腰痛的诊断与鉴别诊断课件

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1、腰痛的诊断与鉴别诊断主要内容第一部分：概述第一部分：概述第二部分：腰痛分类第二部分：腰痛分类第三部分：病史采集第三部分：病史采集第四部分：鉴别诊断第四部分：鉴别诊断今天讲授特点：提问式今天讲授特点：提问式第一部分：概述天生我材必有天生我材必有 痛！痛！诊断的重要性！所谓诊治？所谓诊治？先诊断，后治疗。先诊断，后治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。别诊断。要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！别的理念和宽广的理论和临床基础！随时警

2、惕！!我我们们从从事事的的是是专专业业性性很很强强的的学学科科，也也是是陷陷阱阱丛丛丛丛的的学学科科！陷陷阱阱有有时时是是病病人人挖挖的的，有有时时是是我我们们自自己己给给自自己己挖挖的的！追追究究根根源源 缺缺乏乏理理念念！什什么么是是腰腰痛痛？腰腰痛痛是是一一个个病病吗吗？腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；疼痛；腰痛不是疾病的名称腰痛不是疾病的名称, ,而是一些疾病的症而是一些疾病的症状或综合征。状或综合征。 所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已

3、。状而已。第二部分：腰痛的分类腰腰痛痛按按解解剖剖结结构构分分类类：1 1、脊脊柱柱病病变变2 2、脊脊椎椎旁旁软软组组织织病病变变3 3、脊脊神神经经及及皮皮神神经经病病变变4 4、内内脏脏疾疾病病5 5、其其他他腰痛的分类腰腰痛痛按按病病因因分分类类：1 1、损损伤伤性性2 2、感感染染性性3 3、遗遗传传性性4 4、继继发发性性5 5、免免疫疫性性第三部分：病史采集问 诊？问诊主要包含哪些内容？问诊主要包含哪些内容？问诊内容1 1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；

4、2 2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；3 3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；尤其是结核、肿瘤史；4 4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，较局限，多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在

5、短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过通过“聚合聚合- -易化易化”或或“聚合聚合- -投射投射”作用，使同一节段的作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受

6、损神放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病史采集体格检查？几点要求：几点要求：1 1、全面、全面2 2、系统、系统3 3、准确、准确4 4、对比、对比压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎第三

7、腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外髂嵴外1/31/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 怎样判断病史采集是否到位？通过每天病史汇报！通过每天病史汇报！第四部分：鉴别诊断

8、按照解剖分类来阐述按照解剖分类来阐述脊柱自身的解剖结构？脊柱自身的解剖结构？脊柱病变脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而节、韧带等将各脊椎连接而成。以上任何一种结构的病成。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生腰痛症状。衡受到破坏而产生腰痛症状。 （一）椎间盘源性腰痛1 1、概概念念？2 2、病病因因？3 3、病病机机？4 4、临临床床特特点点？5 5、诊诊断断要要点点？2、病因病机（1 1）髓髓核核和和纤纤维维环环的的破破裂裂（2 2） 椎椎间间盘盘内内神神经经分分布布的的异异常常（3 3）椎椎间间盘盘

9、内内化化学学物物质质的的刺刺激激（4 4）椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的改改变变（5 5） 硬硬膜膜外外炎炎症症及及化化学学性性神神经经根根炎炎 （6 6） 疼疼痛痛产产生生的的神神经经传传导导机机制制（1）髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力

10、差。从力和扭转力耐受能力差。从2020岁以后椎间盘即开始岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨

11、的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。 （2）椎间盘内神经分布的异常 在在正正常常椎椎间间盘盘的的后后部部，只只有有外外层层1 1/ /3 3的的纤纤维维环环组组织织有有神神经经分分布布，而而在在有有慢慢性性腰腰痛痛的的患患者者中中，纤纤维维环环的的内内1 1/ /3 3及及髓髓核核中中亦亦能能发发现现有有神神经经末末梢梢的的存存在在。椎椎间间盘盘源源性性腰腰痛痛的的神

12、神经经纤纤维维长长入入有有“经经终终板板长长入入”和和“经经破破裂裂纤纤维维环环长长入入”两两种种学学说说 。研研究究发发现现变变异异的的椎椎间间盘盘深深层层神神经经纤纤维维分分布布非非常常丰丰富富，由由于于分分布布在在椎椎间间盘盘的的神神经经末末梢梢大大部部分分是是无无髓髓纤纤维维，因因此此易易感感受受间间质质变变化化而而引引起起疼疼痛痛，而而此此含含丰丰富富神神经经纤纤维维的的椎椎间间盘盘撕撕裂裂区区可可能能是是导导致致椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要原原因因。 （3）椎间盘内化学物质的刺激 研研究究发发现现退退变变椎椎间间盘盘组组织织可可自自动动分分泌泌大大量量的的促促炎炎症

13、症反反应应介介质质（ I IL L- -1 1b b、1 1L L- -6 6、I IL L- -8 8、N NO O、T TN NF F、S SP P等等) ) ，使使局局部部出出现现自自身身免免疫疫炎炎症症反反应应。它它们们可可使使蛋蛋白白多多糖糖的的合合成成减减少少，促促进进基基质质降降解解，从从而而导导致致椎椎间间盘盘退退变变。当当这这些些致致痛痛炎炎性性介介质质经经破破裂裂的的纤纤维维环环到到达达纤纤维维环环外外层层与与其其相相应应的的神神经经末末梢梢接接触触后后，可可使使神神经经组组织织处处于于超超敏敏状状态态或或直直接接刺刺激激外外层层纤纤维维环环和和后后纵纵韧韧带带内内的的伤伤

14、害害感感受受器器产产生生疼疼痛痛，也也可可直直接接刺刺激激神神经经根根产产生生远远端端肢肢体体牵牵涉涉痛痛。 （4）椎间盘内机械压力的改变正正常常椎椎间间盘盘在在生生理理负负重重下下不不会会刺刺激激外外部部纤纤维维环环上上的的伤伤害害感感受受神神经经末末梢梢。随随着着椎椎间间盘盘的的退退化化，髓髓核核和和软软骨骨终终板板变变性性，纤纤维维环环的的松松弛弛或或破破裂裂可可导导致致椎椎体体间间不不稳稳，造造成成椎椎间间盘盘内内压压力力的的分分布布不不均均衡衡，并并导导致致椎椎间间盘盘出出现现异异常常活活动动，这这些些异异常常活活动动对对纤纤维维环环的的后后1 1/ /3 3和和相相邻邻的的后后纵纵

15、韧韧带带中中带带有有大大量量来来自自窦窦椎椎神神经经的的感感觉觉神神经经末末梢梢产产生生机机械械刺刺激激而而引引起起疼疼痛痛 。但但椎椎间间盘盘内内机机械械压压力力的的变变化化能能否否单单独独引引起起疼疼痛痛尚尚存存在在争争议议。但但若若同同时时合合并并椎椎间间盘盘内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维的的长长入入和和炎炎症症介介质质的的刺刺激激，痛痛阈阈下下降降，则则轻轻微微的的机机械械刺刺激激也也可可引引发发腰腰痛痛 。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎 由由纤纤维维环环破破裂裂导导致致的的硬硬膜膜外外炎炎症症也也可可能能导导致致疼疼痛痛的的产产生生。通通过过破破裂裂的的纤纤维维环环渗渗漏漏入入硬

