重症医学资质培训脓毒症与多器官功能障碍综合征

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症与多器官功能障碍综合征脓毒症与多器官功能障碍综合征中南大学湘雅医院重症医学科中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航艾宇航重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009本章要点本章要点1 1、脓毒症相关概念、脓毒症相关概念2 2、脓毒症临床诊断标准、脓毒症临床诊断标准3 3、MODSMODS病理生理及临床特征病理生理及临床特征4 4、脓毒症及、脓毒症及MODSMODS防治原则防治原则

2、2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009相关概念相关概念 （ACCP/SCCMACCP/SCCM） 感感 染染(infection)(infection)： 指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。 菌血症菌血症( (bacteremiabacteremia) )： 指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培

3、养。病毒血症，真菌血症等。血培养。病毒血症，真菌血症等。 3重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009相关概念相关概念 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRSSIRS）：）： 任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应 符合符合2 2个或个或2 2个以上条件：个以上条件： 1 1）T 38C or 38C or 90 HR 90 次次/min/min 3 3） RR20 RR2

4、0 次次/min or PaCO/min or PaCO2 232mmHg12000/WBC12000/ L or 4000/ L or 10%10% 4重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009相关概念相关概念 脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）：感染）：感染 + + 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)：脓毒症：脓毒症 + + 急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSep

5、tic shock）：脓毒症）：脓毒症 + + 液体复苏难以纠液体复苏难以纠正的低血压正的低血压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction SyndromeSyndrome， MODS)MODS)：即急性损伤患者多个器官功能改变不：即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。能维持内环境稳定的临床综合征。5重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009发病率发病率发生率高（美国每年约有

6、发生率高（美国每年约有750,000750,000例），发病人数正以年例），发病人数正以年1.51.5的比例增长的比例增长死亡率高死亡率高: 28: 28天死亡率为天死亡率为28285050， 200000/200000/年；年；发费高发费高: :每例平均费用每例平均费用USUS22000,22000,每年每年USUS200200亿亿当前，严重脓毒症已经成为非心脏当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU ICU 内病人死亡的主内病人死亡的主因。因。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murp

7、hy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 6重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009l创伤、感染和休克均可以诱创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应发失控的全身炎症反应l失控的全身炎

8、症反应可以造失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质易感性增加和毒性炎性介质释放增加释放增加l血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大量纤和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤器官出血和缺血性损伤局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS痊愈痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克血液高凝血液高凝脓毒症发病机制脓毒症发病机制7重症医学专科资质培训重症医学专科资

9、质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症新诊断标准脓毒症新诊断标准（20012001年华盛顿国际脓毒症定义会议）年华盛顿国际脓毒症定义会议）“感染感染”及一般指标；及一般指标； 体温改变、寒战、气促、心率体温改变、寒战、气促、心率快；明显水肿或液体正平衡快；明显水肿或液体正平衡; ;意识障碍；高血糖意识障碍；高血糖炎症指标：白细胞数改变；炎症指标：白细胞数改变；C C反应蛋白或前降钙素增高反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标：血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低高排、低阻、氧摄取率降低组织灌流变化：组织灌流变化： 血乳酸增高、

10、皮肤灌流改变、尿量减少血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：器官功能障碍： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等8重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断标准诊断标准严重脓毒症严重脓毒症: 合并器官功能障碍的脓毒症合并器官功能障碍的脓毒症; ;脓毒性休克脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态性循环衰竭状态, ,是严重脓毒症的

11、一种特殊类型。是严重脓毒症的一种特殊类型。 收缩压收缩压 90mmHg 40mmHg 40mmHg； 平均动脉压平均动脉压 60mmHg 2s 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑；四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症；高乳酸血症； 尿量减少。尿量减少。9重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断标准诊断标准多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) Syndrome MODS)

12、 MODSMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个病理损害，导致多个(2(2个或个或2 2个以上个以上) )器官同时或序贯性继器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。全身内环境稳定的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。能等。 临床上临床上MODSMODS多数由脓毒症发展而来。多数由脓毒症发展而来。 10重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科

13、资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009感染、感染、SIRSSIRS、脓毒症与、脓毒症与MODSMODS的关系的关系创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血SIRSSIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他INFECTIONINFECTIONMODSMODSSIRSSEPSIS11重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009历史回顾历史回顾： 1973 1973年，年，TilneyTilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 1

14、9751975年，年，BaueBaue 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MSOFMSOF 1977 1977年，年，EisemanEiseman 多器官衰竭多器官衰竭 MOFMOF “ “七十年代综合症七十年代综合症” 19921992年，美国胸科医师协会和危重病医学会年，美国胸科医师协会和危重病医学会（ACCP/SCCMACCP/SCCM） ，MODSMODS，“九十年代综合症九十年代综合症” ” 12重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MOF MOF 到到 MODS MODS 的意义的意义 从从MO

