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1、Why-Why分析Why-Why分析的定義所謂why-why分析，是將發現的現象使用系統化的思考模式，由應有狀態或4M（人、機械、材料、方法）的關係篩選出引起現象的因素，再以篩選出的因素為基本，一面仔細觀察、調查現場、現物，一面追求真正的原因，並且研究再發防止對策。簡言之，對發現的現象連續進行多次思考“為什麼（why）”的動作，並驗證要因是否成立驗證要因是否成立，然後對真因作有效對策的方法稱為 “ WHY-WHY分析 ”。Why-Why分析的思考架構-1-1為什麼會產生-1-1-2-2-2為什麼會產生-2-1-2-1為什麼會產生-2現象-1-2為什麼會產生最後的why（現象的起源要因）對策是將
2、(最後的)why消滅設設定定位位置置上上作作記記號號設設定定位位置置不不明明確確應該應該提提高高材材料料的的剛剛性性材材料料的的剛剛性性太太低低應該應該制制 訂訂 加加 油油 標標 準準並並 無無 加加 油油 標標 準準應該應該對策對策（最後的）（最後的）why使用why-why分析的時機一、在一、在TPM活動初期階段，也就是自主保養的第活動初期階段，也就是自主保養的第13步步驟驟二、大幅降低故障與不良之原因解析二、大幅降低故障與不良之原因解析(10%5%降至降至1%)三、追求造成現象的真因三、追求造成現象的真因四、無法憑經驗推測造成現象的要因四、無法憑經驗推測造成現象的要因五、可由物理之原理
3、原則驗證造成現象的真因五、可由物理之原理原則驗證造成現象的真因現場人員使用why-why分析的目的-1一、讓現場所有人（作業員、保養人員、管理人員等）具備邏輯思考一、讓現場所有人（作業員、保養人員、管理人員等）具備邏輯思考 能力（培養解析能力以排除發生於現場的不合理規定或習慣）能力（培養解析能力以排除發生於現場的不合理規定或習慣）二、培養邏輯性的指導能力（藉由教導別人，察覺自己的錯誤而修改，二、培養邏輯性的指導能力（藉由教導別人，察覺自己的錯誤而修改， 同時獲得成長）同時獲得成長）三、培養理解機械機能、構造的能力（透過對機械機能、構造的理解，三、培養理解機械機能、構造的能力（透過對機械機能、構
4、造的理解， 學習分辨設備異常的能力，進而建立維持設備應有機能的健全想學習分辨設備異常的能力，進而建立維持設備應有機能的健全想 法）法）四、大多數的保養人員、技術人員對現場一知半解，因此不只要求作四、大多數的保養人員、技術人員對現場一知半解，因此不只要求作 業員，同樣也應該要求保養人員、技術人員也要具備這種能力業員，同樣也應該要求保養人員、技術人員也要具備這種能力現場人員使用why-why分析的目的-2五、在現場作分析，可以準確地發現設備異常的根源，五、在現場作分析，可以準確地發現設備異常的根源， 在這個過程中可以瞭解大多數的問題只要小小的改在這個過程中可以瞭解大多數的問題只要小小的改 善就可以
5、解決，進而漸漸地培養出改善精神善就可以解決，進而漸漸地培養出改善精神六、培養出為防止再發的健全想法六、培養出為防止再發的健全想法七、不祇是現場的作業員、管理人員，連同保養人員七、不祇是現場的作業員、管理人員，連同保養人員 及技術人員也共同參與分析，將問題的關鍵找出及技術人員也共同參與分析，將問題的關鍵找出 來，創造圓融的溝通基礎環境來，創造圓融的溝通基礎環境實施why-why分析的要點1.仔細觀察仔細觀察現場、現物、現象（三現原則）現場、現物、現象（三現原則），把問題點層別並，把問題點層別並 縮小焦點，藉此準確抓住現象縮小焦點，藉此準確抓住現象2.why的開頭，應根據產生現象的原理、原則（二的
