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1、神经系统的解剖与健康评估神经系统的解剖与健康评估ANATOMICAL STRUCTURE And NURSING ASSESSMENT OF THE NERVOUS SYSTEM OBJECTIVESvAfter completion of this session the students should be able :vTolearnabasicNervousSystemExaminationvTodifferentiatebetween“normal”and“abnormal”vToapplyfindingstocommonclinicalpresentationsvTodocumen
2、tfindingsinastructured,systematicwayOutlinesvIntroductionvReviewofanatomyandphysiologyvNursingassessmentIntroductionAcompleteneurologicalassessmentconsistsoffivesteps:oMentalstatusexamoCranialnerveassessmentoReflextestingoMotorsystemassessmentoSensorysystemassessment.vAsimplemeansofgatheringagreatde
3、alofinformationaboutthepatientsneurologicalsystemistoobservethepatientwalking,talking,seeing,andhearing.Watchingthepatiententertheroomisalsoimportantingivingtheexaminerinformation.IntroductionvThenervoussystemconsistsofthecentralnervoussystem(CNS),theperipheralnervoussystem,andtheautonomicnervoussys
4、tem.Togetherthesethreecomponentsintegrateallphysical,emotional,andintellectualactivities.TheCNSincludesthebrainandspinalcord.Thesetwostructurescollectandinterpretvoluntaryandinvoluntarysensoryandmotorsignals.AbriefoverviewoftheanatomyandphysiologyoftheCNSisprovided1 1、控制和调节其它系统的活动，使人体成为一个有机的整体、控制和调节
5、其它系统的活动，使人体成为一个有机的整体2 2、维持机体与外环境间的统一、维持机体与外环境间的统一3 3、人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界（、人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界（主导系统主导系统）神经系统的功能神经系统的功能: （一）神经系统分类（一）神经系统分类 1.1.中枢神经系统包括中枢神经系统包括 脑和脊髓。脑和脊髓。2.2.周围神经系统包括周围神经系统包括 脑神经和脊神经。脑神经和脊神经。 一、解剖要点一、解剖要点一、神经系统的区分一、神经系统的区分 中枢神经系统包括脑和脊髓中枢神经系统包括脑和脊髓 含有含有绝大多数神经元的胞体。绝大多数神经元的胞体。周围神经系统包
6、括周围神经系统包括1212对脑神经、对脑神经、3131对脊神经对脊神经 、内脏神经、内脏神经主要由感觉神经元和运动神经元主要由感觉神经元和运动神经元的轴突组成。的轴突组成。 内脏神经内脏神经 交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 神经按分布及性质又分为：神经按分布及性质又分为： 躯体神经躯体神经 内脏神经内脏神经 感觉（传入）神经感觉（传入）神经 运动（传出）神经运动（传出）神经脑脑组成：组成：位于颅腔内。位于颅腔内。位于椎管内位于椎管内。脊髓脊髓一、位置和外形一、位置和外形位置：位置：位置：位置：椎管内椎管内椎管内椎管内外形：外形：外形：外形：前后略扁的圆柱前后略扁的圆柱前后略扁的圆柱前后
