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1、北京市顺义区社区卫生服务慢病管理工作手册目目录录一、社区慢性非传染性疾病管理规范一、社区慢性非传染性疾病管理规范二、社区高血压患者管理规范二、社区高血压患者管理规范附表 1：高血压分级、危险分层表附件 2：高血压规范管理级别首次评定表三、高血压随访流程图三、高血压随访流程图四、高血压随访记录表四、高血压随访记录表五、社区糖尿病患者管理规范五、社区糖尿病患者管理规范六、糖尿病随访流程图六、糖尿病随访流程图七、糖尿病随访记录表七、糖尿病随访记录表八、慢病管理指标说明八、慢病管理指标说明一、社区慢性非传染性疾病管理规范一、社区慢性非传染性疾病管理规范1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管
2、理工作在领导小组的组织下实施， 区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督， 区 CDC健康教育所负责业务指导和质量控制。2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生服务管理中心和区 CDC 健康教育所负责考核指标修订并组织实施。3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组，负责慢病管理工作的总体部署； 社区卫生服务中心成立慢病管理小组， 负责慢病管理工作的具体实施。 参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。4、每 3 年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病
3、率。5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢病病人及高危人群。6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况， 及人群主要慢病危险因素分布情况。 对慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减少其并发症的发生。 运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。 慢性病一般管理率达到 60%，规范管理率达到 60%。8、社区
4、卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。二、社区高血压患者管理规范二、社区高血压患者管理规范1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。2、辖区内 35 岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测量血压。3、对第一次发现血压140/90mmHg 的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理
5、，对可疑继发高血压患者及时转诊。4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评估，并实行分级管理（详见附表 1） 。一级管理：对于低危患者，至少 3 个月随访一次；二级管理：对于中危患者，至少 2 个月随访一次；三级管理：对于高危、很高危患者，至少 1 个月随访一次。5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下：优良：全年有 75%以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下；尚可：全年有 50%以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下；不良：全年有 50%以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下。6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪
6、随访等形式。 每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。 随访内容包括血压动态变化情况、 健康行为的改变情况， 药物治疗情况以及督促患者定期进行相关化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。 城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检， 可与社区随访相结合。9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高血压防治知识知晓率总体评价防治效果。10、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务
7、人员要主动与患者联系，保证管理的连续性。11、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的常见慢性病社区综合防治管理手册高血压分册 。附表 1高血压分级、危险分层表高血压分级高血压分级类别类别正常血压正常高值高血压1 级高血压2 级高血压3 级高血压单纯收缩期高血压收缩压收缩压( (mmHg) )120120139140140159160179180140和或或或或或和舒张压舒张压( (mmHg) )80808990909910010911090注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。高血压危险分层高血压危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg
8、）2 级1 级SBP：140159 或DBP：9099SBP：160179 或DBP：100109.无其他危险因素低危中危高危3 级SBP：180 或DBP：110.12 个危险因素. 3 个危险因素或靶器官损伤或糖尿病.并存临床情况中危中危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危附件 2高血压管理级别首次评定表高血压管理级别首次评定表姓名姓名年年月月日日项目血压值内容性别年龄吸烟高血脂早发心血管病家族史身高体重BMI腰围缺乏体力活动高敏 C 反应蛋白3mg/L 或 C反应蛋白10mg/L心电图或超声心动示左心室肥厚评定结果危险因素靶器官损害动脉壁增厚血清肌酐轻度增高微量蛋白尿糖尿病有无脑血管病
