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1、今晚你值班 患者妊娠2月，阴道流血，下腹疼痛，首先应该想到1流流 产产( abortion )西安交大一附院妇产科西安交大一附院妇产科 冯冯 骏骏 主治医师主治医师2一、定一、定 义义妊娠不足妊娠不足2828周、胎儿体重不足周、胎儿体重不足10001000g g而终止者。而终止者。 28W 28W 1000g1000g早期流产（流产早期流产（流产12w12w）晚期流产（晚期流产（12w12w 流产流产 28w28w）3二、病二、病 因因1. 1.遗传因素遗传因素染色体异常（染色体异常（5050%60%60%）数目异常（三体、三倍体及数目异常（三体、三倍体及x x单体等）单体等）结构异常（断裂、
2、倒置、缺失和易位）结构异常（断裂、倒置、缺失和易位）2. 2.环境因素环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）物理因素（放射线、噪音及高温等）物理因素（放射线、噪音及高温等）3. 3.母体因素母体因素全身情况（感染、严重贫血、心血管疾病等）全身情况（感染、严重贫血、心血管疾病等）生殖器官疾病（子宫畸形、盆腔肿瘤等）生殖器官疾病（子宫畸形、盆腔肿瘤等）内分泌紊乱（黄体功能不足、甲低）内分泌紊乱（黄体功能不足、甲低）创伤（手术、外伤）创伤（手术、外伤）4. 4.胎盘内分泌功能不足（孕激素、雌激素、胎盘内分泌功能不足（孕激素、雌激素、-HCG-HCG等等）5. 5.免疫
3、因素（组织相容性抗原、血型抗原等）免疫因素（组织相容性抗原、血型抗原等） 4三、临床表现与病理改变三、临床表现与病理改变主要症状：主要症状：阴道流血和下腹痛。阴道流血和下腹痛。早期流产：早期流产：先有阴道流血，后有下腹痛。先有阴道流血，后有下腹痛。（胚胎死亡（胚胎死亡底蜕膜出血底蜕膜出血分离分离下腹痛下腹痛排出）排出）孕孕8 8周以内，胎盘绒毛发育不成熟，多见完全流产。周以内，胎盘绒毛发育不成熟，多见完全流产。孕孕812812周，绒毛发育茂盛，不易完全剥离，多为不周，绒毛发育茂盛，不易完全剥离，多为不全流产，出血较多。全流产，出血较多。晚期流产：晚期流产：先有下腹痛，后有阴道流血。先有下腹痛，
4、后有阴道流血。（阵发性（阵发性宫缩宫缩胎盘剥离胎盘剥离出血出血排出）排出）5四、类四、类 型型1. 1.先兆流产（先兆流产（先兆流产（先兆流产（threatened abortionthreatened abortion）：）：）：）：2. 2.难免流产（难免流产（难免流产（难免流产（inevitable abortioninevitable abortion ）：）：）：）：3. 3.不全流产（不全流产（不全流产（不全流产（ incomplete abortionincomplete abortion ）：）：）：）：4. 4.完全流产（完全流产（完全流产（完全流产（complete com
5、plete abortionabortion ）：）：）：）：67 继续妊娠继续妊娠先兆流产先兆流产 完全流产完全流产 难免流产难免流产 不全流产不全流产8三种特殊情况：三种特殊情况：1. 1.稽留流产（稽留流产（稽留流产（稽留流产（missed abortionmissed abortion）：）：）：）： 2. 2.习惯性流产（习惯性流产（习惯性流产（习惯性流产（habitual abortionhabitual abortion）：）：）：）： 3. 3.流产感染（流产感染（流产感染（流产感染（septic abortionseptic abortion）：）：）：）： 9五、诊断要点五
6、、诊断要点1. 1.病病病病 史史史史：停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛、反复流产。停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛、反复流产。2. 2.体体体体 征征征征：一般情况，妇科检查。一般情况，妇科检查。3. 3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：妊娠试验、妊娠试验、B B超。超。10六、鉴别诊断六、鉴别诊断类型类型病病病病 史史史史妇妇妇妇 科科科科 检检检检 查查查查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫口宫口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无无/ /轻轻无无闭闭与孕周相符与孕周相符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张基本相符基本相符不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排