16、硬膜膜外外的的髓髓核核成成分分可可导导致致神神经经根根敏敏感感性性增增加加、痛痛阈阈下下降降，对对神神经经的的轻轻微微机机械械刺刺激激也也可可能能导导致致疼疼痛痛。可可能能是是为为什什么么硬硬膜膜外外腔腔激激素素注注射射疗疗法法可可以以缓缓解解相相应应的的临临床床症症状状原原因因。 （6）疼痛产生的神经传导机制 腰腰椎椎间间盘盘后后方方的的窦窦椎椎神神经经是是由由脊脊神神经经返返支支和和灰灰交交通通支支组组成成的的混混合合神神经经。支支配配腰腰椎椎间间盘盘的的所所有有神神经经通通过过各各节节段段的的交交通通支支进进入入交交感感干干，最最终终经经L L1 1或或L L2 2交交通通支支进进入入L

17、 L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节节。封封闭闭L L2 2脊脊神神经经根根使使腰腰痛痛症症状状明明显显缓缓解解证证实实L L2 2神神经经根根是是腰腰椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的主主要要传传入入神神经经，但但L L2 2脊脊神神经经根根封封闭闭并并不不能能同同时时缓缓解解患患者者的的腿腿痛痛症症状状，说说明明椎椎间间盘盘病病变变导导致致的的化化学学性性神神经经根根炎炎也也是是疼疼痛痛产产生生的的另另一一重重要要原原因因。这这也也可可以以解解释释临临床床上上椎椎间间盘盘源源性性腰腰痛痛的的患患者者无无明明显显椎椎间间盘盘突突出出时时除除腹腹股股沟沟区区疼疼痛痛外外也也可可合合并

18、并L L4 4或或L L5 5支支配配区区域域神神经经症症状状的的原原因因。总 结 病病变变椎椎间间盘盘纤纤维维环环破破裂裂、炎炎症症介介质质及及异异常常机机械械压压力力等等可可刺刺激激后后纵纵韧韧带带、纤纤维维环环外外层层及及长长入入椎椎间间盘盘内内的的伤伤害害性性神神经经纤纤维维，并并可可能能通通过过经经L L1 1或或L L2 2背背根根神神经经节节途途径径的的神神经经传传导导机机制制引引起起腰腰痛痛及及腹腹股股沟沟区区、大大腿腿内内侧侧疼疼痛痛等等症症状状。病病变变相相应应节节段段的的化化学学性性神神经经根根炎炎也也可可导导致致相相应应神神经经支支配配区区域域的的根根性性症症状状。病病

19、变变节节段段椎椎间间不不稳稳还还可可能能刺刺激激后后柱柱结结构构的的关关节节突突关关节节内内伤伤害害性性神神经经纤纤维维而而引引起起下下腰腰痛痛，这这也也是是导导致致患患者者临临床床症症状状多多变变和和复复杂杂的的原原因因。 3、临床表现 椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征临临床床表表现现为为L L4 4/ /L L5 5、L L5 5/ /S S1 1棘棘突突间间、髂髂后后、臀臀后后、腹腹股股沟沟、股股前前、股股后后、大大转转子子等等处处的的酸酸胀胀痛痛; ;活活动动后后，尤尤其其脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后症症状状加加重重，不不能能久久坐坐、久久站站，坐坐位位症症状状重重

20、于于站站位位，咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏等等可可使使疼疼痛痛加加重重，症症状状一一般般易易反反复复发发作作，持持续续时时间间长长，可可达达数数月月以以上上。髓髓核核内内激激惹惹性性化化学学物物质质可可以以通通过过纤纤维维环环裂裂隙隙流流至至神神经经根根周周围围而而产产生生根根性性放放射射痛痛，但但无无麻麻木木、无无力力等等神神经经损损伤伤表表现现。文文献献报报道道的的发发病病年年龄龄多多平平均均为为4 40 0岁岁左左右右。4、体 征 很很少少出出现现有有价价值值的的阳阳性性体体征征。部部分分患患者者仅仅有有腰腰部部叩叩击击痛痛，这这是是由由于于病病变变椎椎间间盘盘炎炎症症改改变变主主要要局局限限于于

21、椎椎间间盘盘内内而而对对周周围围组组织织结结构构的的影影响响甚甚小小，因因此此虽虽然然有有很很重重的的疼疼痛痛症症状状但但可可以以不不伴伴其其他他体体征征。另另外外由由于于椎椎间间盘盘位位置置深深在在，查查体体时时不不一一定定出出现现压压痛痛阳阳性性或或反反射射性性腰腰肌肌痉痉挛挛。所所以以患患者者多多出出现现症症状状重重，体体征征轻轻。5、影 像 由由于于椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛综综合合征征客客观观体体征征极极少少，又又无无特特异异的的生生化化指指标标，因因而而影影像像学学检检查查是是最最重重要要的的依依据据。常常规规检检查查如如X X线线、C CT T平平扫扫等等多多无无特特异异表

22、表现现。退退变变间间盘盘在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为低低信信号号改改变变（d da ar rk k d di is sc c），然然而而间间盘盘信信号号改改变变在在中中老老年年是是常常见见的的，因因而而除除非非出出现现在在青青年年人人中中，否否则则无无特特殊殊意意义义。单单纯纯的的间间盘盘纤纤维维环环撕撕裂裂有有时时可可在在M MR RI I T T2 2加加权权像像上上表表现现为为高高信信号号区区（H HI IZ Z）, ,然然而而在在部部分分无无症症状状个个体体也也可可出出现现。H Ho or rt to on n等等研研究究表表明明M MR RI I上

23、上单单节节段段间间盘盘信信号号改改变变伴伴后后外外侧侧出出现现高高信信号号区区可可以以较较可可靠靠的的说说明明该该间间盘盘为为疼疼痛痛来来源源。 许许多多研研究究表表明明椎椎间间盘盘造造影影在在显显示示间间盘盘退退变变和和突突出出方方面面比比MRIMRI有有更更高高的的精精确确性性和和敏敏感感性性，然然而而间间盘盘造造影影的的更更重重要要意意义义在在于于诱诱发发痛痛的的出出现现。多多数数学学者者认认为为造造影影时时出出现现诱诱发发痛痛的的机机理理主主要要在在于于造造影影剂剂将将退退变变性性化化学学物物质质驱驱至至四四周周与与敏敏感感神神经经纤纤维维接接触触增增多多，同同时时形形成成的的轻轻度度

24、机机械械压压力力使使本本已已敏敏感感的的神神经经纤纤维维轻轻易易达达到到刺刺激激低低阈阈而而产产生生疼疼痛痛。因因此此造造影影时时出出现现诱诱发发痛痛的的间间盘盘内内部部必必须须含含有有已已经经致致敏敏的的神神经经纤纤维维，这这也也是是椎椎间间盘盘源源性性下下腰腰痛痛的的发发病病基基础础，而而一一个个正正常常的的或或一一个个有有退退变变但但不不产产生生临临床床疼疼痛痛症症状状的的间间盘盘内内是是没没有有这这种种致敏的神经纤维的。致敏的神经纤维的。6、诊断标准1.1.腰腰痛痛反反复复发发作作，疼疼痛痛因因脊脊柱柱垂垂直直应应力力加加大大后后加加重重，可可伴伴下下肢肢放放射射痛痛, ,但但疼疼痛痛

