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1、急性下壁心梗的急性下壁心梗的中心静脉中心静脉压监测 护理查房护理查房 患者，男性，70岁 ，因“胸痛4小时余”于2012年6月1日22:41急诊入院。 患者于2012年6月1日晚上18:00无明显诱因下感心前区剧烈疼痛，伴出冷汗，疼痛持续不缓解，就诊于我院，经心电图等检查诊断为“冠心病，急性心梗，给予药物治疗后，为行进一步诊治收住我科。患者此次发病以来，无气促、晕厥、咯血、双下肢浮肿等症状，病后精神、饮食差，睡眠差，小便少，大便正常。 入院诊断：急性下壁心梗，高血压2级 极高危既往史：有高血压病史，最高达180/100mmHg,未规律服药，否认传染病史，无药物过敏史，无输血史。长期吸烟，每日2
2、0支，偶有饮酒。简要病史简要病史体格检查：T 36.2C，P 102次/分、R 20次/分、BP 150/100mmHg，神志清楚，查体合作；双肺呼吸音粗，肺部未闻及啰音，心前区无隆起，心界无扩大。辅助检查：胸部X线检查示：主动脉增宽、迂曲、左室增大，两肺慢性间质炎性改变。心电图检查示：窦性心律，ST-T异常。心脏彩超：主动脉窦部内径稍增宽，室间隔基底部稍增厚，室间隔运动异常、左室下壁、后壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左心室收缩、舒张功能降低。 LVEF40%。心肌酶：CK: 1736 U/L,CKMB: 303 ug/L,LDH: 396 U/L,CTn-I: 35.88 ug/L患者
3、入院后给予行冠脉造影+PCI术，术后血压为80/60mmHg,于6月2日2:30于右颈部置入中心静脉导管，并给予中心静脉压监测 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O-12cmH2O 监测数值的改变意义大于单一的数监测数值的改变意义大于单一的数监测数值的改变意义大于单一的数监测数值的改变意义大于单一的数值变化值变化值变化值变化。中心静脉压中心静脉压中心静脉压监测的临床意义中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-10或6-12cm
4、H2O CVPcmH2O：表示血容量不足CVP1cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭l置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。l需中心静脉压监测指导液体入量和速度。l需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。l紧急急救时，需加压输液、输血等。l心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术l外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。l心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。l经导管安置心脏临时起搏器。l患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。适应症适应症血小板减少或其
5、他凝血机制严重障碍血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。作中误伤动脉引起局部巨大血肿。局部皮肤感染者应另选穿刺部位局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺穿刺下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管管禁忌症禁忌症中心静脉压的组成中心静脉压的组成右心室充盈压右心室充盈压静脉内血容量静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力中心静脉压中心静脉压 CVP的监测是将中心静脉导管放入上下腔静脉内，然
6、后将导管和压力监测系统相连，后者可将压力转换为电信号经放大显视在显视器上CVP的监测原理的监测原理中心静脉压过中心静脉压过高高1、补液量过多或过快、补液量过多或过快2、右心衰竭、右心衰竭3、血管收缩、血管收缩4、心包填塞、心包填塞5、急性或慢性肺动脉高血压、急性或慢性肺动脉高血压6、机械通气和高呼气末正压、机械通气和高呼气末正压CVP1520cmH2O （1.52Kpa） 中心静脉压过中心静脉压过低低1、血容量不足：失血，缺水、血容量不足：失血，缺水2、血管扩张、血管扩张3、血管收缩扩张功能失常：败血症、血管收缩扩张功能失常：败血症4、病人应用吗啡或安定等镇静药等、病人应用吗啡或安定等镇静药等
