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1、危重患者的护理观察危重患者的护理观察内江市第一人民医院内江市第一人民医院 邓邓敏敏讲授目的和要求讲授目的和要求l熟悉慢性阻塞性肺疾病的概念、主要表现和治熟悉慢性阻塞性肺疾病的概念、主要表现和治疗疗l掌握掌握COPDCOPD重症患者的观察和护理重症患者的观察和护理 l熟悉常见农药中毒的毒理和治疗熟悉常见农药中毒的毒理和治疗l掌握药物中毒的观察和护理掌握药物中毒的观察和护理慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)(COPD)1.什么是慢阻肺：什么是慢阻肺： 就是人们常说的慢性就是人们常说的慢性支气管炎和肺气肿，主要症状为长时间咳嗽、支气管炎和肺气肿，主要症状为长时间咳嗽、咳痰以及气短。慢阻肺具有进
2、行性、不可逆特咳痰以及气短。慢阻肺具有进行性、不可逆特征。临床表现为长期反复咳嗽、咳痰和喘息，征。临床表现为长期反复咳嗽、咳痰和喘息，久而久之将演变成肺心病，最后可能累及全身久而久之将演变成肺心病，最后可能累及全身各系统。慢阻肺是一种可以预防、可以治疗的各系统。慢阻肺是一种可以预防、可以治疗的疾病。疾病。 COPDCOPD的主要病理改变的主要病理改变肺脏的过度膨胀肺脏的过度膨胀 细支气管塌陷细支气管塌陷 2. COPD2. COPD的分类的分类 慢性支气管炎慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 特征特征 长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。 诊断标准诊断标准
3、 慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并排除心、肺其他疾患。COPDCOPD的分类的分类 肺气肿：肺气肿系指终末细支气管远端（包括肺气肿：肺气肿系指终末细支气管远端（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔增大，并伴有腔壁破坏性改变的一种病理状腔增大，并伴有腔壁破坏性改变的一种病理状态。态。 3.3.临床表现临床表现l慢性咳嗽：首发症状：首发症状 l咳痰 l气短或呼吸困难：标志性症状：标志性症状 l喘息和胸闷 l全身性症状 COPDCOPD重症患者的观察和护理重症患者的观察和护理 自发性气胸自发性气胸 自发性气胸是指因自发
4、性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于患有慢支，和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于患有慢支，肺气肿，肺结核者肺气肿，肺结核者。本病属肺科急症之一，严。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。重者可危及生命，及时处理可治愈。自发性气胸自发性气胸临床表现临床表现l突然发生突然发生胸痛，呼吸困胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细吸加快，脉搏细速，甚速，甚至至休克。休克。 l气管向健侧移位
5、，患侧气管向健侧移位，患侧胸部饱满，胸部饱满，呼吸运动减呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱语颤及呼吸音减弱。 胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理体位体位无菌技术无菌技术正确连接正确连接妥善固定妥善固定保持通畅保持通畅观察观察 体位体位l平卧位平卧位l半卧位半卧位无菌技术无菌技术 正确连接正确连接 妥善固定妥善固定呼吸衰竭呼吸衰竭l慢阻肺患者往往呼吸功能严重受损，在某些诱慢阻肺患者往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗等的影响下，通气和换疗等的影响下，通气和换气功能气功能障碍进一步加障碍进
6、一步加重，可诱发呼吸衰竭。重，可诱发呼吸衰竭。呼吸衰竭的护理要点呼吸衰竭的护理要点l吸氧吸氧l吸痰吸痰l观察观察l一般护理一般护理吸氧吸氧慢性缺氧患者应低流量、低浓度持续给氧。慢性缺氧患者应低流量、低浓度持续给氧。低流量吸氧的速度一般是：低流量吸氧的速度一般是：1 12L/min2L/min低浓度吸氧：低浓度吸氧：35% 35% 氧浓度的计算方法：氧浓度的计算方法：氧浓度（氧浓度（% %）=21+4X=21+4X吸入氧气流量（吸入氧气流量（L/minL/min） 吸痰吸痰l无菌操作无菌操作 l手法手法 l吸引时间吸引时间l吸引压力吸引压力l观察观察观察和记录观察和记录1.监测值：生命体征、中心
