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1、一例脑出血患者的一例脑出血患者的 护理查房护理查房神经内科神经内科疾病概述疾病概述知识回顾知识回顾脑出血脑出血（cerebrl hemorrhage）是指非外）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的全部脑卒中的20%30%，急性期病死率，急性期病死率为为30%40%，在脑出血中大脑半球出血在脑出血中大脑半球出血占占80%。糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑脑动动脉脉硬硬化、化、高高血血压压血血压压骤骤升升薄薄弱弱的的脑脑动动脉脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死用力、情绪
2、激动时用力、情绪激动时脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 危险因素危险因素病因病因临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。基底节区出血：基底节区出血：基底基底节区区是最常见的脑出血部位是最常见的脑出血部位（70%70%） 大部分由大部分由豆纹动脉豆纹动
3、脉的破裂导致脑出血。的破裂导致脑出血。脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%10%。脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%-5%-10%10%。小脑出血小脑出血脑室出血脑室出血临床分类临床分类根据出血部位进行以下分类：根据出血部位进行以下分类：治疗原则治疗原则控制血压，防止再出血控制血压，防止再出血 积极防治脑水肿，积极防治脑水肿，降低颅内压降低颅内压 防治并发症防治并发症脑保护治疗，促进神脑保护治疗，促进神经功能恢复经功能恢复控制血压控制血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压血压高于高于220220/ /120m
4、mHg120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重治疗要点治疗要点控制脑血肿控制脑血肿2020甘露醇、速尿、甘油果糖、甘露醇、速尿、甘油果糖、1010白白蛋白、地塞米松。蛋白、地塞米松。注意注意甘露醇的致肾衰作用和激素的甘露醇的致肾衰作用和激素的的的致应激性溃疡致应激性溃疡作用。作用。治疗要点治疗要点对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。所致必须应用。6氨基己酸、安络血等
5、。氨基己酸、安络血等。应用止血和应用止血和凝血药物凝血药物治疗要点治疗要点手术治疗手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术开颅血肿清除术；脑室引流术 等。等。 治疗要点治疗要点病例资料病例资料:姓名：刘远建姓名：刘远建性别：男性别：男年龄：年龄：5555岁岁文化程度：文化程度：高中高中住院号：住院号：06455740645574入院方式：入院方式：平车推入平车推入入院诊断：入院诊断：1.1.脑出血脑出血 2. 2.高血压病高血压病 3.23.2型糖尿病型糖尿病 4. 4.骨关节病骨关节病主诉右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清2 2天天现病史患者患者2 2天前（天前（2018-08-0320
6、18-08-03）晨突发右侧肢体）晨突发右侧肢体无力，行走不能，伴有言语不清，反应迟钝，无力，行走不能，伴有言语不清，反应迟钝，当即就诊于我院急诊，查头颅当即就诊于我院急诊，查头颅CTCT示：左侧基示：左侧基底节区、双侧侧脑室及第四脑室脑出血，予底节区、双侧侧脑室及第四脑室脑出血，予降血压、脱水降颅压、营养神经等对症支持降血压、脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，今转入我科进一步治疗。治疗，今转入我科进一步治疗。病例资料病例资料:1.高血压病史10余年，平素口服“络活喜、科素亚”，血压控制在150/90mmHg2.糖尿病病史6年，平素口服“二甲双胍”联合“诺和灵早14U晚9U”，空腹血糖小于7
