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1、异常分娩异常分娩产道异常产道异常& &胎位异常胎位异常孟园园一、重点要求一、重点要求 掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。 熟悉：异常分娩发生原因及诊断。熟悉：异常分娩发生原因及诊断。 了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施 拓展：手术产（剖宫产、产钳、胎头吸引器）的适应症、方法及并发症。拓展：手术产（剖宫产、产钳、胎头吸引器）的适应症、方法及并发症。 二、主要内容二、主要内容 1. 1.导致难产的四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是相互影响，密切关导致难产的
2、四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是相互影响，密切关联的。联的。 2. 2.产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，以子宫收缩乏力为重点。以子宫收缩乏力为重点。 3. 3.骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。 4. 4.胎儿异常包括胎位异常、巨大胎儿及胎儿畸形，重点以头位难产为主，了胎儿异常包括胎位异常、巨大胎儿及胎儿畸形，
3、重点以头位难产为主，了解臀位及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。解臀位及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。教学大纲教学大纲异常分娩（异常分娩（abnormal laborabnormal labor）产道异常骨产道骨产道异常异常真骨盆真骨盆真骨盆真骨盆骨盆入口平面、中骨盆平骨盆入口平面、中骨盆平骨盆入口平面、中骨盆平骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面面、骨盆出口平面面、骨盆出口平面面、骨盆出口平面软产道软产道异常异常子宫下段、宫颈、阴道、外子宫下段、宫颈、阴道、外子宫下段、宫颈、阴道、外子宫下段、宫颈、阴道、外阴、骨盆底组织阴、骨盆底组织阴、骨盆底组织阴、骨
4、盆底组织一、骨产道异常狭窄骨盆（狭窄骨盆（pelvic pelvic contractioncontraction） 骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，成为狭窄骨盆。骨产道的三平面及重要径线入口前后径入口前后径 11cm11cm入口横径入口横径 13cm13cm右斜径右斜径 12.75cm12.75cm坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm10cm坐骨棘坐骨棘坐骨结节间径坐骨结节间径 9 9cmcm耻骨弓角度耻骨弓角度骶尾关节活动度骶尾关节活动度四种骨盆女型女型类人猿型类人猿型类人猿型类人猿型( ( ( (三个平面横径均三个平面横径
5、均三个平面横径均三个平面横径均狭窄狭窄狭窄狭窄) ) ) )扁平型扁平型扁平型扁平型( ( ( (入口平面前后入口平面前后入口平面前后入口平面前后径狭窄径狭窄径狭窄径狭窄) ) ) )男型男型男型男型( ( ( (中骨盆与出口平中骨盆与出口平中骨盆与出口平中骨盆与出口平面均狭窄面均狭窄面均狭窄面均狭窄) ) ) )1.1狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄均小骨盆均小骨盆畸形骨盆畸形骨盆1.1.1骨盆入口平面狭窄以扁平型骨盆最为常见以扁平型骨盆最为常见根据入口平面狭窄程度的不同，可分为三级：根据入口平面狭窄程度的不同，可分为
6、三级：根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆性扁平骨盆1.1.2中骨盆平面狭窄主要见于主要见于男型骨盆男型骨盆及及类人猿型骨盆类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。径狭窄为主。中骨盆平面狭窄分为中骨盆平面狭窄分为3 3级：级：1.1.3骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆。其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切
7、迹内收及骶骨直下使坐骨切迹2 2横指、耻骨弓角度横指、耻骨弓角度9090，呈漏斗型骨，呈漏斗型骨盆（盆（funnel shaped pelvisfunnel shaped pelvis）。）。1.1.4骨盆的三个平面狭窄骨盆外形属女型骨盆，骨盆外形属女型骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常值小骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm2cm或更多，但骨盆形态正常时，称或更多，但骨盆形态正常时，称为为均小骨盆均小骨盆. .1.1.5畸形骨盆指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的 偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆
