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1、常常见风湿病与消化系湿病与消化系统 1.a风湿性疾病的分类 根据ACR标准1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病 从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念大家不要混淆概念
2、。 免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-51602.风湿免疫病-多系统受累 T, B cells ,Macrophage TNFa a , IL1 , IFNg g , IC , C3 血管炎是多系统受累的核心3.系系统性性红斑狼斑狼疮干燥干燥综合征合征系系统性硬化症性硬化症白塞病白塞病血管炎血管炎 自身免疫性肝病自身免疫性肝病炎症性炎症性肠病病自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎胃食管反流病胃食管反流病肠梗阻梗阻腹痛腹痛黄疸黄疸便血便血梗阻梗阻肝肝损害害腹膜后腹膜后纤维化化风湿免疫病与消化系统疾病4.免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160
3、5.免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-51606. 消化系统受累：22% 以消化系统症状首发：12% 雷诺现象、低补体血症、ANCA是高危因素Lupus 2010Lupus 2010，AprilApril，21217.症状症状发生率生率参考文献参考文献口腔口腔溃疡5.7%57%Rheumotology1999;Medcine1971;A&R1982;Sem A&R1991;Clin Exp Rheumatol1992；Gastroenterology 2009食管炎、食管炎、溃疡3%5%Ann Inter Med1953；Medicine1954;消化性消化性溃疡5
4、%-20%Cambridge Harward Uni Press1976;Gastrointerology1956假性假性肠梗阻梗阻0.04%Lupus2010，蛋白蛋白丢失性失性肠病病0.45%Lupus2010肠血管炎血管炎0.2%53%A&R1978;Am J Med1997;Lupus1997炎症性炎症性肠病病0.4%Rheumotology1999胰腺炎胰腺炎0.04/10002.3/1000J Rheumatol 1999; Rheumatol Int2004, J Rheumatol 2004HCV感染感染0.13%1%The American Journal of the Me
5、dical Sciences2006消化道消化道肿瘤瘤0.2%5.3%Rheumotology1999；Lupus1993肝肝酶升高升高25%-50%J Clin Gastroenterol2009免疫性胆道病免疫性胆道病感染性腹泻感染性腹泻系统性红斑狼疮消化系统受累 国外数据8.SLE SLE 急腹症急腹症SLE SLE 相关性急腹症相关性急腹症多伴病情活多伴病情活动的其它表的其它表现表表现为肠缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝动脉血栓形脉血栓形成等成等极易出血、穿孔、感染极易出血、穿孔、感染腹膜刺激症的表腹膜刺激症的表现常不典型，常致延常不典型，常致延
6、误手手术应及及时外科会外科会诊，有穿孔者需及早手，有穿孔者需及早手术治治疗用用GCGC和免疫抑制和免疫抑制剂背景背景围手手术期并期并发症多症多死亡率极高死亡率极高SLESLE活活动期可伴期可伴发非非SL E SL E 相关性急腹症相关性急腹症9.10.11.12.13.14.15.受累部位受累部位 主要表主要表现 发生率（生率（%） 胃胃慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 81 胰腺胰腺胰腺外分泌功能受胰腺外分泌功能受损 37.5 肝肝脏肝肝肿大、肝大、肝酶升高升高 原原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化 慢性活慢性活动性肝炎性肝炎硬化性胆管炎硬化性胆管炎 25 11 3-9十二指十二指肠大大/小小肠腹
7、膜后腹膜后溃疡UC、CD、假性、假性肠梗梗阻阻腹膜后腹膜后纤维化化 少少见 少少见干燥综合征消化系统受累Arthritis Rheumatol 1985Arthritis Rheumatol 1985；2828：388-94388-94Clin Rheumatol. 1999Clin Rheumatol. 199916.2014白塞病国际标准评分系统得分4提示诊断白塞病 免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-516017.白塞病消化系统受累发生率日本日本英国英国台湾台湾约旦旦 沙特阿拉伯沙特阿拉伯土耳其土耳其50%60%38%53%32%5%4%3%31.3%中国大中国
8、大陆Digestive Disease Sci (2009) 54:201207Digestive Disease Sci (2009) 54:201207 中国腹部疾病中国腹部疾病杂志（志（20032003） 18.白塞病消化系统表现口腔口腔溃疡（70%-100%70%-100%）小小肠受累：受累：回盲部回盲部最常受累（最常受累（88%88%）食道：食道：溃疡、食道炎、食道下端静脉曲、食道炎、食道下端静脉曲张十二指十二指肠溃疡肝肝脏：原：原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎 急急/ /慢性肝炎、肝慢性肝炎、肝脓肿、脂肪肝、肝淤血、脂肪肝、肝淤血 肝静脉栓塞：土耳其白塞病是布加肝静脉栓塞：土耳其白
