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1、我国首例“不食人间烟火”的“无肠女”我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电。外科营养支持患者的护理先天性腹裂患儿术前术后没有它我该怎么活啊？！外科营养支持患者的护理肠瘘外科营养支持患者的护理2020世纪世纪6060年代美国医生调查发现年代美国医生调查发现1/31/3外科病人死于营养不良！外科病人死于营养不良！外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理第第 三三 章章外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理主讲者主讲者：王若维：王若维外科营养支持患者的护理外科病人营养缺乏的原因n n（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够； 2消耗和丧失过多n n（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤
2、应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合分解代谢增强而合成代谢降低成代谢降低的状态。外科营养支持患者的护理营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的10 ;血清白蛋白 30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人外科营养支持患者的护理营养支持方式肠内营养（enteral nutrition, EN）肠外营养（parenteral nutrition, PN）外科营养支持患者的护理ENPN20%20%20%ENPN20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代9090年代年代年代年代肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养
3、应用比例肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养应用比例外科营养支持患者的护理第一节 肠内营养（EN)肠内营养指经过口或喂养管口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。优点：营养素的吸收、利用更符合生理，给药方便，费用低廉，有助于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。外科营养支持患者的护理肠内营养应用准则肠内营养应用准则肠内营养应用准则肠内营养应用准则“When the gut works, and can be used safely, use it ”“当当肠道有功能道有功能时，就，就应当利用它当利用它”外科营养支持患者的护理一、肠内营养的适应证一、肠内营养的适应证凡凡有营养支持指征、有胃
4、肠道功能并可利用者有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可都可接受。包括：接受。包括： （1 1 1 1）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者； （2 2 2 2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3 3 3 3）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期； 如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；腺炎等； （4 4）高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态，如严重感染、手
5、术、创伤及，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；大面积灼伤病人； （5 5）慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病外科营养支持患者的护理肠内营养的肠内营养的禁忌证禁忌证n n肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；n n吸收不良者当慎用。外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理肠内营养泵及肠内营养剂外科营养支持患者的护理n n鼻胃管n n鼻十二指肠n n鼻空肠管n n胃造口手术，经皮胃镜造手术，经皮胃镜造口口(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口n n肠造口手术，穿刺置管，手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ)腹腔镜肠造口
6、腹腔镜肠造口鼻饲管胃管二、肠内营养的实施管饲途径外科营养支持患者的护理实施途径实施途径外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理n n营养液的输入应缓慢、匀速，开始稀释成12%，以50ml/h速度输入；34天到达全量，24%浓度100ml/h。n n一次量勿过大，以免发生腹胀腹泻。n n温度适宜。二、肠内营养的实施注意事项外科营养支持患者的护理三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症n n机械性并发症n n感染并发症n n胃肠道并发症n n代谢并发症外科营养支持患者的护理机械性并发症n
7、n鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 n n喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 外科营养支持患者的护理感染并发症n n误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位、体位不当；咳嗽和呕吐反射受损等。n n腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。外科营养支持患者的护理胃肠道并发症n n最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 n n原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。外科营养支持患者的护理代谢并发症n n高血糖n n水电解质代谢紊乱外
8、科营养支持患者的护理肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（1 1）n n1、预防误吸针对误吸或吸入性肺炎n n体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘瘘半卧位半卧位 ；鼻肠管或空肠造瘘者；鼻肠管或空肠造瘘者随意体随意体位位估计胃内残留量 每每4h 1004h 100150ml,150ml,应延迟应延迟或暂停输注或暂停输注病情观察 2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭油膏涂拭外科营养支持患者的护理肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（2 2）n n3 3、减少胃肠道不适、减少胃肠道不适n n控制营养液的
