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1、流行性脑脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis感染科呼吸病区感染科呼吸病区概述 由由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌所引起的化脓性所引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎。 主要临床表现：发热、头痛、呕主要临床表现：发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点及颈项强直等症状，吐、皮肤粘膜瘀点及颈项强直等症状，脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。区区 分分 流脑 流行性脑脊髓膜炎乙脑 流行性乙型脑炎 19世纪末开始出现流行。世纪末开始出现流行。 1896年国内首次报道。年国内首次报道。 近年发病率渐下降。近年发病率渐下降。概述脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningit
2、idis)( (一一) )生物学特性生物学特性 1. 1. 形态及培养特性形态及培养特性: : 三大特点：三大特点：G G- -双肾形双球菌；有菲薄荚膜双肾形双球菌；有菲薄荚膜; ; 菌落小而透明菌落小而透明, ,易自溶；氧化酶试验阳性。易自溶；氧化酶试验阳性。2 2，培养特性及生化反应：，培养特性及生化反应：需氧菌，初次培养需二氧化碳才能生长；需氧菌，初次培养需二氧化碳才能生长；营养要求较高，需有血清或血液（可能是血液中含有消除细菌的抑营养要求较高，需有血清或血液（可能是血液中含有消除细菌的抑制物）；菌落为圆形，象露水滴，不溶血；本菌有自溶酶。制物）；菌落为圆形，象露水滴，不溶血；本菌有自溶
3、酶。体外抵抗力薄弱体外抵抗力薄弱：对干燥、湿热、寒冷、：对干燥、湿热、寒冷、 各种消毒剂极敏感。各种消毒剂极敏感。营养要求高营养要求高，可采用双抗培养基（含多，可采用双抗培养基（含多 粘菌素、万古霉素）以提高检出率。粘菌素、万古霉素）以提高检出率。抗原性抗原性：核蛋白（：核蛋白（P P物质），菌体多糖物质），菌体多糖 抗原（抗原（C C物质），荚膜多糖抗原物质），荚膜多糖抗原。病原学根据菌体表面特异性荚膜多糖抗原将其根据菌体表面特异性荚膜多糖抗原将其 分为分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、 W135W135、H H、I I、K K等群。等群。还可依据型特异性膜蛋白和流脑菌素分还可依据型特
4、异性膜蛋白和流脑菌素分 型（型（A群分群分17个型；个型；B群分群分32个型；个型；C 群分群分11个型）。个型）。不同时期不同地区流行菌株有所不同，不同时期不同地区流行菌株有所不同， 我国主要为我国主要为A A群。群。病原学流行病学传染源传染源：主要是病人及带菌者。主要是病人及带菌者。传播途径传播途径： 空气飞沫气溶胶。空气飞沫气溶胶。 家庭成员间的密切接触家庭成员间的密切接触。 易感人群易感人群：以以1515岁以下儿童为多。岁以下儿童为多。 病后可获短暂免疫力。病后可获短暂免疫力。 流行特征流行特征类型类型：散发为主；流行（农村、山区、新散发为主；流行（农村、山区、新兵营如有传染源介入，可
5、致暴发流行）兵营如有传染源介入，可致暴发流行）流行流行：局部，全球分布。局部，全球分布。季节季节：多在冬春，多在冬春，1112月上升，月上升，34月达月达高峰高峰，5月下降月下降。对象对象：儿童青少年儿童青少年。流行病学发病机理细菌荚膜的作用细菌荚膜的作用 抵抗吞噬抵抗吞噬 抗荚膜抗体能对抗荚膜的作用抗荚膜抗体能对抗荚膜的作用内毒素的作用内毒素的作用 造成血管系统损害及中毒症状造成血管系统损害及中毒症状 抗内毒素抗体可促进吞噬抗内毒素抗体可促进吞噬发病机理病情变化：病菌的数量、致病力和宿主免疫力病情变化：病菌的数量、致病力和宿主免疫力如人体免疫力强，侵入的细菌迅速被消灭，成为隐如人体免疫力强，
