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1、德昌电子德昌电子TAK CHEONG 2024年年7月月23日日8D TEAM ORIENTEDPROBLEM SOLVING8D团队导向解决问题方法团队导向解决问题方法1 1 Identify and describe 8D process steps 识别和描述识别和描述8D方法的步骤方法的步骤Define 8D terminology 解释解释8D术语术语Identify when to use the 8D process 认识何时使用认识何时使用8D方法方法Practice writing 8D report 练习写练习写8D报告报告Identify and use tools th
2、at support the 8D process 识别和使用支持识别和使用支持8D的工具的工具OBJECTIVESOBJECTIVES目标目标2 2Fords4 Quality Strategy福特的4个质量策略Quality Strategy 质量策略质量策略1.Quality Planning 质量计划-Identify Process 识别流程-Identify Product/Services 识别产品服务2.Process Control流程控制4.Problem Solving问题解决3. Process Improvement流程改进Fords4 Quality Strateg
3、y福特的4个质量策略3 3D0 Become aware of the problem 了解问题了解问题D1 Team Formation 成立小组成立小组D2 Describe problem 描述问题描述问题D3 Interim containment action 临时控制措施临时控制措施D4 Root cause analysis 根本原因的分析根本原因的分析8D OVERVIEW8D总括总括4 4D5 Choose & verify permanent solution 选择并校验永久性解决方案选择并校验永久性解决方案D6 Implement the corrective actio
4、n 执行纠正措施执行纠正措施D7 Prevent recurrence 预防问题再发生预防问题再发生D8 Congratulate the team 庆祝庆祝8D OVERVIEW8D总括总括5 5EXAMPLES举例举例D0 Headache头痛头痛D1 See/visit doctor看医生看医生D2 Describe the symptoms诉症状诉症状D3 Ease the pain (give pain killer) 暂缓疼痛暂缓疼痛 D4 Diagnosis诊断诊断D5 Choose Treatment (Medication, Operation, etc) 选择治疗方法（用药
5、，手术等）选择治疗方法（用药，手术等）D6 Treatment Given进行治疗进行治疗D7 Prevent Headache预防头痛预防头痛D8 Pay bill结账结账 6 61.Problem with cause unknown不知道问题发生的原因不知道问题发生的原因2.2. Use 5 Why Analysis Use 5 Why Analysis使用使用5 5个为什么分析个为什么分析 When you dont know why, problem exists. 当你不知道为什么时，问题继续存在当你不知道为什么时，问题继续存在 When there is no data and
6、facts for certain defects, problem with cause unknown exists. 当没有资料和事实去确定缺陷时，未知原因的问题继续存在当没有资料和事实去确定缺陷时，未知原因的问题继续存在8D Application Criteria8D运用标准运用标准7 78D Application Criteria8D运用标准运用标准2. Need talents of team to cure, not mask problem 必须用团队的力量去解决问题，而不是掩饰问题必须用团队的力量去解决问题，而不是掩饰问题3. Justifies a team appro
7、ach 证明团队方法是正确的证明团队方法是正确的8 8Time 时期时期: Past 过去过去 Present 现在现在 Future 未来未来 D2/D4 D0/D1/D3/D5 D6/D7 Question问题问题:Which direction are you going towards?哪一种趋势是接近你们的？哪一种趋势是接近你们的？Problem Solving解决问题Decision Marking标记结果Planning计划Situation controlsOrganization情景控制组织情景控制组织OrganizationControls situation组织控制情景组
8、织控制情景9 9D0:AWARE OF THE PROBLEMD0:意识到问题意识到问题1.Do you know why that defect occur?2. 你们知道缺陷为什么会发生吗？你们知道缺陷为什么会发生吗？3.2. Do you need to cure the problem?4. 你们需要解决问题吗？你们需要解决问题吗？5.3. Do you need a team?6. 你们需要一个团队吗？你们需要一个团队吗？1010Form the team (5 7members)成立小组（成立小组（57位成员）位成员） Champion Champion支持者支持者 Leader组
9、长组长 Team Members成员成员 Recorder记录员记录员 Facilitator推进者推进者D1:TEAM FORMATIOND1:成立小组成立小组1111D1：TEAM FORMATIOND1：成立小组：成立小组Agree on Team小组达成协议小组达成协议:Workgroup guidelines工作组指导方针工作组指导方针Structure结构结构Goals目标目标Roles任务任务Procedures程序程序1212Work Group Guidelines工作组指导方针工作组指导方针 Agreement on the task and objectiveAgreem