7、略扁的圆柱形。上端在枕骨大孔处形。上端在枕骨大孔处形。上端在枕骨大孔处形。上端在枕骨大孔处与延脑相连，成人脊髓与延脑相连，成人脊髓与延脑相连，成人脊髓与延脑相连，成人脊髓下端平对第下端平对第下端平对第下端平对第1 1腰椎体下腰椎体下腰椎体下腰椎体下缘，全长缘，全长缘，全长缘，全长45cm45cm；新生；新生；新生；新生儿下端平对第儿下端平对第儿下端平对第儿下端平对第3 3腰椎体。腰椎体。腰椎体。腰椎体。 脊髓脊髓脊脊脊脊髓髓髓髓圆圆圆圆锥锥锥锥：腰腰腰腰骶骶骶骶膨膨膨膨大大大大向向向向下下下下急急急急剧剧剧剧缩缩缩缩小小小小的的的的一一一一个个个个圆圆圆圆锥锥锥锥形末端。形末端。形末端。形末端
8、。终丝：终丝：终丝：终丝：脊髓圆锥向下延脊髓圆锥向下延脊髓圆锥向下延脊髓圆锥向下延为一根细长的无神经组为一根细长的无神经组为一根细长的无神经组为一根细长的无神经组织的丝，止于尾骨背面织的丝，止于尾骨背面织的丝，止于尾骨背面织的丝，止于尾骨背面的骨膜。的骨膜。的骨膜。的骨膜。 颈膨大：颈膨大：颈膨大：颈膨大：C C4 4-T-T1 1腰骶膨大：腰骶膨大：腰骶膨大：腰骶膨大：T T1212-S-S3 3脊脊脊脊髓髓髓髓节节节节段段段段：每每每每对对对对脊脊脊脊神神神神经经经经根根根根的的的的根根根根丝丝丝丝相相相相连连连连的的的的一一一一段段段段脊脊脊脊髓髓髓髓称称称称为为为为一一一一个个个个脊脊
9、脊脊髓髓髓髓节节节节段段段段。共共共共3131个个个个节节节节段段段段：C C 8 8节节节节、T T 1212节、节、节、节、L 5L 5节、节、节、节、S 5S 5节、节、节、节、C COO 1 1节。节。节。节。马尾马尾马尾马尾：腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下腰、骶、尾神经根在椎管内几乎垂直下行，围绕终丝周围形成马尾状结构称之。行，围绕终丝周围形成马尾状结构称之。行，围绕终丝周围形成马尾状结构称之。行，围绕终丝周围形成马尾状结构称之。 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系临床腰椎穿刺部位：临床腰椎穿刺部位
10、： 第第第第3 3、4 4腰椎间或第腰椎间或第腰椎间或第腰椎间或第4 4、5 5腰椎间穿刺腰椎间穿刺腰椎间穿刺腰椎间穿刺C C1-41-4节段：节段：节段：节段：C C1-41-4椎体椎体椎体椎体C C5-85-8、T T1-41-4节段：节段：节段：节段：-1-1椎体椎体椎体椎体T T5-85-8节段：节段：节段：节段：-2-2椎体椎体椎体椎体T T9-129-12节段：节段：节段：节段：-3-3椎体椎体椎体椎体L L1-51-5节段：节段：节段：节段：10-1210-12胸椎体胸椎体胸椎体胸椎体S S1-51-5、C C0 0：1212胸椎体至第胸椎体至第胸椎体至第胸椎体至第1 1腰椎体腰
11、椎体腰椎体腰椎体 脊髓节段与椎骨的对应关系（成人）脊髓节段与椎骨的对应关系（成人）：中中中中央央央央管管管管：脊脊脊脊髓髓髓髓中中中中心心心心部部部部，纵纵纵纵贯贯贯贯脊脊脊脊髓髓髓髓全全全全长长长长，向向向向下下下下达达达达脊脊脊脊髓髓髓髓圆圆圆圆锥锥锥锥处，扩大称为终室。内含脑脊液处，扩大称为终室。内含脑脊液处，扩大称为终室。内含脑脊液处，扩大称为终室。内含脑脊液。灰灰灰灰质质质质：中中中中央央央央管管管管周周周周围围围围是是是是呈呈呈呈“ “HH” ”形形形形的的的的灰灰灰灰质质质质，由由由由神神神神经经经经细细细细胞胞胞胞的的的的胞体及纵横交织的神经纤维构成胞体及纵横交织的神经纤维构成
12、胞体及纵横交织的神经纤维构成胞体及纵横交织的神经纤维构成。白质：白质：白质：白质：灰质的外面是白质，主要是纵行排列的纤维束。灰质的外面是白质，主要是纵行排列的纤维束。灰质的外面是白质，主要是纵行排列的纤维束。灰质的外面是白质，主要是纵行排列的纤维束。 内部结构内部结构短宽，颈膨大和腰骶短宽，颈膨大和腰骶短宽，颈膨大和腰骶短宽，颈膨大和腰骶膨大处特别发达。膨大处特别发达。膨大处特别发达。膨大处特别发达。1.前角：前角：后角边缘核（边缘层）：后角边缘核（边缘层）：后角边缘核（边缘层）：后角边缘核（边缘层）：胶状质：胶状质：胶状质：胶状质：后角固有核：后角固有核：后角固有核：后角固有核：胸核（背核或
13、胸核（背核或胸核（背核或胸核（背核或ClarkeClarke核（柱）：核（柱）：核（柱）：核（柱）：C C8 8-L-L3 3节段。节段。节段。节段。 后角：后角：尖部、基底部尖部、基底部尖部、基底部尖部、基底部1.1.传导机能传导机能传导机能传导机能2.2.反射机能反射机能反射机能反射机能脊髓反射：脊髓反射：脊髓反射：脊髓反射：通过脊髓装置所完成的反射通过脊髓装置所完成的反射通过脊髓装置所完成的反射通过脊髓装置所完成的反射 躯体反射：躯体反射：躯体反射：躯体反射：是指一些骨骼肌的反射活动是指一些骨骼肌的反射活动是指一些骨骼肌的反射活动是指一些骨骼肌的反射活动 牵张反射：如膝反射牵张反射：如膝