9、塞病是布加综合征的最常合征的最常见原因原因胰腺：急胰腺：急/ /慢性胰腺炎慢性胰腺炎胃、大胃、大肠、肛、肛门很少受累很少受累19.20.21.22.硬皮病的分硬皮病的分类系系统性硬皮病（性硬皮病（Systemic SclerodermaSystemic Scleroderma） 弥漫型系弥漫型系统性硬化病（性硬化病（Diffused Diffused Systemic SclerosisSystemic Sclerosis，dSScdSSc） 局限型系局限型系统性硬化病性硬化病 （Limited Limited Systemic SclerosisSystemic Sclerosis，lSSc
10、lSSc）局灶性硬皮病（局灶性硬皮病（localized Sclerodermalocalized Scleroderma） 硬斑病硬斑病 带状硬皮病状硬皮病 点滴状硬皮病点滴状硬皮病23.Autoantibody specificityTarget autoantigensFunctionAnti-topoisomerase I(Anti-Scl-70)DNA topoisomerase IRelaxation of super-coiled DNAAnti-RNA polymerase IIIRNA polymerase III multiprotein complexTranscript
11、ion of small RNAsAnticentromere (ACA)CENP-A, B, and CChromosome separation during cell divisionAnti-Th/ToRNase P, and RNase MRPProcessing of transfer RNAs and primer RNAs for mitochondrial DNAAnti-U3 RNPU3 RNP complex (U3 RNA, fibrillarin, and other components)Processing of pre-ribosomal RNAsAnti-U1
12、1/U12 RNPU11/U12 complexRegulation of mRNA splicingAnti-U1 RNPU1 RNP complex (U1 RNA, 70K, A, B/B, C, D-G)mRNA splicingAnti-PM-SclExosome protein complex (PM-Scl-100, PM-Scl-75)Processing of ribosomal RNAAnti-KuHeterodimer consisting of p80/p70DNA repairAnti-RuvBL1/2Double hexamer consisting of RuvB
13、L1 and RuvBL2DNA repair and chromatin remodelingSSc-related autoantibodies and their molecular targets24.25.26.27.大大 中中动脉脉小小动脉脉微微动脉脉毛毛细血管血管小静脉小静脉静脉静脉皮肤白皮肤白细胞胞破碎性血管炎破碎性血管炎过敏性紫癜和原敏性紫癜和原发性冷性冷球蛋白血症性血管炎球蛋白血症性血管炎主主动脉脉显微微镜下多血管炎下多血管炎大大动脉炎和巨脉炎和巨细胞性血管炎胞性血管炎结节性多性多动脉炎脉炎和川崎病和川崎病韦格格纳氏肉芽氏肉芽肿和和变应性肉芽性肉芽肿性血管炎性血管炎28.血
14、管炎的分血管炎的分类树状状图29.继发性血管炎性血管炎 感染相关性感染相关性血管炎血管炎 继发于于结缔组织病病血管炎血管炎 药物性物性血管炎血管炎 恶性性肿瘤相关性瘤相关性血管炎血管炎 继发于混合性原于混合性原发性冷球蛋白血症性冷球蛋白血症 低低补体体荨麻疹性血管炎麻疹性血管炎 器官移植后血管炎器官移植后血管炎 假性血管炎假性血管炎综合征合征概述概述30. Textbook of Rheumatology Textbook of Rheumatology Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48 Rheumatology (Oxford). 2009 Jun;48
15、SupplSuppl系统性硬化症 皮肤改变、雷诺现象、消化系统受累 50%-90%累及消化系统 纤维化导致消化道动力异常 消化系统受累患者死亡率6%-12% 食道食道为最常累及的部位最常累及的部位（70%-90%）血管炎可累及消化系统各部位31.32.APS的分类原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)继发性抗磷脂抗体综合征（SAPS)恶性抗磷脂综合征（）33.IgG4相关性疾病概念：以受累器官似瘤样肿胀，IgG4+浆细胞浸润，组织纤维化改变为主要特征的一系列自身免疫性疾病。多组织器官：可分区累及，亦可系统受累MiKuliczs syndrome(涎腺, 泪腺), Riedel甲状腺炎, 涎腺Kut
16、tner瘤, 间质炎(肺, 肾), 自免炎症(肝, 胆, 胰), 腹膜后纤维化, CNS, 前列腺, 炎性假瘤(眶周, 乳腺)等等。组织病理特征：IgG4+浆细胞和T淋巴细胞浸润，“车轮样”纤维化，血管壁炎性破坏血清IgG4水平升高：约60%患者 细胞“车轮样”浸润34.诊断流程指南35.2015国际共识指南免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-516036.免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-516037.免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-516038.病理生理39.40.病理学 组织病理学特征病理学特征 致密淋巴