6、開頭，應根據產生現象的原理、原則（二 原主義）去思考原主義）去思考3.從最後的從最後的why部分追溯至現象，確認是否合乎邏輯部分追溯至現象，確認是否合乎邏輯4.一直繼續做一直繼續做why至出現能防止復發對策的要因為止至出現能防止復發對策的要因為止5.只寫認為有偏差於正常（異常）的部分只寫認為有偏差於正常（異常）的部分6.應避免人的心理面的原因追求應避免人的心理面的原因追求7.文章宜短、簡潔的說明文，務必放入主語文章宜短、簡潔的說明文，務必放入主語8.文中勿使用不好、壞的的語句文中勿使用不好、壞的的語句三現主義及二原主義 現場：實際至發生不良現場：實際至發生不良/故障的地方故障的地方 現物：觀察
7、發生不良現物：觀察發生不良/故障的實物，用以比較故障的實物，用以比較 正常與異常之差異點正常與異常之差異點現象：切實掌握產生不良現象：切實掌握產生不良/故障的現象故障的現象原理：真正了解加工動作的原理原理：真正了解加工動作的原理原則：能夠維持加工動作原理的必要條件原則：能夠維持加工動作原理的必要條件原理原則說明原理原則說明-1洗臉盆淹水洗臉盆淹水水龍頭出水量水龍頭出水量大於排水量大於排水量排水口賭塞排水口賭塞外來水大量倒入外來水大量倒入(宣洩不及宣洩不及)原理原則說明原理原則說明-2法蘭漏蒸氣法蘭漏蒸氣油封之密閉油封之密閉能力比蒸氣能力比蒸氣壓力力量小壓力力量小密閉狀態密閉狀態不能維持不能維持
8、蒸氣內部蒸氣內部壓力過高壓力過高法蘭之面有腐蝕法蘭之面有腐蝕油封劣化油封劣化螺絲鬆脫螺絲鬆脫原理原則說明原理原則說明-3自行車鏈條自行車鏈條脫落脫落鏈條造成問題鏈條造成問題後轉盤不符後轉盤不符(磨損或歪斜磨損或歪斜)鏈條張力伸長鬆脫鏈條張力伸長鬆脫鏈條與齒輪盤間有異物鏈條與齒輪盤間有異物後軸位置不正後軸位置不正原理原則說明原理原則說明-4手電筒不亮手電筒不亮沒有電流沒有電流燈泡到電燈泡到電池間沒有池間沒有電流通過電流通過電力不足電力不足開關到電池間開關到電池間電池到電池間電池到電池間電池到燈泡間電池到燈泡間燈泡損壞燈泡損壞燈泡到開關間燈泡到開關間(已裝電池已裝電池)Why-Why分析的進行方法
9、目的目的追求真正原因追求真正原因培養解決問題的能力培養解決問題的能力基本的想法基本的想法 所所謂謂Why Why分分析析是是以以系系統統明明瞭瞭現現象象和和原原因因關關係係的方法的方法它它有有原原因因追追求求型型和和影影響響預預測型測型(現象)原因影響預測型Why4 (現象)原因 Why4 (現象)原因 Why3 (現象)原因Why2現象原因 原因追求型Why1實施上的注意點實施上的注意點1. 若只是依賴過去的經驗或知識實施，將不容易找出真若只是依賴過去的經驗或知識實施，將不容易找出真 正的原因正的原因2. 充份理解事情的原理原則或設備的功能、構造以後充份理解事情的原理原則或設備的功能、構造以
10、後 實施實施3. 並不是只考慮什麼原因，首先從應有的狀態或並不是只考慮什麼原因，首先從應有的狀態或4M（人人 、設備、材料、方法）的關係篩選出引起現象的因素、設備、材料、方法）的關係篩選出引起現象的因素4. 以篩選出的因素為基本，一面仔細觀察，調查現場以篩選出的因素為基本，一面仔細觀察，調查現場 現物，一面追求真正的原因現物，一面追求真正的原因5. 不得混合不得混合Why Why和和Where Where，原因不是在什麼地原因不是在什麼地 方而是什麼因素方而是什麼因素實施實例實施實例溝的部份重新加工，以免脫離隔板的安裝溝過淺(設計不良)Why6污油箱和清油箱的隔板脫離Why5換油、清掃油箱內油
11、污染嚴重Why4清掃過濾網吸入測的過濾網堵塞Why3給油泵的吐出量少Why2潤滑油量少Why1修復燒焦部滑道燒焦處置（防止再發生現象（原因）WHY-WHY分析表WHY-WHY分析表(例)起點依現象描繪不要以推斷、想像繪圖極力以圖描述針對發生故障場所的不良問題進行調查列出所有的調查項目儘量拍攝能顯現其結果的拍片並且要保管損壞的零件填寫調查結果，並在場以實物調查迅速地將機械復原又為使機械復原，做了什麼事，要描述緊急處理的內容研習故障地方之機能、構造針對調查結果打“”的地方描述為原因有個時，個要描述採取設備與人的對策（目標/實際完成/）想想能讓異常、正常一了然的發現方法目標上司評語_Why分析例感應