6、侵入的细菌迅速被消灭，成为隐性感染。性感染。如免疫力较弱，细菌在鼻咽部繁殖成为无症状带菌如免疫力较弱，细菌在鼻咽部繁殖成为无症状带菌者或仅有上呼吸道感染症状。者或仅有上呼吸道感染症状。少数机体免疫力低下或细菌毒力强时，病原菌从鼻少数机体免疫力低下或细菌毒力强时，病原菌从鼻咽部进入血循环形成短暂菌血症，此时可无明显症咽部进入血循环形成短暂菌血症，此时可无明显症状或仅在皮肤上出现淤点而自愈。状或仅在皮肤上出现淤点而自愈。仅少数病人发展为败血症，出现发热及全身毒血症仅少数病人发展为败血症，出现发热及全身毒血症症状。病原菌通过血脑屏障进入脑脊髓腔内引起脑症状。病原菌通过血脑屏障进入脑脊髓腔内引起脑脊髓
7、膜化脓性炎症。脊髓膜化脓性炎症。病理生理脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌发病机理鼻咽部鼻咽部菌血症菌血症败血症败血症感染性休克感染性休克头痛、呕吐、脑膜刺激征头痛、呕吐、脑膜刺激征化脓化脓性脑性脑脊髓脊髓膜炎膜炎脑水肿脑水肿静脉炎性栓塞静脉炎性栓塞慢性败血症慢性败血症慢性脑膜炎慢性脑膜炎脑室孔、蛛网膜下腔粘连脑室孔、蛛网膜下腔粘连疝疝硬膜下积液硬膜下积液脑积水脑积水淤点、淤斑淤点、淤斑endotoxinDIC病理解剖 主要病变在软脑膜、蛛网膜。早期充血、主要病变在软脑膜、蛛网膜。早期充血、浆液性渗出及小出血点，后期有大量纤维蛋浆液性渗出及小出血点，后期有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌形成脓性分泌物。白
8、、中性粒细胞及细菌形成脓性分泌物。 发病机理病理解剖发病机理暴发型脑膜炎脑组织明显充血、水肿，颅暴发型脑膜炎脑组织明显充血、水肿，颅内压显著升高，可形成多种疝。内压显著升高，可形成多种疝。 部分婴儿可形成脑膜静脉炎性栓塞。部分婴儿可形成脑膜静脉炎性栓塞。 普通型（普通型（common form） 上呼吸道炎症期上呼吸道炎症期 多无明显症状多无明显症状多无明显症状多无明显症状，一般持续，一般持续，一般持续，一般持续1 1 1 12 2 2 2天。天。天。天。 败血症期败血症期 毒血症状，毒血症状，毒血症状，毒血症状，结膜充血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑。结膜充血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑。结膜充血，皮肤粘膜瘀
9、点、瘀斑。结膜充血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑。1-21-21-21-2日内发展为脑膜炎。日内发展为脑膜炎。日内发展为脑膜炎。日内发展为脑膜炎。 脑膜炎期脑膜炎期 毒血症状、颅内高压、脑膜刺激征。毒血症状、颅内高压、脑膜刺激征。毒血症状、颅内高压、脑膜刺激征。毒血症状、颅内高压、脑膜刺激征。第三病日第三病日第三病日第三病日后可有口鼻周围疱疹。后可有口鼻周围疱疹。后可有口鼻周围疱疹。后可有口鼻周围疱疹。 临床表现潜伏期：潜伏期：110日日。临床表现 轻型（轻型（mild form） 在流行期间，可有发热、头痛及脑膜在流行期间，可有发热、头痛及脑膜刺激征，皮肤可有散在瘀点，亦可有刺激征，皮肤可有散在瘀点，
10、亦可有阳性血培养及脑脊液改变，但无意识阳性血培养及脑脊液改变，但无意识障碍，可在障碍，可在1-21-2周内自愈。周内自愈。上感型，鼻咽炎型，顿挫型；上感型，鼻咽炎型，顿挫型； 还可有出血点型或移行型。还可有出血点型或移行型。 临床表现临床表现临床表现 暴发型（暴发型（fulminant form） 休克型休克型 严重败血症伴感染性休克。严重败血症伴感染性休克。 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 以脑实质炎症、脑水肿及颅内高压为主以脑实质炎症、脑水肿及颅内高压为主要表现。要表现。 混合型混合型 前两者兼而有之。前两者兼而有之。临床表现 慢性败血症型慢性败血症型（chronic meningococcal s
