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1、ICDICD的临床应用的临床应用武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科江江 洪洪心脏性猝死心脏性猝死在美国，心脏骤停的发生人数约为在美国，心脏骤停的发生人数约为2525万万-35-35万，平均存活率仅为万，平均存活率仅为5%5%我国尚缺准确的统计数据，由于人口基数更大，发病人数可能更多我国尚缺准确的统计数据，由于人口基数更大，发病人数可能更多辨别心脏骤停高危人群，给予预防措施，可有效防止猝死辨别心脏骤停高危人群，给予预防措施，可有效防止猝死 VPB VT VF CAST SWORD ICD NOYESNOICDICD有效预防心脏性猝死有效预防心脏性猝死ICDICD主要作用主要作用1.抗心
2、动过速起搏（ATP）2.除颤除颤3.起搏19691969年年 Mirowski Mirowski 狗实验成功狗实验成功19721972年年 研究生产成功研究生产成功( (与与MedradMedrad公司合作公司合作) ) 19801980年年 2 2月月4 4日第一例用于临床日第一例用于临床 (Johns Hopkins) (Johns Hopkins) 命名为植命名为植 入型心律转复除颤器（入型心律转复除颤器（automatic implantable automatic implantable cardioverter defibrillator, AICD) cardioverter d
3、efibrillator, AICD)19861986年年 经经皮皮静脉途径成功静脉途径成功19881988年年 第二代第二代ICDICD，具有体外程控功能，具有体外程控功能19891989年年 第三代第三代ICDICD，分层次治疗（，分层次治疗（tiered therapytiered therapy）19951995年年 双腔双腔ICDICD问世，带问世，带DDDDDD或或DDDRDDDR起搏起搏ICD的工作过程的工作过程感知感知检测识别检测识别心动过速或心动过速或心动过缓心动过缓治疗治疗存储记录存储记录u心动过速发作时特点的识别心动过速发作时特点的识别u经经QRSQRS波形态的识别波形态
4、的识别u室房关系判断室房关系判断u室性心动过速及室颤的频率识别室性心动过速及室颤的频率识别u识别时感知灵敏度的设置与调整识别时感知灵敏度的设置与调整 u再识别与再确认再识别与再确认ICDICD的识别功能的识别功能 室性心动过速及室颤的频率识别频率：室速（VT）、快速室速（FVT）和室颤（VF）ICD识别室速或室颤的程序：感知R波，计算出心率做出室速、快速室速或室颤的识别，并触发相应的ICD治疗频率阈值的设定：第一区：室速区，心率150次/分（R-R400ms）。第二区：快速室速区，心率200次/分（R-R300ms）。第三区：室颤区，心率250次/分（R-R240ms）。此值可因人而异建议术前
5、确认患者心动过速的频率，一般设置的频率标准应低于患者心动过速约10次条件允许时，ICD患者可常规进行运动试验，测定一般运动中患者窦性心律的峰值，参考该峰值（Reak rate）及室速的频率，设定室速针对区的频率标准uu对于折返性心动过速最为有效对于折返性心动过速最为有效uu在心动过速发作时，通过发放在心动过速发作时，通过发放 一系列起搏刺激来终止心动过速一系列起搏刺激来终止心动过速uu参数参数周长周长发放的脉冲数发放的脉冲数发放的序列数发放的序列数抗心动过速起搏治疗（抗心动过速起搏治疗（ATP)ATP)ATP ATP 理论基础理论基础 单一的准确发放的冲动能打断折返引起的心动过速单一的准确发放
6、的冲动能打断折返引起的心动过速 将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性将起搏电极置于折返通路附近能增加起搏的有效性ATPATP的疗效的疗效 对于对于 200bpm 200bpm的的VTVT，是最安全和有效的方法，是最安全和有效的方法 可能无效、加速心动过速或终止心律失常可能无效、加速心动过速或终止心律失常 在在ATPATP治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极治疗的方案中，增加刺激能使治疗更加积极ATP ATP 治疗需要更多能量治疗需要更多能量ATPATP输出更高，以确保夺获输出更高，以确保夺获振幅可调节为振幅可调节为7.5 V 7.5 V 或或 10.0 V ( 10.0 V (最最大
7、大) )脉宽可调节为脉宽可调节为1.0ms1.0ms或或1.9ms (1.9ms (最大最大) )ATPATP的缺点的缺点需要一定时间发放一系列治疗脉冲需要一定时间发放一系列治疗脉冲可能加速可能加速VTVT拖延发放除颤治疗的时间拖延发放除颤治疗的时间对于血流动力学状况不稳的患者不适用对于血流动力学状况不稳的患者不适用ATPATP的优点的优点患者通常症状很轻微、不需要充电时间，患者通常症状很轻微、不需要充电时间，能迅速发放能迅速发放808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防循证医学的资料证实：循证医
8、学的资料证实：ICD降低猝死降低猝死ICDICD治疗的临床疗效治疗的临床疗效 ICDICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物降低总死亡率显著优于抗心律失常药物60%60% MUSTT5 5 years54%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 years0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60% Mortality Reduction% Mortality Reduction30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years循证