10、ent on the task and objective同意分配的任务及目标同意分配的任务及目标 Check on timing检查时间检查时间 Keep work visible 保存工作记录保存工作记录 Use supporting information from manual使用指南中的支持信息使用指南中的支持信息Define roles rotate 定义角色转换定义角色转换 Need any help需要帮助需要帮助D1：TEAM FORMATIOND1：成立小组：成立小组1313Benefits作用作用:Multiple inputs of individuals experi
11、enceMultiple inputs of individuals experience 个人经验的多方面体现个人经验的多方面体现More ideas and possible solutions 更多的意见及可能性解决方案更多的意见及可能性解决方案Able to work on several areas at one time. 能够同时工作于几个工作区域能够同时工作于几个工作区域D1：TEAM FORMATIOND1：成立小组：成立小组1414D1：TEAM FORMATIOND1：成立小组：成立小组Why does team fail?为什么小组会失败呢？为什么小组会失败呢？ No
12、direction or planning没有指导或计划没有指导或计划 Bogged down to committee委员会日趋瘫痪委员会日趋瘫痪No right member in the team小组里没有合适的成员小组里没有合适的成员 Politics政治问题政治问题1515D1：TEAM FORMATIOND1：成立小组：成立小组Major inhibitors for team problem solving:团队解决问题的最主要障碍团队解决问题的最主要障碍Problem incorrectly described问题的错误描述问题的错误描述Problem solving effo
13、rt pushed 解决问题的干劲或努力不足解决问题的干劲或努力不足Poor team participation团队参与性差团队参与性差Lack of technical skills 缺乏技能缺乏技能Potential cause misidentified as the root cause 把潜在的原因错识别成根本原因把潜在的原因错识别成根本原因 Permanent corrective actions not implemented 永久性纠正措施没有被执行。永久性纠正措施没有被执行。1616D2: DESCRIBE THE PROBLEMD2：描述问题：描述问题Data gathe
14、ring. 收集资料收集资料Separate down to one specific problem by asking why. 通过寻求原因分开每一特殊问题通过寻求原因分开每一特殊问题Develop problem statement (Operational Definition) 逐步描述问题（操作型定义）逐步描述问题（操作型定义）1717D2: DESCRIBE THE PROBLEMD2：描述问题：描述问题Definition of a problem问题的定义问题的定义A deviation exists between actual and deviation 存在于实际与非
15、实际之间的偏差存在于实际与非实际之间的偏差Operational Definition操作型定义操作型定义Whats wrong with what? (Object and defect) 什么事情出现什么问题？（对象和缺陷）什么事情出现什么问题？（对象和缺陷）Or或者或者What am I having trouble with and what is the trouble？ 我有什么问题，并且问题是什么？我有什么问题，并且问题是什么？1818Is and Is Not Table是否工作台是否工作台:Based on Laws of Physics基于物理性质规律基于物理性质规律Ide
16、ntify标识标识 What (Defect/Object)什么（缺陷对象）什么（缺陷对象）Space 场所场所 Where哪里哪里Time时间时间 When什么时候什么时候Mass规模规模 How Big多大多大What else would you expect to see, hear, feel, smell, observe but do not observe? 你期望看到、听到、感觉到、闻到或观测到其它的什么情况，但你期望看到、听到、感觉到、闻到或观测到其它的什么情况，但不要用观测？不要用观测？D2: DESCRIBE THE PROBLEMD2：描述问题：描述问题1919Is
17、and Is Not Table是否工作台是否工作台:Do 做做Support with facts and dataSupport with facts and data支持事实和数据支持事实和数据Use team approach利用团队力量利用团队力量 Ask question for clarification为弄明白问题而多提问题为弄明白问题而多提问题Dont不做不做Assumption假设假设Hide information隐瞒资料隐瞒资料 Defensive狡辩狡辩Make judgment /jump to conclusion判断并立即下结论判断并立即下结论D2: DESCR
18、IBE THE PROBLEMD2：描述问题：描述问题2020D2: DESCRIBE THE PROBLEMD2：描述问题：描述问题Principles of D2 D2原则原则A problem well define is solved fasterA problem well define is solved faster 问题将被定义为需更快解决的。问题将被定义为需更快解决的。Data used must be factual specific and relevant 使用的资料必须是实际的细节或与事实有关的。使用的资料必须是实际的细节或与事实有关的。Through repetit
