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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease）刘晓方刘晓方目的要求1.1.了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断了解心绞痛的发病机理、病理解剖、鉴别诊断2.2.熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据熟悉心绞痛的分型诊断、心电图表现和诊断依据3.3.掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）掌握典型心绞痛发作时特点及治疗原则（重点）1、急性冠脉综合症的病理基础、急性冠脉综合症的病理基础2、不稳定型心绞痛的危险分层、不稳定型心绞痛的危险分层难难点点概念概念冠状动脉粥样硬化和（或）功能性改变（痉挛）冠状动脉粥样
2、硬化和（或）功能性改变（痉挛）血管腔狭窄或阻塞血管腔狭窄或阻塞心肌缺血缺氧或坏死心肌缺血缺氧或坏死冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）（简称冠心病，亦称缺血性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病 ischemic heart disease） 主要的危险因素主要的危险因素吸烟吸烟4年龄、性别年龄、性别1血脂异常血脂异常2血压血压3糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常5肥胖肥胖体力活动少，脑力活动紧张体力活动少，脑力活动紧张进食高热量，含较多动物性脂肪、进食高热量，含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者胆固醇、糖和盐的食物者遗传因素遗传因素A型性格
3、者型性格者次要的次要的危险因素危险因素近年发现新的危险因素近年发现新的危险因素血血中同型半胱氨酸增高中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染等病毒、衣原体感染等分型分型 1979年WHO缺血性心肌病缺血性心肌病4猝死猝死51心绞痛心绞痛2无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血1 1心肌梗死心肌梗死3目前临床分型稳定性心绞痛（稳定性心绞痛（SA）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI ） ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI ）急性冠脉综合征急性冠脉综合征
4、（acute coronary syndrome,ACS ） 以有无以有无ST段抬高作为段抬高作为ACS的分类具有的分类具有重要意义重要意义 在在Q波出现之前进行早期干预波出现之前进行早期干预 ST段抬高是干预的早期标记段抬高是干预的早期标记无无ST段抬高的段抬高的ACS占全部占全部ACS的半数以上的半数以上ACS共同病理基础不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血不稳定的粥样斑块纤维帽破裂出血血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）血小板在局部激活聚集形成白色血栓（富含血小板）血小板在局部激
5、活聚集形成白色血栓（富含血小板）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）继续发展形成红色血栓（富含纤维蛋白）并有血管痉挛等因素参与并有血管痉挛等因素参与并有血管痉挛等因素参与并有血管痉挛等因素参与稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）l定义定义心肌急剧的暂时的缺血与缺氧在冠状动脉狭窄的基础上在冠状动脉狭窄的基础上临床综合征临床综合征由于心肌负荷的增加由于心肌负荷的增加临床表现临床表现 心绞痛发作时心绞痛发作时发作性胸痛的特点发作性胸痛的特点q部位部位q性质性质q诱因诱因q持续时间持续时间q缓
6、解方式缓解方式 2、心绞痛发作时、心绞痛发作时 心电图心电图ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低1mm（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）ST段抬高（肢体导连段抬高（肢体导连1mm ，胸导连胸导连2mm）实验室检查实验室检查 心电图检查心电图检查 ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低0.1mV（J点后点后6080ms）持续）持续2分钟分钟实验室检查实验室检查运动试验阳性标准运动试验阳性标准心电图改变心电图改变运动中出现典型心绞痛运动中出现典型心绞痛运动方式主要为活动平板运动方式主要为活动平板,亚极量运动试验亚极量运动试验心心电电图图负负荷荷试试验验3 34、心电图连续监测 （动态心
