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1、机械通气时镇静镇痛的应用河南省人民医院 郭志松 1基础医学机械通气时镇静镇痛 ICU ICU病人处于强烈的应激环境之中病人处于强烈的应激环境之中1.1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦。治操作，自身伤病的痛苦。2.2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声各种噪声( (机器声、报警声、呼喊声等机器声、报警声、呼喊声等) )，以及邻床病，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。3.3.隐匿性疼
2、痛：气管插管及其他各种插管。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。4.4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。惧，对家人的思念与担心等。2基础医学机械通气时镇静镇痛焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63 3基础医学机械通气时镇静镇痛恰当镇静缩短恰当镇静缩短机械通气天数机械通气天数days4基础医学机械通气时镇静镇痛恰当镇静改善患者的呼吸循环 咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化 用药前
3、用药前用药前用药前 用药用药用药用药2 2小时后小时后小时后小时后 停药时停药时停药时停药时 拔管后拔管后拔管后拔管后 呼吸（次呼吸（次呼吸（次呼吸（次/ /分）分）分）分） 30.054.37 30.054.37 16.594.78 16.594.78 14.312.89 14.312.89 20.315.24 20.315.24 心率（次心率（次心率（次心率（次/ /分）分）分）分） 108.1629.68108.1629.6881.2819.3181.2819.3162.5119.1262.5119.1291.5314.50 91.5314.50 SaO2SaO2（%） 86.114.3
4、086.114.3094.803.6094.803.6096.932.7996.932.7994.632.6494.632.64华西医学2007，22（4）5基础医学机械通气时镇静镇痛目的：目的：目的：目的：探讨在重症加强治疗病房探讨在重症加强治疗病房(ICU)(ICU)进行心肺复苏进行心肺复苏(CPR)(CPR)时，邻床时，邻床( (或隔床或隔床) )清醒危重患者清醒危重患者机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。方法：方法：方法：方法：连续选择我院综合连续选择我院综合ICUICU清醒危重患者清醒危重患者8787例，随机分为例，随机
5、分为3 3组组 对照组：给予生理盐水对照组：给予生理盐水 心理干预组：由专职护士对其进行心理护理心理干预组：由专职护士对其进行心理护理 镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(0.1 mg(0.1 mgkg)kg)静脉注射静脉注射 前前4040例于邻床患者开始实施例于邻床患者开始实施CPR(0 min)CPR(0 min)、10 min10 min、4 h4 h和和24 h24 h取静脉血测定血浆去取静脉血测定血浆去甲肾上腺素甲肾上腺素(NE)(NE)、肾上腺素、肾上腺素(Adr)(Adr)、皮质醇、皮质醇(Col)(Col)和血糖浓度。所
6、有患者在实施和血糖浓度。所有患者在实施CPRCPR前前30 30 minmin、CPRCPR后后10 min10 min、4 h4 h和和24 h24 h记录上肢动脉收缩压记录上肢动脉收缩压(SBP)(SBP)、平均动脉压、平均动脉压(MAP)(MAP)、心率、心率(HR)(HR)和心律变化。和心律变化。6基础医学机械通气时镇静镇痛邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒
7、危重患者的HRHR、SBPSBP均显著升高。均显著升高。均显著升高。均显著升高。镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，HRHR、SBPSBP、MAPMAP与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差异。异。异。异。7基础医学机械通气时镇静镇痛在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%80%50%80%的患者的患者的患者的患者出现心律
8、失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有46.146.1(12(1226)26)的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，
9、与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况况8基础医学机械通气时镇静镇痛邻床心肺复苏时各组患者应激程度邻床心肺复苏时各组患者应激程度在在ICU进行进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、Adr、Col水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。镇静治疗组患者镇静治疗组患者的的NE、Adr、Col水平稳定并有
10、降低水平稳定并有降低。9基础医学机械通气时镇静镇痛血糖持续升高达血糖持续升高达血糖持续升高达血糖持续升高达24 h24 h以上，对以上，对以上，对以上，对患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良影响。影响。影响。影响。在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，对照组与时，对照组与时，对照组与时，对照组与心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖
11、水平保镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖水平保持稳定。持稳定。持稳定。持稳定。邻床心肺复苏时各组患者代谢变化邻床心肺复苏时各组患者代谢变化10基础医学机械通气时镇静镇痛力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激SBPSBPSBPSBPMAPMAPMAPMAPHRHRHRHR心律失常心律失常心律失常心律失常AdrAdrAdrAdrNENENENEColColColCol血糖血糖血糖血糖对照组对照组对照组对照组- - - -心理干预组心理干预组心理干预组
12、心理干预组- - - -镇静治疗组镇静治疗组镇静治疗组镇静治疗组- - - - - - - - - - - - - 在在在在ICUICU进行进行进行进行CPRCPR时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预
13、措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定(0.1mg(0.1mgkg)kg)是控制患者心理应是控制患者心理应是控制患者心理应是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。11基础医学机械通气时镇静镇痛计划镇静显著改善机械通气患者预后Mascia MF, CCM 2000（日）（日）机械通气时间（小时）（小时）ICU留治时间121
14、2基础医学机械通气时镇静镇痛如何做好镇静如何做好镇静v设计镇静方案设计镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计计划划镇镇静静13基础医学机械通气时镇静镇痛了解患者基本情况了解患者基本情况设计：镇痛强度设计：镇痛强度 镇静深度镇静深度 药物选择药物选择14基础医学机械通气时镇静镇痛制定镇静制定镇静/镇痛目标镇痛目标 RamsysRamsys：3-43-4级级级级 （高呼吸机支持条件（高呼吸机支持条件1-21-2级）级） NRSNRS：6 6 强镇痛强镇痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr )(Fentanyl 0.05-0.1mg/hr ) 3
15、-5 3-5 中度镇痛中度镇痛(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr )(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr ) 3 3 轻度镇痛轻度镇痛 (Fentanyl 0.01-0.03mg/hr )(Fentanyl 0.01-0.03mg/hr ) 设计镇静方案：设计镇静方案：终点终点 15基础医学机械通气时镇静镇痛不仅能提高阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱 芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min,可重复使用。对
16、循环的抑制较吗啡轻快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气3-4h后可出现延长性呼吸抑制镇痛药选择：镇痛药选择：吗啡和芬太尼吗啡和芬太尼吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h，成人常用量为5-10mg治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。16基础医学机械通气时镇静镇痛丙泊酚：负荷剂量1-3mg/kg ，维持剂量0.5-4mg/kg/hr 。起效快，作用时间短，撤药后清醒快。 咪唑安定：咪唑安定：负荷剂量0.03-0.3mg/kg ，维持剂量0.04-0.2mg/kg/hr 0.04-0.2mg/kg/hr。易透过血脑屏障，起效快，但很快再分布到其他组织，消失
17、也快。长时间用药后会有蓄积和效果的延长。镇静药选择：镇静药选择：咪唑安定和丙泊酚咪唑安定和丙泊酚其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著。17基础医学机械通气时镇静镇痛顺行性遗忘作用 Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263 P0.00118基础医学机械通气时镇静镇痛血液动力学稳定-咪唑安定更优 国外医学护理学分册2003年第22卷第11期Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2P P0.010.0119基础医学机械通气
18、时镇静镇痛咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h) 平均收缩压(mmHg) J Clin Nurs 2008,17:1510-720基础医学机械通气时镇静镇痛咪唑安定镇静对心率影响小于丙泊酚心率(次/min) 镇静时间(h) J Clin Nurs 2008,17:1510-721基础医学机械通气时镇静镇痛咪唑安定镇静不增加脂肪代谢风险高甘油三酯发生率（ % ）Anesth Analg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚22基础医学机械通气时镇静镇痛丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合症（PRIS）病例增多且死亡率高PRIS最低发生剂量1.2mg/kg/h,最早输入开始后5h即可发生23基