17、致密淋巴细胞、胞、浆细胞、可胞、可见巨噬巨噬细胞胞、中中性粒和嗜酸性粒和嗜酸细胞胞浸浸润于大、中、小胰管周于大、中、小胰管周围及胰腺及胰腺组织内内 , ,神神经干周干周围 , ,甚至胰管上皮内甚至胰管上皮内 , ,可形成淋巴可形成淋巴滤泡泡; ;在胰腺在胰腺导管及腺泡管及腺泡细胞可有胞可有 HLA2DRHLA2DR抗原表达抗原表达并被并被 HLA2DRHLA2DR阳性阳性 T T淋巴淋巴细胞所包胞所包绕. .组织学学标记: :导管周管周围的的项圈圈样炎性浸炎性浸润41. Medium-sized . Medium-sized pancreatic duct pancreatic duct su
18、rrounded by a dense surrounded by a dense subepithelial subepithelial inflammatory infiltrate inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, composed of lymphocytes, plasma cells, and plasma cells, and occasionally occasionally granulocytes. Single granulocytes. Single inflammatory cells are infla
19、mmatory cells are invading the duct invading the duct epithelium (stain, epithelium (stain, hematoxylin and eosin; hematoxylin and eosin; original magnification, original magnification, 120).120).42.Focally Focally accentuated accentuated autoimmune autoimmune pancreatitis pancreatitis involving a i
20、nvolving a large large interlobular interlobular duct. Note the duct. Note the adjacent adjacent normal acinar normal acinar tissue.tissue.43. Advanced . Advanced autoimmune autoimmune pancreatitis pancreatitis involving large involving large interlobular ducts interlobular ducts as well as the as w
21、ell as the surrounding tissue, surrounding tissue, which is largely which is largely replaced by replaced by inflammatory cells inflammatory cells and fibrosis and fibrosis (stain, hematoxylin (stain, hematoxylin and eosin; original and eosin; original magnification, magnification, 60).60).44.病理学 大体
22、大体可可见胰腺弥漫性胰腺弥漫性间质纤维化化 , ,闭塞性静脉炎塞性静脉炎 , ,腺泡腺泡细胞萎胞萎缩和以和以 T T淋巴淋巴细胞胞为主的慢性炎性主的慢性炎性细胞浸胞浸润。因周因周围纤维化化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚管壁的增厚 , ,周周围淋巴淋巴结可因大量可因大量浆细胞侵胞侵润而呈而呈滤泡泡样增生增生. .45.Pancreatic duct Pancreatic duct surrounded by surrounded by mononuclear mononuclear inflammatory inflammatory cells and cells
23、and peripancreatic peripancreatic fibrosis fibrosis (Goldner; (Goldner; original original magnification, magnification, 60).60).46. Wall of a . Wall of a pancreatic pancreatic duct, showing duct, showing numerous CD8-numerous CD8-immunostained T immunostained T lymphocytes, lymphocytes, some of whic
24、h some of which are invading are invading the duct the duct epithelium epithelium (original (original magnification, magnification, 240).240).47.诊断标准ERCPERCP显示胰管不示胰管不规则狭窄伴胆狭窄伴胆总管下段狭管下段狭窄（狭窄超窄（狭窄超过胰管胰管总长度的度的1/3)1/3)）其中胰管弥）其中胰管弥漫性狭窄；漫性狭窄；组织学学检查显示，示，纤维化化伴伴显著的淋巴著的淋巴细胞、胞、IgG4IgG4阳性阳性浆细胞浸胞浸润和阻塞性静脉炎；和阻塞性静脉