7、mmol/L，餐后血糖小于9mmol/L3.骨关节炎病史,2011年行右眼白内障手术既往史父母有高血压病史过敏史家族史不能自理，饮食、睡眠、大便正常，留置尿管一根，尿液澄清色黄日常生活有医保，社会支持系统良好健康观念及社会支持系统病例资料病例资料:护理评估护理评估:项目项目入院时入院时出院时出院时生命体征T37.6，P72次/分，R18次/分，BP176/88mmHgT36.0，P62次/分，R18次/分，BP140/78mmHg神志、神志、瞳孔瞳孔嗜睡，2.5mm，反应灵敏清楚，2.5mm，反应灵敏语言语言言语不清言语不清肌力肌力右侧肌力3级，左侧肌力5级右侧肌力3级，左侧肌力5级饮水试验饮
8、水试验级级管道管道尿管，妥善固定胃管、尿管，妥善固定Braden评分评分13分13分跌倒评分跌倒评分3分3分生活自理能力评分生活自理能力评分20分10分DVT评分评分5分5分实验室检查：实验室检查： 08-06 08-0608-0808-0808-1108-1108-1508-15 08-22 08-22中粒细胞计数中粒细胞计数（1.8-6.3）*109/L8.686.63 7.17 2.28血糖血糖（3.9-6.1）mmol/L23.05C反应蛋白反应蛋白（0.0-0.8）mg/L229 19.8D-二聚体二聚体0.55mg/L2,17 2.752.232.1221.44白蛋白白蛋白（40-
9、55）g/L26.823.6肌酐肌酐（44-133）umol/L231.6 206.6206 165.3148.3尿素氮尿素氮（2.1-7.2）mmol/L15.2219.05 23.88 器械检查器械检查:心电图心电图（08-0308-03）：）：窦性心律头颅头颅CTCT（08-1008-10）：左侧基底节区出血，两侧脑室后角）：左侧基底节区出血，两侧脑室后角 少量积血，较少量积血，较08-0308-03有吸收有吸收（08-2008-20）：左侧基底节区出血，较前）：左侧基底节区出血，较前08-1008-10 吸收变淡吸收变淡胸部胸部X X线线（08-0708-07）: :两肺纹理增粗两肺纹
10、理增粗 （08-1008-10）: :左肺上叶及两肺下叶少许斑片影，左肺上叶及两肺下叶少许斑片影， 考虑炎症可能考虑炎症可能 治疗措施：药物治疗措施：药物脱水降颅压甘油果糖、白蛋白、呋塞米减轻血管痉挛尼立苏抗感染可乐必妥、迪秦降压拜新同、安博维、络活喜、替米沙坦降血糖诺和锐皮下胰岛素泵化痰富露施护胃澳博平营养神经12种复合维生素、申捷改善肾功能开同、尿毒清颗粒其它吸氧，心电监护，留置胃管、留置尿管、气垫床，记录24小时出入量治疗措施：其他治疗措施：其他 病情病情经过：体温体温日期日期时间时间06:0010:0014:0018:0008-0437.638.539.108-0538.638.438
11、.438.908-0637.808-0738.137.638.008-0838.238.338.037.608-0937.737.838.608-1037.637.838.408-1137.608-1237.9予冰贴物予冰贴物理降温理降温予消炎痛栓予消炎痛栓0,05g纳肛纳肛 病情病情经过：血压血压时间时间血压血压措施措施08-04，10:30182/86调节尼立苏泵8ml/h 14:00150/78调节尼立苏泵10ml/h08-06，21:00153/66络活喜5mg po08-07，22:00162/76科素亚0.1g po08-08，10:30167/73调节尼立苏泵12ml/h 16:
12、30178/82拜新同30mg 、安博维150mg po08-14，17:30184/76调节尼立苏泵14ml/h08-15，22:30170/86NS50ml+亚宁定25mg先240ml/h静滴3min后改为18ml/h泵入08-17，10:30162/80倍他乐克23.75mg、替米沙坦片80mg、氢氯噻嗪片12.5mg po QD血压医疗目标范围：血压医疗目标范围：100-130/60-90mmhg08-17至出院血压波动在124-150/60-82mmhg 病情病情经过：血糖血糖时间时间日期日期03:0007:0009:0011:0014:0017:0022:0008-0421.008