25、往往往往不不过过膝膝, ,经经4 4个个月月以以上上正正规规保保守守治治疗疗不不缓缓。2.2.X X线线、C CT T检检查查除除外外腰腰椎椎间间盘盘突突出出、椎椎管管狭狭窄窄、腰腰椎椎不不稳稳定定、腰腰椎椎峡峡部部裂裂以以及及腰腰椎椎滑滑脱脱等等疾疾病病。3.3.存存在在纤纤维维环环撕撕裂裂的的影影像像学学依依据据。椎椎间间盘盘造造影影显显示示纤纤维维环环破破裂裂，造造影影剂剂外外漏漏；M MR RI I纤纤维维环环后后缘缘H HI IZ Z现现象象。4.4.椎椎间间盘盘造造影影可可诱诱发发典典型型的的复复制制性性疼疼痛痛。（二）骨与关节损伤性腰痛1 1、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱

26、综合征2 2、腰椎不稳（滑脱）症、腰椎不稳（滑脱）症3 3、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症4 4、感染性脊柱炎、感染性脊柱炎5 5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌、脊椎肿瘤、脊椎转移癌6 6、免疫性脊柱疾病、免疫性脊柱疾病1、腰椎后关节紊乱综合征（1 1）概概念念：指指腰腰椎椎脊脊柱柱某某个个或或几几个个小小关关节节在在外外力力作作用用下下引引起起的的细细微微的的解解剖剖结结构构或或位位置置改改变变，失失去去自自身身的的稳稳定定性性，出出现现小小关关节节的的退退变变、增增生生以以及及关关节节囊囊和和周周围围组组织织的的炎炎性性改改变变，继继之之腰腰臀臀部部及及下下肢肢发发射射性性疼疼痛痛的的综综合合征征。1

27、、腰椎后关节紊乱综合征（2 2）病病因因：A A、外外伤伤B B、退退变变1、腰椎后关节紊乱综合征（3 3）病病机机：腰椎后关节的比邻关系？腰椎后关节的比邻关系？n n1 1、刺激：炎性、其他。、刺激：炎性、其他。n n2 2、卡压：滑膜、神经。、卡压：滑膜、神经。n n3 3、牵拉：周围组织。、牵拉：周围组织。1、腰椎后关节紊乱综合征（4 4）诊断要点：）诊断要点：A A、病史：有或无腰部外伤史；、病史：有或无腰部外伤史；B B、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到敢活动。退变者表现为腰棘突

28、旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。体位或适当活动后缓解。C C、体征：后正中线旁开、体征：后正中线旁开1.01.01.5cm1.5cm处深压痛；腰后伸处深压痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（加强试验（）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。D D、影像：、影像：X X线、线、CTCTE E、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。2、腰椎不稳（滑脱）症 概念：由于关节突间连续概念：由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与断裂或延

29、长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移而引起的突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢临床症状一系列腰和下肢临床症状的疾病。的疾病。病因分类1 1、发发育育不不良良性性滑滑脱脱2 2、崩崩裂裂性性滑滑脱脱3 3、退退变变性性滑滑脱脱4 4、创创伤伤性性滑滑脱脱5 5、病病理理性性滑滑脱脱6 6、手手术术后后滑滑脱脱发育不良型滑脱与与宫宫内内发发育育、家家族族及及种种族族有有关关1 1、关关节节突突发发育育不不良良呈呈水水平平排排列列 , ,常常伴伴脊脊柱柱裂裂。 2 2、关关节节突突呈呈异异常常矢矢状状排排列列，后后方方支支持持结结构构发发育育不不良良，但但神神经

30、经弓弓多多完完整整。3 3、其其他他先先天天畸畸形形如如先先天天脊脊柱柱后后凸凸和和前前或或后后成成角角畸畸形形等等。崩裂性滑脱椎椎弓弓峡峡部部崩崩裂裂性性：均均为为峡峡部部应应力力骨骨折折所所致致。1 1、峡峡部部骨骨折折不不愈愈合合致致峡峡部部崩崩裂裂。2 2、峡峡部部骨骨折折愈愈合合，椎椎弓弓完完整整但但拉拉长长。 正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱退变性滑脱 脊脊柱柱和和关关节节突突长长期期退退行行性性不不稳稳，前前滑滑椎椎体体的的下下关关节节突突发发生生压压缩缩骨骨折折导导致致关关节节突突变变为为水水平平方方向向，且且伴伴旋旋转转不不稳稳定定。女女性性发发

31、病病率率为为男男性性的的6 6倍倍。但但该该型型滑滑脱脱很很少少超超过过度度。也也称称假假性性滑滑脱脱。创伤性滑脱创伤性滑脱 见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。病理性滑脱由由全全身身或或局局部部骨骨骼骼病病变变引引起起, , 较较少少见见。 1 1、全全身身性性骨骨病病，如如骨骨质质疏疏松松症症等等。2 2、局局部部性性骨骨病病，如如骨骨感感染染、肿肿瘤瘤等等。n n 如脊柱后如脊柱后路融合减压术路融合减压术后，因术中切后，因术中切除过多后方支除

32、过多后方支持结构，上位持结构，上位椎体应力集中椎体应力集中出现滑脱。出现滑脱。手术后滑脱手术后滑脱峡部不连及脊柱滑脱的病理改变峡部不连及脊柱滑脱的病理改变n n1 1、峡部不连椎弓、峡部不连椎弓的异常活动：峡部的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部疼痛，并可向臀部及股后侧放射。及股后侧放射。n n2 2、腰骶部软组织、腰骶部软组织及小关节的劳损：及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰后移，腰背肌、腰部韧带、前

33、后纵韧部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小带、椎间盘、及小关节负担加重，出关节负担加重，出现紧张性劳损和创现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。伤性关节炎改变。n n3 3 3 3、神经根及马尾神经、神经根及马尾神经、神经根及马尾神经、神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增受压：峡部纤维软骨增受压：峡部纤维软骨增受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经生可以压迫或刺激神经生可以压迫或刺激神经生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维根；椎间盘退变，纤维根；椎间盘退变，纤维根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊环破裂及髓核脱出；脊环破裂及髓核脱出；脊环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上柱序列改变后滑脱椎

34、上柱序列改变后滑脱椎上柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形位椎体的下关节突楔形位椎体的下关节突楔形位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎插入峡部不连处而滑椎插入峡部不连处而滑椎插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间的上关节突正突入椎间的上关节突正突入椎间的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎孔内压迫神经根；滑椎孔内压迫神经根；滑椎孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位的椎板向前压迫及下位的椎板向前压迫及下位的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。椎椎体后缘向后压迫。椎椎体后缘向后压迫。椎椎体后缘向后压迫。n n4 4、骨结构的改变：椎体前后缘反应、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样

35、骨增生、椎体楔形变等。性唇样骨增生、椎体楔形变等。临床表现n n早期峡部裂患者可以无症早期峡部裂患者可以无症状，而在状，而在X X 线检查中无意线检查中无意发现。发现。 n n症状及体征：症状及体征：n n 1 1、下腰痛：多在、下腰痛：多在2020岁岁以后出现，为最常见的症以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。左右椎挤痛及腰后伸痛。2 2、站立位腰生理、站立位腰生理前凸增加，脊柱重前凸增加，脊柱重心线后移，先天性心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰脊柱滑脱严重者腰前突明显。前突明显。3 3、神经根及

