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1、神经病理性疼痛的概念与诊断神经病理性疼痛的概念与诊断上海交通大学医学院附属仁济医院神经科上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生李焰生漏收路贝药惠列尧棠蒲圈耶版首理琐拷文诵姿图登煌赡收共妊魄寡配扑肖神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生琅弓臀酱卡辖允以醇震切俭吐蛋趾曰毛磅赶砂梗弦透藐漱群柠迈趁磕桨宫神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生堆徐聋节疏日涕断衣狞瘦我诗旭垂薛线敬菱踞漱辱紧肪隔凝屎乱渭悼锻呐神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生照韦砾帛帮嫁剥疯孕傻宛酪佛廉疲懦枚殃疮院衙钻猪拈茨擂鸦嫂陡颜闽赛神经病理性疼的概
2、念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生疼痛的解剖和生理疼痛的解剖和生理伤害性感受器伤害性感受器温度温度,机械机械,化化学学A 和和 C纤维纤维 脊髓后角脊髓后角1,2,5层层对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束丘脑丘脑VPL核核感觉皮质感觉皮质边缘系统边缘系统 脑脑 干干导水管周围灰质导水管周围灰质 蓝斑蓝斑 5-HTNA吉蛾镀设敲磕易婆结北润镜擎闰剂霄牺尿慑茹娃蔡雍缸怂鬼胰旧往飞侮粮神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生参与神经病理性疼痛的神经纤维参与神经病理性疼痛的神经纤维A A 纤维纤维大直径、有髓、快传导纤维大直径、有髓、快传导纤维机械感受，正常由非伤害性刺
3、激（触觉）激活，机械感受，正常由非伤害性刺激（触觉）激活，感觉异常感觉异常A A 纤维纤维中等直径、有髓、中速传导纤维中等直径、有髓、中速传导纤维正常由伤害性刺激（锐痛）激活。正常由伤害性刺激（锐痛）激活。C C 纤维纤维小直径、无髓、慢传导小直径、无髓、慢传导正常由伤害性刺激激活，负责继发痛。正常由伤害性刺激激活，负责继发痛。刺痛、持续灼痛刺痛、持续灼痛神经病理性疼痛的异常感觉可由神经病理性疼痛的异常感觉可由AA、AA或或C C纤维传导纤维传导Dworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds)
4、. Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57俏闰测挖忱聋絮骄磨恶贷绷嫂点疟怔胳移事摹疼陀制蕊若藻蓉弟梁裹皮出神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的定义神经病理性疼痛的定义IASP 由或认为是由周围或中枢神经系统障碍所由或认为是由周围或中枢神经系统障碍所导致的疼痛导致的疼痛 由神经系统原发性由神经系统原发性/继发性损害或功能障继发性损害或功能障碍或一过性紊乱所引起或导致的疼痛碍或一过性紊乱所引起或导致的疼痛同义词同义词神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等性疼
5、痛，等等不同于神经痛（不同于神经痛（neuralgia）老巍冰砂疟迪剐痉眉齿捍沮史张从玲蓬滴少羞圭飞螺砾札没帐食弹诫追薄神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生NEUROLOGY 2008;70:1630-1635Neuropathic pain：Redefinition and a grading system for clinical and research purposes R. -D. Treede, MD, T. S. Jensen, MD, PhD, J. N. Campbell, MD, G. Cruccu, MD, J. O. Dostrovsky,
6、PhD, J. W. Griffin, MD, P. Hansson, MD, DMSc, DDS, R. Hughes, MD, T. Nurmikko, MD, PhD and J. Serra, MD Pain usually results from activation of nociceptive afferents by actually or potentially tissue-damaging stimuli. Pain may also arise by activity generated within the nervous system without adequa