9、心脏疾病肾脏疾病并发症外周血管疾病视网膜病变其他危险度分层管理级别三、高血压管理流程三、高血压管理流程血压正常健康教育社能确诊血区压登根据危险度分层每 2 个月随访一次，填写随访表二级管理人异确定管理级别一级管理每 3 个月随访一次，填写随访表控制良好的进入下一年随访管理年度评记群常估符合转诊条件的每月随访一次，填写随访表转上级医院三级管理不能确确诊平稳后诊病情危急患者适当处理后及时转院上级医院四、顺义区社区高血压患者分级管理随访表（四、顺义区社区高血压患者分级管理随访表（2020年度）年度）姓名性别年龄联系电话档案号管理分级一级管理 二级管理 三级管理随访日期随访日期随访项目随访项目随访方式
10、随访方式自自觉觉症症状状格格检检查查头痛、头晕心悸、胸闷呼吸困难其他血压（mmHg）21门诊 2家庭1门诊 2家庭1门诊 2家庭1门诊 2家庭1门诊 2家庭1门诊 2家庭3 电话3 电话3 电话3 电话3 电话3 电话体体心率（次/分）BMI(kg/m )下肢浮肿眼底其他血糖TCTG辅辅助助检检查查LDL-CHDL-C尿常规BUNCr心电图其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）生生活活方方式式指指导导运动情况分钟/次次/周是否减少摄盐心理调整1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差干预指导药物不良反应服药依从性1规律2间断3未服药物名称用用药药情情况况用法药物名称用法药物名称用法
11、用药指导并并发发症症脑出血脑缺血心绞痛心肌梗死其他转诊原因转转诊诊转诊机构随 访中医辨证及干预指导中医辨证及干预指导接诊医师接诊医师下次随访时间下次随访时间年度体检情况年度体检情况全年血压达标次 1 优良 2 尚可 3 不良危险因素个数：年度评估及年度评估及分级管理变更情况分级管理变更情况并发症：1、 2、 3、管理级别：原： 一级二级三级现改为： 一级二级三级责任医师：五、社区糖尿病患者管理规范五、社区糖尿病患者管理规范1、掌握本辖区糖尿病患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新糖尿病患病底数，对于新增的糖尿病患者，应及时纳入管理。2、社区医生对具有糖尿病典型症状和体征的门诊病人，要建议病人
12、通过筛查实验进行诊断，对确诊的糖尿病病人纳入社区健康管理。3、依据血糖控制情况、有无并发症及患者的依从性将糖尿病患者分为常规管理和强化管理。常规管理适用于血糖控制平稳、无明显并发症的患者；强化管理适用于血糖控制不佳、有糖尿病并发症、且管理依从性较好的患者， 常规管理对象每年随访不少于 6 次， 强化管理对象不少于 9 次。4、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括病史体检、非药物治疗情况、药物治疗情况以及相关化验检查情况。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。5、依据全年血糖平均值判断血糖控制效果
13、，具体依据如下：理想：理想：空腹血糖：4.4-6.1mmol/L，餐后 2h 4.4-8.0 mmol/L；良好：良好：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L；差：差：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L。6、对糖尿病患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应用中医药方法开展健康管理。7、每年为糖尿病患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。建议患者每年自费进行一次糖化血红蛋白、颈动脉超声和眼底检查。8、每年通过糖尿病管理覆盖率、规范管理率、糖尿病控制达标
14、率、糖尿病防治知识知晓率总体评价防治效果。9、糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，医务人员要主动与患者联系，保证管理的连续性。10、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的常见慢性病社区综合防治管理手册糖尿病分册 。六、糖尿病管理流程六、糖尿病管理流程血糖正常健康教育社能确诊血区糖登确定管理级别一般管理每年随访不少于 6 次，填写随访表年度评人异记估每年随访不少于 9 次，填写随访表群常强化管理符合转诊条件的转不上级医院能确确诊平稳后诊病情危急患者适当处理后及时转院上 级 医 院控制良好进入下一年随访管理七、顺义区社区糖尿病患者管理随访表（七、顺义区社区糖尿病患者管理随访表（2
15、020年度）年度）姓名性别年龄联系电话档案号管理分级常规管理 强化管理 随访日期随访日期随访项目随访项目随访方式随访方式多饮自自觉觉症症状状多食多尿消瘦视力模糊手脚麻木其他症状血压（mmHg）心率(次/分)体体征征BMI(kg/m )足背动脉搏动其他空腹血糖糖化血红蛋白TCTG辅辅助助检检查查LDL-CHDL-C尿常规BUN、Cr尿微量白蛋白心电图其他日吸烟量（支）生生活活方方式式指指导导日饮酒量（两）主食（两/天）运动情况分钟/次次/周21 门诊 2 家庭1 门诊 2 家庭 3 电话 3 电话1 门诊 2 家庭1门诊 2家庭1 门诊 2 家庭1门诊 2家庭 3 电话 3 电话 3 电话 3 电话心理调整1 良好 2 一般 3 差遵医行为1 良好 2 一般 3 差干预指导药物不良反应低血糖反应服药依从性1规律2间断3未服药药物物治治疗疗药物名称用法药物名称用法药物名称用法用药指导并并发发症症视网膜病变糖尿病肾病糖尿病足其他转诊原因转诊机构随访转转诊诊中医辨证及干预指导中医辨证及干预指导接诊医师接诊医师下次随访时间下次随访时间年度体检情况年度体检情况全年血压控制： 1 优良 2 尚可 3 不良全年血糖控制： 1 优良 2 尚可 3 不良年度评估及年度评估及分级管理变更情况分级管理变更情况并发症：1、 2、 3、管理级别：原： 常规强化现改为： 常规强化责任医师：