7、出扩张扩张/ /堵塞堵塞小于孕周小于孕周完全流产完全流产少少无无无无全排出全排出闭闭正常正常/ /略大略大11七、处理原则七、处理原则l l先兆流产：先兆流产： 保胎。保胎。l l难免流产：难免流产： 尽早使胚胎，胎盘组织完全排出。尽早使胚胎，胎盘组织完全排出。l l不全流产：不全流产： 立即清宫，或抗休克同时清宫。立即清宫，或抗休克同时清宫。l l完全流产：完全流产： 不做特殊处理。不做特殊处理。12l l稽留流产：稽留流产： 凝血功能检查，雌激素治疗，清宫。凝血功能检查，雌激素治疗，清宫。l l习惯性流产：习惯性流产：双方全面检查；双方全面检查； 早期补充孕激素；早期补充孕激素；孕孕14-
8、1614-16周行周行“ “宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术” ”。l l感染性流产：感染性流产： 出血不多，先抗感染再行清宫；出血不多，先抗感染再行清宫；出血多时，抗感染的同时行清宫术。出血多时，抗感染的同时行清宫术。13病案分析病案分析14n n患者，女、患者，女、2525岁、已婚，既往月经规律，停经岁、已婚，既往月经规律，停经6060天出现少天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验（量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验（+ +），），1 1周后阴道流周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排出，血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。伴阵
9、发性下腹痛，感头昏、无力。n n查体：体温查体：体温3 377，脉搏，脉搏110110次次/ /分，血压分，血压80/50mmHg80/50mmHg，腹部，腹部无压痛，未触及包块。无压痛，未触及包块。n n妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1 1指，有活动性指，有活动性出血，宫体出血，宫体7 7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。未及异常。 请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。15请大家再看一个病例16病 例n n患者，女，患者，女，2626岁，已婚。以岁，已婚。以“ “停经停经4545天，突发左下腹痛天
10、，突发左下腹痛5 5小时。小时。” ”之主诉入院。之主诉入院。n n既往月经规律，既往月经规律，1515天前出现少量阴道流血，淋漓不净。天前出现少量阴道流血，淋漓不净。 5 5小时小时前，无明显原因前，无明显原因突发左下腹剧痛，突发左下腹剧痛，呈呈撕裂样撕裂样，伴头昏，继之腹，伴头昏，继之腹胀，有胀，有下坠感下坠感，上厕所时晕倒。，上厕所时晕倒。n nPE:PE: P 112 P 112次次/ /分，分，Bp 75/50mmHgBp 75/50mmHg，面色苍白面色苍白，心肺无明显异，心肺无明显异常，腹部常，腹部压痛反跳痛阳性压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌，尤以左下腹为著，腹肌稍稍紧张，
11、紧张，移移动性浊音阳性动性浊音阳性。n nPV:PV: 外阴：已婚式外阴：已婚式 阴道：通畅，阴道：通畅，后穹隆饱满后穹隆饱满 宫颈：光滑，宫颈：光滑，举痛阳性举痛阳性 宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛 附件：左侧可及一约附件：左侧可及一约3 33 34cm 4cm 的的包块包块，质软，边界不，质软，边界不 清，清，压痛明显压痛明显，右侧未及异常，右侧未及异常 17异异 位位 妊妊 娠娠（ectopic pregnancy）一、定一、定 义义正常妊娠正常妊娠受精卵受精卵着床着床于子宫体腔内膜。于子宫体腔内膜。异位妊娠异位妊娠受精卵着床于受精卵着床于子
12、宫体腔以外，子宫体腔以外，习称习称宫外孕宫外孕。18192021二、输卵管妊娠的病因二、输卵管妊娠的病因1. 1.输卵管炎：输卵管炎：（最常见）最常见）粘膜炎粘膜炎 周围炎。周围炎。2. 2.输卵管手术：术后再次输卵管手术：术后再次输卵管妊娠输卵管妊娠发生率发生率10%10%20%20%。3. 3.宫内节育器（宫内节育器（IUDIUD）：避孕失败而受孕。）：避孕失败而受孕。4. 4.输卵管发育不良：过长，输卵管发育不良：过长，纤毛缺乏，肌层薄弱等。纤毛缺乏，肌层薄弱等。5. 5.输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。等受
