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1、泌尿系统结石.尿路结石概述 泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。.流行病学及病因学流行病学及病因学流行病学因素流行病学因素1.性别和年龄2.种族3.职业4.地理环境和气候5.饮食和营养6.水分摄入7.疾病尿液改变尿液改变1.形成尿结石的物质排出增加2.尿PH改变3.尿量减少4.尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少5.尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。.尿结石成分与性质草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状磷酸钙
2、结石：粗糙不规则，X片上常见分 层状，常形成鹿角状结石尿酸结石：X片上常不能显示尿酸盐结石尿酸盐结石X X线常能透光线常能透光.病理生理病理生理n尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段。结石沿输尿管行径移动，常嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见.病理生理病理生理.病理生理病理生理n直接损伤n梗阻n感染n恶性变磷状上皮细胞癌 梗阻梗阻感染感染结石结石三者互为因果，促进病变发展，三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能，最终破坏肾组织，损害肾功能，
3、.尿路结石症状尿路结石症状主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，亦有腰、腹部隐痛。.（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。即与活动有关血尿。（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出脓细
4、胞，临床可出现高热、腰痛。（四）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。（五）感染：有尿频，尿急，尿痛等症。尿路结石症状尿路结石症状尿路结石症状尿路结石症状.尿路结石的检查（一）化验检查：（一）化验检查： 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高（二）（二）X X线检查：线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUBKUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影排泄性或
5、逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。.尿路尿路X X线检查线检查n平片平片 原理：原理： 自然对比自然对比 肾周脂肪比衬肾周脂肪比衬 输尿管周围脂肪比衬输尿管周围脂肪比衬 膀胱周围脂肪比衬膀胱周围脂肪比衬 结石、钙化的密度结石、钙化的密度 价值：筛选；造影前对比价值：筛选；造影前对比 准备：清洁肠道准备：清洁肠道.肾脏结石平片表现正常尿路平片肾结石表现.尿路尿路X X线检查线检查造影检查原理：引入造影剂，形成人工对比 静脉尿路造影 逆行
6、肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(肾和肾上腺血管造影).肾脏的造影表现正常肾脏表现肾积水表现.输尿管长25-30cm，宽3-7mm分为腹段，盆段行程三个狭窄.（三）其它检查：B B超超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。ECTECTCTCT扫描描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。.尿路结石的治疗保守治疗(1)解痉止痛可给予维生素K34mg、度冷丁50mg、阿托品0.5mg、黄体酮20mg，肌肉注射；消炎痛栓O.1g置入肛内。(2)跳跃疗法：大量饮水后，跳绳或作蹦跳运动，利用动力促进结石下行排出。(
7、3)溶石疗法：包括口服、注射和局部灌洗，适用于胱氨酸和尿酸结石。通过调节尿的酸碱度，碱化尿液，溶解尿酸结石。.尿路结石的治疗外科治疗(1)经皮肾镜取石术，适于肾盂内结石。(2)经尿道、输尿管镜取石术。(3)膀胱镜碎石术。(4)体外冲击波碎石术（ESWL）。(5)开放性手术，如肾输尿管切开取石术，甚至肾切除术等.第二节：上尿路结石第二节：上尿路结石 指肾、输尿管结石指肾、输尿管结石第二节：上尿路结石第二节：上尿路结石. 疼痛 血尿 脓尿 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现 一、一、一、一、临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：. 1、 依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。 2、 实验室检查： （
8、1） 尿常规：多为镜下血尿。 （2） 尿细菌培养。 （3）血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。 （4） 肾功能测定。二、诊断：二、诊断：二、诊断：二、诊断：. 3、 影像学检查： （1）KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。 （2）IVP：排泄性尿路造影。 （3）B超：CT等检查 4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。二、诊断：二、诊断：二、诊断：二、诊断：. 应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。三、鉴别：三、鉴别：三、鉴别：三、鉴别：.（重点掌握内容）原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及
9、感染及程度以确定治疗方案。四、治疗：四、治疗：四、治疗：四、治疗：. 结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）病因治疗：甲旁亢 尿路梗阻（二）药物治疗： 肾绞痛的对症治疗。 中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法 。 调节尿液PH 尿酸结石：硷化尿液治疗 胱氨酸结石的治疗：硷化尿液 加溶石药。 感染性结石的治疗：控制感染四、治疗：四、治疗：四、治疗：四、治疗：.（三）体外冲击波碎石（ESWL），（重点掌握内容）安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石
10、，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症： 1、 结石远端尿路梗阻。 2、 妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3、 心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l。 4、 急性尿路感染。 5、 过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6、育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。.（四）输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。.（五）经皮肾镜取石或碎石术适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。.经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术.（六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ES
11、WL、输尿管镜手术治疗失败者。.1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术（七）（七）开放手术治疗开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。：根据情况选用，应用越来越少。.双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧上尿路结石手术治疗原则：n1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石n2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。n3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。n4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严
12、重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。.上尿路结石的预防：上尿路结石的预防：1、一般性预防方法：多饮水（每天2000ml) 、调节饮食。2、调节饮食。3、特殊性预防方法：（1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。（2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。（3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。（4）有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。.继发性多见一 临床表现： 1、典型症状为排尿突然中断。 2、排尿疼痛，放射至尿道远端。 3、膀胱刺激症状。第三节：膀胱结石第三节：膀胱结石第三节：膀胱结石第三节：膀胱结石.二 诊断：1、病史2、x线，B超，膀胱镜。.三 治疗：重点 1、 经膀胱镜碎石，多种方法。 2、 耻骨上膀胱切开取石。. 尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。 临临床床表表现现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。 诊诊断断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。 治治疗疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。第四节：尿道结石第四节：尿道结石第四节：尿道结石第四节：尿道结石.