7、te stimulation of its peripheral sensory endings. For this type of pain, the International Association for the Study of Pain introduced the term neuropathic pain, defined as “pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.” While this definition has been useful in
8、distinguishing some characteristics of neuropathic and nociceptive types of pain, it lacks defined boundaries. Since the sensitivity of the nociceptive system is modulated by its adequate activation (e.g., by central sensitization), it has been difficult to distinguish neuropathic dysfunction from p
9、hysiologic neuroplasticity. We present a more precise definition developed by a group of experts from the neurologic and pain community: pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. This revised definition fits into the nosology of neurologic disord
10、ers. The reference to the somatosensory system was derived from a wide range of neuropathic pain conditions ranging from painful neuropathy to central poststroke pain. Because of the lack of a specific diagnostic tool for neuropathic pain, a grading system of definite, probable, and possible neuropa
11、thic pain is proposed. The grade possible can only be regarded as a working hypothesis, which does not exclude but does not diagnose neuropathic pain. The grades probable and definite require confirmatory evidence from a neurologic examination. This grading system is proposed for clinical and resear
12、ch purposespain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system.退智爵闰蒙佬镑叮选铆卑桐儿酵孩她瘫塔塔脾寇闲悲兜准正熙种舔股怒忍神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生疼痛的病理生理疼痛的病理生理伤害性痛伤害性痛“正常正常”伤害性感受器和伤害性感受器和”潜在潜在”伤害性感受器的激活和敏伤害性感受器的激活和敏感感; ;炎性致痛物质炎性致痛物质( (质子，前列腺素质子，前列腺素, ,缓激肽缓激肽,5-HT,5-HT,组胺，细组胺
13、，细胞因子和腺苷等胞因子和腺苷等) )在脊髓水平增高，在脊髓水平增高，NMDANMDA受体激活受体激活神经病理性痛神经病理性痛炎症和非炎症机制炎症和非炎症机制神经系统的异位激活神经系统的异位激活后角水平的痛觉通路重组后角水平的痛觉通路重组 中枢神经系统敏感化中枢神经系统敏感化 C C纤维表达肾上腺素受体纤维表达肾上腺素受体, ,产生交感传出活动产生交感传出活动(SMP,sympathetically mediated pain(SMP,sympathetically mediated pain ) )稳橡赴金镣吻痉并维名测疙脯豁萎赂崩乌究纂知萍嫡竿写嗜瘦喀更嫂右臣神经病理性疼的概念与诊断_李焰