8、及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆偏斜骨盆/ /骨盆骨折骨盆骨折 1.2 1.2 狭窄骨盆的临床表现狭窄骨盆的临床表现1.1.骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1 1）胎先露及胎方位异常）胎先露及胎方位异常 （腹形（腹形） （2 2）产程进展异常）产程进展异常 相对性头盆不称，潜伏期及活跃期早期；绝对性头盆不称相对性头盆不称，潜伏期及活跃期早期；绝对性头盆不称 （3 3）其他）其他 胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等 2. 2.中骨盆平面狭窄的临床表现中骨盆平面狭窄的临床表现 （1 1）胎方位异常）胎方位异常 持续性枕后位持续性枕后位 （2
9、2）产程进展异常）产程进展异常 减速期及第二产程减速期及第二产程 （3 3）其他）其他 继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力，排尿困难，子宫破裂，排尿困难，子宫破裂3.3.骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。 若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。头双顶径不能通过骨盆出口。1.3狭窄骨盆的诊断胎头跨耻征检查排尿后仰卧，两
10、腿排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，放在耻骨联合上方，另一只手向骨盆腔另一只手向骨盆腔方向推压胎头方向推压胎头胎头低于耻骨联合平面胎头低于耻骨联合平面 ， （- -），），头盆相称头盆相称胎头与耻骨联合在同一平面胎头与耻骨联合在同一平面 ， 胎头胎头跨耻征可疑阳性，头盆可能不称跨耻征可疑阳性，头盆可能不称胎头高于耻骨联合平面胎头高于耻骨联合平面 ， （+ +），），头盆不称头盆不称1.4狭窄骨盆对产程及母儿影响对产程：对产程：使产程延长及停滞使产程延长及停滞对产妇：对产妇： 继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多，继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出
11、血增多，产道受压过产道受压过久，久，可形成尿瘘或粪瘘。可形成尿瘘或粪瘘。 严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。 胎膜早破及手术助产，增加感染机会。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。对胎儿：对胎儿： 发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。 产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。1.5狭窄骨盆分娩
12、处理骨盆入口平面狭窄：骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄相对性狭窄 产力好，胎儿不大，产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产胎位胎心正常，可试产2 24 4小时小时绝对性狭窄绝对性狭窄 应行剖宫产术应行剖宫产术中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，水平或以下，多能自然分娩，若宫口开全已若宫口开全已1 1小时以上，产力良好小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产产骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产原则上不能阴
13、道试产骨盆三个平面均狭窄骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产迫时，应行剖宫产畸形骨盆畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩时行剖宫产术结束分娩2.软产道异常软产道异常软产道异常先天发育异常先天发育异常阴道纵膈阴道纵膈阴道横隔阴道横隔软产道瘢痕常软产道瘢痕常子宫下段瘢痕子宫下段瘢
14、痕宫颈瘢痕宫颈瘢痕阴道瘢痕阴道瘢痕盆腔肿瘤盆腔肿瘤子宫肌瘤子宫肌瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤宫颈癌宫颈癌其他其他 阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣二、胎位异常头先露异常（最常见）肩先露臀先露其他1.持续性枕后位、枕横位临产后凡胎头以枕横或临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发能转向前方致使分娩发生困难者，称为生困难者，称为持续性持续性枕后位或持续性枕横位枕后位或持续性枕横位(persistent occiput (persistent occiput posterior position)p
15、osterior position)。【原因】1、骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆容男型骨盆与类人猿型骨盆容易发生持续性枕后位或枕横位。易发生持续性枕后位或枕横位。 扁平骨盆及均小骨盆容易使扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。续性枕横位。2、其他【诊断】【诊断】1 1、临床表现、临床表现坠胀及排便感，宫口未坠胀及排便感，宫口未开全过早屏气，第二产开全过早屏气，第二产程延长程延长2 2、腹部检查、腹部检查 胎背偏向母体后方或侧胎背偏向母体后方或侧方方3 3、肛门检查及阴道检、肛门检查及阴道检查查4 4、B B超检查超检查【分娩机制】【分娩机