19、ion of the why question, the situation is reduced to a specific problem. 对于一个特殊的问题，通过循环使用对于一个特殊的问题，通过循环使用“为什么为什么”分析后分析后, 它的情节应该它的情节应该是简洁明了的是简洁明了的.2121D3:IMPLEMENT AND VERIFY INTERIM (CONTAINMENT)ACTIONSD3:执行并验证临时执行并验证临时(遏制性遏制性)措施措施Decide to use ICA Decide to use ICA 决定使用决定使用ICAICA（临时纠正措施）临时纠正措施） Cho
20、ose the best ICA by using benefit vs risks 通过比较好处与风险选择最好的通过比较好处与风险选择最好的ICATest feasibility of ICA检测检测ICA的可行性的可行性Commit to ICA提交提交ICAVerify the effectiveness of ICA 验证验证ICA的功效的功效Plan计划计划Report报告报告Implement执行执行Evaluate评估评估2222D3:IMPLEMENT AND VERIFY INTERIM (CONTAINMENT)ACTIONSD3:执行并验证临时执行并验证临时(遏制性遏制性
21、)措施措施ICAICAUsed to buy time to solve root cause while protecting your customer form the unwanted effect of your problem. 当问题会产生不良影响时当问题会产生不良影响时,站在维护顾客利益的前提下站在维护顾客利益的前提下, 我们通常要争取时间我们通常要争取时间去解决根本原因去解决根本原因Authorized first aid but被认可为急需解决的被认可为急需解决的,但以下但以下4方面除外方面除外: costlycostly昂贵的昂贵的 attacks symptoms no
22、t origin of problem问题发生的征兆不是问题的起因问题发生的征兆不是问题的起因masking effect不起作用的不起作用的 could be forgotten会被遗漏的会被遗漏的Optional随机的随机的2323D3:IMPLEMENT AND VERIFY INTERIM (CONTAINMENT)ACTIONSD3:执行并验证临时执行并验证临时(遏制性遏制性)措施措施 ICA Vs ICA Vs对对 Band AidsBand Aids帮助帮助 Yes Yes是是 Attacks symptomsAttacks symptoms发生问题的征兆发生问题的征兆 YesY
23、es有有 Yes是是 Add costs增加成本增加成本 Yes有有 Yes是是 Monitored while being used监控目前的情况监控目前的情况 No没有没有 Yes是是 Documented文件文件 No没有没有 Yes是是 Verified for effectiveness验证功效验证功效 No没有没有 Yes是是 Replaced by permanent corrective action被永久性纠正措施取代被永久性纠正措施取代 No不能不能2424D3:IMPLEMENT AND VERIFY INTERIM (CONTAINMENT)ACTIONSD3:执行并验
24、证临时执行并验证临时(遏制性遏制性)措施措施 Application Criteria For Decision MakingApplication Criteria For Decision Making决定实施的运用标准决定实施的运用标准: :Need to make the best choice first time.Need to make the best choice first time. 在第一时间做出最佳选择在第一时间做出最佳选择. . No margin for error.不出任何差错不出任何差错.Best choice is unclear among many al
25、ternatives. 最佳最佳选择选择是指在许多可供选择的办法中不清楚的是指在许多可供选择的办法中不清楚的.Do not want the decision to cause additional problems. 不希望结果引起额外的问题不希望结果引起额外的问题Risk analysis will be performed in order to make sure the decision is good.为了确保决定是正确的，一定要进行风险分析。为了确保决定是正确的，一定要进行风险分析。2525D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和
26、验证根本原因Comparative analysisComparative analysis比较性的分析比较性的分析 DifferencesDifferences差异差异Changes plus dates注明变化的日期注明变化的日期Develop possible causes逐步列出可能存在的原因逐步列出可能存在的原因Changes/How theories变化推测变化推测Verify root causes验证根本原因验证根本原因Field Test实地试验实地试验2626D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因StepSte
