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1、外科休克病人的外科休克病人的护理护理1.了解休克的病因及分类、了解休克的病因及分类、病理生理病理生理2.熟悉休克的概念熟悉休克的概念;处理原则与辅助检处理原则与辅助检查查3.掌握休克病人的掌握休克病人的临床表现、护理措施临床表现、护理措施学习难点学习难点学习重点学习重点严重创伤发生休克严重创伤发生休克危及生命危及生命情况严重情况严重王先生，王先生，45岁，车祸后岁，车祸后120急救入院。急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白；表情痛苦，神情紧张，面色苍白；查体：肢体冰凉，左大腿变形，中查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧有一开放伤口，见活动性出段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压血，血压95
2、/70mmHg,脉率脉率106次次/分，分，呼吸急促。呼吸急促。案例案例思考思考什么是休克呢？什么是休克呢？休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害因素是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。微循环障碍为特点的病理过程。*是一个病理过程，而不是一个独立的疾病！是一个病理过程，而不是一个独立的疾病！Shock MODSDisturbanceDeath!连续过程连续过程1.1.血容量不足血容量不足：失血、失水、失血浆；失血、失水、失
3、血浆； 休克的发生取决于血量丢失的速度和容量；休克的发生取决于血量丢失的速度和容量；1515分钟内失血少于全血量分钟内失血少于全血量10%10%，机体可以代偿；，机体可以代偿； 超过总血量的超过总血量的 20%20%，即可导致休克；，即可导致休克； 超过总血量的超过总血量的 50%50%，即可导致迅速死亡；，即可导致迅速死亡；2.2.创伤：创伤：严重创伤、骨折等；严重创伤、骨折等； 这种休克的发生与疼痛和失血有关系这种休克的发生与疼痛和失血有关系休克的病因（一）休克的病因（一）休克的病因（二）3.3.感染：感染：细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引起中毒性休细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引
4、起中毒性休细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引起中毒性休细菌、病毒、真菌、立克次体等微生物引起中毒性休克；克；克；克； 特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此时，特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此时，特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此时，特别是革兰氏阴性细菌感染常导致感染性休克；此时，内毒素起着重要作用内毒素起着重要作用内毒素起着重要作用内毒素起着重要作用4.4.过敏：过敏：药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫苗药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫苗药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫苗药物（青霉素等）、血清制品（破伤风等）、疫苗（狂犬疫苗等）、其他
5、；（狂犬疫苗等）、其他；（狂犬疫苗等）、其他；（狂犬疫苗等）、其他； 属于属于属于属于1 1 1 1型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、型变态反应。发生机制与变态反应引起的组胺、缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增缓激肽大量入血，造成血管床容积扩张，毛细血管通透性增加有关加有关加有关加有关休克的病因（三）5.心源性因素：心梗、心律失常、心包填塞等心梗、心律失常、心包填塞等6.神经源性因素
6、：剧剧痛痛、脑脑脊脊髓髓损损伤伤、麻麻醉醉意意外等外等休克的分类休克的分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克低动力型 高动力型神志神志神志神志 烦躁、淡漠、迟钝烦躁、淡漠、迟钝烦躁、淡漠、迟钝烦躁、淡漠、迟钝 清楚清楚清楚清楚皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽 苍白、青紫苍白、青紫苍白、青紫苍白、青紫 稍红稍红稍红稍红皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度 湿冷湿冷湿冷湿冷 温暖温暖温暖温暖心率心率心率心率 增快增快增快增快 不增快或不显著增快不增快或不显著增快不增快或不显著增快不增快或不显著增快血压血压血压血压 正常或低正常或