14、反射牵张反射：如膝反射牵张反射：如膝反射 屈曲反射：屈曲反射：屈曲反射：屈曲反射： 内脏反射：内脏反射：内脏反射：内脏反射： 竖毛反射、排尿反射、排便反射等竖毛反射、排尿反射、排便反射等竖毛反射、排尿反射、排便反射等竖毛反射、排尿反射、排便反射等脊髓的功能脊髓的功能低级中枢低级中枢排尿、排便、性功能活动、血管舒缩中枢排尿、排便、性功能活动、血管舒缩中枢排尿、排便、性功能活动、血管舒缩中枢排尿、排便、性功能活动、血管舒缩中枢瞳孔散大中枢瞳孔散大中枢瞳孔散大中枢瞳孔散大中枢C C8 8、T T1 1侧角侧角侧角侧角脊髓的功能脊髓的功能脑又分为：脑又分为： 大脑、间脑大脑、间脑 脑干、小脑脑干、小脑
15、 脑干包括：脑干包括： 中脑、脑桥中脑、脑桥 延髓延髓脑内囊内囊1.1.内囊区：内囊区：包括壳核、内囊、丘脑。包括壳核、内囊、丘脑。2.2.内囊的神经纤维：内囊的神经纤维：影响大脑病灶对侧身体。影响大脑病灶对侧身体。 神经兴奋的传导神经兴奋的传导 神经元之间在结构上无连接，神经元之间在结构上无连接， 而而是依靠突触来传递信息。是依靠突触来传递信息。 神经系统的活动方式神经系统的活动方式 反射弧：完成反射的形态学基础反射弧：完成反射的形态学基础包括五部分：包括五部分： 感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢 传出神经传出神经效应器效应器神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激神经系统在调
16、节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激 作出适宜的反应，称为作出适宜的反应，称为反射反射。神经系统的基本活动方式即是反射活动。神经系统的基本活动方式即是反射活动。感受器感受器 传入神经传入神经 中枢中枢 传出神经传出神经 效应器效应器 脑血管脑血管1.1.大脑中动脉大脑中动脉 与颈内动脉相通，并直与颈内动脉相通，并直 角发出较细的豆纹动脉供应内囊区血液。角发出较细的豆纹动脉供应内囊区血液。2.2.椎动脉、椎动脉、基底动脉基底动脉 供应脑干和供应脑干和小脑血液。小脑血液。脑脊液脑脊液v脑脊液是无色透明的液体，形成脑的水垫起保护作用，以免震动时脑组织与颅骨直接接触v脑脊液相当于脑与脊髓的组织液与淋
17、巴液，有营养脑和脊髓的作用，并运走代谢产物v正常脑脊液具有一定的压力，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。脑脊液中的化学物质还能起缓冲作用。成人脑脊液约100140mv脑脊液充满于蛛网膜下腔脑室和脊髓中央管内脑脊液循环脑脊液循环 1.1.脑和脊髓的蛛网膜下腔内的脑脑和脊髓的蛛网膜下腔内的脑脊液相通。脊液相通。2.2.通过蛛网膜颗粒将蛛网膜下腔通过蛛网膜颗粒将蛛网膜下腔内的脑脊液渗入硬脑膜窦内，内的脑脊液渗入硬脑膜窦内，流入颈内静脉。流入颈内静脉。 v脑脊液主要自侧脑室和第三、四脑室脉络丛产生。再向下流入中脑水管和第四脑室，经过三个孔流入蛛网膜下腔，再由蛛网膜颗粒汇入硬脑膜静脉窦，最后经颈内静脉返
18、回心脏颅骨颅骨 血、脑组织、血、脑组织、CSFCSFNeurological Assessment.Introduction.VitalSigns.MentalStatus.SensoryFunction.MotorFunction.LevelofConsciousnessA) History Taking1)Familyhistory,socialhistory,lifestyle2)PastmedicalhistoryB) Current neurological symptomsvDizziness,vertigovHeadachevUnconsciousnessvVisualdiffi
19、cultiesvDeafnessvParaesthesia(tingling,numbness)vSphincterdisturbanceC) General Neurological Assessment1)VitalSignsvBloodpressureHypertensioninhighICPvPulseBradycardia inhighICPC) General Neurological Assessment1)VitalSignsvRespiration（一）头痛（一）头痛（二）意识障碍（二）意识障碍（三）感觉障碍（三）感觉障碍（四）运动障碍（四）运动障碍（五）语言障碍（五）语言障