27、p步骤步骤: :Find difference between Is and Is Not table (Refer D2 Find difference between Is and Is Not table (Refer D2 参考参考D2)D2)发现是与否表格之间的差异发现是与否表格之间的差异Find the changes on differenceFind the changes on difference发现差异的变化发现差异的变化“Change-how TheoryChange-how Theory” base on experience, knowledge base on e
28、xperience, knowledge凭经验和知识推测凭经验和知识推测“变化多少变化多少”Test Test “Is and Is NotIs and Is Not”检测检测“是与否是与否”Choose most possible causeChoose most possible cause选择最有可能存在的原因选择最有可能存在的原因Verification (Field Test)Verification (Field Test)验证（实地测试）验证（实地测试）Actual root causeActual root cause实际的根本原因实际的根本原因2727Problem Solv
29、ing Application CriteriaProblem Solving Application Criteria问题解决的运用标准问题解决的运用标准 Deviation exists Deviation exists偏差继续存在偏差继续存在Cause of deviation unknown未知的偏差原因未知的偏差原因Need to determine the cause需要测定原因需要测定原因Solve the problem解决问题解决问题D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因2828D4:DEFINE & VERIF
30、Y ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因Difference CriteriaDifference Criteria差异标准差异标准 Function of comparing Is to its corresponding (paired) Is Function of comparing Is to its corresponding (paired) Is NotNot Is Is 和它相对应的和它相对应的Is NotIs Not的比较功能的比较功能 A fact that is only true of the Is 确切地说，事实指的就是仅确切地说，事实指
31、的就是仅Is是正确的。是正确的。 New information not already shown in Is/Is Not list 新消息指的是没有列在新消息指的是没有列在“是否是否”清单上的。清单上的。2929D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因“DifferenceDifference” Question Question差异问题差异问题To uncover differences, askTo uncover differences, ask揭开差异，问揭开差异，问: :What is DifferentWhat i
32、s Different什么是不同的，什么是不同的， Unique Unique特独的特独的, , Peculiar Peculiar罕见的罕见的, , Special Special特殊的特殊的, , True True真实的真实的, , Only of the Only of the * when compared to the* when compared to the *? ? 只有只有 是，当与是，当与 比较时？比较时？ Is Is Not Is Is Not* Fill in the blank填写空白处填写空白处3030Change QuestionChange Question变
33、化问题变化问题What has changedWhat has changed什么已变化什么已变化 IN IN里面里面 On On上面上面 AROUND AROUND周围周围 Or ABOUT Or ABOUT或者附近或者附近 ? ? The differenceThe difference差异差异Note: There may be more than one or no answer.Note: There may be more than one or no answer.注：可能不只一个答案也可能没有答案。注：可能不只一个答案也可能没有答案。 D4:DEFINE & VERIFY RO
34、OT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因3131Develop Change - How TheoryDevelop Change - How Theory逐步展开如何变化的推论逐步展开如何变化的推论: :a)a)How could this change have createdHow could this change have created ? ?b)b)变化能引起怎样的变化能引起怎样的 ？c)c)Operational DefinitionOperational Definition操作性定义操作性定义d)d)OrOr或者或者e)e)b) In what ways
35、 might this CHANGE create causeb) In what ways might this CHANGE create cause ? ?f)f)哪些方面可能使变化引起哪些方面可能使变化引起 。 g)g)Operational DefinitionOperational Definition操作性定义操作性定义h)h)EgEg. How could this new operator have create clogging on Charlie?. How could this new operator have create clogging on Charlie?
