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1、第十章传染病的护理第四节 流行性乙型脑炎病人的护理 主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理目标4护理措施5护理评价6学习重点流行性乙型脑炎病人的身体状况、传播途径；用药护理、对症护理及健康指导 学习难点流行性乙型脑炎病人的身体状况及其对症护理 学习重点与难点疾病概述1定义定义临床表现临床表现病原体病原体流行病学流行病学预后预后 流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。 定义定义临床主要表现为高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、呼吸衰竭，重症病人可留有后遗症。 临床表现临床表现病原体病原体v乙型脑炎病毒（简称乙脑病毒）属黄病毒
2、科，为RNA病毒v病毒的抵抗力不强，不耐热，对乙醚、酸及一般消毒剂均敏感，但耐低温和干燥项目项目内容内容传染源病人和病畜是传染源，其中猪是本病最主要的传染源传播途径 主要通过蚊虫叮咬而传播，三带喙库蚊为主要传播媒介易感人群 人群普遍易感，10岁以下（尤其是26岁）儿童发病率最高 流行季节 具有严格的季节性，主要集中于7、8、9三个月，与气温、雨量和蚊虫孳生有关 流行地区 河南、江西和云南为高流行区流行病学流行病学传播途径传播途径三带喙库蚊三带喙库蚊发病机制发病机制轻型和普通型病人多预后良好重型病人病死率可高达20%50%，主要死因为中枢性呼吸衰竭 预后预后 护理评估2健康史健康史心理心理-社会
3、状况社会状况身体状况身体状况辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点询问是否接触过病畜有无被蚊虫叮咬周围环境是否清洁卫生有无到过疫区有无接种过疫苗 健康史健康史症状症状体征体征初期病初的13天。起病急，体温在12天内升至3940，伴头痛、恶心、呕吐和嗜睡，部分病人可有颈项强直和抽搐。 生命体征变化包括：初期和极期体温升高，颅内高压时脉搏变慢、血压升高。神经系统体征包括：浅反射减弱、消失，深反射先亢进后消失，脑疝时瞳孔忽大忽小、对光反射消失；不同程度的脑膜刺激征；大脑锥体束受损时肢体强直性瘫痪、肌张力增强、巴宾斯基征阳性；病变损害部位的相应体征。 极期病程的第410天。主要表现为脑实质受损的症状，包括高
4、热、意识障碍、惊厥或抽搐和中枢性呼吸衰竭。高热、惊厥和呼吸衰竭是本期的严重症状，呼吸衰竭为致死的常见原因。本期还会出现颅内高压和脑疝的症状。 恢复期发病10天后进入恢复期。体温逐渐下降，症状逐渐好转，2周左右可完全恢复。重症病人可有恢复期症状，多于半年内恢复。若半年后仍有精神神经症状称为后遗症，积极治疗会有不同程度的恢复。 身体状况身体状况症状症状初期病初的13天。起病急，体温在12天内升至3940，伴头痛、恶心、呕吐和嗜睡，部分病人可有颈项强直和抽搐。 极期脑实质炎症病程的第410天。主要表现为脑实质受损的症状，包括高热、意识障碍、惊厥或抽搐和中枢性呼吸衰竭。高热、惊厥和呼吸衰竭是本期的严重
5、症状，呼吸衰竭为致死的常见原因。本期还会出现颅内高压和脑疝的症状。 极期脑实质炎症病程的第410天。主要表现为脑实质受损的症状，包括高热、意识障碍、惊厥或抽搐和中枢性呼吸衰竭。高热、惊厥和呼吸衰竭是本期的严重症状，呼吸衰竭为致死的常见原因。本期还会出现颅内高压和脑疝的症状。 恢复期发病10天后进入恢复期。体温逐渐下降，症状逐渐好转，2周左右可完全恢复。重症病人可有恢复期症状，多于半年内恢复。若半年后仍有精神神经症状称为后遗症，积极治疗会有不同程度的恢复。 体征体征生命体征变化包括：初期和极期体温升高，颅内高压时脉搏变慢、血压升高。神经系统体征包括：浅反射减弱、消失，深反射先亢进后消失，脑疝时瞳
6、孔忽大忽小、对光反射消失；不同程度的脑膜刺激征；大脑锥体束受损时肢体强直性瘫痪、肌张力增强、巴宾斯基征阳性；病变损害部位的相应体征。评估病人及家属对疾病的认识程度。有无因起病突然、症状明显、担心病情恶化而出现紧张、焦虑不安、急躁等不良情绪。有无因疾病后期出现功能障碍或后遗症而产生抑郁、消极、悲观情绪。了解病人家庭经济状况和社会支持情况。心理心理-社会状况社会状况血常规白细胞计数增高，一般为（1020）109/L，中性粒细胞占80%以上。 脑脊液检查压力增高，外观无色透明或微浊，白细胞计数轻度增加，一般为（50500）109/L，中性粒细胞稍多，糖正常或偏高，氯化物正常。 血清学检查病后34天血
7、清中可出现特异性IgM抗体，2周时达高峰，有助于早期诊断 。辅助检查辅助检查本病目前无特效疗法，以对症治疗为主，处理好高热、惊厥和呼吸衰竭是乙脑病人抢救成功的关键，同时积极预防并发症。恢复期和后遗症期应注意进行康复训练和治疗。 治疗要点治疗要点九九.病历剖析病历剖析【病史病史】1. 病史概要：患者李，女，32岁，5天前无明显诱因发热，体温3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（+），1天前意识不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史