7、电图，Holter）胸痛发作相应时间纪录的心电图显示胸痛发作相应时间纪录的心电图显示缺血性缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断改变有助于心绞痛的诊断实验室检查实验室检查-放射性核素检查（99mTc-MIBI心肌显像）在冠状动脉供在冠状动脉供血不足部位的血不足部位的心肌，则明显心肌，则明显的灌注缺损仅的灌注缺损仅见于运动后缺见于运动后缺血区血区实验室检查实验室检查-冠状动脉造影冠状动脉造影50%冠脉狭窄可确诊为冠心病冠脉狭窄可确诊为冠心病 ,是诊断冠心病的是诊断冠心病的“金标准金标准”诊断诊断如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影如诊断仍有困难者，可考虑行冠状动脉造影4根据典型心绞痛发作结合年龄
8、和冠心病存在根据典型心绞痛发作结合年龄和冠心病存在的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛即的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛即可建立诊断可建立诊断1心绞痛发作时心电图出现心绞痛发作时心电图出现ST-T动态变化最具动态变化最具诊断价值诊断价值2如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能如症状不典型者或发作时心电图改变仍不能确诊者，可做心电图负荷试验或确诊者，可做心电图负荷试验或Holter检测检测3预预 后后 稳定性心绞痛患稳定性心绞痛患者大多数能生存很者大多数能生存很多年多年多年多年 但有发生急性心但有发生急性心肌梗死和猝死的危肌梗死和猝死的危险险 心电图运动试验中心电图运动试验中ST段压低段压低
9、3mm而发生于而发生于低运动量和心率每分钟低运动量和心率每分钟不到不到120次时，或伴有次时，或伴有血压下降者，常提示三血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的支或左主干病变引起的严重心肌缺血，据国外严重心肌缺血，据国外统计年死亡率高达统计年死亡率高达30%左右左右 心绞痛严重度的分级表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） 分 级 特 点 级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发 生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一
10、般速度行走时 级 轻微活动既可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 防防 治治预防动脉粥样预防动脉粥样硬化的发生和硬化的发生和治疗已存在的治疗已存在的动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：防治危险因素。防治危险因素。心绞痛的治疗心绞痛的治疗原则：改善冠原则：改善冠状动脉的血供状动脉的血供和减轻心肌的和减轻心肌的耗氧耗氧 防防 治治发作时的治疗一一休息（一）（一）药物治疗（二）（二）硝酸甘油123硝酸异山梨酯镇静剂的使用防防 治治二、缓解期的治疗二、缓解期的治疗（一）、药物治疗（一）、药物治疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯制剂硝酸酯制剂防防 治治二、缓解期的治疗
11、二、缓解期的治疗（二）、非药物治疗（二）、非药物治疗外科手术治疗外科手术治疗介入治疗介入治疗不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina,UA） 稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛稳定型劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛1个月之内新发生的心绞痛原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱休息状态下发作心绞痛临床表现临床表现恶化劳恶化劳力型力型初发型初发型静息型静息型变异型变异型胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一但具有以下特点之一
12、诊断诊断UA与与NSTEMI同属同属非非ST段抬高的段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物必须检测心肌坏死标记物如正常方能诊断如正常方能诊断UA 危险度分层 组别 心绞痛类型 发作时ST幅度 持续时间 低危 初发，恶化劳力性， 1mm 1mm 1mm 20min 险组 B：梗死后心绞痛 防防 治治硝酸酯类药物硝酸酯类药物-受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂UAUA病情发展难以预料病情发展难以预料 必须住院密切监控必须住院密切监控 进行危险分层进行危险分层 缓解缓解缓解缓解疼痛疼痛疼痛疼痛缓解缓解缓解缓解疼痛疼痛疼痛疼痛缓解缓解缓解缓解疼痛疼痛疼痛疼痛一般一般一般一般处理处理处理处理防防 治治抗血小板治疗抗拴（凝）治疗抗拴（凝）治疗抗凝血酶治疗防防 治治急诊急诊冠脉冠脉造影造影介入介入治疗治疗外科外科手术手术治疗治疗Text课外作业1、急性冠脉综合症的分型和病理基础？2、典型心绞痛的特点？3、不稳定型心绞痛的临床表现？4、不稳定型心绞痛的危险分层？
