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1、冠状冠状动动脉造影脉造影术术 (CAG) 冠心病的介入治冠心病的介入治疗疗 PCI 内科内科-侯江波侯江波冠状冠状动脉造影及支架手脉造影及支架手术常常识冠脉造影及支架手术是目前公认的治疗冠心病最有效的方法之一。冠状动脉造影是心血管微创介入诊断治疗技术，手术中一般只需要在穿刺部位局部麻醉，患者可以保持神志清醒。常规我们选择的手术入路：上肢挠动脉或下肢股动脉。一般在手术24小时后即可下床，术后3-7天即可出院。冠脉造影CAGCoronary Angiography什么是冠状动脉造影术？ *冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。 *过程：将导管经股动脉、桡动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状
2、动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。 *作用：能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。 *意义：冠状动脉造影是目前唯一能直接观察状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准。CAG目的*明确有无冠状动脉疾病；*选择治疗方案；*判断预后。CAG适应症有心脏病危险因素、不典型心绞痛病症或原因不明的胸痛而需确诊者的患者；有心绞痛病症患者，尤其是药物治疗无效或通过无创检查(ECG、CT等)发现有高危因素的患者；经冠状动脉溶栓治疗的。拟行手术:行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA,冠状动脉搭桥手术(CABG),瓣膜性心脏病或先心病手术等的患者,拟行前了解有无冠状动脉疾病
3、；冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。CAG禁忌症不能解释的发热；未治疗的感染；HB80g/L的严重贫血；严重的电解质紊乱；严重的活动性出血疾病；活动性卒中患者；尚未控制的严重高血压；合并严重心、肺、肝、肾功能不全；既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗；术前评估评估患者主要脏器功能，主要检查工程如下： 1.血、尿、粪常规、肝肾功能。 2.出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。 3.血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+、cl-、血尿素氮、血肌苷、血谷一丙转氨酶、乙型肝炎外表抗原、梅毒等。 4.心电图及X光心脏摄影。 5.二阶梯、踏车或平板运动试验。 6.超声心动图。 7.心脏核素显影。 8
4、.碘过敏试验。 体体循循环环和和肺肺循循环环冠状冠状动脉解剖脉解剖冠状冠状动脉脉冠状冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液壁内、外并将血液转运到毛运到毛细血管床血管床局部的血管局部的血管 1. 心外膜下和心肌壁外心外膜下和心肌壁外粗大粗大 2.心肌壁内的局部心肌壁内的局部细小小冠脉造影只能冠脉造影只能显示直径大于示直径大于0.5mm血血管管冠状冠状动脉主要分支脉主要分支左冠状左冠状动脉脉Left Coronary Artery, LCA； 左主干左主干Left Main, LM； 左前降支左前降支Left Anterior Descending, LAD 对
5、角支角支Diagonal, D 间隔支隔支Septal, S 左左盘旋支旋支Left Circumflex, LCX 钝缘支支Obtuse Marginal, OM 右冠状右冠状动脉脉Right Coronary Artery, RCA 后降支后降支Posterior Descending, PD 左室后支左室后支 Posterior branches of left ventricular, PL 冠状冠状动脉解剖和分段脉解剖和分段病病 理理前前降降支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室前前壁壁、心心尖尖部部、下下侧侧壁、前间隔梗死。壁、前间隔梗死。盘盘旋旋支支闭闭塞塞，引引起起左左心心室室高高
6、侧侧壁壁、膈膈面面优优势势型和左心房梗死，可累及房室结型和左心房梗死，可累及房室结右右冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞，引引起起左左心心室室膈膈面面优优势势型型 、后后间间隔隔和和右右心心室室梗梗死死，可可累累及及窦窦房房结结和和房房室室结。结。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。体表ECG确定病变血管和病变部位CAG手术简介冠脉造影的入路冠脉造影的入路经经股股动动脉法脉法经桡动经桡动脉法脉法常用的导引导管Judkins造影造影导导管管经桡动脉路径经股动脉路径经桡动脉造影的优点经桡动脉造影的优点卧床卧床时间短：短：痛苦少痛苦少, ,不卧床不卧床精神精神负担小
7、：担小：桡动脉穿刺点脉穿刺点远离躯干离躯干, ,恐惧感小恐惧感小出血性并出血性并发症少症少1 1根根导管可左右冠脉插管：管可左右冠脉插管： 费用低用低、节省省时间、减少减少X X光照射光照射患者舒适：患者舒适：痛苦少，不卧床痛苦少，不卧床护理方便：理方便：即刻拔管，即刻拔管，轮椅搬运椅搬运穿刺点距心穿刺点距心脏距离与股距离与股动脉相近脉相近 使用器械与股使用器械与股动脉径路相同脉径路相同桡动脉周脉周围无无软组织 血血肿、假性、假性动脉瘤脉瘤发生率低生率低术后止血经桡动脉脉入路者，入路者，术后后压力止血器加力止血器加压包包扎，扎，每每间隔隔2小小时左右左右值班医生或班医生或护士会士会给予逐步减予