12、裝置未能及時感應材料彎曲吸力弱未完全吸附抓不住材料不能夠持續地抓住材料開始材料就彎折了卡在輸送帶的接縫有漏氣手臂位置不好板子的厚度有段差板片和材料不密著螺絲因振動而鬆開因材料厚度而異 板片形狀不佳 接觸面積少3.不具合現象BM7900不良例子及優良例子-1表達現象的敘述之中，將原因和結果混在一起的例子表達現象的敘述之中，將原因和結果混在一起的例子（採取（採取現場已經瞭解原因的現象，著手分析）現場已經瞭解原因的現象，著手分析）產品卡住於導具產品卡住於導具(guid)而掉而掉落，弄髒輸送帶。落，弄髒輸送帶。產品污染輸送帶產品污染輸送帶不良例子及優良例子-2表達現象的敘述中，好像早已決定原因的例子表
13、達現象的敘述中，好像早已決定原因的例子因因吸吸引引唧唧筒筒(pump)的的能能力力不不足足，單單位位時時間間內內的的材材料料輸輸送量不足。送量不足。單位時間內材料的輸送量單位時間內材料的輸送量不足。不足。（於分析當時，不可以只寫確實已知道的原因）於分析當時，不可以只寫確實已知道的原因）不良例子及優良例子-3未明確描述問題點的例子未明確描述問題點的例子（把問題明確化，讓任何人都能明瞭）（把問題明確化，讓任何人都能明瞭） 放放映映在在銀銀幕幕上上的的OHP片片看不清楚。看不清楚。銀幕上的文字模糊不清銀幕上的文字模糊不清投射出來的畫面太暗投射出來的畫面太暗不良例子及優良例子-4根據根據5W1H將現象
14、加以分類，使現象明確化再進行分析較佳將現象加以分類，使現象明確化再進行分析較佳在在生生產產線線，發發生生產產品不良。品不良。在在生產線的第工程產品的尺寸不良生產線的第工程產品的尺寸不良(應將何處應將何處(where)、什麼什麼(What)明確化明確化)在在生產線的第工程發生產品的生產線的第工程發生產品的部部方向的尺寸不良方向的尺寸不良（如能確認現象裡有某些傾向如能確認現象裡有某些傾向(What)的話，將其插進文章裡的話，將其插進文章裡)在在生產線的第工程，於冬季發生產品生產線的第工程，於冬季發生產品的的部方向的尺寸不良部方向的尺寸不良(何時何時(When)、多少多少(How)也瞭解的話，應把它
15、補上也瞭解的話，應把它補上)案例一由現象的原理原則開始思考孩子為什麼在哭？孩子為什麼在哭？1. 分析的結果為何？一般人往往先從周圍的情況往回推論原因，而 且是以自己本身的過去經驗為基礎思考。譬如弄倒了水桶，裡 面的寶貝金魚死掉，所以哭起來、或拿扳手要打開裝有橘子 的木箱，但方法笨拙，扳手打到了手等以偏蓋全的解讀2. 因此在開頭的why即以偏頗的角度加以分析的話，將會錯失了 事實或事物的本質造成誤判。若欲認清事實或事物的本質，剛開 始時範圍不要設定太大，應該從產生現象的原理、原則著手分析3. 在這個例子中，先從為什麼哭呢？的部分，思考原理、原則 開始做起。哭的原理、原則是，因痛才哭、因悲傷而 哭
16、、因辛苦而哭、因怕怕而哭、因驚嚇而哭或是 因高興而哭等等。然後到現場實地觀察，以推論出可能發生 why、why。解答如下圖。案例一說明案例一說明案例一解答案例一解答繼續下去繼續下去金魚裝於水桶裡面，金魚裝於水桶裡面，搬運途中翻倒水桶搬運途中翻倒水桶 往旁處看往旁處看在在水桶裡面金魚亂水桶裡面金魚亂跳跳打算將金魚移到別打算將金魚移到別的地方去的地方去 撞到了撞到了水桶水桶跌倒了跌倒了裝有裝有金魚的水桶倒金魚的水桶倒了了撞到了撞到了橘子的橘子的木箱木箱金魚死掉金魚死掉水弄進水弄進眼睛裡眼睛裡想抓想抓水桶裡的金魚水桶裡的金魚弄死了父親喜愛的弄死了父親喜愛的金魚金魚被被父親責罵父親責罵扳手上面掉下扳手