7、CVP2.4cmH2O （0.24Kpa CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不血容量轻度不足足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对过容量相对过多多强心，舒张血强心，舒张血管管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验中心静脉压与血压的关系中心静脉压与血压的关系典型的中心静脉压波形包含三个正向波：典型的中心静脉压波形包含三个正向波：a波波，c波波，v波波CVP的波形的波形a波：心房收缩，房内压升
8、高，形成波：心房收缩，房内压升高，形成a波的升支，心房舒张房内压降低形波的升支，心房舒张房内压降低形成成a波降支，波降支，a波出现在心电图的波出现在心电图的p波波以后，以后，PR间期内，通常是最大的波间期内，通常是最大的波a波波C C波：右心室收缩时，血液向上推已关闭的三尖波：右心室收缩时，血液向上推已关闭的三尖波：右心室收缩时，血液向上推已关闭的三尖波：右心室收缩时，血液向上推已关闭的三尖瓣，使之凸向右心房，使右心房压力升高，形成瓣，使之凸向右心房，使右心房压力升高，形成瓣，使之凸向右心房，使右心房压力升高，形成瓣，使之凸向右心房，使右心房压力升高，形成C C波升支，心室射血后容积减小，房室
9、瓣向下移波升支，心室射血后容积减小，房室瓣向下移波升支，心室射血后容积减小，房室瓣向下移波升支，心室射血后容积减小，房室瓣向下移动，导至房内压力降低形成动，导至房内压力降低形成动，导至房内压力降低形成动，导至房内压力降低形成C C波的降支波的降支波的降支波的降支 。出现在。出现在。出现在。出现在心电图的心电图的心电图的心电图的QRS QRS 波末波末波末波末, RST , RST 连接处出现。连接处出现。连接处出现。连接处出现。C波波V波：心房舒张期，静脉不断回流入波：心房舒张期，静脉不断回流入右心房此时三尖瓣处于关闭状态故右心房此时三尖瓣处于关闭状态故房内压不断的升高，形成房内压不断的升高，
10、形成V波升支。波升支。心室充盈时，三尖瓣开放，房内压降心室充盈时，三尖瓣开放，房内压降低形成低形成V波降支。出现在心电图的波降支。出现在心电图的T波波左右左右V波波a a 波较大波较大波较大波较大三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心室顺应性降低心房心房心房心房 心室不同步心室不同步心室不同步心室不同步 三度心脏阻三度心脏阻三度心脏阻三度心脏阻任何其他的房室分离任何其他的房室分离任何其他的房室分离任何其他的房室分离a a 波消失波消失波消失波消失导致导致导致导致P P 波消失的心律失常能够引起中心静波消失的心律失常能够引起中心静波消失的心律失常能够
11、引起中心静波消失的心律失常能够引起中心静脉压波形中的脉压波形中的脉压波形中的脉压波形中的a a 波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、波消失。如：心房纤颤、起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律起搏心律、室性心律三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流心房顺应性不佳心房顺应性不佳心房顺应性不佳心房顺应性不佳v v 波较大波较大波较大波较大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现出现出现出现根据心室容量不同根据心室容量不同根据心室容量不同根据心室
12、容量不同, , 可能一过性出现可能一过性出现可能一过性出现可能一过性出现导管末端位置导管末端位置回心血量回心血量血管张力血管张力胸腔的压力胸腔的压力呼吸机呼吸机影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素知情同意准备用物：中心静脉穿刺包（成人儿童）、.氯化钠250ml一瓶、肩垫、利多卡因、注射器消毒用物、无菌手套、贴膜、肝素帽、必要时备肝素液。穿刺置管的术前准备穿刺置管的术前准备用物准备用物准备 1、颈内静脉： 2、锁骨下静脉3、股静脉深静脉穿刺部位选择深静脉穿刺部位选择配合医生进行操作密切观察心电监护注意患者面色、神志、生命体征的变化、并做好记录。置管的术中配合置管的术中配合置管的术中配合置管的