20、碍常见神经系统症状常见神经系统症状 （一）（一） 头头 痛痛 1.1.护理评估护理评估（1 1）病史）病史 了解家族史、平时睡眠情况等。了解家族史、平时睡眠情况等。 （2 2）起病）起病 急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征等。等。（3 3）有无颅外因素）有无颅外因素 如眼源性、鼻源性头痛等。如眼源性、鼻源性头痛等。 （4 4）治疗及相关检查情况。）治疗及相关检查情况。（5 5）病人心理状态）病人心理状态。 （二）（二） 意识障碍意识障碍 1.1.护理评估护理评估（1 1）病史）病史（2 2）意识障碍的程度）意识障碍的程度 分为嗜睡、昏睡、浅昏迷
21、、深昏迷分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷GCSGCS评分评分（3 3）有无伴随症状及体征）有无伴随症状及体征（4 4）治疗及相关检查情况）治疗及相关检查情况（5 5）病人心理状态）病人心理状态 可通过语言反应、疼可通过语言反应、疼痛反应、瞳孔光反射、痛反应、瞳孔光反射、吞咽反应、角膜反应吞咽反应、角膜反应来判断来判断意识障碍意识障碍v嗜睡嗜睡(somnolence):持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡v意识模糊意识模糊(confusion):病人对时间、地点、人物
22、定向能力障碍，思维混乱，病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语精神错乱、谵语意识障碍意识障碍v昏睡昏睡(stupor):病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难v昏迷昏迷(coma):是最严重的意识障碍是最严重的意识障碍昏迷昏迷是最严重的意识障碍是最严重的意识障碍v浅昏迷浅昏迷(slight coma):随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，随意运动丧失
23、，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常v中度昏迷中度昏迷(middle coma):对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁压有变化。大小便潴留或失禁v深昏迷深昏迷(deep coma):全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，全身肌肉松驰，对各种
24、刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁呼吸不规则，血压下降，大小便失禁GCS:医学上称:格拉斯哥昏迷计分1.轻型：GCS13-15分，昏迷20分钟以内2.中型：GCS9-12分，昏迷20分钟-6小时3.重型GCS3-8分，昏迷在6小时以上。另GCS最高分为15分，最低分为3分，8分以下为昏迷v分数越低表示伤情越重，反之表示伤情好转。Glasgow昏迷分级(GCS)v三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分能按指令运动肢体能按指令运动肢
25、体 6对痛有定位反应对痛有定位反应 5躲避疼痛躲避疼痛 4异常屈曲反应异常屈曲反应 3异常伸直反应异常伸直反应 2无反应无反应 1正常正常 5回答错误回答错误 4语无伦次语无伦次 3只能发音只能发音 2无言语反应无言语反应 1正常正常 4对言语有反应对言语有反应 3对刺痛有反应对刺痛有反应 2无反应无反应 1C) General Neurological Assessment3)PupillaryreflexvSizevEqualityonbothsidevReactivitytolightPupillaryResponseD) Examination of the Cranial Nerve
26、svOlfactorynerve(I)vOpticnerve(II)vOcculomotornerve(III)vTrochlearnerve(IV)vTrigeminalnerve(V)vAbducensnerve(VI)vFacialnerve(VII)vVestibulo-cochlearnerve(VIII)vGlossopharyngealnerve(IX)vVagusnerve(X)vSpinalaccessorynerve(XI)vHypoglossalnerve(XII)1）嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉2）视神经，主管眼睛的视物功能3）动眼神经，主管眼球向上、向下、向内等酚行的运