17、上面掉下來來？（需要再擴大視野，否則，找不到原因）？（需要再擴大視野，否則，找不到原因）（關於此項，從情況判斷，並無該當的原因，（關於此項，從情況判斷，並無該當的原因，所以在這裡停止）所以在這裡停止）因痛因痛因因悲哀悲哀孩子孩子在哭在哭因因痛苦痛苦因因恐佈恐佈因因高興高興因因驚愕驚愕繼續下去繼續下去繼續下去繼續下去繼續下去繼續下去現象現象why1why2why3why4 why-why分析結束後，務必從最後的分析結束後，務必從最後的why部分，部分，追溯至現象予以檢查，確認邏輯的正確性追溯至現象予以檢查，確認邏輯的正確性因金魚死掉孩子在哭因 悲 傷因水桶倒了why現象whywhy真因驗證真因驗
18、證-1上述的例子上述的例子(why)因水桶倒了因水桶倒了 所以所以(why)金魚死掉金魚死掉 (why)金魚死掉了所以金魚死掉了所以(why)悲傷悲傷 (why)因悲傷所以因悲傷所以(現象現象)在哭在哭從最後的從最後的why部分追溯至現象重新讀一遍，也許部分追溯至現象重新讀一遍，也許會發現在某一些論點上存在著思考真空地帶。也就是在會發現在某一些論點上存在著思考真空地帶。也就是在這個部分隱藏著以往從未思考到的要因。此時就要從這這個部分隱藏著以往從未思考到的要因。此時就要從這個思考真空地帶找出漏洞進行修正工作。個思考真空地帶找出漏洞進行修正工作。真因驗證真因驗證-2從參考的圖及應用why-why分
19、析中找出真正的原因（提示：沒有從原理原則下手，直接從設備的構造來考量）案例二設備損壞的例子案例二設備損壞的例子鏈條覆蓋損壞鏈條覆蓋損壞此此WHY-WHY分析中是否有遺漏處？分析中是否有遺漏處？鏈條覆蓋鏈條覆蓋損壞了損壞了覆蓋的覆蓋的固定螺固定螺絲鬆弛絲鬆弛發生振發生振動動滾筒的滾筒的軸承發軸承發生鬆動生鬆動軸承有軸承有磨損磨損軸承裡有軸承裡有異物侵入異物侵入現象現象WhyWhyWhyWhyWhy修理鏈條後，修理鏈條後，覆蓋的固定覆蓋的固定螺絲沒有扭螺絲沒有扭緊緊軸承的缺軸承的缺油油軸承加了軸承加了偏向荷重偏向荷重堆高機堆高機碰到覆碰到覆蓋蓋作業員沒有作業員沒有看路看路堆高機堆高機未能完未能完全
20、躲避覆蓋全躲避覆蓋案例二的解答案例二的解答從從內側使內側使出力量出力量鏈條覆蓋鏈條覆蓋損壞損壞覆蓋覆蓋的的固定固定螺絲鬆弛螺絲鬆弛覆蓋碰到覆蓋碰到鏈條鏈條發生振動發生振動軸承磨損軸承磨損滾筒的承滾筒的承發生鬆動發生鬆動軸承裡有軸承裡有異物侵入異物侵入現象現象WhyWhyWhyWhyWhyWhyWhy軸承的缺軸承的缺油油軸承加了軸承加了偏向荷重偏向荷重鏈條修理鏈條修理後，覆蓋後，覆蓋的固定螺的固定螺絲沒有扭絲沒有扭緊緊鏈條伸長鏈條伸長了了鏈輪發生鏈輪發生鬆動鬆動鏈輪磨損鏈輪磨損推高機推高機未能未能完全躲避覆完全躲避覆蓋蓋作業員沒有作業員沒有看路看路鏈條鬆弛鏈條鬆弛鏈條鬆弛鏈條鬆弛被堆高機被堆高機
21、碰到碰到來自來自外側外側的力量的力量從從why追溯現象追溯現象 軸承有異物侵入軸承有異物侵入 所以所以 軸承磨損軸承磨損 軸承磨損軸承磨損 所以所以 滾筒的軸承發生鬆動滾筒的軸承發生鬆動 滾筒的軸承發生鬆動滾筒的軸承發生鬆動 所以所以 發生振動發生振動 發生振動發生振動 所以所以 覆蓋的固定螺絲鬆弛覆蓋的固定螺絲鬆弛 覆蓋的固定螺絲鬆弛覆蓋的固定螺絲鬆弛 所以所以 鏈條覆蓋損壞鏈條覆蓋損壞案例二真因驗證案例二真因驗證繼續繼續why直到要因可以引出再發防止對策為止直到要因可以引出再發防止對策為止 做到軸承磨損了或螺絲掉落了的部分，分析尚未完成，做到軸承磨損了或螺絲掉落了的部分，分析尚未完成，對策