15、FMOF到到MODSMODS更名的意义大，体现了人们对该综合症更名的意义大，体现了人们对该综合症有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器官衰竭。官衰竭。 MODSMODS即动态性生理紊乱过程，即动态性生理紊乱过程，“衰竭衰竭”则趋向于静态则趋向于静态概念。概念。13重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资

16、质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS特点特点急性急性继发性继发性序贯性序贯性 整体性整体性可逆性可逆性病死率高病死率高“ “多米诺骨牌多米诺骨牌多米诺骨牌多米诺骨牌” ”效应效应效应效应14重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS诱发因素诱发因素各种原因休克和再灌注损各种原因休克和再灌注损伤伤SIRSSIRS和和SEPSIS,SEPSIS,严重感染严重感染严重创伤、出血、大面积严重创伤、出血、大面积烧伤、烧伤、SAPSAP和大手术后和大手术后严重的低氧血

17、症严重的低氧血症缺血性损害缺血性损害毒物与中毒毒物与中毒传统的多系统疾病传统的多系统疾病某些潜在的易发某些潜在的易发MODSMODS因素因素肠功能紊乱、菌群肠功能紊乱、菌群紊乱和细菌移位紊乱和细菌移位医源性因素医源性因素: :大量输大量输血输液、药物、呼血输液、药物、呼吸机、导管、氧中吸机、导管、氧中毒、造影剂、内置毒、造影剂、内置物等）物等）15重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009v 炎症细胞激活和炎症介质异常释放炎症细胞激活和炎症介质异常释放v 组织缺血再灌注损伤和自由基生成组织缺血再灌注损伤和自

18、由基生成v 肠道屏障功能破坏和细菌肠道屏障功能破坏和细菌/ /毒素移位毒素移位v 其它因素的二次打击其它因素的二次打击 MODSMODS发病机制与病理生理发病机制与病理生理16重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009多器官功能障碍综合征的发病机制示意图多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症细胞激活炎症介质释放炎症介质释放组织缺血组织缺血内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭毒素毒素/ /细菌移位细菌移位持续的异常持续的异常炎症反应炎症反应MODSMODSMODS发病机制发病机制17

19、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、休克、创伤、感染、烧伤烧伤 、SAP严重的严重的SIRSSIRS原发原发MODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧恢复恢复SIRS康复康复继发继发MODS“Dietch” MODS的二次的二次打击学说打击学说组织损伤组织损伤18重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS发病机制病理生理发病机制病理生理肺功能障

20、碍：肺功能障碍：MODSMODS早期表现早期表现; ;易损器官易损器官“始动因子始动因子”肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍：易受损，易忽视肝功能障碍：易受损，易忽视胃肠道功能障碍：在胃肠道功能障碍：在MODSMODS发病机制中是不能忽视潜在因素。发病机制中是不能忽视潜在因素。 胃肠道是胃肠道是MODSMODS的靶器官，同时也是病因的起源部位的靶器官，同时也是病因的起源部位心功能障碍：多为可逆性心功能障碍：多为可逆性, ,可出现高动力状态，持续高动力可出现高动力状态，持续高动力 状态则预后不好。状态则预后不好。 19重症医学专科资质培训重症医学专

21、科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS诊断诊断诊断：诊断： 目前诊断目前诊断MODSMODS标准没统一。标准没统一。 主要依据：主要依据：1 MODS1 MODS病因、病因、SIRSSIRS。 2 2 临床症状与体征临床症状与体征 3 3依据病人的生理、生物化学的测定。依据病人的生理、生物化学的测定。20重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS诊断要点诊断要点急性原发致病因素急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原

22、发伤部位继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生致病因素与发生MODSMODS必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（24h24h）呈序贯性器官受累呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性功能损害是可逆性, ,发病机制阻断、及时救治器官功能可发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复望恢复21重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009 0 1 2 3 4呼吸系呼吸系统（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏（Cr

23、：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神中枢神经系系统（Glasgow评分）分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：注：1 1、PARPAR（压力力调整后心率）心率整后心率）心率右心房右心房压（或中心静脉（或中心静脉压）/ /平均平均动脉脉压； 2 2、计算

24、算PaOPaO2 2/ FiO/ FiO2 2不考不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否是否 应用呼气末正用呼气末正压（PeepPeep）及及PeepPeep的大小；的大小； 3 3、计算血肌算血肌酐时，不考，不考虑是否接受透析治是否接受透析治疗； 4 4、GCSGCS对于接受于接受镇静静剂或肌松或肌松剂的患者，可假定其神的患者，可假定其神经功能正常，除非有意功能正常，除非有意识障碍的障碍的证据。据。 MarshallMarshall的的MODSMODS分级诊断标准分级诊断标准22重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训