9、医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD能够降低猝死能够降低猝死0510152025303540AVIDCIDSCASH药物药物ICD1MADIT: 196 post-MI patients, .35 EF, inducible VT/VF despite procainamide; ICD vs. drugs (74% Amiodarone); 2-year survival data.2AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.3CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs
10、. Amiodarone; 3-year survival data.4 CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.% 死亡率死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循证医学的资料证实：循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死二级预防能够降低猝死ICDICD作为一级预防的临床试验：作为一级预防的临床试验： MADITMADIT MADITII MADITII MUSTT MUSTT DEFINITE DEFINITE ICD预防性治疗可预防性治疗可
11、 降低总死亡率和降低总死亡率和 心源性死亡心源性死亡循证医学结果证实循证医学结果证实循证医学结果证实循证医学结果证实:ICD:ICD:ICD:ICD猝死一级预防十分重要猝死一级预防十分重要猝死一级预防十分重要猝死一级预防十分重要ICDICD治疗的临床疗效治疗的临床疗效 抗心律失常抗心律失常药物物 vs ICD (AVID vs ICD (AVID试验) )MADIT-II试验(Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)抗心律失常抗心律失常药物物 vs ICD (AVID vs ICD (AVID试验) )u入入选标准：
12、室准：室颤；伴有；伴有晕厥的室速；厥的室速； 不伴不伴晕厥的室速，厥的室速，EF0.40EF0.40，SBPSBP80mmHg,80mmHg, 胸痛或近乎胸痛或近乎晕厥厥u治治疗方法：胺碘方法：胺碘酮 vsvs ICD ICDu基基础终点：整体死亡率点：整体死亡率N Engl J Med 1997N Engl J Med 1997AVID Survival ResultsYearsCumulative Survival（%）MADIT-IIMADIT-II试验(Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)(Multi-c
13、enter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)u入选患者：心肌梗死4周，LVEF30，年龄21岁u一组为常规的药物治疗（490例），另一组为ICD药物治疗 （742例）u结果：ICD组降低31总死亡率，明显的改善此类患者的生存率，显示ICD在一级预防中的积极作用N Engl J Med 2002N Engl J Med 2002MADIT-II试验结果MADIT-IIMADIT-II结果结果总死亡率降低总死亡率降低31%Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)N= 490N= 742Moss AJ. N Engl J M
14、ed. 2002;346:877-83.u多中心临床试验均证明了ICD可有效降低心源性猝死高危患者的死亡率uMADITI、MADITII和MUSTT作为一级预防的临床试验显示，对于心肌梗塞后、心功能不全、伴有非持续性室速患者，ICD预防治疗可有效降低总死亡率及心源性死亡率多中心临床试验研究结论多中心临床试验研究结论2008 ACC/AHA/HRS关于关于ICD植入指南植入指南1.不可逆因素导致的血流动力学不稳定的持续性不可逆因素导致的血流动力学不稳定的持续性VT或或VF2.结构性心脏病合并自发性持续性结构性心脏病合并自发性持续性VT3.不明原因的晕厥，心腔内电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续
15、性不明原因的晕厥，心腔内电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性VT或或VF4.40天前发生过心梗，左室射血分数天前发生过心梗，左室射血分数35%，NYHA II/III5.非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数35%，NYHA II/III6.40天前发生过心梗，左心功能不全，左室射血分数天前发生过心梗，左心功能不全，左室射血分数30%，NYHA I7.心梗患者发生非持续性心梗患者发生非持续性VT，左室射血分数，左室射血分数40%，心腔内电生理检查诱发持续性，心腔内电生理检查诱发持续性VT或或VFICDICD的适应证的适应证 双腔双腔ICDICD的应用的应用下列情