36、马尾、神经根及马尾神经受压表现：坐神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。木、大小便障碍等。n n4 4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。影像学检查1 1、腰腰骶骶段段正正侧侧位位、双双斜斜位位、后后伸伸前前屈屈动动力力位位片片：正正侧侧位位片片能能清清晰晰显显示示腰腰椎椎峡峡部部缺缺陷陷、小小关关节节情情况况、椎椎间间盘盘退退变变及及滑滑移移程程度度。斜斜位位片片有有时时可可清清晰晰显显示示“狗狗头头项项圈圈征征”。动动力力位位片片可可了了解解腰腰椎椎稳稳定定情情况况。 侧位 正位L5S1峡部裂L5S1峡部裂滑脱斜位片，图中箭头处为峡部裂斜

37、位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突 n n 2 2、MRIMRI：矢状位可清晰矢状位可清晰显示硬脊膜及马显示硬脊膜及马尾受压部位、程尾受压部位、程度、也可显示滑度、也可显示滑脱程度，且对排脱程度，且对排除椎管内其他病除椎管内其他病变也有重要意义，变也有重要意义，有条件的可作为有条件的可作为常规检查。常规检查。n n 3 3、C CT T：普

38、普通通椎椎间间盘盘扫扫描描很很难难发发现现峡峡部部不不连连，但但对对椎椎间间盘盘退退变变及及突突出出情情况况有有意意义义。 4 4、高高速速螺螺旋旋C CT T扫扫描描三三维维重重建建：可可重重建建峡峡部部不不连连及及滑滑脱脱模模型型，用用于于严严重重和和复复杂杂的的滑滑脱脱术术前前拟拟定定手手术术方方案案。 5 5、椎椎间间盘盘和和脊脊髓髓造造影影：已已少少用用。EBTEBT三维重建脊柱滑脱三维重建脊柱滑脱n n 滑脱分度：滑脱分度：滑脱分度：滑脱分度：MeyerdingMeyerdingMeyerdingMeyerding分类度法（分类度法（分类度法（分类度法（ 1932193219321

39、932年）：滑脱程度年）：滑脱程度年）：滑脱程度年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后按下位椎体上缘前后按下位椎体上缘前后按下位椎体上缘前后径分为径分为径分为径分为4 4 4 4份，由滑脱椎份，由滑脱椎份，由滑脱椎份，由滑脱椎体后缘引出直线，与体后缘引出直线，与体后缘引出直线，与体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，下位椎上缘交角处，下位椎上缘交角处，下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移测量前移程度。前移测量前移程度。前移测量前移程度。前移在在在在1/41/41/41/4以内者为以内者为以内者为以内者为度，度，度，度，在在在在2/42/42/42/4以内者为以内者为以内者为以内者为度，度，度，度，超过

40、超过超过超过2/42/42/42/4以上者为以上者为以上者为以上者为度，度，度，度，超过超过超过超过3/43/43/43/4者为者为者为者为度，与度，与度，与度，与下位椎完全错开者为下位椎完全错开者为下位椎完全错开者为下位椎完全错开者为度。度。度。度。3、腰椎管狭窄症定定义义腰腰椎椎管管因因各各种种原原因因导导致致管管腔腔内内径径减减小小而而引引起起马马尾尾、神神经经根根受受压压迫迫的的症症候候群群。四四大大发发病病特特点点常常见见中中老老年年发发病病比比率率高高伤伤残残程程度度重重手手术术病病例例多多椎 骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后

41、方椎间盘椎弓根后纵韧带椎 管 壁 及马 尾 神 经椎管后壁椎管后壁椎管前壁椎管前壁马尾神经马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根n n先天性（发育性）先天性（发育性）n n后天性（获得性）后天性（获得性）n n退变性退变性退变性退变性n n混合性混合性混合性混合性n n峡部裂峡部裂峡部裂峡部裂n n医源性医源性医源性医源性n n创伤后创伤后创伤后创伤后n n其他其他其他其他退变性混合性病因分类解剖结构分类中中央央椎椎管管狭狭窄窄侧侧隐隐窝窝狭狭窄窄椎椎间间孔孔狭狭窄窄主要临床表现跛跛神经源性间歇性神经源性间歇性跛跛行行子子( (姿姿) )症状与症状与姿姿势关系密切势关系密切止止( (肢肢) )下下肢

42、肢神经症状神经症状痛痛慢性腰背慢性腰背痛痛68可编辑1.神经源性间歇性跛行主要临床表现主要临床表现压 迫 因 素血 循 环 障 碍炎 性 刺 激主要临床表现前 屈 缓 解 后 伸 重上 坡 容 易 下 坡 难骑 车 可 以 步 行 难2.症状与腰椎姿势密切相关过屈位椎管径增大过伸位变小过屈位椎管径增大过伸位变小主要临床表现3.下肢神经症状疼痛疼痛肌肉萎肌肉萎缩无力缩无力腱反射腱反射减弱减弱麻木麻木主要临床表现疼 痛 轻 微慢 性 疼 痛活 动 减 轻咳 嗽 无 碍4.腰背痛麻麻( (马马) )马马尾症状尾症状将将( (僵僵) )腰部腰部僵僵硬硬少少主诉多、体征主诉多、体征少少动动动动态性态性其

43、他临床表现临床表现小结n n主要临床表现n“跛子（姿）止（肢）痛跛子（姿）止（肢）痛” n n其他临床表现n“麻（马）将（僵）少动麻（马）将（僵）少动”n n记忆方法n n一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好初步诊断跛跛跛跛出出 现现 神神 经经 性性 间间 歇歇 性性 跛跛 行行出出 现现 神神 经经 性性 间间 歇歇 性性 跛跛 行行子子子子( ( ( (姿姿姿姿) ) ) )症症 状状 过过 伸伸 加加 重重 前前 屈屈 减减 轻轻症症 状状 过过 伸伸 加加 重重 前前 屈屈 减减 轻轻止止止止( ( ( (肢肢肢肢) ) ) )下下肢肢疼疼痛痛或或感感觉觉运

44、运动动障障碍碍下下肢肢疼疼痛痛或或感感觉觉运运动动障障碍碍痛痛痛痛腰腰 背背 部部 的的 慢慢 性性 疼疼 痛痛腰腰 背背 部部 的的 慢慢 性性 疼疼 痛痛年龄超过50岁影像学检查影像学检查nX X 线平片n椎 管 造 影nC C T T扫描n磁 共 振 成 像X线 平 片影像学检查横径小于横径小于1 8 m m1 8 m m矢径小于矢径小于1 3 m m1 3 m m脊 椎 指 数 大 于脊 椎 指 数 大 于4 . 54 . 5脊椎指数：椎体横、矢径脊椎指数：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积乘积与椎管横、矢径乘积之比大于之比大于4.54.5，应考虑椎管，应考虑椎管狭窄。狭窄。影像学检查

45、椎 管 造 影很 有 价 值 的 方 法显示病变部位及程度前 后 径 小 于10mm影像学检查C T扫描临 床 符 合 率 极 高横径小于1 3 m m矢径小于1 0 m m神 经 根 管 口 小 于3mm影像学检查M R I检 查诊断符合率较高鉴别诊断意义大鉴别诊断血 管 性 间歇 性 跛 行患肢皮肤颜色改变姿 势 改 变 无 影 响动脉波动减弱消失造影血管有狭窄病变鉴别诊断单纯腰椎间盘 突 出 症好 发 于 青 壮 年咳 嗽 加 重 症 状影 像 检 查 鉴 别鉴别诊断腰 椎 结 核结 核 病 史中 毒 症 状血 沉 升 高坏 死 畸 形鉴别诊断椎管内肿瘤剧 烈 疼 痛持 续 存 在平 卧