11、epticemia ） 成人多于儿童成人多于儿童表现为长达数月的不规则发热表现为长达数月的不规则发热血培养可获阳性结果血培养可获阳性结果瘀点或瘀斑涂片查菌阳性率低瘀点或瘀斑涂片查菌阳性率低并发症：并发症： 中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等。包炎、肺炎等。 后遗症：后遗症： 有硬膜下积液、慢性颅底脑膜炎、颅神有硬膜下积液、慢性颅底脑膜炎、颅神经炎、脑积水等。经炎、脑积水等。 并发症及后遗症流行病学史流行病学史临床表现临床表现 发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征、皮肤粘膜瘀点、外周血象白细胞计皮肤粘膜瘀点、外周血象白细胞计数及
12、中性粒细胞数增多者，可拟诊数及中性粒细胞数增多者，可拟诊流脑。流脑。诊断在流行期间凡有皮肤瘀点或瘀斑的，不论有无在流行期间凡有皮肤瘀点或瘀斑的，不论有无临床症状，均应作病原学及临床症状，均应作病原学及/ /或免疫学检查。或免疫学检查。 实验室诊断实验室诊断 外周血象外周血象 脑脊液检查脑脊液检查 适应症：有脑膜刺激征而无出血点；或症状适应症：有脑膜刺激征而无出血点；或症状适应症：有脑膜刺激征而无出血点；或症状适应症：有脑膜刺激征而无出血点；或症状 不典型，或有不典型，或有不典型，或有不典型，或有CNSCNSCNSCNS感染的临床表现，但不能感染的临床表现，但不能感染的临床表现，但不能感染的临床
13、表现，但不能 确定为流脑者。确定为流脑者。确定为流脑者。确定为流脑者。 病原学检查病原学检查 免疫检查免疫检查 诊断有无有无CNS感染感染CNSCNS急性感染的诊断步骤急性感染的诊断步骤N其他因素YCNS感染感染CSFCSFCSFCSF检查检查检查检查细细胞胞数数不不增增多多中性粒细胞增加中性粒细胞增加 糖及氯化物减少糖及氯化物减少蛋白明显增多蛋白明显增多淋巴细胞增加淋巴细胞增加糖及氯化物减少糖及氯化物减少蛋白明显增多蛋白明显增多淋巴细胞增淋巴细胞增加加糖及氯化物糖及氯化物基本正常基本正常蛋白可轻度蛋白可轻度增加增加其他化脓性脑膜炎其他化脓性脑膜炎 根据病史、流行病学、病原学等确诊。根据病史、
14、流行病学、病原学等确诊。鉴别诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎 起病缓，发热不高，无瘀点，多有结核起病缓，发热不高，无瘀点，多有结核 病史。病史。 CSFCSF澄清，淋巴数升高，蛋白质增加，澄清，淋巴数升高，蛋白质增加， 糖及氯化物减少，可有网状物形成。糖及氯化物减少，可有网状物形成。病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 血血WBCWBC及分类大都正常；及分类大都正常；CSFCSF呈病毒性呈病毒性脑膜炎表现脑膜炎表现 。病毒性脑炎病毒性脑炎 CSFCSF表现淋巴细胞数增高，蛋白质稍有增表现淋巴细胞数增高，蛋白质稍有增 加，糖及氯化物正常。加，糖及氯化物正常。 可根据流行病学史进行鉴别可根据流行病学史进行鉴别。鉴
15、别诊断隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 起病缓，病程长。起病缓，病程长。 CSF压力显著升高，外观微混，细胞数压力显著升高，外观微混，细胞数50500。蛋白增多，糖及氯化物减少，墨。蛋白增多，糖及氯化物减少，墨汁染色可找到隐球菌。汁染色可找到隐球菌。 鉴别诊断一般治疗：一般治疗： 休息，防感染，对症处理。休息，防感染，对症处理。治疗抗菌治疗：抗菌治疗： 青霉素青霉素 氯霉素氯霉素 氨苄西林氨苄西林 头孢噻肟或头孢三嗪头孢噻肟或头孢三嗪 磺胺药磺胺药暴发休克型流脑的治疗要点暴发休克型流脑的治疗要点 1.1.抗菌治疗：抗菌治疗： 2.2.纠酸扩容：纠酸扩容： 3.3.血管活性药物的运用：血管活性药物的