25、重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009诊断诊断MODSMODS需要注意：需要注意： 1.MODS1.MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致。创伤、缺血缺氧等因素也可导致。2.MODS2.MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，虽然直接的机械损伤可以引起，如虽然直接的机械损伤可以引起，如“原发性原发性”； 3.3.某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个器官衰竭。器官衰竭。 其发生

26、机制、临床特征、治疗和预后与其发生机制、临床特征、治疗和预后与MODSMODS均有不同。均有不同。23重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009某些临床综合征某些临床综合征肝肾综合征？肝肾综合征？ACSACS？瓣膜病、心功能不全？瓣膜病、心功能不全？中毒？中毒？多发伤？多发伤？24重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒症、MODSMODS防治原则防治原则树立积极的预防观念树立积极的预防观念, ,监测治疗中

27、的整体观监测治疗中的整体观积极治疗原发病，祛除诱因积极治疗原发病，祛除诱因器官支持治疗器官支持治疗避免医源性因素对脏器的损害避免医源性因素对脏器的损害25重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009一、坚持预防是最好的治疗的观点一、坚持预防是最好的治疗的观点1.应贯彻于疾病诊断的全过程或手术病人的围术期，而不应贯彻于疾病诊断的全过程或手术病人的围术期，而不是只限于某些特定的环节是只限于某些特定的环节 2.2.应加强临床观察和监测，做到早期诊断，及早处理，应加强临床观察和监测，做到早期诊断，及早处理，早期诊治也

28、是预防早期诊治也是预防 3.3.及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病26重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009二、积极治疗原发病，祛除诱因二、积极治疗原发病，祛除诱因 纠正缺氧纠正缺氧 纠正休克或低血压纠正休克或低血压 及时有效地控制感染及时有效地控制感染 保持引流通畅保持引流通畅 应用抗生素应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液避免大量输血及输液 控制原发病控制原发病27重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专

29、科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南南-控制感染控制感染及时诊断及时诊断病源微生物培养病源微生物培养抗生素的使用：最初抗生素的使用：最初1 1小时内小时内 清除感染源清除感染源28重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南指南-早期液体复苏早期液体复苏 目标性治疗目标性治疗 : : 做出诊断做出诊断6 6小时内启动输液复苏治疗小时内

30、启动输液复苏治疗, ,并达到以下目标并达到以下目标 CVPCVP：8-12mmHg8-12mmHg； MAP65mmHgMAP65mmHg； 尿量尿量0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr； ScvO270%ScvO270%。 29重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南南-血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物分布性休克类型分布性休克类型首选的血管加压药物：去甲肾上腺素或多巴胺；首选的血管加压药物：去甲肾上

31、腺素或多巴胺；如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，选肾上腺素如去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，选肾上腺素 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 30重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南南肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素静脉给予氢化可的松静脉给予氢化可的松200-300mg/d200-300mg/d，分，分3-43-4次或持续给药次或持续给药无休克时，不用激素治疗脓毒症无休克时，不用激素治疗脓毒症注意潜在危险

32、注意潜在危险 31重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南控制血糖控制血糖肺保护性机械通气肺保护性机械通气重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）血液净化血液净化血液制品使用血液制品使用防止防止DVTDVT合理使用抗酸剂及碳酸氢钠合理使用抗酸剂及碳酸氢钠集束化治疗（集束化治疗（sepsis bundlesepsis bundl

33、e）32重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例男，男，1414岁，体重：岁，体重：49KG49KG10.2 10.2 发热发热(39-40(39-40o oC)C)，10.4 10.4 腹痛、腹泻伴恶心呕吐腹痛、腹泻伴恶心呕吐10.7 10.7 上午当地医院，上午当地医院，37.837.8o oC C BP60/30BP60/30RR24BPM RR24BPM 心率心率120120次次/ /分；分；血血WBC12.3 N90% pt89 WBC12.3 N90% pt89 X X线排除肠梗阻；胸

34、肺线排除肠梗阻；胸肺CTCT（）（）H1N1H1N1咽拭子核糖核酸阳性；咽拭子核糖核酸阳性；诊断：重症甲型诊断：重症甲型H1N1H1N1流感流感10.7 10.7 下午住院，下午住院，37.537.5o oC C BP40/BP40/？RR28RR28次次/ /分分 心率心率150150次次/ /分；分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼；少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼； CVP2cmH2OCVP2cmH2O血血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89

35、.6/33.7/BE-12 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16LA11.16； CR306 CR306 ；肝损；肝损TB109 TB109 LDH1346LDH1346 CPK168CPK168增高增高 33重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例7日晚两小时内输入900ml液体。 106ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg76/31mmHg130/70mmHg130/70mmHg，尿量增多代酸7.27.3/BE-10 -97.27.3/BE-10 -9；LA