36、i)i)例子：在例子：在CharlieCharlie上新操作员怎样引起堵塞？上新操作员怎样引起堵塞？D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因3232D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因“Theory TestingTheory Testing”测试推论测试推论 IfIf (Change-how theory) is the cause of(Change-how theory) is the cause of (Operational Definition) of d
37、oes it explain why only the(Operational Definition) of does it explain why only the (Is) (Is) is affected, but never the is affected, but never the (Is Not)? (Is Not)? 如果如果 （怎样变化的推论）是（怎样变化的推论）是 （可操作性定义）的原因，那么（可操作性定义）的原因，那么它可否解释它可否解释 （是）受影响而（是）受影响而 （否）否）不受影响的原因？不受影响的原因？ + = Yes+ = Yes Both Is and Is
38、Not explained Both Is and Is Not explained ：“是是” 是与否双方的说明是与否双方的说明-= No Does not explain Is and/or Is Not = No Does not explain Is and/or Is Not ：“否否” 说明是或否说明是或否? = Need additional information to draw conclusion? = Need additional information to draw conclusion？：需要附加说明以定结论。？：需要附加说明以定结论。3333D4:DEFINE
39、& VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因RemindersReminders提示提示 Note and check out assumptions Note and check out assumptions记录并检查假设记录并检查假设 In the event you end up with a large number of likely causes: 结果你以很有可能的原因的大量数据结束结果你以很有可能的原因的大量数据结束Re-check your problem description for better data; 对于较好的数据，重检你
40、的问题描述对于较好的数据，重检你的问题描述Check your problem definition; it may be at the wrong level 检查你的问题定义，它有可能是错误的检查你的问题定义，它有可能是错误的 Consider using screening experiments to help identify key variation 考虑使用拍摄实验过程以帮助识别关键变量考虑使用拍摄实验过程以帮助识别关键变量3434Verify Root Cause (Field Test)Verify Root Cause (Field Test)验证根本原因（实用试验）验证
41、根本原因（实用试验） Do experiment Do experiment 做试验做试验 Simulate some situation on different product 对不同的产品模拟一些情景对不同的产品模拟一些情景 Make problem appear and disappear by removing and placing back the cause. 用排除和后置原因的方法使问题出现与消失用排除和后置原因的方法使问题出现与消失D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定义和验证根本原因定义和验证根本原因3535DataData + Inform
42、ation + Information 数据资料数据资料Is And Is Not Is And Is Not 是与否是与否Difference Difference 差异差异Changes Changes 变化变化Possible Causes Possible Causes 可能存在的原因可能存在的原因Testing Testing 试验试验Most Probable Cause (Root Cause) Most Probable Cause (Root Cause) 最大的可能原因（根本原因）最大的可能原因（根本原因）D4:DEFINE & VERIFY ROOT CAUSESD4:定
43、义和验证根本原因定义和验证根本原因3636Team composition checkTeam composition check 团队检查团队检查团队检查团队检查Corrective actions address the cause of the problem, not the effectCorrective actions address the cause of the problem, not the effect 纠正措施针对问题的原因，而不是针对问题的结果。纠正措施针对问题的原因，而不是针对问题的结果。纠正措施针对问题的原因，而不是针对问题的结果。纠正措施针对问题的原因，而不
44、是针对问题的结果。Choose best PCA (Risk Analysis)Choose best PCA (Risk Analysis) 选择最好的选择最好的选择最好的选择最好的PCAPCAPCAPCA（风险分析）（风险分析）（风险分析）（风险分析）Verify and validation of PCA (pilot run) Verify and validation of PCA (pilot run) PCA PCA PCA PCA的验证和确认（引导管理）的验证和确认（引导管理）的验证和确认（引导管理）的验证和确认（引导管理）Inform customerInform custo
45、merInform customerInform customer 告知顾客告知顾客告知顾客告知顾客Reevaluate D3 ICA in terms of life expectancy, scope, cost, etc.Reevaluate D3 ICA in terms of life expectancy, scope, cost, etc. 根据平均寿命、范围、成本等条件对根据平均寿命、范围、成本等条件对根据平均寿命、范围、成本等条件对根据平均寿命、范围、成本等条件对D3D3D3D3的的的的ICAICAICAICA再评估再评估再评估再评估D5: CHOOSE & VERIFY P