8、，亦未注射过乙脑疫苗。8月5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。本病例的病史特点：年青女性；发热五天，体温逐渐升高且持续在3940；一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高；尿蛋白阳性。【体格检查体格检查】T 38.4， R 19次 /分 ， P 112次 /分 ， BP 150/100mmHg。神志清，浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力较高，双膝反射未引出，左
9、侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏快、呼吸急促；浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统感染；四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。【辅助检查辅助检查】1 血常规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常规蛋白（+）； 粪常规（-）；K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L， Ca2+ 2.1mmol/L， Cl-101mmol/L， CO2CP 20.7mmol/L； 脑脊液检查常规：微混，总细胞500106/L，白细胞460106/L，分类多核细胞0.70，单核0.
10、30；生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隐球菌（-），EB病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体IgM（-），腺病毒抗体IgM（-），单纯疱疹病毒-抗体-IgM（-），单纯疱疹病毒-型抗体IgM（-），巨细胞病毒抗体-IgM（-），自身抗体（-）；颅脑CT显示局限性低密度阴影。乙脑特异性抗体IgM阳性.2辅助检查分析 本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，血常规白细胞升高，中性粒细胞升高，这两项检查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体IgM阳性确定了乙型脑炎感染。而新型隐球菌检查，其他病毒抗体的检测排除了其他病毒性脑炎
11、。颅脑CT排除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。【治疗治疗】1治疗原则 早期抗病毒，降温，止抽搐，脱水，后期促脑细胞功能恢复，功能锻炼。2治疗方案 入院后即给予抗病毒治疗，静滴利巴韦林，每日1g共用5天，入院后体温持续升高不退，最高体温达40，使用退热剂复方氨基比林、清开灵注射液，体温下降不明显，加用每日鼻饲中药白虎汤降温，住院第五天（病程第10天）体温开始下降，体温在38.539之间，病程中间断使用地塞米松，每天剂量1020mg静滴，清开灵注射液静滴7天，体温降至38。20%甘露醇脱脑水肿，每4小时一次，住院后意识障碍表现进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐，住院第六天，神志不清，昏
12、迷由浅入深，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球结膜水肿，呼吸浅快，口唇发绀，体温再次升至39.5，胸部拍片示双侧肺部感染，抗生素由入院时头孢唑林（先锋号）4g/天，改为舒普深（头孢哌酮+舒巴坦钠）4g/天静滴，痰多、粘稠不易吸出，紧急行气管切开术，气管切开后给予地塞米松、-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，并加强护理，定时翻身、吸痰。入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但压眶有反应，入院第18天，眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，呼吸节律齐，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除气管套管，
13、并进行恢复期训练，配合针灸、高压氧，练习走路、练习说话，（病程第35天）能简单回答问题，但表现轻度抑郁和痴呆、言语少，注意力不集中，家属要求出院。住院过程中，曾用重组人干扰素-2（安福隆）300万单位肌注，每日一次，共用10天，静滴丙种球蛋白、胸腺肽，支持疗法给予输入新鲜血浆等。营养神经细胞给予胞二磷胆碱、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）等。共住院62天。3治疗分析 本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。肾功能损害，尿蛋白（+），是乙脑病毒直接作用或免疫复合物引起肾脏损伤。入院后给予抗病毒、抗感染治疗，并行气管切
