) IgG(+)112024/7/24诊断1、右眼动眼神经不全麻痹2、右眼上睑下垂122024/7/24诊断依据1.右眼眼球上转、内转、下转均受限，超过中线2.右眼睑裂高度约5mm,睑裂长度约23mm，上睑缘位于上方角巩膜缘下约6mm，提上睑肌肌力约8mm,额肌肌力约10mm 3.瞳孔圆，4mm，对光反射迟钝132024/7/24鉴别诊断：1、先天性外斜视2、间歇性外斜视3、眼球后退综合征4、眼球外伤所致的限制性斜视5、甲状腺相关眼病142024/7/24治疗：用甲钴
4、胺片营养神经，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，更昔洛韦抗病毒，疏血通活血化瘀等治疗152024/7/24动眼神经麻痹支配眼外肌的脑神经有动眼神经、滑车神经。动眼神经是支配眼外肌的重要神经，它支配的眼外肌数量最多。162024/7/24动眼神经核簇发出的纤维组成动眼神经，自中脑脚间窝出脑称为神经干，先在后颅窝大脑后动脉和小脑上动脉之间，跨越天幕孔与后交通动脉相伴前行，在后床突的外侧进入颅中窝，穿硬脑膜后邻海绵窦侧壁。出海绵窦后经眶上裂入眶，支配除外直肌和上斜肌以外的所有眼内外肌。神经干在眶内分为上下支，上支支配上直肌及提上睑肌，下支支配下直肌、内直肌及下172024/7/24斜肌和眼内肌182024/7/
5、24病因：先天性较为少见微血管病常见于糖尿病、高血压及动脉硬化后交通动脉瘤由于后交通动脉瘤的位置及生长特点，压迫动眼神经时瞳孔神经易受累，而且患者常有突然爆发的或间歇性头痛。脱髓鞘疾病头部及眼眶外伤外伤可直接或间接引起动眼神经的损伤192024/7/24颅内感染或炎症肿瘤中脑、脑桥背部肿瘤可损害动眼神经核。某些颅内肿瘤可引起颅内压增高，从而间接压迫动眼神经。202024/7/24临床表现：1.完全性动眼神经麻痹（1）完全性或不完全性上睑下垂（2）瞳孔散大并固定（3）代偿头位：当上睑下垂遮盖瞳孔时，患者不能感知复视，故无代偿头位；不完全性上睑下垂时，患者可有代偿头位，即面部向受累眼对侧转。212
6、024/7/24（4）较大度数的外斜视并伴有小度数下斜及内旋（5）患眼内转、上转和下转功能障碍 2.部分性动眼神经麻痹（1）眼睑和瞳孔可受累或不受累（2）可影响一条或多条眼外肌，上支（上直肌、提上睑肌）或下支（内直肌、下直肌、下斜肌和瞳孔），可单独受累（少见）222024/7/24治疗1、药物及非手术治疗（1）治疗原发病：对于后天性动眼神经麻痹的患者需进行详细的神经科检查以及内科系统的筛查。由于动眼神经麻痹多见于60岁以上的老年人，且一般有糖尿病和高血压患者多见。（2）辅助药物治疗：刘芳等人报道甲泼尼龙琥珀酸冲击治疗短期内效果较传统的232024/7/24中西结合法更显著，维生素B1、维生素B
7、12、辅酶等药物，可促进肌肉功能的恢复。有研究显示全麻痹的患者，出现外直肌的挛缩，可早期应用肉毒杆菌毒素A进行外直肌肌腹年内注射，使其暂时麻痹，既可减轻或消除复视，又可保护外直肌，避免其发生纤维化。242024/7/24（3）对于不能耐受复视的病人可做单眼遮盖，斜视度较小的可配戴三棱镜治疗。252024/7/24手术治疗一般对病因和保守治疗无效，病程超过6个月以上，可考虑手术治疗，且上睑下垂的矫正手术应当在斜视手术之后进行。1）动眼神经完全性麻痹手术方式：外直肌超常量后退，内直肌超常量缩短 2)动眼神经不完全麻痹手术方式： 外直肌的适当减弱，内直肌适当加强。262024/7/24272024/7/24