7、静脉压、心率、心监测值：生命体征、中心静脉压、心率、心输出量、氧饱和度、呼吸机参数输出量、氧饱和度、呼吸机参数2.管道、皮肤管道、皮肤3.仪器设备运行状况仪器设备运行状况4.记录记录5.症状、体征症状、体征一般护理和康复指导一般护理和康复指导翻身拍背翻身拍背呼吸训练呼吸训练营养支持营养支持慢性肺源性心脏病和右心衰竭慢性肺源性心脏病和右心衰竭 1.心悸、少尿、紫绀心悸、少尿、紫绀加重、上腹加重、上腹 胀痛、胀痛、食欲不振食欲不振、恶心、呕吐、恶心、呕吐 2. 2. 颈静脉怒张、颈静脉怒张、心率增快、心率增快、肝颈静脉征阳性、肝颈静脉征阳性、水肿和水肿和腹水腹水 护理护理l血气分析血气分析 l洋地
8、黄中毒洋地黄中毒 l肺性脑病的观察肺性脑病的观察l静脉输液量和滴速静脉输液量和滴速 l适当卧床休息适当卧床休息l限制钠盐限制钠盐 轻松呼吸轻松呼吸 不再无助不再无助农药中毒农药中毒 一一. .概述概述l农药农药 （Agricultural chemicalAgricultural chemical）是指在农业）是指在农业生产中，为保障、促进植物和农作物的成长，生产中，为保障、促进植物和农作物的成长，所施用的杀虫、杀菌、杀灭有害动物（或杂草）所施用的杀虫、杀菌、杀灭有害动物（或杂草）的一类药物统称。的一类药物统称。l农药中毒是中毒和意外死亡的主要农药中毒是中毒和意外死亡的主要病因病因之一，之一，
9、以急性生活性中毒为多，主要是由于误服或自以急性生活性中毒为多，主要是由于误服或自杀，滥用农药引起。杀，滥用农药引起。二二. .有机磷农药有机磷农药1 1. .有机磷农药目前应用最广泛的杀虫剂。我国生有机磷农药目前应用最广泛的杀虫剂。我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（等毒性。有很多种，如对硫磷（16051605）、甲拌）、甲拌磷（磷（39113911）、内吸磷（）、内吸磷（10591059）、敌敌畏、乐果、）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。敌百虫等。2.2.有机磷农药有机磷农药中毒的机理中毒的机理 有机磷农药抑制了胆碱酯酶
10、的活性，造有机磷农药抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。体的器官功能发生障碍。 3. 3. 症状症状（1 1）毒蕈碱样作用毒蕈碱样作用 有机磷中毒表现为大有机磷中毒表现为大汗、流涎和支气管分汗、流涎和支气管分泌物增多、瞳孔缩小、泌物增多、瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹泻、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、心跳缓慢，血腹痛、心跳缓慢，血压下降，此与毒蕈中压下降，此与毒蕈中毒症状相似故称毒蕈毒症状相似故称毒蕈碱样作用。碱样作用。（2 2）烟碱样作用）烟碱样作用 有机磷中
11、毒表现为有机磷中毒表现为肌肉肌肉纤维颤动或抽纤维颤动或抽搐，晚期则见搐，晚期则见肌无肌无力或麻痹、血压上力或麻痹、血压上升、心率加快、体升、心率加快、体温升高等症状，这温升高等症状，这与烟碱中毒的症状与烟碱中毒的症状相似，称烟碱样作相似，称烟碱样作用用。 4.4.急救措施急救措施 去降农药污染源，防去降农药污染源，防止农药继续进入人体止农药继续进入人体内，是急救中道先采内，是急救中道先采用的措施。用的措施。 (1)(1)经皮引起中毒者经皮引起中毒者 (2)(2)吸入引起中毒者吸入引起中毒者l立即将中毒者带离施立即将中毒者带离施药现场，移至空气新药现场，移至空气新鲜的地方，并解开衣鲜的地方，并解
12、开衣领、领、腰带腰带，保护呼吸，保护呼吸畅通，除去假牙，注畅通，除去假牙，注意保保暖，严重者立意保保暖，严重者立即送医院治疗。即送医院治疗。 (3)(3)经口引起中毒者经口引起中毒者l在昏迷不清醒时不得在昏迷不清醒时不得引吐，如神志清醒者，引吐，如神志清醒者，应及早引吐、应及早引吐、洗胃洗胃、导泄或对症使用解毒导泄或对症使用解毒剂。剂。5.5.对症治疗和护理对症治疗和护理l及早排出已吸收的农及早排出已吸收的农药及其代谢物，可采药及其代谢物，可采用用吸氧吸氧、输液、透析、输液、透析等方法。等方法。阿托品化阿托品化 ：瞳孔较前散大、口：瞳孔较前散大、口 干、皮肤干燥、干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗
13、音减少或消失、心率加快等。颜面潮红、肺部罗音减少或消失、心率加快等。反跳现象先兆症状是：胸闷、食欲不振、唾液分反跳现象先兆症状是：胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加泌明显增加。中间型综合征中间型综合征 : :抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难, ,眼球活动受限眼球活动受限, ,复视复视, ,面部表情肌运动受限面部表情肌运动受限, ,声声音嘶哑音嘶哑, ,吞咽和咀嚼困难吞咽和咀嚼困难, ,可因呼吸肌麻痹而死可因呼吸肌麻痹而死亡。亡。有机磷中毒护理要点有机磷中毒护理要点二二. .其它其它农药中毒农药中毒l毒鼠强中毒毒鼠强中毒头痛、头晕、乏力、头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻
14、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感木、酒醉感, ,重度中毒重度中毒表现突然晕倒，癫痫表现突然晕倒，癫痫样大发作，发作时全样大发作，发作时全身抽搐、口吐白沫、身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。小便失禁、意识丧失。毒鼠强中毒的治疗和护理毒鼠强中毒的治疗和护理l应用苯巴比妥、安定等止痉应用苯巴比妥、安定等止痉 l高压氧改善缺氧高压氧改善缺氧, ,也可降低颅内压也可降低颅内压 l甘露醇静注或快速静滴降颅内压甘露醇静注或快速静滴降颅内压l早期、适量、短程应用肾上腺糖皮质激素早期、适量、短程应用肾上腺糖皮质激素 l对极度兴奋、反复抽搐或伴高热的患者可考虑对极度兴奋、反复抽搐或伴高热的患者可考虑用冬眠疗法用冬
15、眠疗法 百草枯中毒百草枯中毒l口服中毒者有口腔、食道溃烂、恶心、呕吐、口服中毒者有口腔、食道溃烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等。腹痛、腹泻、便血等。l呼吸系统损害表现呼吸系统损害表现 该药致肺纤维化能力强，该药致肺纤维化能力强，一些患者在急性中毒症状控制后，肺部病变可一些患者在急性中毒症状控制后，肺部病变可继续发展，肺纤维化常在第继续发展，肺纤维化常在第5 59 9天发生，天发生，2 23 3周达高峰。最终因肺纤维化、呼吸衰竭而死。周达高峰。最终因肺纤维化、呼吸衰竭而死。百草枯中毒百草枯中毒l部分患者出现中毒性肝病部分患者出现中毒性肝病l中枢神经系统障碍表现头痛、头晕、抽搐、幻中枢神经系统障
16、碍表现头痛、头晕、抽搐、幻觉等。觉等。l该药有刺激性，可发生接触性皮炎，眼结膜、该药有刺激性，可发生接触性皮炎，眼结膜、角膜灼伤。角膜灼伤。百草枯中毒治疗和护理百草枯中毒治疗和护理皮肤污染者用肥皂水彻底清洗皮肤污染者用肥皂水彻底清洗口服中毒者，应立即催吐、洗胃、导泻口服中毒者，应立即催吐、洗胃、导泻目前尚无特效解毒剂。血液灌流对它的清除率是目前尚无特效解毒剂。血液灌流对它的清除率是血液透析的血液透析的5 57 7倍，最好在服药后倍，最好在服药后2424小时内进小时内进行，每天行，每天1 1次，持续次，持续1 1周左右周左右早期应用肾上腺糖皮质激素、维生素早期应用肾上腺糖皮质激素、维生素C C及
17、维生素及维生素E E。眼部受污染者立即用清水冲洗不少于眼部受污染者立即用清水冲洗不少于1515分钟分钟常用农药拮抗剂常用农药拮抗剂 解毒药解毒药 毒物毒物l阿托品阿托品 有机磷、毒蕈、毛果芸香碱有机磷、毒蕈、毛果芸香碱l亚硝酸钠亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁苦杏仁、桃仁、枇杷仁l解磷定，氯磷定解磷定，氯磷定 有机磷有机磷l美兰（亚甲兰）美兰（亚甲兰） 亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒 氰化物氰化物l纳洛酮纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药吗啡类、乙醇、镇静安眠药l硫代硫酸钠硫代硫酸钠 氰化物、灭鼠药（氟乙酰胺）氰化物、灭鼠药（氟乙酰胺）l二巯基丙磺酸钠二巯基丙磺酸钠 毒鼠强毒鼠强谢谢聆听谢谢聆听l简易呼
18、吸器1 l(1)面罩 (2)单向阀 (3)球体 (4)氧气储气阀 (5)氧气储气袋 (6)氧气导管 l其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合,如未接氧气时应将两项组件取下 l目的 l1.维持和增加机体通气量 l2.纠正威胁生命的低氧血量 l1.将病人仰卧,去枕,头后仰. l2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物. l3.插入口咽通气道,防止舌咬伤和舌后坠. l4.抢救者应位于患者头部的后方,将头部向后仰,并托牢下额使其朝上,使气道保持通畅. l5.将面罩扣住口鼻,并用拇指和食指紧紧按住,其它的手指则紧按住下额. l6.用另外一只手挤压球体,将气体送入肺中,规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间(成人:12-15次/分,小孩:14-20次/分) l7.抢救者应注意患者是否有如下情形以 确认患者处于正常的换气. l(1)注视患者胸部上升与下降(是否随着压缩球体而起伏) l(2)经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化. l(3)经由透明盖,观察单向阀是否适当运用. l(4)在呼气当中,观察面罩内是否呈雾气状.