16、制】枕后位枕后位 多数可成枕前位分娩多数可成枕前位分娩 胎头俯屈较好胎头俯屈较好 胎头俯屈不良胎头俯屈不良2.胎头高直位胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头高直位胎头高直位（sincipital presentationsincipital presentation）高直前位高直前位：胎头枕骨向前靠近耻骨联合，枕耻位（：胎头枕骨向前靠近耻骨联合，枕耻位（occipitopubic positionoccipitopubic position）高直后位高直后位：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕
17、骶位（：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（occipitosacral positionoccipitosacral position）分娩机制及处理高直前位：高直前位：临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。需内旋转，按枕前位分娩。处理处理：高直前位使应给予阴道试产机会，加强产力：高直前位使应给予阴道试产机会，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔
18、接、下降。同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩高直后位：高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍抬头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，方，妨碍抬头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因为很难经阴道分娩。因为很难经阴道分娩。处理处理：高直后位一经诊断，应行剖宫产分娩。：高直后位一经诊断，应行剖宫产分娩。3.3.前不均倾位前不均倾位(anterior (anterior asymelitism)asymelitism)枕横位枕横位入盆的入盆的胎头侧屈以
19、其胎头侧屈以其前顶骨前顶骨先入盆先入盆4.4.额先露额先露（brow brow presentationpresentation）胎头持续以胎头持续以额部额部为为先露入盆并以先露入盆并以枕颏枕颏径径通过产道通过产道5.5.面先露面先露（face face presentationpresentation）胎头以胎头以颜面颜面为先为先露，常由额先露露，常由额先露继续仰伸形成，继续仰伸形成，以以颏骨颏骨为指示为指示5.5.复合先露复合先露（compound compound presentationpresentation）胎头或胎臀伴有上胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露肢或下肢作为先露部同时进入
20、骨盆入部同时进入骨盆入口。以口。以头手复合先头手复合先露露最为常见。最为常见。6、臀先露（breechpresentation）产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点【分类】1、单臀先露（frankbreechpresentation）最多见。2、完全臀先露（completebreechpresentation）又称混合臀先露，较多见。3、不完全臀先露（incompletebreechpresentation）：少见。【诊断】临床表现临床表现 妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长腹部检查腹部检查 四部触诊四部触诊阴道检查阴道检查
21、 肛门、坐骨结节、骶骨、胎足（与手相鉴别）肛门、坐骨结节、骶骨、胎足（与手相鉴别）B B超超【分娩机制】胎臀上肢与肩胎头【处理】 2. 2.分娩期分娩期 （1 1）剖宫产）剖宫产 （2 2）经阴道分娩）经阴道分娩 1 1）第一产程）第一产程尽可能防止胎膜破裂尽可能防止胎膜破裂 2 2）第二产程）第二产程 接产前应导尿，初产妇应行会阴后接产前应导尿，初产妇应行会阴后- -侧侧切开术切开术3 3种分娩方式：自然分娩、臀助产式、种分娩方式：自然分娩、臀助产式、臀牵引式臀牵引式 3 3）第三产程）第三产程 积极抢救新生儿窒息及预防产后出血积极抢救新生儿窒息及预防产后出血 1. 1.妊娠期妊娠期(30(
22、3500g或胎儿双顶径9.5cm、胎头仰伸、足先露、高龄初产、既往有难产史及新生儿产伤史、胎儿窘迫等滑脱法助娩胎肩 vs 旋转胎体法助娩胎肩7.肩先露（shoulderpresentation）胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上入口之上对母体和胎儿最不利的胎位对母体和胎儿最不利的胎位腹部触诊：腹部触诊：1、子宫横椭圆位、子宫横椭圆位2.腹部一侧腹部一侧触到胎头，对侧为胎臀触到胎头，对侧为胎臀3.肩前肩前/后位时胎后位时胎背的位置背的位置4.胎心在脐周两侧最清楚胎心在脐周两侧最清楚病理缩复环：病理缩复环：嵌顿性肩先露时，子宫收缩继续增强，子宫上端越来越厚，嵌顿性肩先露时，子宫收缩继续增强，子宫上端越来越厚，子宫下段被扩张越薄，子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形子宫下段被扩张越薄，子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂的先兆，不及时处理会发生子宫病理缩复环，是子宫破裂的先兆，不及时处理会发生子宫破裂。破裂。处理原则：处理原则：Thank You.