13、雌、孕激素调节。6. 6.受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。2223三、病理变化三、病理变化子宫的变化：子宫的变化： 子宫增大，变软，内膜出现脱膜反应。子宫增大，变软，内膜出现脱膜反应。（胚胎死亡（胚胎死亡滋养细胞活力消失滋养细胞活力消失蜕膜剥脱蜕膜剥脱阴道流血）阴道流血） 24 （ 多见于峡部妊娠）多见于峡部妊娠） （多见于壶腹部妊娠（多见于壶腹部妊娠 ） 孕孕6 6周左右周左右 孕孕812812周周 绒毛向管壁侵蚀肌层绒毛向管壁侵蚀肌层 囊胚向管腔突出囊胚向管腔突出 穿破浆膜穿破浆膜 与管壁分离与管壁分离 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破
14、裂 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产（完全、不全）（完全、不全） 偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠输卵管妊娠结局：252627四、临床表现四、临床表现症症 状：状：1. 1.停经（停经（停经（停经（amenorrheaamenorrhea）：）：）：）：大多大多大多大多6-86-8周。周。周。周。2. 2.腹痛（腹痛（腹痛（腹痛（abdominal painabdominal pain） ：突发一侧下腹部撕裂样疼痛。突发一侧下腹部撕裂样疼痛。突发一侧下腹部撕裂样疼痛。突发一侧下腹部撕裂样疼痛。3. 3.阴道流血（阴道流血（阴道流血（阴道流血（vaginal bleedingva
15、ginal bleeding） ：淋漓不净。淋漓不净。淋漓不净。淋漓不净。4. 4.晕厥与休克（晕厥与休克（晕厥与休克（晕厥与休克（faint and shockfaint and shock） ：腹腔内出血多，腹痛剧烈。腹腔内出血多，腹痛剧烈。腹腔内出血多，腹痛剧烈。腹腔内出血多，腹痛剧烈。5. 5.腹部包块（腹部包块（腹部包块（腹部包块（ abdominalabdominal massmass） ：质软，边界不清，压痛。质软，边界不清，压痛。质软，边界不清，压痛。质软，边界不清，压痛。 28体体 征：征：1. 1.一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：贫血貌，休克征。贫血貌，休克征。 2
16、. 2.腹部检查：腹部检查：腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛腹肌稍紧张腹肌稍紧张移动性浊音移动性浊音阳性阳性3. 3.妇科检查：妇科检查：妇科检查：妇科检查： 阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛宫颈举痛子宫稍大，稍软，漂浮感子宫稍大，稍软，漂浮感 盆腔包块，边界不清、触痛明显盆腔包块，边界不清、触痛明显 2930五、辅助检查五、辅助检查1. 1.妊娠试验：妊娠试验：尿妊娠试验尿妊娠试验，血血H HCGCG。2. 2.B B超：附件区包块、内出血。超：附件区包块、内出血。3. 3.阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。4. 4.腹腔镜：未破
17、裂、内出血少腹腔镜：未破裂、内出血少 。 5. 5.子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。3132六、治六、治 疗疗 1. 1.手术为主：手术为主：输卵管切除术，输卵管切开取胚胎术。输卵管切除术，输卵管切开取胚胎术。2. 2.化疗：化疗：甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（） ，抑制滋养细胞增生。，抑制滋养细胞增生。 直径直径3cm3cm； 未破裂或流产；未破裂或流产； 无明显内出血；无明显内出血； 血血HCG 2000U/LHCG 2000U/L。 3334提问？提问？ 停经后，出现突发性一侧下腹痛，首先应想到35黄体破裂黄体破裂36急性输卵管炎急性输卵管炎无停经，血象升高，体温升高，盆腔渗出液。37卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 无停经，一侧附件区包块，边界清，蒂部触痛明显。38
