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1、1 骨质疏松症的诊断与治疗2一、概 述3中国是世界上老年人口最多的国家中国是世界上老年人口最多的国家2010 年人口普查年人口普查:13.7亿亿60岁及以上人口占岁及以上人口占13.26，达到达到1.817亿亿65岁及以上人口占岁及以上人口占8.87 ，达到达到1.215亿亿4骨质疏松流行病学n n世界人口寿命世界人口寿命骨质疏松症的发病率骨质疏松症的发病率n n全世界患该病的总人数超过全世界患该病的总人数超过2 2亿，由于骨质疏松亿，由于骨质疏松造成骨折有造成骨折有130-160130-160万人万人n n我国目前预测骨质疏松症患者约有我国目前预测骨质疏松症患者约有84008400万万n n
2、据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、多据统计，目前骨质疏松症已是世界常见病、多发病，居第七位。其中，髋部骨折患者的死亡发病，居第七位。其中，髋部骨折患者的死亡率仅次于乳腺癌率仅次于乳腺癌5防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗治疗高血脂高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞治疗治疗高血压高血压 预防中风预防中风医学界已将高血脂/高血压/骨质疏松症 三种疾病放在同样重要位置6骨质疏松症定义骨质疏松症(osteoporosis) WHO WHO 定义定义1 1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH NIH 定义定义2 2“骨质疏松症是
3、以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 7骨质疏松的特点（骨质疏松的特点（1 1）女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升8 骨质疏松症特点（2）骨质疏松症是个“沉默”的疾病 直到发生骨折！9骨质疏松症特点（骨质疏松症特点（3 3）n nn骨量减少骨量减少n nn
4、骨质量退化骨质量退化n nn骨脆性增加骨脆性增加n nn易骨折易骨折全身代谢性骨病全身代谢性骨病 10正常骨正常骨骨质疏骨质疏松骨松骨11骨质疏松症的骨骼23岁妇女82岁男性79 岁男性69岁妇女股骨颈中部1厘米厚度的一段12n脆性骨折：由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折n发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加n骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和病死率骨质疏松的严重后果骨折13骨质疏松性骨折的发病率60岁以上：岁以上：女性骨折发生风险为56%，男性为29%一生中：一生中：女性髋部骨折风险为23%，男性为11.2%我国骨质疏松性骨折发生率约为20.1%， 其
5、中女性23.4%、男性15%. Jones et al, Osteoporos Int 1994; 4:277-282 Kanis et al, Osteoporos Int 2000; 11:669-74 14骨质疏松性骨折的特点n由骨疲劳的积累和骨内微裂隙的发展而形成的骨折。单纯髓内的小梁骨折也称为微骨折如：长骨干骺端或椎体内的小梁骨折。一般影像学检查不易发现此类骨折，MRI可诊断及鉴别n松质骨和皮质骨的完全性骨折如：股骨颈骨折，转子间骨折，桡骨远端骨折，肱骨近端骨折，且以粉碎性骨折多见15髋部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%
6、无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内: :患者患者 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力16Karachalios T, et al. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(3):350-358.髋部骨折后髋部骨折后1年内的临床结局不容乐观年内的临床结局不容乐观再骨折发生率再骨折发生率20%20%，致死率，致死率30%30%骨质疏松骨折，发病形式严峻17 骨质疏松的危害骨折骨折致残率高死亡率高社会负担重生活质量低18分分 类类骨质疏骨质疏松松原发继发：甲
7、旁亢，废用性 骨萎缩，维生素D缺乏绝经后 (I型)老年性 (II型)特发性 (包括青少年型)19骨质疏松症的四大影响因素骨质疏松症的四大影响因素遗传遗传因素因素内内分泌分泌因素因素环境环境因素因素营养营养因素因素20影响骨骼的因素影响骨骼的因素nn激素：甲状旁腺素、甲状腺素、雌激激素：甲状旁腺素、甲状腺素、雌激素、雄激素、降钙素、维生素素、雄激素、降钙素、维生素D D等等nn矿物质：钙、磷、微量元素等矿物质：钙、磷、微量元素等nn蛋白质：胶原、生长因子蛋白质：胶原、生长因子21骨骼在身体里是如何变化的骨骼在身体里是如何变化的？nn骨骼每天在发生着生成新骨，去除旧骨和质量骨骼每天在发生着生成新骨
8、，去除旧骨和质量 不好的骨骼，这种过程持续人的一生不好的骨骼，这种过程持续人的一生 nn生长时期的骨骼生长迅速。长长，长粗生长时期的骨骼生长迅速。长长，长粗nn中年时期：处于和谐的平衡状态中年时期：处于和谐的平衡状态nn老年期：处于生长缓慢状态老年期：处于生长缓慢状态骨骼是一个生命器官22骨骼的生理变化女性：n30-40岁达到骨量峰值n40岁 以后每年丢失0.2-0.5%n绝经后丢失为-3%n五年后为1-2%至终生n60岁以后OP患病率约30%n80岁以后约70%n绝经后妇女54%为低骨量n一生中平均丢失约50%男性：n30岁达峰值骨量n约从60岁后开始至终生每年丢失为0.5-1%n一生中平均
9、丢失约30%23骨为什么会越来越疏松？-骨代谢失衡骨骼大厦骨骼大厦成骨细胞在建设成骨细胞在建设破骨细胞在破坏破骨细胞在破坏主要材料：骨质与骨的胶原主要材料：骨质与骨的胶原工人：成骨细胞工人：成骨细胞 破骨细胞破骨细胞骨质疏松症是如何形成的?24n脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。n疼痛 n身长缩短n驼背n骨折n呼吸功能障碍n一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。n以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。n胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著
10、减少。n一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。n骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。n脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。n正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。骨质疏松的临床表现25What is fragility fracture?n nSuhm NSuhm N. Praxis (Bern 1994). 2006 Jan 18;95(3):67-9. . Praxis (Bern 1994). 2006 Jan 18;95(3):67-9. n nSimonelli CS
11、imonelli C, et al., et al. Mayo Clin Proc. 2002 Apr;77(4):334-8. Mayo Clin Proc. 2002 Apr;77(4):334-8. Fractures which are caused by falling from standing height or less are named fragility fractures. A fragility fracture sustained spontaneously or from a fall no greater than standing height.26二、骨质疏
12、松危险因素及风险评估27骨质疏松危险因素及风险评估n骨质疏松的危险因素n骨质疏松的风险评估工具n跌倒及其危险因素28骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.29骨质疏松的风险评估n如何筛查风险人群风险评估n新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评
13、估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.30骨质疏松的风险评估1.1.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质）骨质疏松症疏松症1 1分钟测试题分钟测试题 （1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到 自己的骨骼？ （2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨 折？ （3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的 松”等激素类药物？ （4）您的身