13、术中配合在完成在完成CV导管的穿刺置导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。防止其偶然脱出。1、伤口处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。 2、导管护理：定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。注意观察固定导管的缝线是否松动、脱落、进皮点有无红肿等炎症表现 3、保持管道的通畅，不测压时将其作为输液的通道、每次输液结束后用肝素液封管，疑有阻塞时只能抽吸而不能硬推注，以免栓塞，如发生栓塞立即拔管。注意导管
14、在体外的刻度，以确定其在体内的深度。 4、各项操作严格遵守无菌操作规程。及时更换输液、以防空气进入而发生栓塞。中心静脉压穿刺置管的术后护理中心静脉压穿刺置管的术后护理穿刺置管即时并发症 血管神经损伤：血肿、臂丛损伤气胸、血气胸胸导管损伤：乳糜胸心律失常、传导阻滞导管扭曲、打结、折断 穿刺置管时并发症穿刺置管时并发症深静脉置管长期并发症导管阻塞感染血栓、栓塞静脉炎 深静脉长期置管并发症深静脉长期置管并发症中心静脉压监测的方法中心静脉压监测的方法标尺测量法标尺测量法持续测量法持续测量法 自制简易水柱法测压：用一根无菌输液器通过三通与中心静脉导管相连，输液器与标有cm刻度标尺一起固定于床旁输液架柱上
15、，标尺零点对准病人腋中线水平，三通接头另一端通过另一输液器与无菌生理盐水相通。管道内充满生理盐水，排尽空气，通过开关三通接头，即可进行测压。测压装置测压装置标尺测量法标尺测量法测压装置测压装置测量步骤连接装置连接装置零点调节零点调节零点调节零点调节测压测压测压测压测压结束测压结束1.取去枕平卧位取去枕平卧位2.调节调节 “ “0”0”至右心至右心至右心至右心房房房房 水平处水平处水平处水平处1.连接测压管连接测压管2.排气排气3.关闭关闭输液通路输液通路输液通路输液通路1.1.开放测压管开放测压管开放测压管开放测压管2.2.读取数据读取数据读取数据读取数据1.关闭测压管关闭测压管关闭测压管关闭
16、测压管2.2.开放输液通路开放输液通路开放输液通路开放输液通路3.3.整理用物与床整理用物与床整理用物与床整理用物与床 单位单位单位单位采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测CVP：插入中心静脉导管后，导管末端通过压力传感器与监插入中心静脉导管后，导管末端通过压力传感器与监护仪相连。使用前需先预先校零，病人平卧，换能器护仪相连。使用前需先预先校零，病人平卧，换能器固定于病人腋中线水平位置，将换能器的另一开口打固定于病人腋中线水平位置，将换能器的另一开口打开，使之与大气相通，使换能器端与中心静脉导管关开，使之与大气相通，使换能器端与中心静脉导管关闭，按监护仪
17、上的校零键完成校零，然后关闭换能器闭，按监护仪上的校零键完成校零，然后关闭换能器与大气相通的开口，使换能器与中心静脉导管相通，与大气相通的开口，使换能器与中心静脉导管相通，即可开始测压即可开始测压持续测量法持续测量法测压装置测压装置测量测量CVP的注意事项的注意事项1、以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。测量时确定零点的位置，零点位置：病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平，注意导管不可折叠、扭曲。2、CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以 保持通畅。3、防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开， 因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 4、
18、防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日 更换，有污染时随时换。5、使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于 2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测 压时可暂时脱开呼吸机。 6、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 7、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。测量测量CVP的注意事项的注意事项通过积极治疗，患者于通过积极治疗，患者于6月月3日血压逐渐日血压逐渐回升，为回升，为100/60mmHg,于于6月月5日拔除日拔除右颈部中心静脉导管，伤口干燥，给无右颈部中心静脉导管，伤口干燥，给无菌敷料覆盖，置管期间无并发症发生。菌敷料覆盖，置管期间无并发症发生。患者于患者于6月月12日病情稳定，遵医嘱给予日病情稳定，遵医嘱给予出院。出院。出院健康指导出院健康指导心理指导活动休息药物指导饮食营养排便指导定期门诊随访。