16、运用： 4.4.肾上腺皮质激素的运用：肾上腺皮质激素的运用： 5.5.抗凝治疗：抗凝治疗： 6.6.强心药物的应用：强心药物的应用：治疗暴发性脑膜脑炎型流脑的治疗要点暴发性脑膜脑炎型流脑的治疗要点 1.1.抗菌治疗：抗菌治疗： 2.2.脱水疗法：脱水疗法：脑水肿、脑疝脑水肿、脑疝 3.3.呼吸衰竭的抢救呼吸衰竭的抢救 ： 扩血管、脱水及肝素抗凝治疗有扩血管、脱水及肝素抗凝治疗有 预防作用。预防作用。 治疗管理传染源：管理传染源： 呼吸道隔离呼吸道隔离切断传播途径：切断传播途径： 注意室内通风；注意室内通风； 避免聚会；食醋消毒避免聚会；食醋消毒保护易感人群：保护易感人群： 疫苗接种疫苗接种预防
17、 1 1最重要的传染源是病人及带菌者。最重要的传染源是病人及带菌者。 2 2传播主要途径为直接传播。传播主要途径为直接传播。 3 3普遍易感。病后有短暂免疫力。普遍易感。病后有短暂免疫力。 4 4冬春多见，冬春多见，3-43-4月是发病高峰，儿童多见。月是发病高峰，儿童多见。 思考题流脑有何流行病学特征？流脑有何流行病学特征？ 1 1发热，头痛，呕吐，皮肤瘀斑或瘀点，脑发热，头痛，呕吐，皮肤瘀斑或瘀点，脑 膜刺激征等。膜刺激征等。 2 2暴发休克型除有上述中毒症状的同时，还暴发休克型除有上述中毒症状的同时，还 表现有感染性休克的表现。表现有感染性休克的表现。 3 3可并发中耳炎、心内膜炎等，亦
18、可出现硬可并发中耳炎、心内膜炎等，亦可出现硬 膜下积液、脑积水、脑神经损害等后遗症。膜下积液、脑积水、脑神经损害等后遗症。 思考题流脑主要临床表现有哪些？流脑主要临床表现有哪些？ 1 1外周血白细胞计数及分类升高。外周血白细胞计数及分类升高。 2 2CSFCSF表现为化脓性改变。表现为化脓性改变。 3 3可行血、可行血、CSFCSF培养，皮肤瘀斑、瘀点培养，皮肤瘀斑、瘀点 涂片查病原菌。涂片查病原菌。思考题流脑有何重要实验室检查？流脑有何重要实验室检查？ 1 1其他化脓性脑膜炎根据流行病学及病原其他化脓性脑膜炎根据流行病学及病原 菌等鉴别。菌等鉴别。 2 2结核性脑膜炎常有结核病史，结核性脑膜
19、炎常有结核病史，CSFCSF可有毛可有毛 玻璃状改变，蛋白质增加，糖及氯化物减低等玻璃状改变，蛋白质增加，糖及氯化物减低等 变化。变化。 3 3病毒性脑炎根据流行病学，病毒性脑炎根据流行病学，CSFCSF等变化进等变化进 行鉴别。行鉴别。思考题流脑需与哪些重要疾病鉴别？流脑需与哪些重要疾病鉴别？ 1 1普通型治疗原则是病原治疗及对症治疗普通型治疗原则是病原治疗及对症治疗。 2 2休克型治疗：抗菌、纠酸扩容、肾上腺皮质休克型治疗：抗菌、纠酸扩容、肾上腺皮质 激素使用及抗凝治疗激素使用及抗凝治疗。 3 3脑膜脑炎型的治疗：抗菌、脱水、抢救呼吸脑膜脑炎型的治疗：抗菌、脱水、抢救呼吸 衰竭衰竭。思考题
20、流脑的治疗要点：流脑的治疗要点：临床病例讨论 张某，男性，张某，男性，3737岁。岁。0404年年4 4月月2525日上午由湖南农日上午由湖南农村来村来就诊，就诊，2525日晚出现发热，呕吐，头痛。日晚出现发热，呕吐，头痛。2626日仍有发热等日仍有发热等症状，并出现昏迷，皮肤紫色瘀点，症状，并出现昏迷，皮肤紫色瘀点，2626日日2323时收治疗入时收治疗入我科。入院时查：我科。入院时查：T 40T 40，P 118/minP 118/min，R 21/minR 21/min，BP BP 75/40mmHg75/40mmHg，昏迷，皮肤有散在瘀点，部分融合成片，昏迷，皮肤有散在瘀点，部分融合成片，颈项强直，克尼格征等阳性。外周血颈项强直，克尼格征等阳性。外周血WBC 3WBC 3.4.410101010/L/L，N95%N95%。入院后行血培养，皮肤瘀点涂片找菌检查。予青入院后行血培养，皮肤瘀点涂片找菌检查。予青霉素抗菌，同时予甘露醇、霉素抗菌，同时予甘露醇、50%50%葡萄糖液脱水，吸氧，葡萄糖液脱水，吸氧，地米等治疗，地米等治疗，2 2天后体温减退，皮肤瘀斑渐消退。天后体温减退，皮肤瘀斑渐消退。3 3天后，天后，颈强等有好转。颈强等有好转。4 4天后体温正常，神志恢复正常。天后体温正常，神志恢复正常。1010天天后症状消退出院。后症状消退出院。