25、炎；胰外胰外损害包括泪腺、下害包括泪腺、下颌腺腺损害、硬化性害、硬化性胆管炎、胆胆管炎、胆总管下段狭窄、肺管下段狭窄、肺门淋巴淋巴结肿大、大、甲状腺功能减低和腹膜后甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性，可同性，可同时伴伴发其它自身免疫性疾病；其它自身免疫性疾病；皮皮质激素治激素治疗有效，表有效，表现为症状症状、血清学、血清学检查、影像学表、影像学表现和和组织学特征明学特征明显改善。改善。48.THANK YOUSUCCESS7/23/202449.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化原原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性胰腺炎自身免疫性
26、胰腺炎溃疡性性结肠炎炎克克罗恩病恩病ANAANA、SMA SMA 抗肝抗肝肾微粒体微粒体I I型抗体（抗型抗体（抗LKM-1LKM-1）抗可溶性肝抗可溶性肝/ /胰抗原抗体（抗胰抗原抗体（抗SLA/LPSLA/LP）pANCApANCA AMA 95 AMA 95以上以上 RF 70RF 70 SMA 66SMA 66 ANA 23ANA 23 ANA 777%ANA 777% ASMA 13 20% ASMA 13 20% AECA 35% AECA 35% ANA ANA、AMAAMA 抗抗 PBP/UBR2PBP/UBR2抗体抗体 P-ANCA P-ANCA 消化系统疾病相关抗体 ASC
27、AASCA（抗（抗酿酒酵母菌抗体）酒酵母菌抗体）50.NSAIDsNSAIDs：按化学：按化学结构分构分类COX2抑制剂塞来昔布，依托考西51.药物不良反物不良反应也是也是NSAIDsNSAIDs应用的重要用的重要顾虑肾脏血液系统消化道溃疡出血、穿孔皮肤过敏心血管系统52.非甾体抗炎非甾体抗炎药对美国人口的美国人口的巨大的医源性影响巨大的医源性影响19992004年间，塞来昔布引起了21832例中风和69654例GI出血，造成了13404例死亡。传统NSAID在相同时期引起了87327例GI出血和9606例死亡。Rhema Vaithianathan, et al. Drug Safety 2
28、009; 32 (4): 335-34353.NSAIDNSAID相关胃相关胃肠道道损伤食管食管：食管炎：食管炎 食管食管溃疡 食管狭窄食管狭窄胃及十二指胃及十二指肠：溃疡糜糜烂小小肠：溃疡，糜，糜烂 蛋白蛋白丢失失狭窄狭窄结肠：非特异性非特异性结肠炎炎加重加重溃疡性性结肠炎炎及克及克罗恩病恩病54.NSAIDNSAID胃胃肠道道损伤的的临床特点床特点无痛性无痛性更多以并更多以并发症出症出现溃疡严重重合并多种疾病合并多种疾病溃疡愈合率低愈合率低预后差、死亡率后差、死亡率较高高55.NSAIDs NSAIDs 相关胃相关胃肠道道损伤的危的危险因素因素年年龄：特：特别是是7070岁以上者以上者既往
29、有既往有溃疡病史或并病史或并发症史症史治治疗最初最初3 3个月个月吸烟吸烟合并心血管和呼吸系合并心血管和呼吸系统疾病疾病其他合并用其他合并用药：激素，抗凝：激素，抗凝剂大大剂量用量用药或多种或多种 NSAIDNSAID合用合用幽幽门螺杆菌感染螺杆菌感染56.Smalley WE et al. J Gen Intern Med 1996; 11:461-469NSAIDsNSAIDs相关胃病治相关胃病治疗费用：美国用：美国6565岁及及6565岁以上人群以上人群队列研究列研究(n=75,000)(n=75,000)57.NSAIDsNSAIDs诱导胃十二指胃十二指肠粘膜粘膜损伤的机制的机制Wol
30、fe MM, et al. NEJM 1999;340:188858.不同不同NSAIDsNSAIDs与阿司匹林合用与阿司匹林合用时的胃的胃肠道不良事件道不良事件发生生率率Rahme E, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Nov 15;26(10):1387-98.59.正常肠道 vs. IBD肠道环境触境触发 (感染感染,细菌菌产物物)中度炎症中度炎症下下调失失败慢性未控制炎症慢性未控制炎症 = IBD下下调正常正常肠道控制炎症道控制炎症正常正常肠道控制炎症道控制炎症61.溃疡性结肠炎直直肠炎炎左左侧结肠炎炎全全结肠炎炎未涉及小未涉及小肠62.溃疡性结
31、肠炎 内镜表现正常正常轻度度重度重度63.溃疡性结肠炎结肠并发症出血出血癌症癌症穿孔穿孔狭窄狭窄65.克罗恩病解剖分布66.“线样征征”回回肠炎炎克罗恩病67.克罗恩病结肠炎Reprinted by permission of Blackwell Science, Inc. Marion JF et al. In: Di Marino AJ, Reprinted by permission of Blackwell Science, Inc. Marion JF et al. In: Di Marino AJ, Benjamin SB (eds). Benjamin SB (eds). Gas
32、trointestinal Disease: An Endoscopic Approach.Gastrointestinal Disease: An Endoscopic Approach. 1997:511. 1997:511.68.克罗恩病瘘管并发症小肠两段之间的隧道或者在小肠与其它器官间（包括皮肤）的隧道小小肠大大肠( (结肠) )瘘管瘘管瘘管瘘管69.克罗恩病瘘管并发症71.克罗恩病的会阴部并发症72.克罗恩病内镜表现弥散的弥散的溃疡鹅卵石卵石样粘膜粘膜狭窄狭窄74.克罗恩病脓肿并发症胃肠道组织间脓液的局部积聚胃胃小小肠大大肠( (结肠) )小小肠裂隙裂隙脓肿突入至腹腔突入至腹腔75.