22、並非只是更換其零件就算了事，因為還沒有做到完全防止對策並非只是更換其零件就算了事，因為還沒有做到完全防止問題再度發生；應該變換材質或螺絲徑、或編入於檢查項目，問題再度發生；應該變換材質或螺絲徑、或編入於檢查項目，在尚未找出有效的再發防止對策前需要一直不斷地繼續做什麼。在尚未找出有效的再發防止對策前需要一直不斷地繼續做什麼。何謂聯繫於防止再發的何謂聯繫於防止再發的why現象現象WhyWhyWhy對策對策良好的良好的例子例子螺絲螺絲掉落掉落扭緊扭緊螺絲的螺絲的扭力太小扭力太小螺絲的螺絲的直徑太小直徑太小螺絲直徑從螺絲直徑從M8修改為修改為M12不良的不良的例子例子螺絲螺絲掉落掉落插進該螺絲插進該螺
23、絲進行進行why-why分析時常犯的錯誤分析時常犯的錯誤-1 將機台完全運轉這類原因列為產生異常的要因，思考模式就將機台完全運轉這類原因列為產生異常的要因，思考模式就會往訂單量增多等方面進行，屆時將產生無法解決問題的對策會往訂單量增多等方面進行，屆時將產生無法解決問題的對策 這個時候應該完全拾棄這個時候應該完全拾棄why的想法，從機台產生塵埃這個原因的想法，從機台產生塵埃這個原因下手，如定期性清潔設備、製作集塵設備等，就可以把再發下手，如定期性清潔設備、製作集塵設備等，就可以把再發對策找出來對策找出來無塵無塵室內的塵室內的塵埃量超過規定埃量超過規定的量的量機台在機台在產生塵產生塵埃埃機台完機台
24、完全運轉全運轉生產量生產量太多太多訂單量訂單量增多增多如果把這個當成原因，那麼公司、如果把這個當成原因，那麼公司、工廠就無法成立了。工廠就無法成立了。WhyWhyWhyWhy現象現象進行進行why-why分析時常犯的錯誤分析時常犯的錯誤-2 運用同樣的思考模式，下例之解析從輸送帶運用同樣的思考模式，下例之解析從輸送帶與馬達之間無覆蓋或馬達直接安裝於地面或與馬達之間無覆蓋或馬達直接安裝於地面或因空間太狹窄很難清掃等方向思考就可以了。因空間太狹窄很難清掃等方向思考就可以了。將輸送帶予將輸送帶予以驅動以驅動馬達靠近於輸馬達靠近於輸送帶下面安裝送帶下面安裝輸送帶下面的馬輸送帶下面的馬達周圍會污穢達周圍
25、會污穢敘述宜短、簡潔，並放入主詞敘述宜短、簡潔，並放入主詞敘述勿寫上為了、因為是等理由，有可能將想敘述勿寫上為了、因為是等理由，有可能將想法誘導到錯誤方向，而變成阻礙了正常思維的絆腳石法誘導到錯誤方向，而變成阻礙了正常思維的絆腳石電池的壽命到了，所以手電筒不亮電池的壽命到了，所以手電筒不亮(例例)手電筒不亮手電筒不亮電池的壽命電池的壽命為什麼為什麼 敘述中為何要放入主詞的理由是，使對象明確化敘述中為何要放入主詞的理由是，使對象明確化盡量以說明文為宜盡量以說明文為宜敘述中勿使用不良、不好、壞的語句敘述中勿使用不良、不好、壞的語句 常見的是設計不良、材料是壞的或操作方常見的是設計不良、材料是壞的或
26、操作方 法不好等使用不好、壞的的語句例子法不好等使用不好、壞的的語句例子 是因為以不好、壞的的語句表達時隨人怎麼是因為以不好、壞的的語句表達時隨人怎麼 樣解釋都可以；譬如說材料是壞的，到底是材料樣解釋都可以；譬如說材料是壞的，到底是材料 不良呢？或是材料原來所具備的物性不吻合？等等，不良呢？或是材料原來所具備的物性不吻合？等等， 可以有種種的解釋可以有種種的解釋 所以勿使用不好、壞的這類大範圍又模稜兩所以勿使用不好、壞的這類大範圍又模稜兩 可的語句，應使用不會有不同解釋、明確而具體的語可的語句，應使用不會有不同解釋、明確而具體的語 句句結結 語語-歡迎與我們聯繫歡迎與我們聯繫 相 關 網 站： 國內： www.csd.org.tw 國外： www.jipm.or.jp www.ctpm.org.tw 與與 我我 聯聯 絡絡 方方 法：法： 姓姓 名：名： 許許 石石 城城 T E L： 02-27513468EXT536 0935267196/13671504152 F A X： 02-27817413 email： 106email.csd.org.tw