46、 加 重夜 间 痛 醒影 像 检 查3、感染性脊柱炎椎椎体体化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎椎椎间间隙隙感感染染脊脊椎椎结结核核1、椎体化脓性骨髓炎成成人人腰腰椎椎多多见见、多多局局限限于于椎椎体体、可可形形成成椎椎旁旁脓脓肿肿病病原原菌菌以以金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌多多见见细细菌菌侵侵入入途途径径：血血液液播播散散、直直接接蔓蔓延延、淋淋巴巴引引流流播播散散（1）椎体化脓性骨髓炎起起病病急急、全全身身中中毒毒症症状状明明显显，寒寒战战高高热热腰腰背背部部疼疼痛痛，不不能能翻翻身身，椎椎旁旁肌肌痉痉挛挛、局局部部有有叩叩击击痛痛。早早期期X X线线检检查查无无异异常常，C CT T有有助助于于诊诊

47、断断治治疗疗以以保保守守治治疗疗为为主主，全全身身应应用用足足量量有有效效抗抗生生素素（2）椎间隙感染成成人人多多见见、腰腰椎椎多多见见病病原原菌菌以以金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、白白色色葡葡萄萄球球菌菌多多见见细细菌菌侵侵入入途途径径：医医源源性性感感染染、血血液液播播散散（泌泌尿尿道道感感染染）、局局部部蔓蔓延延等等。（2）椎间隙感染金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌所所致致者者，起起病病急急、全全身身中中毒毒症症状状明明显显；白白色色葡葡萄萄球球菌菌所所致致者者，病病程程趋趋于于慢慢性性。腰腰背背痛痛加加重重、可可有有放放射射痛痛，不不敢敢翻翻身身、精精神神紧紧张张、恐恐惧惧。震震床床实实验

48、验阳阳性性。（2）椎间隙感染诊诊断断意意识识：1 1、凡凡做做介介入入治治疗疗的的患患者者，术术后后7 7天天左左右右出出现现腰腰痛痛加加重重，要要高高度度警警惕惕。2 2、术术后后一一周周严严密密观观察察患患者者的的体体温温，复复查查血血象象、血血沉沉、C C反反应应蛋蛋白白。3 3、如如高高度度怀怀疑疑者者应应急急查查M MR RI I。（2）椎间隙感染治疗：治疗：1 1、早期诊断是关键。、早期诊断是关键。2 2、绝对卧床休息。、绝对卧床休息。3 3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。医护要统一协作。4 4

49、、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。 5 5、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：600600800800万万单位单位q8hq8h。可口服利福平。可口服利福平。6 6、椎间盘冲洗：用克林霉素、椎间盘冲洗：用克林霉素1.2g1.2g加利多卡因行持续性冲洗。加利多卡因行持续性冲洗。7 7、营养神经药物。、营养神经药物。8 8、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。（3）脊椎结核脊脊柱柱结结核核是是结结核核分分歧歧杆杆菌菌全全身身感感染染的的局局部部表

50、表现现（革革兰兰阳阳性性、需需氧氧菌菌）占占所所有有结结核核病病人人的的3 35 5，占占骨骨关关节节结结核核的的约约5 50 0。好好发发儿儿童童及及青青少少年年，3 30 0岁岁以以下下病病人人占占总总数数的的8 80 0以以上上。发发病病缓缓慢慢、疼疼痛痛、寒寒性性脓脓肿肿形形成成及及脊脊柱柱畸畸形形为为特特征征。临床表现病病史史 发发病病缓缓慢慢，隐隐匿匿而而渐渐进进，幼幼儿儿有有“夜夜啼啼”我我国国结结核核病病致致病病菌菌种种主主要要为为人人型型、少少数数为为牛牛型型，牧牧区区患患者者值值得得关关注注接接触触史史？临床表现全全身身症症状状：慢慢性性消消耗耗性性病病容容（倦倦怠怠、乏乏

51、力力、食食欲欲不不振振、苍苍白白、贫贫血血、消消瘦瘦. . .）局局部部症症状状：多多为为持持续续性性腰腰背背部部钝钝痛痛，卧卧床床休休息息后后减减轻轻。主主诉诉疼疼痛痛部部位位和和病病变变节节段段不不一一致致。体征姿姿势势异异常常：静静态态、动动态态。托托颈颈、叉叉腰腰等等运运动动受受限限：“腰腰背背僵僵”最最早早阳阳性性体体征征之之一一，但但无无特特异异性性；肌肌肉肉紧紧张张、保保护护性性。 拾拾物物实实验验阳阳性性压压痛痛、叩叩击击痛痛、肿肿胀胀、畸畸形形寒寒性性脓脓肿肿（阴阴疽疽）实验室结结核核菌菌素素实实验验（P PP PD D）： 机机体体感感染染结结核核杆杆菌菌后后产产生生一一种

52、种获获得得性性免免疫疫，而而不不论论机机体体有有无无出出现现病病理理改改变变。皮皮内内注注射射后后4 48 8至至7 72 2小小时时，测测量量注注射射部部位位的的硬硬结结区区平平均均直直径径为为准准。皮皮肤肤红红晕晕区区多多系系非非特特异异性性反反应应，不不作作为为判判断断标标准准。 = =5 5c cm m， = =2 20 0c cm m血血沉沉检检查查 无无特特异异性性，不不能能用用于于诊诊断断，观观察察疾疾病病的的发发展展变变化化有有重重要要意意义义影像学检查X X光光片片C CT T检检查查M MR RI I 单单纯纯依依靠靠影影像像学学检检查查作作出出诊诊断断是是片片面面和和不不

53、准准确确的的。X线脊脊柱柱结结核核早早期期呈呈现现骨骨密密度度下下降降，骨骨质质疏疏松松，骨骨质质破破坏坏，进进而而椎椎体体塌塌陷陷楔楔形形改改变变，脊脊柱柱生生理理弧弧度度改改变变成成角角畸畸形形。椎椎间间隙隙变变窄窄是是较较为为典典型型的的征征象象。中中心心型型椎椎体体结结核核则则不不。寒寒性性脓脓肿肿影影像像：颈颈椎椎前前间间隙隙增增宽宽 1 15 5m mm m，即即使使骨骨性性影影像像未未见见异异常常，也也要要高高度度怀怀疑疑。4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌脊脊柱柱肿肿瘤瘤并并不不少少见见，种种类类繁繁多多，性性质质各各异异。骨骨转转移移瘤瘤最最好好发发于于脊脊柱柱，是是原原发发的的3 3

54、5 5- -4 40 0倍倍。癌癌性性痛痛、病病理理骨骨折折、脊脊髓髓压压迫迫、高高钙钙血血症症是是需需关关注注的的严严重重并并发发症症。明明确确诊诊断断，综综合合治治疗疗措措施施。减减轻轻痛痛苦苦，提提高高生生活活质质量量，延延长长生生命命是是医医患患双双方方追追求求的的目目的的。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤转移瘤转移瘤转移瘤结核结核结核结核患病椎体数患病椎体数患病椎体数患病椎体数骨质密度骨质密度骨质密度骨质密度椎间隙椎间隙椎间隙椎间隙软组织影软组织影软组织影软组织影曲度曲度曲度曲度流注脓肿流注脓肿流注脓肿流注脓肿附件附件附件附件一个椎体或附件一个椎体或附件一个椎体或附件一个椎体或附件