14、开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院62天，最终好转出院。【随诊随诊】 出院后两月门诊随诊，患者意识清楚，能回答简单问题，左侧上肢呈屈曲性痉挛状态，双下肢肌张力低下，腱反射未引出，病理反射阴性。体温过高 与病毒血症有关。急性意识障碍 与中枢神经系统、脑实质损害有关。有受伤的危险 与脑实质炎症、脑水肿、高热、惊厥、抽搐或意识障碍有关。有皮肤完整性受损的危险 与昏迷、长期卧床有关。潜在并发症：呼吸衰竭。 护理诊断与合作性问题3病人体温降至正常，意识逐渐恢复，无外伤及并发症发生。护理目标4一般护理一般护理对症护理对症护理病情观察病情观察用药护理用药护理健康指导健康指导 心理护理心理护理护理措施5项目项目
15、内容内容休息与活动病人应卧床休息，环境安静，光线柔和，避免声音和强光刺激，室温控制在30以下。意识障碍者需专人看护，做好生活护理及皮肤、眼、鼻、口腔的清洁护理，防止压疮形成。有计划地集中安排各种检查、治疗和护理操作，减少对病人的刺激，以免诱发惊厥或抽搐。 饮食护理早期鼓励病人多进食清淡易消化的流质饮食，有吞咽困难或昏迷不能进食者给予鼻饲或按医嘱静脉补充营养和水分；恢复期病人应逐步增加高营养、高热量的饮食。 一般护理一般护理严密监测生命体征，尤其是呼吸的变化。有无意识障碍和其他精神神经症状和体征。有无惊厥或抽搐发作。有无颅内高压和脑疝的先兆。记录出入液量。一旦发现病情变化，立即报告医生，积极配合
16、处理。病情观察病情观察对症护理对症护理症状护理高热体温39以上者可采用戴冰帽、冰袋冷敷、温水或酒精擦浴、冷盐水灌肠等物理降温措施，如效果不佳可遵医嘱采用药物降温或亚冬眠疗法。 惊厥或抽搐将病人置于仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，保持呼吸道通畅。取下义齿，用缠有纱布的压舌板或开口器置于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤，必要时用舌钳将舌拉出。如有痰液阻塞及时吸痰。注意病人安全，防止坠床等意外发生，必要时用床档或约束带约束。 呼吸衰竭有呼吸道分泌物者及时给予翻身、叩背、吸痰、体位引流、雾化吸入等保持呼吸道通畅的措施；缺氧明显时给病人吸氧，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时配合医生行气管插管或气管切开术，使
17、用人工呼吸器辅助呼吸，并做好相应的护理。 对症护理对症护理症状护理高热体温39以上者可采用戴冰帽、冰袋冷敷、温水或酒精擦浴、冷盐水灌肠等物理降温措施，如效果不佳可遵医嘱采用药物降温或亚冬眠疗法。 惊厥或抽搐将病人置于仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，保持呼吸道通畅。取下义齿，用缠有纱布的压舌板或开口器置于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤，必要时用舌钳将舌拉出。如有痰液阻塞及时吸痰。注意病人安全，防止坠床等意外发生，必要时用床档或约束带约束。 惊厥或抽搐将病人置于仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口，保持呼吸道通畅。取下义齿，用缠有纱布的压舌板或开口器置于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤，必要时用舌钳将
18、舌拉出。如有痰液阻塞及时吸痰。注意病人安全，防止坠床等意外发生，必要时用床档或约束带约束。 呼吸衰竭有呼吸道分泌物者及时给予翻身、叩背、吸痰、体位引流、雾化吸入等保持呼吸道通畅的措施；缺氧明显时给病人吸氧，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时配合医生行气管插管或气管切开术，使用人工呼吸器辅助呼吸，并做好相应的护理。 遵医嘱进行药物治疗，注意观察药物疗效和不良反应用药护理用药护理药物种类药物种类药物名称药物名称不良反应及注意事项不良反应及注意事项镇静止痉药物地西泮、水合氯醛、巴比妥钠、异戊巴比妥钠严格掌握药物剂量和用药间隔时间，注意观察病人的呼吸和意识状态呼吸兴奋剂洛贝林（山梗菜碱）、尼可刹米大剂量可诱
19、发惊厥，遵医嘱严格掌握药物剂量脱水剂20%甘露醇、25%山梨醇应在30分钟内快速静脉滴入或注入，监测病人的心功能状况向病人和家属解释疾病相关知识。尽量避免各种不良刺激。对有功能障碍或后遗症者，帮助病人适应环境，给予病人关心和照顾，鼓励病人积极配合治疗。引导家属和亲友给病人心理支持和帮助，积极协助病人取得社会的支持。 心理护理心理护理健康指导健康指导 项目项目内容内容对病人和家属的指导 向病人及家属讲解疾病的相关知识，阐明积极防治后遗症的重要意义，恢复期鼓励病人坚持康复训练和治疗、定期复诊，教会家属切实可行的护理措施和康复疗法，如鼻饲、按摩、肢体功能锻炼、语言训练等，协助病人恢复健康。 社区指导 加强家禽、家畜的管理，搞好饲养场所的环境卫生，流行季节前对猪等家禽、家畜进行疫苗接种，流行季节做好防蚊、灭蚊，房间内应有防蚊设备和灭蚊措施，对10岁以下儿童和初进入流行区的人员进行疫苗接种。 病人体温是否在正常范围内，意识是否清楚，有无外伤及并发症发生。护理评价6