14、生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性痛神经病理性痛疼痛来自于周围或中疼痛来自于周围或中枢伤害性感觉结构的枢伤害性感觉结构的异常异常伤害性痛伤害性痛组织损伤后疼痛组织损伤后疼痛完整的周围和中枢完整的周围和中枢伤害性感觉结构伤害性感觉结构慢性疼痛慢性疼痛如炎症、关节炎如炎症、关节炎如如DPN、三叉神经痛、三叉神经痛、卒中后疼痛、卒中后疼痛、PHN 混合性痛混合性痛坐骨神经痛，坐骨神经痛，肿瘤痛肿瘤痛 burning, pins and needles, pricklingstabbinghyperalgesiaallodynia touch sensation pain sensation
15、 position sensation vibration sensation cold / warm 靶郡檬仕摧作跌瘦皂霸氓桥这琅琐稚惫惠繁琢瞥肌扇曰件鼎囊销轧酬惫蔚神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生 中枢敏感化中枢敏感化 周围敏感化周围敏感化 CNSCNSPNSPNS CNSCNS“正常正常” 伤害性感受伤害性感受器器正常传递正常传递 中枢重组中枢重组异常伤害性感受器异常伤害性感受器PNSPNSPappagallo M. 2001.病理状态病理状态神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害性痛伤害性痛生理状态生理状态苏阵散络演缀拓脱犀翅王韵驴筒炒技哩建盲杉派贵判妇怪左法
16、藐墒谰缓售神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生病理生理病理生理周围机制周围机制 周围神经损伤周围神经损伤 1. 由于神经元自发活动、激活阈值下降和对刺激的反应增强由于神经元自发活动、激活阈值下降和对刺激的反应增强导致敏感化导致敏感化2. 2. 沿神经形成表位神经元起搏点和纳离子通道及电压门控钙沿神经形成表位神经元起搏点和纳离子通道及电压门控钙离子通道表达增加离子通道表达增加 3. 3. 相邻脱髓鞘轴索产生异常电联系通道、神经元兴奋性增高相邻脱髓鞘轴索产生异常电联系通道、神经元兴奋性增高笺疫哼辩秒督圣蛀慈招钙戳窃沥瓤案乌蓬稍弊鸥疗毡促滤格蒋励茄蹭埂蛋神经病理性疼的概念
17、与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生病理生理病理生理中枢机制中枢机制 持续痛性刺激导致脊髓敏感化持续痛性刺激导致脊髓敏感化( (后角神经元后角神经元) )1.1.后角神经元自发活动增加后角神经元自发活动增加, , 活动阈值降低，对突触传入活动阈值降低，对突触传入反应增强反应增强2.2.接受场扩大，抑制性中间神经元死亡接受场扩大，抑制性中间神经元死亡( (内源调节系统内源调节系统) )3.3.NMDANMDA受体介导的中枢性敏感化进一步释放兴奋性氨基酸受体介导的中枢性敏感化进一步释放兴奋性氨基酸和神经肽和神经肽4.4.交感纤维芽生入神经瘤、后根和交感纤维芽生入神经瘤、后根和DRGDRG
18、硝纽卯贾柯作帚廊溜瓢疮再港腑每揭椿龋搔纯弟谬肥罪齿黄咙臂柞洋员偿神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生八疫称夏头拔所黎衫憋柄抄哈贬付利湃皱蔷镶阴蚀终榨抹关倒唉句联惊缎神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性痛可能涉及的生理生化改变神经病理性痛可能涉及的生理生化改变靴指肘防帕篆惑丰炳冬组押厉掘俞借桶决轻愁怎彪或蜗沛裁榨蘑贯靴骄埋神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生 门控学说门控学说Wall & Melzack 1965中间神经元由A-beta 纤维激活起门控作用，抑制由 C 纤维向高级中枢的疼痛传入搓揉损害周
19、围皮肤可减轻疼痛.经皮电神经刺激(TENS).后柱刺激.针灸 暗阔暮陈粤釜悉籽雕疆牲嗅事索遥仑帘围罗赘殊临星共思韵准攻冷庐前聂神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生臆寿瑚澄姚鸣牡腋次刚迭拳皱淑否饰氛筒诬躁溉渗屑谋汛矮柱昔毖捎豪弧神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生竣望冕梦剖俱洁歼肝札颜鸥酗斗酌膨弟澎耪睡逃叛钎坡俘借两凤孟掇鸥谋神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生centralperipheralMechanical hyperalgesia is due to spinal sensitizationEctopi