33、克罗恩病小肠梗阻并发症76.IBD系统并发症77.UC 和 CD肠外表现的发生率4%4%4%4% 眼部眼部14%14%19%19%皮肤皮肤22%22%26%26%关关节炎炎CD (n=498)CD (n=498)UC (n=202)UC (n=202)Greenstein, A.J., Janowitz, H.D., Sachar, D.B. Medicine (1976) 55:401-412Greenstein, A.J., Janowitz, H.D., Sachar, D.B. Medicine (1976) 55:401-41278.克罗恩病肠外并发症：关节炎79.UC肠外并发症:外
34、周性关节炎单关关节的的非非对称性称性大关大关节 小关小关节无滑膜无滑膜损害害无皮下无皮下结节血清学反血清学反应阴性阴性80.皮肤结节性性红斑斑坏疽性坏疽性脓皮病皮病 IBD IBD IBD IBD系系系系统统并并并并发发症症症症81.CD患者的坏疽性脓皮病82.骶髂关节炎Courtesy of J-F Colombel, MD.Courtesy of J-F Colombel, MD. IBD IBD IBD IBD系系系系统统并并并并发发症症症症84.IBD患者的口疮Courtesy of J-F Colombel, MD.Courtesy of J-F Colombel, MD. IBD
35、IBD IBD IBD系系系系统统并并并并发发症症症症85.自身免疫性胃炎特点自身免疫性胃炎特点86.l分子模分子模拟机制机制M.M. DElios et al. Microbes Infect. 2004; 6:13951401M.M. DElios et al. Microbes Infect. 2004; 6:13951401AIGAIG与幽与幽门螺杆菌螺杆菌87.M.M. DElios et al. M.M. DElios et al. Microbes Infect. Microbes Infect. 2004; 6:139514012004; 6:13951401分子模分子模拟机制
36、机制AIGAIG与幽与幽门螺杆菌螺杆菌88.AIGAIG与与1 1型糖尿病型糖尿病发病率病率: : 增加增加3-53-5倍倍. .壁壁细胞抗体胞抗体: 1520%.: 1520%.De Block, C. E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab. De Block, C. E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:363-3712008;93:363-37189.AIGAIG与自身免疫性甲状腺疾病与自身免疫性甲状腺疾病桥本甲状腺炎和本甲状腺炎和 Graves Graves 病病壁壁细胞抗体胞抗体 : 20-40
37、%: 20-40%甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶抗体抗体: 50%: 50%90.血胃泌素及胃蛋白血胃泌素及胃蛋白酶原原I I的水平的水平PCA+ (n = 33)PCA (n = 84)P胃泌素胃泌素 (pg/ml)80.3 27.321.8 1.2 30 pg/ml15/33 (45%)10/84 (12%)0.001胃蛋白胃蛋白酶原原 I (ng/ml)40.9 3.942.8 1.8NS胃蛋白胃蛋白酶原原 I 20 ng/ml4/33 (12%)2/84 (2%)NSMaria Segni.Maria Segni.et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;8
38、9:et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4944-948 4944-948 AIGAIG与自身免疫性甲状腺疾病与自身免疫性甲状腺疾病91.AIGAIG与与饥饿素素Hiroyuki Osawa, et al. Hiroyuki Osawa, et al. World J Gastroenterol.World J Gastroenterol. 2008; 14(41): 6327-6333 2008; 14(41): 6327-6333胃分泌胃分泌进食行食行为及体重及体重调控控胃粘膜防御机制方面有重要作用胃粘膜防御机制方面有重要作用92.总结恶性性贫血，血，1型糖尿病，自身免疫性甲状腺疾病型糖尿病，自身免疫性甲状腺疾病PCA, IFA(+)维生素生素 B12 替代治替代治疗？饥饿素素自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎胃胃镜根除根除H. Pylori 定期复定期复查内内镜TPOA, TGA, ICA, IAA, GADAH. Pylori 感染感染93.94.病人的健康是医生最大的心愿病人的健康是医生最大的心愿95.THANK YOUSUCCESS7/23/202496.