13、-0923.808-1021.920.108-1220.116.019.426.723.823.820.608-1616.014.719.418.119.917.914.908-1710.910.39.516.518.817.617.708-188.99.210.713.116.518.817.408-207.111.313.413.619.113.916.508-218.08.613.318.823.319.914.8请内分泌科会请内分泌科会诊，予诺和锐诊，予诺和锐皮下胰岛素泵皮下胰岛素泵再次请内分泌科会再次请内分泌科会诊，改鼻饲方案为诊，改鼻饲方案为瑞代瑞代500ml*2次次注：血糖控制在
14、注：血糖控制在4.4-12.0mmol/L08-0613:00患者饮水呛咳，遵医嘱予留置胃管一根，置入55cm，暂禁食并负压引流，08-0707:00引流出20ml液体，08-0808:30遵医嘱停禁食，予匀浆鼻饲，饮水试验IV级；08-11患者神志由嗜睡转清楚；08-21遵医嘱停病危改病重，停记24小时出入量；08-22患者出院； 病情病情经过：其他其他护理问题：护理问题：潜在并发症：再出血、脑疝潜在并发症：再出血、脑疝有误吸的危险：与吞咽功能差有误吸的危险：与吞咽功能差1234生活自理能力丧失：与肢体偏瘫有关生活自理能力丧失：与肢体偏瘫有关护理问题：护理问题：有下肢深静脉血栓的危险有下肢深
15、静脉血栓的危险 与长期卧床有关。与长期卧床有关。56有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床与长期卧床有关有关一、潜在并发症：脑疝一、潜在并发症：脑疝与脑水肿有与脑水肿有关关（08-04）护理目标：护理目标：避免脑疝的发生避免脑疝的发生护理措施：护理措施：1.每每30分钟监测生命体征、瞳孔和意识状态的变化，并及时记录；分钟监测生命体征、瞳孔和意识状态的变化，并及时记录；2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等，发现异常及时通知吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等，发现异
16、常及时通知医生处理；医生处理；3.急性期嘱病人绝对卧床休息，床头抬高急性期嘱病人绝对卧床休息，床头抬高15-30，以减轻脑肿；，以减轻脑肿；4.发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂；发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂；5.使用脱水剂时保证快速输入，使用脱水剂时保证快速输入，250mL甘露醇在甘露醇在25-30min内输入；内输入；6.备好抢救设备，在抢救过程中保持呼吸道通畅，头偏向一侧，备好抢救设备，在抢救过程中保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸或窒息。防止误吸或窒息。评价：评价：患者未出现脑疝（患者未出现脑疝（08-22）二、潜在并发症：再出血二、潜在并发症：再出血与血压与血压高有关
17、高有关（08-04）护理目标：护理目标：患者血压控制在正常范围内，无再出血患者血压控制在正常范围内，无再出血护理措施：护理措施：1.急性期嘱病人绝对卧床休息急性期嘱病人绝对卧床休息2-4周，保持情绪稳定；周，保持情绪稳定；2.每每30分钟监测生命体征、瞳孔、神志、肌力、语言的变化，分钟监测生命体征、瞳孔、神志、肌力、语言的变化，尤其是血压的变化，并及时记录；尤其是血压的变化，并及时记录；3.遵医嘱使用尼立苏，减轻血管痉挛；遵医嘱使用尼立苏，减轻血管痉挛；4.遵医嘱按时使用脱水剂、利尿剂、口服降压药，观察药物遵医嘱按时使用脱水剂、利尿剂、口服降压药，观察药物的疗效及不良反应；的疗效及不良反应；5
18、.减少探视，保持病室安静；减少探视，保持病室安静；6.保持大便通畅，勿用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露灌保持大便通畅，勿用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露灌肠；肠；7.定期复查头颅定期复查头颅CT；评价：评价：08-10头颅头颅CT示未见出血示未见出血护理目标：护理目标：患者住院期间不发生误吸现象患者住院期间不发生误吸现象护理措施：护理措施：1.饮水试验饮水试验级时，指导患者进食糊状粘稠食物，避免使级时，指导患者进食糊状粘稠食物，避免使用吸水管；用吸水管；2.进食时抬高床头进食时抬高床头30，减少分散注意力的干扰因素，进，减少分散注意力的干扰因素，进餐后保餐后保持体位持体位30-60分钟；分钟；