7、低正常或低正常或低 偏低偏低偏低偏低四肢静脉四肢静脉四肢静脉四肢静脉 萎陷萎陷萎陷萎陷 充盈充盈充盈充盈尿量尿量尿量尿量 少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿 正常正常正常正常有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量 不足不足不足不足 正常或相对不足正常或相对不足正常或相对不足正常或相对不足组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注 差差差差 稍差稍差稍差稍差组织耗氧量组织耗氧量组织耗氧量组织耗氧量 高高高高 低低低低周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力 高高高高 低低低低心排血量心排血量心排血量心排血量 低低低低 高高高高 哪些因素会导致休克呢？哪些因素会导致休克呢？大大大大量
8、量量量失失失失血血血血大大大大量量量量失失失失液液液液强烈的致敏源强烈的致敏源强烈的致敏源强烈的致敏源共同变化？共同变化？ 休克病人有哪些休克病人有哪些 休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足休克时的微循环变化休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）动-静脉短路正常微循环示意图灌灌流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉微动脉 真毛细血管网真毛细血管网 微静脉 前阻力前阻力 后阻力后阻力毛细血管网毛细血管
9、网灌灌流流微循环缺血缺氧微循环缺血缺氧微循环收缩期微循环收缩期特点特点：少灌少流：少灌少流血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP ( () )脉搏
10、细速脉搏细速肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力休克早期的临床表现及机制休克早期的临床表现及机制 主要表现为交感神经兴奋及非重要脏器灌注减少，如精神紧张、兴奋或烦躁不安、心率加快、脉压差小、出汗、皮肤苍白、四肢厥冷、呼吸加快、尿量减少。休克早期的表现休克期微循环扩张期（淤血）少流少流多灌多灌毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 前阻力前阻力 后阻力；后阻力；血小板聚集；血小板聚集；多灌少流，微循环淤血缺氧多灌少流，微循环淤血缺氧微循环扩张期微循环扩张期特点特点：多灌少流：多灌少流微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血
11、、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌如血液涌如capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾淤血肾淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿 休克进展期临床表现及机制休克进展期临床表现及机制 休克进展期表现休克进展期表现出现除心、脑以外
12、的其他出现除心、脑以外的其他重要器官重要器官低灌低灌注注和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒的的表现表现:尿量减少或尿量减少或无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡漠。漠。休克晚期微循环衰竭期（DIC）不流不流不灌不灌毛细血管前括约肌 微动脉 真毛细血管网 微静脉 不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流”微血栓形成微血栓形成微循环衰竭期微循环衰竭期特点特点：不灌不流：不灌不流血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺血、组织细胞缺血、缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向
13、细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓影响： 比休克进展期的影响更为严重；比休克进展期的影响更为严重；器官功能急性衰竭器官功能急性衰竭休克转入不可逆。休克转入不可逆。临床表现：临床表现：出现出现出现出现心脑心脑心脑心脑低灌注表现低灌注表现低灌注表现低灌注表现：如意识障碍、顽固性低血压、心如意识障碍、顽固性低血压、心如意识障碍、顽固性低血压、心如意识障碍、顽固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。肌缺血及严重心律失常。肌缺血及严重心律失常。肌缺血及严重心律失常。 多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF） 多系统器官功能衰竭（多系统器官功能衰竭（多系统器官功能衰竭（多系统器官
14、功能衰竭（MSOFMSOF） 休克晚期休克晚期休克时细胞损伤的示意图休克的分期休克早期休克早期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期；休克期休克期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期淤血性缺氧期、可逆性失代偿期；休克晚期休克晚期微循环衰竭期、休克难治期、不可逆微循环衰竭期、休克难治期、不可逆微循环衰竭期、休克难治期、不可逆微循环衰竭期、休克难治期、不可逆期、期、期、期、DICDICDICDIC期；期；期；期；休克时的代谢变化休克时的代谢变化儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成糖元分解糖元分