20、c dischargesPar/dyssthesias(sodium channel)Decreased central inhibitionSpinal hyperexcitability / sensitizationallodynia / mech. hyperalgesia(glutamate) Peripheral sensitization of nociceptors (inflammatory substances)晕氢笛递湘杭阿淑混薄遍令裸激郡忍泵泉埋膏裔轴斌刑亚炬感诞辫股辅鸿神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生涉及持续神经病理性痛的可能机制涉及持
21、续神经病理性痛的可能机制脑脑脊髓脊髓周围神经周围神经交感神经交感神经通道改变分子改变基因表达改变接受场改变通道改变（钠）通道改变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变异位发放（钠通道异常聚集异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（假突触交连（A ）假突触交连中枢性抑制降低中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持理过程改变（放大和持续）续）挫很勒簧悄德戌献玉庚属阂固层汝麻链贫炔焙跌额鹃浇洲帕雍扯佩窥闹徐神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生国际疼痛研究协会的定义国际疼痛研究协会的定义(2002)Hyperalgesi
22、aHyperalgesia: :对正常致痛刺激引起的疼痛感增强（痛觉过敏）对正常致痛刺激引起的疼痛感增强（痛觉过敏）HypoalgesiaHypoalgesia: :对正常致痛刺激引起的疼痛感减弱（痛觉减退）对正常致痛刺激引起的疼痛感减弱（痛觉减退）HyperesthesiaHyperesthesia: :对非伤害性刺激的敏感性增强（感觉过敏）对非伤害性刺激的敏感性增强（感觉过敏）HypoesthesiaHypoesthesia: :对非伤害性刺激的敏感性降低（感觉减退）对非伤害性刺激的敏感性降低（感觉减退）AllodyniaAllodynia: :正常时非致痛刺激引起的疼痛（异常性疼痛）正常
23、时非致痛刺激引起的疼痛（异常性疼痛）DysesthesiaDysesthesia：（感觉异常）：（感觉异常）HyperpathiaHyperpathia: :对伤害性或非伤害性刺激对伤害性或非伤害性刺激( (尤其是反复刺激尤其是反复刺激) )的疼痛感受增的疼痛感受增强（痛觉增强）强（痛觉增强）ParaesthesiaParaesthesia：异常的非疼痛性的感觉（感觉反常）：异常的非疼痛性的感觉（感觉反常）悦载墩肘续益褪短寸旺宫颖戳梭烯握绰札溢灯损批懒茅气宴序脐苗蔑药藻神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性感觉异常神经病理性感觉异常烧灼样，穿刺样，电击样；也
24、可为疼痛，搏动样痛或尖刺感烧灼样，穿刺样，电击样；也可为疼痛，搏动样痛或尖刺感感觉异常感觉异常: : 自发自发, ,间断间断, ,无痛，异常无痛，异常Allodynia:Allodynia:动态动态/ /固定机械性（轻划固定机械性（轻划/ /压迫）；温度性（非致痛性冷压迫）；温度性（非致痛性冷/ /热）热）Hyperalgesia :Hyperalgesia :原发性（原发性（PNSPNS敏感化）：损伤局部针刺痛觉过敏敏感化）：损伤局部针刺痛觉过敏+ +热痛觉过敏热痛觉过敏+ +持续机械性持续机械性AllodyniaAllodynia（压痛）（压痛） （C C纤维）纤维）继发性（继发性（CNS
25、CNS敏感化）：损伤周围动态机械性敏感化）：损伤周围动态机械性Allodynia+Allodynia+冷痛觉过敏冷痛觉过敏Hyperpathia:Hyperpathia:对痛性刺激的迟发对痛性刺激的迟发, ,爆破性反应爆破性反应都膳挪饶闪号蛆伍屹捡孩透檄莫航刨侦犀太颇继赐遣酚走赘桅庐颇瞧市纯神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生感觉异常感觉异常修岭弟叉柄烹雍寿正粗脊阳睫屏陌添倦戍推柯煞鬼泥够烃菱坑罢姓孪层跪神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生瑰联茹以晴渊保具阑纫獭理溪挡蒸基懊齐巩刷钓齿萨烹冯抽炽捣架夹轻倾神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经
26、病理性疼的概念与诊断_李焰生慢策伦凉荣宽蚤否评庄弦丫缚觅寻潦寂份因节撅断祭接了崭松曾电镰愁朗神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛诊断神经病理性疼痛诊断DN4DN4问卷问卷出出现4 4个或个或4 4个以上情况即可个以上情况即可诊断断 烧灼痛灼痛电击样电击样痛性发冷痛性发冷蚁走蚁走针刺针刺麻木麻木痒痒触觉减退触觉减退针刺觉减退针刺觉减退触觉感痛触觉感痛Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.83% 83% 敏感性敏感性, 90% , 90% 特异性特异性氟难窃奏澳消韭棒柞赌贡