55、骨质破坏、密度增高骨质破坏、密度增高骨质破坏、密度增高骨质破坏、密度增高大多正常大多正常大多正常大多正常少见影、边缘锐利、多弧形少见影、边缘锐利、多弧形少见影、边缘锐利、多弧形少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常多无明显异常多无明显异常多无明显异常少见少见少见少见大多侵及附件大多侵及附件大多侵及附件大多侵及附件两个以上单个少见两个以上单个少见两个以上单个少见两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂骨质密度常降低或混杂骨质密度常降低或混杂骨质密度常降低或混杂变窄或消失变窄或消失变窄或消失变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑较大的梭形影等、边缘常光滑较大的梭形影等、边缘常光滑较大的梭形影等、边缘常光滑

56、多见畸形多见畸形多见畸形多见畸形多见多见多见多见极少极少极少极少 乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌 肺肺肺肺 癌癌癌癌 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌 肝肝肝肝 癌癌癌癌脊柱转移瘤的常见原发病脊柱转移瘤的常见原发病脊柱转移瘤的常见原发病脊柱转移瘤的常见原发病4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌对对于于老老年年患患者者，疼疼痛痛呈呈持持续续性性，进进行行性性加加重重者者，夜夜间间痛痛甚甚者者应应高高度度怀怀疑疑。诊断原则诊断原则三结合三结合n n临床临床 症状症状 体征体征n n放射学放射学 X X线平片线平片 CT ECT MRICT ECT MRIn n病理病理 活检活检 提

57、倡提倡CTCT引导下穿刺引导下穿刺（三）脊椎旁软组织病变1 1、腰腰肌肌劳劳损损2 2 、腰腰部部肌肌筋筋膜膜炎炎（肌肌纤纤维维织织炎炎）3 3 、第第三三腰腰椎椎横横突突综综合合征征4 4、棘棘上上韧韧带带损损伤伤5 5、棘棘间间韧韧带带损损伤伤6 6、黄黄韧韧带带损损伤伤1、腰肌劳损包包括括急急性性劳劳损损和和慢慢性性劳劳损损。（1）急性劳损概概念念：急急性性腰腰肌肌劳劳损损包包括括肌肌肉肉、韧韧带带以以及及筋筋膜膜牵牵拉拉伤伤或或撕撕裂裂伤伤，在在弯弯腰腰屈屈髋髋、屈屈膝膝姿姿势势下下搬搬运运或或抬抬起起重重物物时时造造成成腰腰部部肌肌损损伤伤。诊诊断断要要点点：1 1）外外伤伤史史。2

58、 2）突突然然出出现现一一侧侧或或双双侧侧腰腰部部疼疼痛痛。3 3）压压痛痛在在髂髂后后上上棘棘的的内内侧侧，第第4 4、5 5腰腰椎椎旁旁伴伴肌肌肉肉痉痉挛挛。4 4）可可伴伴下下肢肢反反射射性性腿腿痛痛，但但无无神神经经定定位位体体征征。痛痛点点注注射射局局麻麻药药后后下下肢肢症症状状消消失失可可鉴鉴别别。（2）慢性劳损病病因因病病机机 1 1） 疲疲劳劳性性损损伤伤： 2 2）延延误误治治疗疗或或反反复复损损伤伤： 3 3）腰腰脊脊柱柱先先天天性性畸畸形形： 4 4）寒寒湿湿外外袭袭： 5 5）久久病病体体虚虚或或素素体体虚虚弱弱者者：（2）慢性劳损临临床床表表现现 ： 1 1） 腰腰部

59、部疼疼痛痛：有有长长期期腰腰痛痛史史反反复复发发作作的的腰腰背背部部疼疼痛痛，呈呈钝钝性性胀胀痛痛或或酸酸痛痛不不适适，时时轻轻时时重重，缠缠绵绵难难愈愈。休休息息、适适当当活活动动或或经经常常改改变变体体位位姿姿势势可可使使症症状状减减轻轻。劳劳累累、阴阴雨雨天天气气、受受风风寒寒湿湿影影响响则则症症状状加加重重，腰腰部部喜喜热热怕怕冷冷局局部部皮皮肤肤感感觉觉迟迟钝钝或或粗粗糙糙感感。（2）慢性劳损 2 2）腰腰部部活活动动：腰腰部部活活动动基基本本正正常常，一一般般无无明明显显障障碍碍，但但有有时时在在活活动动时时有有牵牵掣掣不不适适感感。不不耐耐久久坐坐久久站站，不不能能胜胜任任弯弯腰

60、腰工工作作，弯弯腰腰稍稍久久，便便直直腰腰困困难难。常常喜喜双双手手捶捶击击或或叉叉腰腰等等动动作作，以以减减轻轻疼疼痛痛。 3 3）急急性性发发作作时时，各各种种症症状状明明显显加加重重，可可有有明明显显的的肌肌痉痉挛挛，甚甚至至出出现现腰腰脊脊柱柱侧侧弯弯，下下肢肢牵牵扯扯作作痛痛等等症症状状。（类类似似急急性性腰腰肌肌损损伤伤）（2）慢性劳损 4 4）压压痛痛点点：腰腰背背部部压压痛痛范范围围较较广广泛泛，压压痛痛点点多多在在骶骶髂髂关关节节背背面面、骶骶骨骨背背面面和和腰腰椎椎横横突突等等处处。轻轻者者压压痛痛多多不不明明显显。 5 5）X X射射线线检检查查：除除少少数数可可发发现现

61、腰腰骶骶椎椎先先天天性性畸畸形形和和老老年年患患者者椎椎体体骨骨质质增增生生外外，多多无无异异常常发发现现。 2、腰部肌筋膜炎（纤维织炎）概概念念：腰腰肌肌筋筋膜膜炎炎是是发发生生在在腰腰部部肌肌肉肉和和筋筋膜膜的的无无菌菌性性炎炎症症反反应应。病病因因：多多由由风风寒寒侵侵袭袭、长长期期腰腰部部受受力力、弯弯腰腰活活动动或或腰腰部部姿姿势势不不良良所所致致。病病机机：腰腰部部肌肌筋筋膜膜受受寒寒冷冷刺刺激激、损损伤伤、变变性性纤纤维维化化、产产生生条条索索状状硬硬结结，压压迫迫末末梢梢血血管管，导导致致循循环环障障碍碍，组组织织胺胺及及激激肽肽类类物物质质增增高高刺刺激激末末梢梢神神经经而而

62、出出现现疼疼痛痛。腰部肌筋膜炎（纤维织炎）临临床床表表现现：发发病病部部位位疼疼痛痛，多多为为酸酸痛痛不不适适，肌肌肉肉僵僵硬硬板板滞滞或或有有重重压压感感，在在骶骶棘棘肌肌表表面面或或髂髂嵴嵴肌肌附附着着处处可可扪扪及及变变性性的的痛痛性性小小结结节节，晨晨起起或或天天气气变变化化受受凉凉后后加加重重，活活动动后后减减轻轻，常常反反复复发发作作。如如伴伴有有全全身身多多发发性性的的纤纤维维织织炎炎时时，又又称称为为纤纤维维肌肌痛痛综综合合征征，是是全全身身广广泛泛性性风风湿湿症症状状为为主主的的疾疾病病，表表现现为为全全身身肌肌肉肉及及关关节节疼疼痛痛，与与天天气气变变化化关关系系密密切切，