27、动和上睑上提及瞳孔的缩小4）滑车神经，主管眼球向外下方的运动5）三叉神经，此神经分为两部分，有些大的一部分负责面部的疼、温、触等感觉；有些小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。大的感觉神经又分为眼支、上颌支和下颌支三支，分别主管眼裂以上、眼口之间及口以下之皮肤、粘膜的感觉6）外展神经，主管眼球向外酚行的运动7）面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉8）听神经和前庭神经，分别主管耳对声音的感受和保持人体的平衡9）舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，亦与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动10）迷走神经，除与第九对舌咽
28、神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动11）副神经，主要负责转颈、耸肩等运动12）舌下神经，主管舌肌运动（三）（三） 感觉障碍感觉障碍 （1 1）病史）病史 询问感觉障碍出现时间、过程询问感觉障碍出现时间、过程（2 2）病人意识状态）病人意识状态 了解有无认知、智能、神志异常情况了解有无认知、智能、神志异常情况（3 3）评估感觉障碍的类型）评估感觉障碍的类型 1.护理评估护理评估抑制性症状：出现感觉减退和缺失抑制性症状：出现感觉减退和缺失刺激性症状：出现感觉过敏、感觉刺激性症状：出现感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错等过度、感觉异常、感觉倒错等（4 4）评估感
29、觉障碍的部位）评估感觉障碍的部位 末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等交叉性感觉障碍：多见于脑干病变交叉性感觉障碍：多见于脑干病变（5 5）检查有无伴随症状）检查有无伴随症状 内囊病变伴有偏瘫；脑干病变内囊病变伴有偏瘫；脑干病变可伴有构音障碍、眩晕和共济失调等。可伴有构音障碍、眩晕和共济失调等。（）了解辅助检查结果（）了解辅助检查结果 肌电图（肌电图（EMGEMG）、诱发电位及）、诱发电位及MRIMRI检查情
30、况检查情况 （）评估心理状况（）评估心理状况 是否因感觉异常而产生心理问题是否因感觉异常而产生心理问题（四）运动障碍（四）运动障碍 （1 1）病史）病史 起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、心脏病、感染、外伤等。心脏病、感染、外伤等。 （2 2）病灶部位）病灶部位 上运动神经元性瘫痪，下运动神经元性上运动神经元性瘫痪，下运动神经元性瘫痪瘫痪。1.1.护理评估护理评估（3 3）瘫痪类型）瘫痪类型 单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪 （4 4）瘫痪程度）瘫痪程度 用肌力评估瘫痪程度用肌力评估瘫痪程度（
31、5 5）肌张力）肌张力 ）分类）分类痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 伴肌张力增高，见于锥体束和锥体外系病伴肌张力增高，见于锥体束和锥体外系病变变弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 不伴肌张力增高，见于小脑病变、下运动不伴肌张力增高，见于小脑病变、下运动神经元病变等神经元病变等）评估有无僵硬表现）评估有无僵硬表现（）评估腱反射（）评估腱反射（）评估动作协调性（）评估动作协调性 常见的不自主运动有、震颤、舞常见的不自主运动有、震颤、舞蹈样运动、手足徐动等蹈样运动、手足徐动等 （8 8）评估动作平衡性）评估动作平衡性 以确立是否有共济失调。以确立是否有共济失调。 （）了解有无伴随症状（）了解有无伴随症状 如发热、抽搐、疼痛、感觉障如发热、抽搐、疼痛、感觉障碍等。碍等。 （1010）评估运动障碍对病人的影响）评估运动障碍对病人的影响( (五）语言障碍五）语言障碍 （1 1）病史）病史 起病情况，既往语言能起病情况，既往语言能 力及是否有方言。力及是否有方言。 （2 2）目前语言能力）目前语言能力 评估语言障碍程度，障碍类型（失语评估语言障碍程度，障碍类型（失语症或构音障碍症或构音障碍 ）。）。（3 3）发音器官有无病变。）发音器官有无病变。 （4 4）有无伴随症状及心理状态。）有无伴随症状及心理状态。 （5 5）实验室检查有无异常）实验室检查有无异常。 1.1.护理评估护理评估