9、浓度、渗透压控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始：从低浓度开始n n调节营养液的温度调节营养液的温度：接近体温为宜：接近体温为宜n n控制营养液的输注量和速度控制营养液的输注量和速度：从少量开始，：从少量开始，250250500ml/d500ml/d，5 57d7d内逐渐达到全量。内逐渐达到全量。n n避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、：现配现用，清洁无菌、室温下应小于室温下应小于6 6至至8 8小时，放入小时，放入4 4冰箱。冰箱。n n伴同用药的应用伴同用药的应用：适当稀释。：适当稀释。外科营养支持患者的护理肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（3 3）
10、n n4保持喂养管在位、通畅n n妥善固定喂养管n n避免喂养管扭曲、折叠：n n定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。n n5、及时发现并处理并发症外科营养支持患者的护理第二节第二节 肠外营养肠外营养(parenteralnutrition)(parenteralnutrition)肠外营养（肠外营养（PNPN）通过通过静脉途径静脉途径提供人体代谢提供人体代谢所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。电解质、维生素、微量元素和生长激素等。输入途径输入途径：周围静脉：周围静脉2w2w 贵贵要
11、静脉、要静脉、头头静脉静脉 中心静脉中心静脉2w2w 颈颈内静脉、内静脉、锁锁骨骨下静脉、下静脉、上腔静脉上腔静脉外科营养支持患者的护理一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉优点：简便、安全简便、安全不足：流量小、反复穿刺、静脉炎流量小、反复穿刺、静脉炎二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（PICCPICCPICCPICC）优点：优点：成功率高，并发症少成功率高，并发症少不足：不足：易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉 优点：优点：可可
12、输注高浓度和大剂量液体；减输注高浓度和大剂量液体；减少痛苦少痛苦 不足：不足：容易导致气胸、导管败血症等并容易导致气胸、导管败血症等并发症发症肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理一、肠外营养的适应证一、肠外营养的适应证凡不能或不宜凡不能或不宜经口口摄食超食超过57天者都是天者都是PN的适的适应症症凡出凡出现现下列病症而有胃下列病症而有胃肠肠道不能充分利用道不能充分利用时时可考可考虑虑PNPN。包。包括：括： （1 1）营营养不良；养不良； （2 2）胃胃肠肠道功能
13、障碍道功能障碍； （3 3）因疾病或治因疾病或治疗疗限制不能限制不能经经胃胃肠肠道道摄摄食或食或摄摄入不足入不足； （4 4）高分解代高分解代谢谢状状态态，如，如严严重感染、手重感染、手术术、创伤创伤及大面及大面积积灼灼伤伤病人；病人； （5 5）抗抗肿肿瘤治瘤治疗疗期期间间注意：病人伴有注意：病人伴有注意：病人伴有注意：病人伴有严严重水重水重水重水电电解解解解质质、酸碱失衡、出凝血功、酸碱失衡、出凝血功、酸碱失衡、出凝血功、酸碱失衡、出凝血功能障碍或休克，能障碍或休克，能障碍或休克，能障碍或休克，应应先予先予先予先予纠纠正，待内正，待内正，待内正，待内环环境境境境稳稳定定定定时时再考再考再考
14、再考虑虑PNPN。外科营养支持患者的护理技术性并发症：技术性并发症：气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞空气栓塞感染并发症：感染并发症：导管性脓毒症导管性脓毒症代谢并发症：代谢并发症：1 1）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏肪酸缺乏2 2）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害3 3）肠外营养本身：）肠外营养本身：胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退二、二、二、二、肠外营养的肠外营养的肠外营养的肠外营养的
15、并发症并发症并发症并发症外科营养支持患者的护理三、肠外营养并发症的护理三、肠外营养并发症的护理n n1、输液护理n n维持水电解质平衡维持水电解质平衡n n控制输液速度：葡萄糖应小于控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kg5mg/(kg min)min)2020脂肪乳剂脂肪乳剂250ml250ml约输注约输注4 45h5hn n2、导管护理：严格无菌操作，保持通畅n n3、TNA液的保存与输注：4、24h、连续、独用n n4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退外科营养支持患者的护理对患者无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即便是很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物外科营
16、养原则外科营养原则外科营养支持患者的护理n n一、填空一、填空一、填空一、填空n n1 1、外科、外科营营养支持方式可分养支持方式可分为为 、。n n2 2、都是都是肠肠外外营营养的适养的适应应症。症。n n3 3、肠肠内内营营养当日配置后养当日配置后应应放在放在 。n n二、多二、多二、多二、多选题选题n n1 1、肠肠内内营营养可养可输输入的途径有（入的途径有（）n nA A、结肠结肠造口造口B B、空、空肠肠造口造口C C、鼻胃管、鼻胃管n nD D、鼻十二指、鼻十二指肠肠管管E E、鼻空、鼻空肠肠管管n n2 2、PNPN本身引起的并本身引起的并发发症是（症是（）n nA A、胆、胆结
17、结石石B B、肝功能、肝功能损损害害 C C、肠肠屏障减退屏障减退n nD D、低血糖、低血糖E E、高血糖、高血糖本章练习题检测一下我们这节课学习的效果吧！外科营养支持患者的护理n n三、三、三、三、单选题单选题n n1 1、为为避免腹避免腹胀胀腹泻腹泻肠肠内内营营养开始养开始输输入入时时的速度是（的速度是（）n nA A、10-20ml/hB10-20ml/hB、20-30ml/hC20-30ml/hC、30-40ml/h30-40ml/hn nD D、40-50ml/hE40-50ml/hE、50-60ml/h50-60ml/hn n2 2、肠肠外外营营养养输输入下列哪种途径最佳（入下列哪种途径最佳（）n nA A、上腔静脉、上腔静脉B B、大、大隐隐静脉静脉C C、小、小隐隐静脉静脉n nD D、股静脉、股静脉E E、肘正中静脉、肘正中静脉n n3 3、肠肠外外营营养感染性并养感染性并发发症主要是（症主要是（）n nA A、腹泻、腹泻B B、局部蜂、局部蜂窝组织窝组织炎炎C C、导导管性管性脓脓毒症毒症n nD D、静脉炎、静脉炎E E、细细菌性心内膜炎菌性心内膜炎本章练习题外科营养支持患者的护理谢谢！外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理