63、伴伴明明显显晨晨僵僵，劳劳动动耐耐力力下下降降。特特征征性性表表现现为为关关节节或或关关节节周周围围有有多多个个“痛痛觉觉激激发发点点”，同同时时伴伴睡睡眠眠障障碍碍。血血沉沉和和C C反反应应蛋蛋白白不不高高，类类风风湿湿因因子子和和抗抗核核抗抗体体阴阴性性。3、第三腰椎横突综合征概概念念：第第三三腰腰椎椎横横突突综综合合征征是是指指腰腰三三横横突突及及周周围围软软组组织织的的急急慢慢性性损损伤伤、劳劳损损及及感感受受风风寒寒湿湿邪邪，致致腰腰三三横横突突发发生生无无菌菌性性炎炎症症、粘粘连连、变变性性及及增增厚厚等等，刺刺激激腰腰脊脊神神经经而而引引起起腰腰臀臀部部疼疼痛痛的的综综合合症症

64、候候群群。本本病病好好发发于于青青壮壮年年体体力力劳劳动动者者，男男性性多多于于女女性性，是是推推拿拿临临床床常常见见的的腰腰腿腿痛痛疾疾病病之之一一。 3、第三腰椎横突综合征解解剖剖生生理理 在在 5 5个个腰腰椎椎横横突突当当中中，第第三三腰腰椎椎横横突突最最长长，弯弯度度大大，活活动动多多，所所受受杠杠杆杆作作用用最最大大，其其上上附附着着的的筋筋膜膜、韧韧带带及及肌肌肉肉承承受受的的拉拉力力较较大大，因因此此损损伤伤的的机机会会较较多多。 3、第三腰椎横突综合征 腰腰脊脊神神经经: : 腰腰部部的的脊脊神神经经出出椎椎间间孔孔后后，分分为为前前后后两两支支。前前支支较较粗粗，构构成成神

65、神经经丛丛 ( (腰腰、骶骶丛丛) ); ; 后后支支较较细细，在在横横突突间间肌肌内内侧侧向向后后走走行行。分分为为内内侧侧支支和和外外侧侧支支。内内侧侧支支分分布布于于脊脊柱柱深深层层的的肌肌肉肉、韧韧带带；外外侧侧支支分分成成肌肌支支、皮皮支支。臀臀上上皮皮神神经经发发自自腰腰1 1一一3 3脊脊神神经经后后支支的的外外侧侧支支，穿穿横横突突间间隙隙向向后后走走行行，再再穿穿过过附附着着在在腰腰1 1- - -4 4横横突突上上之之腰腰背背筋筋膜膜的的深深层层，然然后后入入骶骶棘棘肌肌至至其其背背侧侧与与浅浅筋筋膜膜之之间间向向下下走走行行，在在骶骶棘棘肌肌的的外外缘缘腰腰下下三三角角处

66、处穿穿过过腰腰背背浅浅筋筋膜膜，在在皮皮下下组组织织分分为为内内、中中、外外三三支支，越越过过髂髂嵴嵴的的后后部部，达达臀臀部部皮皮下下，称称为为臀臀上上皮皮神神经经。部部分分神神经经纤纤维维入入臀臀中中肌肌，其其余余分分布布于于臀臀部部及及大大腿腿后后侧侧的的皮皮肤肤。 3、第三腰椎横突综合征病病因因病病机机 1 1）外外伤伤: : 正正常常时时，两两侧侧横横突突附附近近的的肌肌肉肉、筋筋膜膜及及韧韧带带相相互互拮拮抗抗或或协协同同作作用用，以以维维持持人人体体的的动动态态平平衡衡。若若因因一一侧侧腰腰部部肌肌肉肉、韧韧带带和和筋筋膜膜收收缩缩或或痉痉挛挛时时，其其同同侧侧或或对对侧侧均均可

67、可在在肌肌力力牵牵拉拉的的作作用用与与反反作作用用下下遭遭受受损损伤伤。尤尤其其是是腰腰部部在在前前屈屈或或侧侧屈屈活活动动时时，因因外外力力牵牵拉拉，使使附附着着在在第第三三腰腰椎椎横横突突上上的的肌肌肉肉、筋筋膜膜超超过过其其承承受受能能力力，而而致致损损伤伤。严严重重时时可可并并发发腰腰三三横横突突撕撕脱脱性性骨骨折折。 3、第三腰椎横突综合征 2 2）劳劳损损: :由由于于腰腰三三横横突突过过长长，抵抵触触腰腰背背筋筋膜膜后后叶叶在在长长期期弯弯腰腰劳劳动动中中，肌肌筋筋膜膜产产生生慢慢性性牵牵拉拉性性损损伤伤，造造成成多多处处小小肌肌疝疝。或或因因急急性性损损伤伤后后，未未能能及及时

68、时治治疗疗或或治治疗疗不不当当，或或因因反反复复多多次次损损伤伤致致横横突突周周围围发发生生水水肿肿、渗渗出出，产产生生纤纤维维变变性性，或或形形成成疤疤痕痕粘粘连连，筋筋膜膜增增厚厚，肌肌肉肉挛挛缩缩等等病病理理改改变变，致致使使穿穿过过肌肌筋筋膜膜的的血血管管神神经经束束受受到到刺刺激激和和压压迫迫，影影响响神神经经的的血血供供和和营营养养，可可使使神神经经水水肿肿变变粗粗而而出出现现腰腰三三横横突突周周围围乃乃至至臀臀部部、大大腿腿后后侧侧及及臀臀上上皮皮神神经经分分布布区区域域的的疼疼痛痛。 3、第三腰椎横突综合征临临床床表表现现 （1 1）病病史史：腰腰部部有有负负重重或或不不同同程

69、程度度的的外外伤伤、劳劳损损史史，从从事事体体力力劳劳动动的的男男性性青青壮壮年年多多见见。（2 2）腰腰痛痛或或腰腰臀臀部部疼疼痛痛: : 多多数数为为单单侧侧，少少数数为为双双侧侧。部部分分病病人人的的疼疼痛痛范范围围可可波波及及股股后后、膝膝下下及及股股内内侧侧肌肌等等处处，有有的的可可沿沿大大腿腿向向下下放放射射到到膝膝部部或或小小腿腿外外侧侧。弯弯腰腰及及旋旋转转腰腰部部时时疼疼痛痛加加剧剧，劳劳累累后后明明显显加加重重，稍稍微微活活动动，疼疼痛痛减减轻轻。疼疼痛痛多多呈呈持持续续性性。患患者者无无间间歇歇性性跋跋行行。（3 3）腰腰部部活活动动受受限限: :腰腰部部俯俯仰仰转转侧侧

70、活活动动受受限限，尤尤以以健健侧侧侧侧屈屈或或旋旋转转时时尤尤甚甚。3、第三腰椎横突综合征（4 4）体征：）体征：1 1）局部压痛）局部压痛: :患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。2 2）局部肿胀）局部肿胀: :早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。3 3）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。3、第三腰椎横突综合征诊诊断断： 本本病病根根据据症症状状和和体体征征，尤尤其其是是根根