15、解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害肺：肺：DICDIC、肺组织缺氧肺组织缺氧肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺capcap内皮内皮细胞受损细胞受损 表面活性物质表面活性物质 肺顺应性肺顺应性 肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺不张肺不张 血浆外渗血
16、浆外渗肺间质水肿肺间质水肿ARDSARDS肾：肾：肾血流肾血流 肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量 肾皮质血流肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾capcap内内DICDIC肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰心：心：抑制期，回心血量抑制期，回心血量 ，BPBP冠脉灌流量冠脉灌流量 ，心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。脑：脑：后期，持续低后期，持续低BPBP脑灌流脑灌流 脑细胞水肿、脑细胞水肿、坏死坏死脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。肝：肝：肝血流肝血流 微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细细胞缺血胞缺血肝功能障碍肝功能障碍内毒素血症内毒素血症代
17、酸代酸 胃肠：胃肠： 胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血应激性溃应激性溃疡疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症MODS案例中患者属于休案例中患者属于休克哪一期，如何诊克哪一期，如何诊断？断？生命体征的监测指标1生命体征的监测指标（1）意识状态）意识状态（2）血压）血压（3）脉搏）脉搏（4）尿量）尿量（5）呼吸）呼吸（6）体温）体温（7）皮肤黏膜）皮肤黏膜（8）留置胃管）留置胃管常用的临床监护常用的临床监护临床的监测项目：心电监护临床的监测项目：心电监护血压血压脉率脉率血氧饱和度血氧饱和度心电图等心电图等特殊监测特殊监测中心静脉压
18、（中心静脉压（CVP）：反映：反映相对血容量和右心功能，正常相对血容量和右心功能，正常值为值为512cmH2O。肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）:正常值正常值为为（615mmHg）反映肺静脉、反映肺静脉、左心室、左心房的功能状态。左心室、左心房的功能状态。以BP和CVP作为扩容的监测BP CVP BP CVP 原因原因 处理处理 血容量不足血容量不足 积极补液积极补液正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 血容量相对较多，血容量相对较多， 限制输液，限制输液， 心功能不全心功能不全 用强心剂用强心剂 正常正常 血管收缩，循环阻力增加血管收缩，循环阻力增加 适当应用扩
19、血管药适当应用扩血管药休克休克治疗原则治疗原则尽早除去一切休克的原因；尽早除去一切休克的原因；尽快恢复有效循环血量；尽快恢复有效循环血量；纠正微循环障碍；纠正微循环障碍；增进心脏功能；增进心脏功能；恢复人体正常代谢恢复人体正常代谢。休克的治疗针对休克不同针对休克不同病因病因和不同阶段的和不同阶段的生理紊乱生理紊乱采取采取相应的治疗相应的治疗重点在于恢复重点在于恢复组织灌注组织灌注和对组织提供和对组织提供足够的氧足够的氧，防治防治MOSFMOSF1.一般紧急治疗控制活动性大出血止血休克体位：头和躯干抬高2030 ，下肢抬高1520及早建立静脉通路尽早给氧注意保温药物维持血压指压止血法(压住) 伤
20、口较小、出血不多伤口较小、出血不多: :直接按压在伤口上直接按压在伤口上直接按压在伤口上直接按压在伤口上 伤口较大、出血较多伤口较大、出血较多, ,伤口中有异物无法取出时伤口中有异物无法取出时: : 间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心端）间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心端）间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心端）间接按压法：用拇指按压出血血管上方（近心端）的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升至心的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升至心的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升至心的动脉压迫点上，使血流中断或使伤口部位抬升至心脏以上的位置，也有较好的止血效果脏以上的
21、位置，也有较好的止血效果脏以上的位置，也有较好的止血效果脏以上的位置，也有较好的止血效果止血带止血法（捆住）四肢大出血: 如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体缺血、坏死，造成残废缺血、坏死，造成残废, ,使用时颇危险，常因其它止血法无使用时颇危险，常因其它止血法无使用时颇危险，常因其它止血法无使用时颇危险，常因其它止血法无效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。效或危及生命时才使用（如肢体大出血）。 2.补充血容量首先采用晶体液和人工胶体液扩容，必要时成分输血首先采
