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1、病例讨论上腔静脉阻塞综合症 病例介绍o男，69岁，患者因直肠癌术后，行第一次化疗后十天，出现大便次数增多伴黑便2天，加重1天，于2015.12.04收入普外科。o入院查体：面色暗红，水肿；皮肤、粘膜颜色暗红等症状。o入院第二天，患者出现病情变化，胸闷憋气，颈部肿胀明显，随后病情进展迅速，随时有猝死风险。病例介绍o患者颈内静脉彩超示：右侧颈内静脉血栓形成。CTA检查提示右锁骨下静脉-颈内静脉-右侧头臂静脉-上腔静脉及左侧头臂静脉近心段及奇静脉近心段栓塞，为求进一步治疗，于2015.12.08转入我科治疗。o2015.12.11在全麻下行上腔静脉阻塞解除术，术后恢复良好，于2016.01.05出院
2、。概述o上腔静脉综合征（SVCS）是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻，相互影响所致的症候群，为肿瘤常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。病理生理 上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6 cm8 cm 的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征解剖位置病因o恶性肿瘤侵犯或压迫上腔静脉恶性肿瘤侵犯或压迫上腔静脉 o非恶性疾病的压迫非恶性疾病的压迫 如胸骨后甲状腺肿瘤、胸腺瘤、支气管囊肿等，或慢性纤维性颈部
3、组织炎症导致上腔静脉周围组织压迫，如特发性硬化性纵隔炎、纵隔纤维化等。o上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成 先天性心脏疾病及手术后、中心静脉插管或起搏器置入可引起血栓形成 临床表现o静脉回流障碍静脉回流障碍 头颈部及上肢出现水肿，指压无明显压痕，伴皮肤及口唇发绀，平卧时加重，上半身直立后可缓解，常伴头晕、头胀、睑结膜充血。有时可见颈胸部静脉明显扩张、胸腹壁静脉曲张等。临床表现o压迫症状压迫症状 肿瘤等压迫周围器官、神经可出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑、眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗等。o神经功能受损神经功能受损 可出现颅内压增高导致的恶心、喷射性呕吐等症状。检查oX线检查线检查X线透视及平
4、片可发现上纵隔、右肺上叶、上腔静脉周围有占位影，可能为上腔静脉有肿块压迫。o多普勒超声多普勒超声了解上腔静脉通畅程度，血栓范围，是否同时存在其他血管病变及外压性病变。检查检查oCT及磁共振及磁共振显示上腔静脉受阻的具体部位及侧支循环情况，可清楚显示胸内结构，明确病因。检查检查o上腔静脉造影上腔静脉造影于两侧肘静脉或股静脉穿刺置管，可显示梗阻的部位，及远心端、近心端情况，但并发症多，慎用。诊断o根据患者的症状、体征及相关影像学检查，多可确诊，同时明确病因十分重要。治疗对上腔静脉受压综合征可采用对上腔静脉受压综合征可采用o一般处理一般处理o化疗化疗o放疗放疗o抗凝抗凝o外科治疗外科治疗手术治疗o对
5、于良性病变导致上腔静脉综合征且症状迅速恶化，可行肿物切除、上腔静脉松解术、上腔静脉成形术等改善上腔静脉阻塞。 手术治疗手术治疗护理要点1. 给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，减轻缺氧症状。嘱绝对卧床休息，注意保暖。防止上呼吸道感染，鼓励患者有效咳嗽排痰。2.采取半卧位或高枕卧位，借助重力作用使膈肌下降， 减轻对心肺的压迫。重者取坐位并双下肢下垂，减少下肢的静脉回流量，减轻胸闷、气促症状。护理要点3.做好病情观察，监测水电解质的平衡，监测生命体征，观察患者呼吸喘鸣音和精神状况的变化，观察患者颈面部及上肢肿胀减退的情况，根据病情准确记录出入量，观察患者皮肤颜色，末梢血液循环等。护理要点4.做好输
6、液护理，应禁用颈外静脉，上肢静脉，上腔静脉，应选择下肢静脉建立通道，以免加重上肢水肿，推荐选择中心静脉导管，进行股静脉置管术是安全的给药途径。5.定位变换体位，穿柔软衣服，勤换内衣，按摩骨突处，防止压疮发生，并保护上肢水肿皮肤，避免上肢输液及测量血压，禁用热水袋，保持皮肤清洁。护理要点6. 给予高蛋白、高热量、富维生素、低盐易消化食物，如牛奶、豆制品、鱼、瘦肉及新鲜蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。同时少食多餐，以补充机体能量消耗。相关知识o导管堵塞时应采用导管堵塞时应采用5000u/ml5000u/ml尿激酶尿激酶冲管，冲管，将尿激酶缓慢注入，边抽边推注将尿激酶缓慢注入，边抽边推注2ml2ml，以，以使药液在导管内充分混合，并使药液在导管内充分混合，并保留保留15min15min。回抽血块弃去，再行脉冲式冲管。禁用回抽血块弃去，再行脉冲式冲管。禁用10ml10ml以下注射器强行推注，尿激酶剂量和以下注射器强行推注，尿激酶剂量和次数应遵医嘱而定，如血小板低于正常值，次数应遵医嘱而定，如血小板低于正常值，应慎用尿激酶。应慎用尿激酶。