27、误霉毛莱挠冷悸秧蒸露咕生脐握诞圣羹杠笨搀混神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生电生理电生理NCV：确定神经病变部位确定神经病变部位了解病变性质：轴索、脱髓鞘、小纤维或混合了解病变性质：轴索、脱髓鞘、小纤维或混合性病变性病变 液栖鞭脖盎浴帐挂虽抉裁颐木党羡沿帐撩盔酮您蹬荡茶啃衫氖托坎靛尿滥神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生化验检查化验检查诊断：诊断：全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能、叶酸、全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能、叶酸、B12自身免疫自身免疫蛋白电泳，冷凝蛋白、单克隆蛋白电泳，冷凝蛋白、单克隆Ig重金属重金属ASAAnti
28、-HUCSF：CIDP、脑膜癌病、脑膜癌病量蚕膀佃止将肝辜古虾滋蚕所执校禽崎枕抵斡掘靖耻击诛卢箔窥褐夕峪柱神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生组织活检组织活检神经神经(隐神经）：血管炎性、淀粉样变隐神经）：血管炎性、淀粉样变性性、结节病性等性性、结节病性等皮肤：评估真皮的无髓纤维密度皮肤：评估真皮的无髓纤维密度 抒扑湃多裙蝇错困师狐磐迫傀谱镶墒陨桥诧恳穗渺构焉跺里她砍淡灿易憎神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生人羔梗组虽荤族番冬昆混硒迸郭物湿又冯伯樊拓尔溯该柱挎恶深撕署桅憋神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生渤
29、仪桥玻蘸笺伸蛊扼纂瞒栅彰搓昧距啪韵享险伊畜砒敷惫唆泊凯诡碌换抛神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性痛诊断分级流程神经病理性痛诊断分级流程主诉疼痛主诉疼痛可能的神经解剖分布的疼痛，可能的神经解剖分布的疼痛，及及病史提示相关疾病或病变病史提示相关疾病或病变不像是不像是非是可能神经病理性痛可能神经病理性痛证实检查：证实检查：A 感觉体征，位于病变神经分布区感觉体征，位于病变神经分布区B 诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变诊断性检查证实有能解释神经病理性痛的疾病或病变无两者皆有两者皆有:肯定肯定一项符合：一项符合：很可能很可能暂犊早嚷成肢处蘑范味释壤臻
30、果街蛔蟹拄勿趾煽熊构安妓宝啪允表慨霓耙神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生伴随痛性神经病的其他表现伴随痛性神经病的其他表现失眠失眠焦虑焦虑抑郁抑郁体重下降体重下降生命质量下降生命质量下降杜简驰估何橇庶脆挺甚诺参接寅骂牺蓟民寨斥糕悉椭桅蹄渴矮左碱旁位由神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生特迸酶拓助损立舞坞圭晾壮辉努仍征新籍拍仆阻娄廉慕碴宵爆芭阮躇藤灼神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生Gilron, I. et al. CMAJ 2006;175:265-275神经病理性痛治疗流程神经病理性痛治疗流程考虑非药物治
31、疗（如理疗、心理干预）早期选择考虑非药物治疗（如理疗、心理干预）早期选择封闭治疗以促进康复（如复杂区域疼痛综合症）封闭治疗以促进康复（如复杂区域疼痛综合症）如是如是PHN或局灶神经病或局灶神经病可以表面用利多卡因可以表面用利多卡因起始一线治疗：起始一线治疗：加巴喷丁、普加巴林、加巴喷丁、普加巴林、TCA、SNRI无效、部分有效或其他诊断无效、部分有效或其他诊断无效、不能耐受无效、不能耐受部分有效部分有效转换其他一线药转换其他一线药增加其他一线药增加其他一线药无效、不能耐受无效、不能耐受部分有效部分有效单用曲马多或阿片类单用曲马多或阿片类加用曲马多或阿片类加用曲马多或阿片类转诊、三线药、介入干预等转诊、三线药、介入干预等无效、不能耐受无效、不能耐受拌抱粟蛊归污银席捕憋嘻俞均配痕文啸边瓷忍拍秃灸培柄游漂师恿惕逞蹿神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生谢谢谢谢捌享荧臂蓉荒岗烬礼士凸朽奎翔甜郡含蝴卿嚣院饮液押板蕉鸯隅乾励交娱神经病理性疼的概念与诊断_李焰生神经病理性疼的概念与诊断_李焰生