14、高是否比年轻时降低了3cm以上？ （5）您经常大量饮酒吗？311.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题 （6）您每天吸烟超过20支吗？ (7) 您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起） (8) 女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？ (9) 女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有 月经？（除了怀孕期间） (10)男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？ * 只要其中有一题回答结果“是”，即为阳性骨质疏松的风险评估32亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA) (1)nOSTA指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.2 n结果评定如下：风险级别风险级别OSTAOSTA指
15、数指数低低 -1 -1中中-1 -4-1 -4高高 -460岁n不明原因的摔倒病史n服用影响平衡能力的药物n既往有心血管病史的老人n既往有脑血管病史或脑部功能衰退者n既往有前庭功能障碍病史且有头晕或眩晕者n既往有视觉功能障碍且不能通过眼镜纠正者n既往有颈椎病史者n最近有过手术史者n骨质疏松和（或）由椎管狭窄引起的背痛n有肌肉萎缩伴肌力衰退者 42跌倒风险评估方法n跌倒指数的评估分为主观和客观两部分n患者自评n客观评价：在控制原发病前提下，进行以下四部分评价n血压n下肢肌肉力量n平衡功能指数n步态评估43防跌倒的训练方法1 1、提高下肢力量2、增加灵活性3、增加协调性4、姿势稳定性和肌肉运动知觉
16、训练44防跌倒宣传教育45三、骨质疏松的诊断与鉴别诊断46诊断与鉴别诊断n骨质疏松症诊断n鉴别诊断n检查项目n骨质疏松诊断流程47骨质疏松症诊断（骨质疏松症诊断（1）n临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病n脆性骨折发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.48骨量丢失12%就会引起疼痛骨量丢失20%就会引起骨折骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量,是指骨组织结合的紧密程度,通常指矿物质含量.是目前衡量骨质疏松的一个客观的量化指标，二者能够通过无
17、创技术对活体进行测量骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）50参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。正 常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症 11 2.52.5 65岁 1500 mg/d 停经后妇女 1500 mg/d 怀孕/哺乳中 1200-1500 mg/d66维生素D缺乏是老年人的普遍情况n日晒时间减少n皮肤作为维生素D来源合成能力下降n摄入量减少n胃肠道吸收功能下降n肾活化功能降低维生D缺乏是老年人普遍存在的情况，它会导致老年人肌肉无力，行走不稳，甚至摔倒. 维生素D治
18、疗可以：增加肌肉强度, 降低行走的不稳定,减少摔倒和髋部骨折Janssen HCJP, et al. Am J Clin Nutr. 2002;75:61167锻炼可以降低髋部骨折风险02040608010012014023.9活动活动, , 小时小时/ /周周髋部骨折率髋部骨折率 /100，000 妇女每年妇女每年Feskanich D, et al. JAMA. 2002;288:2300.一项护理研究中对61,200绝经后妇女进行每两年一次问卷的11年研究每周每增加3小时活动，髋部骨折风险降低6% （P0.001）68药物干预适应症n具备以下情况之一者，需考虑药物治疗骨质疏松症患者（骨密
19、度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%69抗骨质疏松药物分类n双膦酸盐n降钙素类n雌激素类n甲状旁腺激素（PTH）n选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）n锶盐n活性维生素D及其类似物n维生素K2（四烯甲萘醌）n其他70双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物71唑来膦酸注射液(密固达)n具有独特的双氮结构，与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1n一年滴注
20、一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险2n临床研究证实，密固达连续治疗3年n全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%n椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%n一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性n依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31. Nancollas GH et al. Bone. 2006;38:617-6272. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.3. Siris E, et al. Mayo Clin Proc. 2006；81:1013-1022.72双膦酸盐类药物安全性n双膦
21、酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏下颌骨坏死死心房心房纤颤纤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用有非典型性骨折的报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解73降钙素类n降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛75雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳
22、腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。76雌激素类(Estrogen)建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础） （2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药
23、应根据每位妇女的特点每年进行利弊 评估77活性维生素D及其类似物n1羟基维生素D3（-骨化醇）n1,25双羟维生素D3（骨化三醇） 活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1羟化酶缺乏的患者78其他治疗骨质疏松症药物79联合用药n同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。n序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的
24、。8081康复治疗(1)n运动可以从两个方面预防脆性骨折n提高骨密度n预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则82康复治疗(2)运动方式负重运动、抗阻运动例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等运动频率和强度建议频率负重运动每周45次抗阻运动每周23次强度每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感休息后次日这种感觉消失为宜83 84 骨质疏松性骨折常见部位85 86 87总 结n骨质疏松症发病率高，危害大n通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗n适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程n骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗n双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物88谢 谢！