71、据据腰腰三三横横突突尖尖端端处处的的压压痛痛点点，即即可可作作出出诊诊断断。腰腰椎椎 X X线线片片检检查查除除腰腰三三横横突突肥肥大大，有有时时左左右右不不对对称称现现象象外外，余余无无特特殊殊。鉴鉴别别诊诊断断: : 慢慢性性腰腰肌肌劳劳损损: :压压痛痛范范围围广广泛泛，除除腰腰部部外外，腰腰骶骶部部或或臀臀部部有有时时也也有有压压痛痛。而而腰腰三三横横突突综综合合征征比比较较局局限限。3、第三腰椎横突综合征 梨梨状状肌肌综综合合征征: :疼疼痛痛从从臀臀部部开开始始，可可沿沿坐坐骨骨神神经经分分布布区区域域出出现现下下肢肢放放射射痛痛，但但无无腰腰痛痛症症状状。自自觉觉患患侧侧下下肢肢

72、短短缩缩，步步履履跛跛行行，或或呈呈鸭鸭步步移移行行。压压痛痛点点局局限限在在臀臀部部梨梨状状肌肌体体表表投投影影区区。此此外外，梨梨状状肌肌紧紧张张试试验验为为阳阳性性，可可与与之之鉴鉴别别。 腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症: :腰腰痛痛伴伴下下肢肢坐坐骨骨神神经经放放射射痛痛，呈呈阵阵发发性性加加剧剧。腰腰部部活活动动功功能能明明显显障障碍碍，尤尤以以屈屈伸伸为为主主。脊脊柱柱侧侧弯弯畸畸形形，直直腿腿抬抬高高及及加加强强试试验验均均为为阳阳性性，压压痛痛点点在在棘棘突突旁旁或或腰腰骶骶部部，且且有有叩叩击击痛痛和和反反射射痛痛。4、棘上韧带外外伤伤特特点点：多多是是弯弯腰腰取取物物引引起起

73、。疼疼痛痛：损损伤伤韧韧带带处处疼疼痛痛，压压痛痛点点在在棘棘突突上上。活活动动受受限限：不不能能向向前前弯弯腰腰。5、棘间韧带损伤外外伤伤特特点点：多多是是弯弯腰腰取取物物引引起起。疼疼痛痛：损损伤伤韧韧带带处处疼疼痛痛，压压痛痛点点在在棘棘突突间间。活活动动受受限限：不不能能向向前前弯弯腰腰，后后伸伸也也有有微微痛痛，不不能能达达到到最最大大限限度度的的后后伸伸。6、黄韧带损伤 外伤特点：腰极度前屈。例如弯腰时重物从上外伤特点：腰极度前屈。例如弯腰时重物从上落到肩上，猛然使腰前屈，可以造成黄韧带断裂；落到肩上，猛然使腰前屈，可以造成黄韧带断裂；以弯腰姿势从高处跳下，也能损伤黄韧带。黄韧带以

74、弯腰姿势从高处跳下，也能损伤黄韧带。黄韧带断裂的瞬间，患者自己也能感到断裂的瞬间，患者自己也能感到“咔嚓咔嚓”一声的音一声的音响。响。 疼痛：损伤处疼痛，疼痛的范围，因损伤的部疼痛：损伤处疼痛，疼痛的范围，因损伤的部位和程度而异。并有骶尾部的疼痛或腿疼（黄韧带位和程度而异。并有骶尾部的疼痛或腿疼（黄韧带在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；破裂偏于一侧，在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。则同侧腿痛）。 活动受限：损伤后立即不能直腰。活动受限：损伤后立即不能直腰。 查体：伤后早期咳嗽痛很重，腰在前屈位置固查体：伤后早期咳嗽痛很重，腰在前屈位置固定，不能前弯，也不能后伸。后伸疼

75、痛加重，并放定，不能前弯，也不能后伸。后伸疼痛加重，并放散到腿部。散到腿部。黄韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别： 在在于于黄黄韧韧带带是是构构成成椎椎管管后后壁壁的的主主要要成成分分，所所以以它它的的损损伤伤伴伴有有椎椎管管症症状状，亦亦有有腰腰的的后后伸伸动动作作伴伴有有臀臀部部或或大大腿腿的的放放散散痛痛。棘上韧带损伤与棘间韧带损伤的鉴别：棘棘上上：1 1. .压压痛痛表表浅浅，压压痛痛点点在在棘棘突突上上。 2 2. .无无论论腰腰前前屈屈和和后后伸伸位位检检查查，其其压压痛痛的的程程度度不不变变。棘棘间间： 1 1. .压压痛痛略略深深，压压痛痛点点在在棘棘突突间间。 2 2. .在在腰腰

76、前前屈屈位位检检查查压压痛痛不不明明显显，后后伸伸位位检检查查可可有有压压痛痛。（四）神经损伤1 1、脊脊神神经经后后支支卡卡压压综综合合征征2 2、带带状状疱疱疹疹1、脊神经后支卡压综合征概概念念：是是腰腰脊脊神神经经后后支支及及其其分分出出的的内内外外侧侧支支走走行行愉愉骨骨纤纤维维管管、骨骨纤纤维维孔孔或或胸胸腰腰筋筋膜膜裂裂隙隙等等狭狭小小、坚坚硬硬的的孔孔道道时时受受到到刺刺激激或或卡卡压压引引起起的的腰腰腿腿疼疼痛痛的的综综合合症症群群。1、脊神经后支卡压综合征（1 1）解剖回顾？）解剖回顾？（2 2）分析脊神经后内支痛的病因、病机、临床表现及与小关节病变）分析脊神经后内支痛的病因

77、、病机、临床表现及与小关节病变的关系？的关系？（3 3）分析脊神经后外支痛的病因、病机、临床表现及与椎旁软组织）分析脊神经后外支痛的病因、病机、临床表现及与椎旁软组织病变的关系？病变的关系？（4 4）脊神经后外支型下肢痛的特点？）脊神经后外支型下肢痛的特点？2、带状疱疹2、带状疱疹概概念念：是是一一种种病病毒毒感感染染性性疾疾病病，常常突突然然起起病病，有有轻轻度度全全身身症症状状。诊诊断断要要点点：红红斑斑、水水疱疱沿沿神神经经走走向向，呈呈带带 状状排排列列；一一般般不不超超过过体体表表中中线线，神神经经痛痛。 老老年年体体弱弱者者为为高高发发人人群群，疼疼痛痛剧剧烈烈，呈呈持持续续性性烧

78、烧灼灼样样、针针刺刺样样疼疼痛痛，夜夜间间尤尤甚甚。一一次次患患病病后后终终身身免免疫疫，很很少少再再发发。（五）内脏性疾病脊脊柱柱与与邻邻近近器器官官的的关关系系？ 脊柱与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴脊柱与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维液循环及神经纤维“如环无端如环无端”。内脏病变通过内脏病变通过直接侵袭或循环通道直接侵袭或循环通道可以累可以累及后腹膜与脊柱腰段周围组织。及后腹膜与脊柱腰段周围组织。也可以通过也可以通过感觉传入纤维感觉传入纤维将疼痛刺激将疼痛刺激“嫁嫁祸祸”到腰部皮肤筋膜。到腰部皮肤筋膜。（五）内脏疾病1 1、肾肾脏脏疾疾病病2 2、胰胰腺腺疾疾病病3 3、特特发发性性腹腹膜膜后后纤纤维维增增生生症症4 4、腹腹膜膜后后肿肿瘤瘤5 5、妇妇科科疾疾病病6 6、前前列列腺腺疾疾病病135可编辑