8、逐步减压处理，理，6-12小小时后后给予解除包扎。予解除包扎。患者患者不需卧床不需卧床，保持穿刺，保持穿刺侧肢体平伸，尽肢体平伸，尽量不屈曲。量不屈曲。经股股动脉脉入路者，入路者，术后沙袋后沙袋压迫迫6小小时，加，加压包扎平卧，包扎平卧，12-24小小时可床上翻身或坐起，可床上翻身或坐起，如无血管并如无血管并发症症24小小时后后下床活下床活动。桡动脉止血器脉止血器冠脉病变分型左冠的投照左冠的投照 左主干投照左主干投照右冠的投照右冠的投照右冠的投照右冠的投照前降支病变冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后心肌桥仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期那么恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。收
9、缩期舒张期冠脉血栓、冠脉夹层冠状动脉瘤、冠脉扩张急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断概概 述述急性心肌梗死AMI是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要。近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把AMI分型为非ST段抬高型心梗NSTEMI和ST段抬高型心梗STEMI。两类在病理上不同，因此治疗也不同。AMI定定 义AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变根底上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。发 病病 机机 制制根本病因是冠状
10、动脉粥样硬化偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致。造成管腔狭窄和心肌供血缺乏，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。冠心病诊断流程急性冠状急性冠状动脉脉综合症合症ACS 斑块破裂血栓形成STEMI ST段抬高的AMI：根底病变常较轻，血栓持续闭塞，称为“红血栓富含红细胞和纤维蛋白。NSTEMI非ST段抬高的AMI：根底病变常较重，血栓断续闭塞，称为“白血栓富含血小板。鉴别非ST段抬高型心梗NSTEMI和ST段抬高型心梗STEMI非常重要， STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建； NSTEMI不主张药物溶栓。
11、STEMI 形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓。 NSTEMI其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反响差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗冠心病治疗原那么冠心病治疗原那么 挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌 防止梗死扩大防止梗死扩大 缩小缺血区缩小缺血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止猝死防止猝死 尽早、充分、持续开通梗死相关动脉尽早、充分、持续开通梗死相关动脉( (罪犯血管罪犯血管) ) ，即，即“再灌注。再灌注。 缩小缺
12、血区缩小缺血区 处理严重心律失常、泵衰竭等并发症处理严重心律失常、泵衰竭等并发症 防止猝死防止猝死院前急救院前急救1最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院。3立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用。4对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU冠心病重症监护病房开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗。起病起病1212小时内，使闭塞的冠状动脉再通小时内，使闭塞的冠状动脉再通, ,心心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以肌得到再灌
13、注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善。存活或使坏死范围缩小，预后改善。 * *药物溶栓药物溶栓Door to needle30minDoor to needle30min* *直接直接PCI PCI Door to balloon90minDoor to balloon90min*CABG(*CABG(冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术) )再灌注心肌再灌注心肌 STEMI的治的治疗一般治一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；痛、吸氧；再灌注治再灌注治疗：溶栓：溶栓IV- 尿激尿激酶U.K、链激激酶(r.S.K)及重及重组 组织型型纤维蛋蛋白溶白溶酶原激活原激活剂rt-PA) 急
14、急诊PCI药物治物治疗：抗栓、抗缺血、：抗栓、抗缺血、稳定斑定斑块 +-受体阻滞受体阻滞剂、ACEI 并并发症治症治疗- 心律失常心律失常 低血低血压 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 机械并机械并发症症 梗死后心梗死后心绞痛痛 梗死梗死梗死恢复期出院前的治梗死恢复期出院前的治疗 血运重建血运重建术PTCA、CABG溶栓治溶栓治疗在在STEMI再灌注治再灌注治疗中的地位中的地位转运运时间及及发作作时间决定再灌注方式决定再灌注方式 转运运时间60分分钟: 溶栓溶栓 转运运时间3060分分钟: 假假设发作作时间3小小时:PCI。就就诊时间至球囊至球囊时间90分分钟者者: PCI优势尽尽失失溶