22、用晶体液和人工胶体液扩容，必要时成分输血扩容期间连续监测病人血压、脉搏、尿量、扩容期间连续监测病人血压、脉搏、尿量、CVPCVP，皮温、，皮温、末梢循环状态，以判断休克严重程度和扩容效果末梢循环状态，以判断休克严重程度和扩容效果平衡盐溶液平衡盐溶液右旋糖酐注射液右旋糖酐注射液监护仪监护仪补液治疗原则：缺什么，补什么原则：缺什么，补什么 补补液液量量：常常为为失失血血量量的的2424倍倍。晶晶体体液液与与胶胶体体液液之之比比例例为为3:13:1，血血红红蛋蛋白白6060g gL L 或或中中度度休克者应补充全血休克者应补充全血补补液液速速度度：原原则则是是先先快快后后慢慢，以以能能维维持持血血流
23、流动动力学和组织灌注的正常低限力学和组织灌注的正常低限 补补液液种种类类： A A平平衡衡盐盐溶溶液液；B B胶胶体体液液( (血血浆浆及及其其代用品代用品) )；C C全血全血3.积极处理原发病在尽快恢复有效循环血量后，及时处理原发病；很多时候须在积极抗休克同时进行手术脾破裂脾破裂脾切除术脾切除术结肠坏死结肠坏死肠切除术肠切除术4.纠正酸碱平衡失调休克早期：休克早期：代酸代酸 + + 呼碱，呼碱，其中碱中毒可加重组织缺氧。其中碱中毒可加重组织缺氧。此时代酸不重，不主张使用碱性药物此时代酸不重，不主张使用碱性药物休克期：休克期：代酸代酸为主。此时重点在于改善组织灌注，必要时为主。此时重点在于改
24、善组织灌注，必要时给予适量的碱性药物，监测动脉血气分析，注意给予适量的碱性药物，监测动脉血气分析，注意“ “宁酸勿宁酸勿碱碱” ”。5.血管活性药物的应用目的：升高血压，改善器官灌注目的：升高血压，改善器官灌注种类：种类：血管收缩剂：多巴胺、间羟胺血管收缩剂：多巴胺、间羟胺 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品 强心药：多巴胺、西地兰强心药：多巴胺、西地兰抢救车抢救车6.治疗DIC抗凝：肝素抗纤溶：氨甲苯酸抗血小板：阿司匹林、低分子右旋糖酐7.皮质类固醇的应用降低外周血管阻力，改善微循环保护溶酶体增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生，减轻酸中毒 1. 1.案例中病人是否发
25、生了休克？其类型和程度如何？案例中病人是否发生了休克？其类型和程度如何？ 2. 2. 还需要做哪些检查？还需要做哪些检查？ 3. 3.当前主要的护理诊断有哪些？当前主要的护理诊断有哪些？ 4. 4.护士应为王先生提供哪些护理？护士应为王先生提供哪些护理？ 护理措施 ：o补充血容量o改善组织灌流o增强心肌功能 o保持呼吸道通畅 o预防感染o调节体温一、补充血容量： 恢复有效循环血量1 专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液q先晶后胶、先快后慢。qBP结合CVP指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录24h出入量以供参考5 密观病情变化，随时调整输液量及速度二 改善组织灌注：
26、休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。抗休克裤的应用抗休克裤抗休克裤血管活性药物的应用q应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。q使用时从低浓度、慢滴速开始。q严防药物外渗。qBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。q血容量补足情况下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅q鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动q予翻身叩背、雾化等协助排痰q间歇给氧q必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机q避免误吸、窒息四、预 防 感 染： 严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸
27、入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染五 调 节 体 温v密观体温变化v保暖v库存血的复温v降温六、预防意外损伤防护床防护床对于神志不清患者：对于神志不清患者：约束带约束带小结小结三分期三分期四表现四表现五大类五大类六护理六护理A出血性休克出血性休克B创伤性休克创伤性休克C感染性感染性休克休克D过敏性休克过敏性休克E心源性休克心源性休克1.大腿骨折引起的休克大腿骨折引起的休克2.急性化脓性腹膜炎引起的休克是急性化脓性腹膜炎引起的休克是3.门静脉高压症引起的休克是门静脉高压症引起的休克是4.注射青霉素引起的休克是注射青霉素引起的休克是5.急性阻塞性化脓性胆管炎引起的休克是急性阻塞性化脓性胆管炎引起的休克是病例 患者女性，20岁，因咽干、咽痛，发热来院就诊，经皮试阴性后，给予青霉素800万U静点，第二天在静点青霉素的过程中患者突然出现胸闷、气短、面 赤 、 四 肢 湿 冷 ， 脉 搏 细 数 ， HR120次 /分 ，Bp75/52mmHg。 1. 患者是否存在休克？是什么类型？ 2. 如何紧急处理？1、应从哪些方面评估休克病人的身体状况？2、休克病人应如何应用血管活性药物？3、休克病人应如何补充血容量，恢复有效循环血量？休休克克卧卧位位