16、况下可考虑使用双腔ICD：u合并任何心动过缓或潜在心动过缓 （包括需使用抗心律失常药）u合并阵发房性心律失常和室上速u合并心功能不全u合并肥厚性梗阻型心脏病ICDICD的不适应证的不适应证 1、原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C级）2、无休止的室速或室颤（C级）3、室速或室颤起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预 激综合征的房性心律失常，右室流出道室速，特发性左室室速或 分支性室速（C级）4、由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、 创伤）所致的室性快速心律失常（C级）III类类5、明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能进行系统的 随访（C级）6
17、、预期生存期6个月的终末期疾病（C级）7、有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续或非 持续性室速的，准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者（B级）8、NYHA分级IV级的，非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭 （C级）III类类ICDICD的不适应证的不适应证 ICDICD并发症和处理并发症和处理和手术有关的并发症和手术有关的并发症血气胸：和锁骨下静脉穿刺操作不当有关。血胸有时是由于ICD植入后 过早应用抗凝治疗所致。气胸可使除颤阈值（DFT）升高，因 此在术中遇到意想不到的高DFT时，应注意有否气胸存在，此 时气胸的临床症状可不明显心肌穿孔：少见，主要是操作有关，或在
18、病变心肌比较薄处使用螺 旋电极导线且导线的张力过大其他： 术后肺炎，心衰，心包炎症等与脉冲发生器有关的并发症与脉冲发生器有关的并发症囊袋并发症：多见为感染，早期可由于创口裂开、囊袋血肿继发感染引 起，晚期可由于囊袋糜烂、囊袋皮肤坏死起搏器外露等引 起。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。囊袋血 肿和术中止血不彻底或未停阿司匹林、华法林等抗凝药有 关。另外尚有囊袋血清肿，造成囊袋积液脉冲发生器迁移：脉冲发生器迁移多见于经胸皮下植入ICD者，尤是皮 下组织较松弛、ICD体积和重量较大者脉冲发生器功能障碍：ICD的失控和植入后的“风暴”现象为致命性的并发 症。“风暴”现象虽原因还不完全清楚，但肯
19、定和 ICD植入有关，与停用抗心律失常药、心衰、精 神紧张也有关系不适当的治疗：包括对窦速、室上速、房颤、房扑的误放电；过度感知 T波、肌电活动以及电磁干扰等ICD除颤功能失活：非阵发性室速、抗心律失常药物减慢室速的频率而 未被ICD识别，或心肌严重缺血、电解质紊乱、酸 碱失衡以及药物等均可影响除颤阈值（如胺碘酮 使除颤阈值升高），可使ICD未能及时除颤与导线有关的并发症与导线有关的并发症感染：最常见由囊袋感染蔓延而来，或导线摩破皮肤外露，少见的在心 腔内导线上有赘生物形成感染性心内膜炎脱位：比较多见，据报道心内膜导线脱位率为4%导线绝缘层破坏和断裂 ：在经胸部安置的ICD中，可由于过长的导线
20、盘 在过大、过重的ICD后，受其压迫造成右室心肌穿孔：比较罕见，见于使用主动固定型ICD导线静脉血栓形成： 经静脉ICD导线和永久起搏导线一样，在早期或晚期发生锁骨下静脉血栓形成和上腔静脉阻塞综合征，表现为上肢水肿、疼痛、皮肤发紫、浅静脉充盈。若血栓延展和局部纤维化狭窄可造成中心静脉闭塞的严重后果。静脉系统的多普勒超声和静脉造影有助诊断。早期用肝素或华法林抗凝治疗，后期用血管介入疗法或手术导线与ICD连结部位的松脱 ：使ICD功能失效心外膜电极片有关的并发症心外膜电极片有关的并发症u早期安置ICD多采用心外膜电极片，1996年Chevalier 等报道35例安置心外膜电极片的ICD患者，平均随
21、防一年期间，3例出现经临床和血流动力学检查证实为缩窄性心包炎u也曾有报道在做CABG术后因心脏大小的改变使片状电极移位。处理方法是取出片状电极，改用经静脉的心内膜电极导线。对需做CABG术者，应先做CABG术后经一阶段再安置ICD，不同时进行ICDICD病人的心理障碍病人的心理障碍u心理不能接受异物；对电击治疗的恐惧；担心ICD故障等u应加强宣教并给予心理治疗ICDICD并发症处理建议并发症处理建议u熟练掌握锁骨下静脉穿刺和头静脉切开技术，规范手术操作u术前停用抗凝药物，术后加强监护，及时发现并发症u感染是最多见的并发症，如果极早发现，感染很轻，可试静脉给于两种抗生素治疗。若感染严重，在抗生素
22、治疗下，取出ICD，囊袋扩创，导线也有感染时则整个ICD系统均去除，ICD可经过环氧乙烷灭菌消毒后再使用。感染的导线或片状电极、绝缘层破坏或断裂者均必须取出u囊袋血肿，应无菌条件下在原口处切开一小口压出积血或血块，必要时引流，不主张用针穿刺抽吸。囊袋血清肿，若无感染、无进行性增大，可随访，不必处理u早期脱位、微脱位，可从原切口进行复位，晚期发生的须重新安置电极导线u采用肌肉下植入ICD和选用重量和体积较小的ICD，以及选用经静脉心内膜电极导线，可防止产生ICD的迁移和避免产生旋弄综合征。ICD植入后24小时出现“风暴”现象，应暂时关闭ICD的功能，应用镇静剂和抗心律失常药u熟悉和掌握ICD的各项功能和参数的设置及程控，密切随访患者病情的变化及时给于程控调整参数u 只能终止而不能预防VT/VFu 不适当放电引起患者疼痛、焦虑甚至 抑郁，降低患者生活质量 u ICD导线功能不良可导致ICD功能失调u 价格昂贵且寿命有限ICD ICD 治疗的局限性治疗的局限性