15、栓溶栓剂第一代：尿激酶UK，链激酶SK第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)第三代：瑞替普酶重组纤溶酶原激活剂,rPA按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA, SAK 非选择性：SK，UK以下情况优选溶栓1.就诊早，发病时间3h，且不能及时PCI2.介入治疗(PCI)不可行:导管室不存在或被占，动脉穿刺困难，不能到达有经验的导管室。3.介入治疗不能及时进行：转运时间过长(进门-球囊扩张时间) -(进门-溶栓时间) 60min,进门-球囊扩张时间90min。溶栓禁忌症(一)&绝对禁忌症：*既往脑出血病史；*脑血管结构异常(动静脉畸形)；*颅内恶性肿瘤(原发或
16、转移)；*3个月以内的缺血性脑卒中(不包括3h以内的)；*可疑主动脉夹层；*活动性出血或出血体质(不包括月经来潮)；*3个月以内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。溶栓禁忌症(二)&相对禁忌症：*慢性、严重、控制差的高血压病；*目前血压严重失控(SBP180mmHg或DBP10min)或3周内的大手术；*近2-4周内有脑出血者；*不能压迫的血管穿刺；*链激酶/阿替普酶：曾有用药史(5天)，或对这些药有过敏史；*孕妇；*活动性消化道溃疡；*正在使用抗凝剂者：INR越高，出血的危险性越大。溶栓再通溶栓再通标准准再通再通冠造冠造标准：准：TIMI 0级：无造影剂通过TIMI 1级：有造影剂通过病变TIM
17、I 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标溶栓治溶栓治疗副作用副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究说明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率： nPAt-PATNK-tPA易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦及高血压 尽管溶栓治尽管溶栓治疗已有已有较大大进展，展，但充分而但充分而满意的再灌注率，即意的再灌注率，即使用最好的使用最好的药物，物，90分分钟内内TIMI 3级血流者不超血流者不超过60，而，而颅内出血内出血发生率在生率在1左右，左右，严重出血并重出血并发
18、症在症在5左右左右 溶栓治溶栓治疗的局限性的局限性经皮冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗入治疗PCIPCI血运重建介入治疗PCI介入治疗适应症介入治疗适应症 1. 1. STST段段抬抬高高或或新新出出现现左左束束支支传传导导阻阻滞滞LBBBLBBB的心梗。的心梗。2. 2. 发病发病121212小时，仍有持续性胸痛、小时，仍有持续性胸痛、3. 3. STST段段抬抬高高或或出出现现新新的的LBBBLBBB的的MIMI在在3636小小时时内内，发发生生心心源源性性休休克克，年年龄龄7575岁岁，血血管管重重建建可可在在休克后休克后1818小时内进行。小时内进行。4. 4. 适合再灌注，但有溶栓禁忌
19、适合再灌注，但有溶栓禁忌注意：只干预梗死相关血管注意：只干预梗死相关血管( (罪犯血管罪犯血管) )经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗PCIPCI一、直接一、直接PCIPCI * *即不进行溶栓而直接即不进行溶栓而直接PCIPCI。 有有PCIPCI条件医院条件医院STEMISTEMI再灌注治疗的最正确选再灌注治疗的最正确选择。择。 * *即刻即刻PCI PCI 溶栓成功后立即对严重剩余狭窄行溶栓成功后立即对严重剩余狭窄行PCIPCI，早期资料显示无益处，现已不主张。，早期资料显示无益处，现已不主张。经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗PCIPCI二、补救性二、补救性PCI-PCI-
20、溶栓失败者溶栓失败者在中、高危患者具重要作用与与药药物治物治疗疗相比相比优优点点 减少减少STEMI患者病死、再次心梗率患者病死、再次心梗率 减少心衰减少心衰发发生率生率强调以下情况,无时间限制 (越早越好) : 心源性休克心源性休克75岁岁 严严重充血性心力衰竭或肺水重充血性心力衰竭或肺水肿肿 引起血引起血动动学异常的室性心律失常学异常的室性心律失常 仍有持仍有持续续性缺血性胸痛性缺血性胸痛 前壁心梗前壁心梗、下壁、下壁+右室心梗伴心前右室心梗伴心前导联ST段段压低低 仍有持仍有持续续性缺血性胸痛性缺血性胸痛、抬高、抬高ST回落回落50%经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗PCIPCI三
21、、择期三、择期PCI-PCI-溶栓成功者溶栓成功者 溶栓后溶栓后1 17 7天对具有剩余狭窄病变进天对具有剩余狭窄病变进行的行的PCIPCI， 平安，可改善左室功能，对仍平安，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。有缺血证据或多支病变者可能更有益。静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085剩余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12局部病人不宜溶栓 出血史 过敏介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低7需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟右冠状右冠状动脉脉 L
22、AO 4580%80%狭窄狭窄狭窄狭窄支架置入处支架置入处支架置入处支架置入处4.0*19mm 4.0*19mm 治疗前治疗前治疗后治疗后左主干局限性病左主干局限性病变治疗后治疗后术后注意后注意用用药方面：方面： 1、根据医嘱，服用抗血小板凝聚的、根据医嘱，服用抗血小板凝聚的药物阿物阿斯匹林，斯匹林，氯吡格雷至少一年以上，并定期复吡格雷至少一年以上，并定期复查肝肝肾功能及功能及电解解质。 2、继续服用以前治服用以前治疗冠心病的冠心病的药物物 。复复查随随访：定期：定期门诊复复查出院后第出院后第1月、月、3个个月、月、6个月、个月、1年，以后至少每半年年，以后至少每半年门诊复复查。定期随定期随访，建，建议半年复半年复查冠脉造影。冠脉造影。冠心病常冠心病常规康复治康复治疗。Time is muscle!Time is life!时间就是心肌!时间就是生命!