46、ERMANENT D5: CHOOSE & VERIFY PERMANENT CORRECTION ACTIONS(PCA)CORRECTION ACTIONS(PCA)选择并验证永久性纠正措施选择并验证永久性纠正措施选择并验证永久性纠正措施选择并验证永久性纠正措施(PCA)(PCA)(PCA)(PCA)3737Develop contingency plans to react if something does Develop contingency plans to react if something does go wrong after implementing PCA (for
47、high risk factor go wrong after implementing PCA (for high risk factor associated corrective action)associated corrective action) 在执行在执行在执行在执行PCAPCAPCAPCA后如果发生问题时，逐步用失控计划去解决。后如果发生问题时，逐步用失控计划去解决。后如果发生问题时，逐步用失控计划去解决。后如果发生问题时，逐步用失控计划去解决。（适用于与纠正措施有关的高风险因素）（适用于与纠正措施有关的高风险因素）（适用于与纠正措施有关的高风险因素）（适用于与纠正措施有关的
48、高风险因素）D5: CHOOSE & VERIFY PERMANENT CORRECTION ACTIONS(PCA)选择并验证永久性纠正措施选择并验证永久性纠正措施(PCA)(PCA)38381）Problem is not fixed until在以下几点之前，问题尚未解决在以下几点之前，问题尚未解决:The PCA is implemented PCAThe PCA is implemented PCA被执行被执行The Interim Corrective Action (s) at D3 is/are removed D3的临时纠正措施被移动的临时纠正措施被移动The changes
49、 to the system associated with the PCA are documented. Inform customers as necessary. 被证明的与被证明的与PCA相关的系统变化，有必要告知顾客相关的系统变化，有必要告知顾客Controls to monitor the continued effectiveness of the PCA are in place and operational 监控监控PCA持续功效持续功效 的控制是正确的和可操作的的控制是正确的和可操作的D6：IMPLEMENT PERMANENT CORRECTION ACTIONS（P
50、CA）执行永久性纠正措施（执行永久性纠正措施（PCA）3939Plan计划Report报告2）Develop implementation plan逐步开展执行计划逐步开展执行计划:Action PlanAction Plan行动计划行动计划 ActionAction行动行动 WhoWho谁谁 WhenWhen什么时候什么时候Gantt Chart 甘特图甘特图 3) Team composition check团队检查团队检查4) Involve “Do-it Level” people包括执行层的成员包括执行层的成员Implement执行Evaluate评估D6：IMPLEMENT PER
51、MANENT CORRECTION ACTIONS（PCA）执行永久性纠正措施（执行永久性纠正措施（PCA）4040D7:PREVENT RECURRENCE预防问题再次发生预防问题再次发生Prevent other similar problems from happening again.Prevent other similar problems from happening again. 预防类似问题的再一次发生预防类似问题的再一次发生To fix system level deficiencies 解决系统水平的不足解决系统水平的不足Corrective actions at a s
52、ystem level can be expensive.This is where the team Champion is needed to facilitate the system corrective actions. 处于一个系统层次的纠正措施的代价是很高的，因此团队的支持处于一个系统层次的纠正措施的代价是很高的，因此团队的支持者必须去推动这个系统的纠正措施。者必须去推动这个系统的纠正措施。4141D7:PREVENT RECURRENCE预防问题再次发生预防问题再次发生Planning of Process Improvement流程改进的计划流程改进的计划Identify w
53、hat systems, practices or procedures allowed the problem Identify what systems, practices or procedures allowed the problem to occur. to occur. 标识什么系统、惯例或程序允许问题发生标识什么系统、惯例或程序允许问题发生. .Identify what changes or improvements are required 标识什么变化或改进是必需的标识什么变化或改进是必需的.Implement the improvement plans 执行改进计划执
54、行改进计划Evaluate the result 评估改进的结果评估改进的结果4242D7:PREVENT RECURRENCE预防问题再次发生预防问题再次发生Problem Prevention Question问题预防的问答题问题预防的问答题:1)What went wrong that allowed ( Operational Definition) to reach the customer？(Problem Solving)是什么出错导致是什么出错导致 （可操作型定义）影响到顾客（问题解决）（可操作型定义）影响到顾客（问题解决）？2)What system practice pro
55、cedure needs to be change to prevent from reaching customers. (Process Improvement)？什么系统、惯例或程序需要改变来预防什么系统、惯例或程序需要改变来预防 影响顾客（流影响顾客（流程改进）？程改进）？4343D7:PREVENT RECURRENCE预防问题再次发生预防问题再次发生References参考参考Process flow diagram流程图流程图Stratification diagram (C&E)阶梯图阶梯图Timeline of changes变化的时间段变化的时间段Organization charts for procedure程序组织结构图程序组织结构图Teams collective knowledge, experience团队的集体知识与经验团队的集体知识与经验FMEA失效模式及后果分析失效模式及后果分析Other其它其它4444D8: CONGREATULATIONS祝贺祝贺Recognize the collective efforts of the team through通过以下方式来认可团队的集体成就通过以下方式来认可团队的集体成就 Reward奖励奖励Recognition表扬表扬ACROSS横向横向DOWN下下ACROSS横向横向UP上上4545