36、10,9.8LA10,9.8 ,心率快10月10日37.37.o oC38.2C38.2o oC C BP115/70BP115/70mmHgmmHgRRRR3030次次/ /分分 心率心率140-150140-150次次/ /分；分；DA10ugDA10ug 尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），腹水验查（）腹水验查（） CVP4CVP46cmH2O6cmH2O 血血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89LA9.89； CR11

37、5 CR115 ；PT21.3 APTT 77.35 PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44FIB2.44， INR1.78INR1.78， D-D-二聚体、3P3P试验均为阳性,双足趾出现疼痛、发黑等栓塞表现34重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例PICCOPICCO：DA 8 DA 8 ugugCO8.82(4-6) ;CO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); SVRI 1144(1700-24

38、00); GEDI 562(680-800);GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7)ELVVI 8(3-7)治疗治疗FFPFFPPTPT小剂量小剂量LMWALMWA呼吸机呼吸机PS15PS15FIO20.4 FIO20.4 P/F 225P/F 22535重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例主要表现循环衰竭主要表现循环衰竭, ,感染性休克感染性休克早期液体复苏早期液体复苏组织灌注改善？酸中毒乳酸高组织灌注改善？酸中毒乳酸高栓塞栓塞 DIC ;DIC ;抗凝治疗抗凝治疗?

39、?继发肺损伤继发肺损伤“噬血细胞综合征”？36重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肺肺：机械通气目前仍是主要的支持方法机械通气目前仍是主要的支持方法 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 保持病人一定程度自主呼吸有其优越性保持病人一定程度自主呼吸有其优越性 应警惕输血所致的肺损伤应警惕输血所致的肺损伤防防VAPVAPVILIVILI 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。 液体管理液体管理 ECMOECMO是可供

40、选择的支持呼吸的方法。是可供选择的支持呼吸的方法。 俯卧位通气俯卧位通气 药物药物37重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肾肾 、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。 、应避免医源性因素对肾功能的损害。、应避免医源性因素对肾功能的损害。 、积极控制感染、积极控制感染 、如已确诊、如已确诊ARFARF，即应作出相应处理。，即应作出相应处

41、理。38重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治肝肝 、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、 缺氧损伤。缺氧损伤。 、避免使用对肝脏有毒性的药物、避免使用对肝脏有毒性的药物 、维护胃肠道功能、维护胃肠道功能 、注意对肝脏的营养支持或保护、注意对肝脏的营养支持或保护 、注意对凝血功能的监测和处理、注意对凝血功能的监测和处理 、对肝昏迷，血液净化治疗可能有助、对肝昏迷，血液净化治疗可能有助39重症医学专科资

42、质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治循环循环: 、不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断、不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断 、合理应用心肌正性肌力药和、合理应用心肌正性肌力药和/ /或降低后负荷药，或降低后负荷药，对心衰病人合理应用对心衰病人合理应用-受体阻滞药。受体阻滞药。 、注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间、注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡。注意对心肌缺血的处理。的平衡。注意对心肌缺血的处理。 、注意及早控制心律失常。、注意及早控制心律

43、失常。 、注意机械通气对循环的不利影响。、注意机械通气对循环的不利影响。40重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治胃肠和代谢：保持胃肠道屏障功能至关重要。胃肠和代谢：保持胃肠道屏障功能至关重要。 、在代谢亢进或已出现、在代谢亢进或已出现MODSMODS时，高热量往往使病情时，高热量往往使病情恶化。使用恶化。使用“代谢支持代谢支持”“”“免疫支持免疫支持” 、尽可能预防或减轻胃肠道的缺血、缺氧，尽早经、尽可能预防或减轻胃肠道的缺血、缺氧，尽早经胃肠给予营

44、养。胃肠给予营养。 、无论进行、无论进行TPNTPN或或ENEN或二者结合，都要预防可能出现或二者结合，都要预防可能出现的并发症。的并发症。 、防治应激性溃疡出血、防治应激性溃疡出血 、控制血糖防止低血糖、控制血糖防止低血糖41重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三、脏器支持及功能障碍防治三、脏器支持及功能障碍防治凝血功能：凝血功能： 、治疗原发病、治疗原发病 、积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧、积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧 、加强支持治疗、加强支持治疗 、抗血小板粘聚、抗血小板粘聚 、肝素、

45、肝素/ /低分子肝素低分子肝素 、活血化瘀中药、活血化瘀中药中枢神经系统：中枢神经系统： 防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧42重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009四、其它措施四、其它措施改善微循环改善微循环尽可能改善氧供与氧耗，使之趋于平衡尽可能改善氧供与氧耗，使之趋于平衡免疫调理免疫调理连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）中医中药中医中药43重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009THE ENDTHE END