19、3.饮水试验饮水试验级时，遵医嘱予留置胃管，做好管道的护理；级时，遵医嘱予留置胃管，做好管道的护理；4.床边备有吸引装置，一旦发生误吸，立即取头侧位，及床边备有吸引装置，一旦发生误吸，立即取头侧位，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息；评价：评价：患者未发生误吸（患者未发生误吸（08-22）三、有误吸的危险三、有误吸的危险与吞咽功能与吞咽功能差差（08-04）四、体温过高四、体温过高与感染有关与感染有关（08-04）护理目标：护理目标：患者体温降至正常患者体温降至正常护理措施：护理措施：1.每天定时监测患者体温的变化；每天定时监测患者体温
20、的变化；2.及时给予冰贴、冰袋物理降温，必要时遵医嘱使用消炎及时给予冰贴、冰袋物理降温，必要时遵医嘱使用消炎痛栓纳肛治疗；痛栓纳肛治疗；3.患者发热的时候增加鼻饲温开水的量，补充足够水分，患者发热的时候增加鼻饲温开水的量，补充足够水分，并做好并做好每日口腔护理；每日口腔护理；4.及时更换潮湿的衣裤及床单元；及时更换潮湿的衣裤及床单元；5.严格无菌操作，做好手卫生；严格无菌操作，做好手卫生；评价：评价：患者耳温低于患者耳温低于37.5（08-14）五、五、生活自理能力丧失生活自理能力丧失肢体偏瘫肢体偏瘫有关有关（08-04）护理目标：护理目标：患者生活所需能得到满足患者生活所需能得到满足护理措施
21、：护理措施：1.急性期专人陪护，每日口护急性期专人陪护，每日口护2次，指导护理员为患者洗次，指导护理员为患者洗脸、洗脚、擦浴，预防烫伤；脸、洗脚、擦浴，预防烫伤；2.床边予以床栏保护，防止坠床，定时翻身拍背，保持床床边予以床栏保护，防止坠床，定时翻身拍背，保持床单元清洁干燥；单元清洁干燥；3.给予低盐低脂糖尿病鼻饲饮食，留置尿管，做好会阴护给予低盐低脂糖尿病鼻饲饮食，留置尿管，做好会阴护理；理；4.注意肢体功能位，肢体被动运动一天两次，神志清楚后注意肢体功能位，肢体被动运动一天两次，神志清楚后鼓励患者主动肢体功能锻炼的方法；鼓励患者主动肢体功能锻炼的方法；评价：评价：患者住院期间生活所需得到满
22、足患者住院期间生活所需得到满足（08-22）六、皮肤完整性受损的危险六、皮肤完整性受损的危险与长与长期卧床有关（期卧床有关（08-06）护理目标：护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生患者皮肤完整，无压疮发生护理措施：护理措施：1.使用气垫床，保持床单元清洁、平整、干燥，对于易出使用气垫床，保持床单元清洁、平整、干燥，对于易出汗部位，及时擦干汗液，大小便污染后及时更换；汗部位，及时擦干汗液，大小便污染后及时更换；2.避免局部长期受压，每避免局部长期受压，每2小时翻身一次，翻身时避免有小时翻身一次，翻身时避免有拖、拉、拽动作，翻身前后注意整理胃管、尿管，防止折拖、拉、拽动作，翻身前后注意整理胃管、尿
23、管，防止折叠、受压；叠、受压；3.重视患者营养程度，监测生化指标；重视患者营养程度，监测生化指标；4.观察皮肤受压情况，有异常及时处理；观察皮肤受压情况，有异常及时处理；评价：评价：患者住院期间皮肤完整，无压红患者住院期间皮肤完整，无压红（08-22）七、有下肢深静脉血栓的危险七、有下肢深静脉血栓的危险与与长期卧床有关长期卧床有关（08-06）护理目标：护理目标：预防血栓的发生预防血栓的发生护理措施：护理措施：1.指导家属给予肢体按摩，每天三到四次；指导家属给予肢体按摩，每天三到四次；2.观察有无肢体疼痛、肿胀、皮温升高等异常，一旦发现，观察有无肢体疼痛、肿胀、皮温升高等异常，一旦发现，立即汇报医生；立即汇报医生；3.保护静脉，避免在偏瘫侧及下肢输液；保护静脉，避免在偏瘫侧及下肢输液；4.进食低脂、高纤维的营养液，保持大便通畅；进食低脂、高纤维的营养液，保持大便通畅；评价：评价：患者住院期间未发生血栓患者住院期间未发生血栓（08-22）谢谢大家大家！