19、础医学机械通气时镇静镇痛丙泊酚影响线粒体脂肪酸氧化代谢功能，24基础医学机械通气时镇静镇痛PRIS的发病机制和严重后果Anaesthesia, 2007, 62: 69070125基础医学机械通气时镇静镇痛丙泊酚输注综合征患者死亡危险预测Medline搜索到1989-2005年的24篇报道共1139例PRIS病例26基础医学机械通气时镇静镇痛异丙酚输注综合征(PRIS)1.症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰症状有心衰、横纹肌溶解、严重代酸、肾衰2.用药时间长用药时间长/ /短都有报道短都有报道3.目前无有效治疗措施，预防为主，如有发生或目前无有效治疗措施，预防为主，如有发生或疑似症状立即停
20、止丙泊酚输注疑似症状立即停止丙泊酚输注4.虽偶发虽偶发, ,但发生即是死亡但发生即是死亡5.异丙酚无异丙酚无3 3岁以下儿童使用适应症岁以下儿童使用适应症, ,成人长时间成人长时间镇静慎用异丙酚镇静慎用异丙酚27基础医学机械通气时镇静镇痛监测和镇静评价监测和镇静评价患者安静合作患者安静合作 Ramsys评分评分3-4级级无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生及时诊断调整治疗及时诊断调整治疗28基础医学机械通气时镇静镇痛如何做好镇静如何做好镇静v设计镇静方案设计镇静方案v监测与剂量调整监测与剂量调整v每日唤醒每日唤醒v镇静撤离镇静撤离 计计划划镇镇静静29基础医学机械通气时镇静镇痛唤醒方法：
21、每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。Medscape 2004 CME每日唤醒（daily interruption) 30基础医学机械通气时镇静镇痛镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状
22、。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药: : : : 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类: : : : 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵
23、妄发作。发作。发作。发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。 31基础医学机械通气时镇静镇痛计划镇静流程实施32基础医学机械通气时镇静镇痛计划镇静流程（1）确定镇静目标及药物配制吗啡30 mg吗啡50 mg33基础医学机械通气时镇静镇痛Ramsay镇静评分评价镇静程度1分：焦虑、躁动、烦躁2分：合作、有定向力、安静3分：只对指令作出反应4分：入睡，轻叩眉间有反应5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激 反应缓慢6分：不能唤醒34基础医学机械通气时镇静镇痛力月
24、西计划镇静流程（2）负荷量和维持量每每25min缓慢推注缓慢推注2ml（ 60-24ml/h ），观，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平察患者反应，直至达到目标镇静评分水平按按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者3-5ml/h首次量维维持持量量35基础医学机械通气时镇静镇痛力月西ICU计划镇静流程（3）镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静评分及BIS镇静不足镇静不足在目标评分范围内镇静过度镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西1mg每小时减少力月西1mg如出现躁动，应再
25、给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平36基础医学机械通气时镇静镇痛每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给予镇静，剂量以原剂量1.5倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量。计划镇静流程（4）每日唤醒（daily interruption) 所有病人给予吗啡或芬太尼所有病人给予吗啡或芬太尼+咪唑安定或咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入其他镇静剂持续静脉泵入37基础医学机械通气时镇静镇痛每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间时间（日）P=0.004P=0.004P=0.02P=0.02(n=68)(n=68)(n=60)(n=60)N Engl J Med,2000;342(20
26、):1471-14773838基础医学机械通气时镇静镇痛镇静和镇痛的撤离镇静和镇痛的撤离 超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药: : : : 瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、
27、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类: : : : 烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。发作。发作。发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。 39基础医学机械通气
28、时镇静镇痛2002 美国镇痛、镇静指南美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过推荐：大剂量或大约超过7 7天持续应用阿天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级止发生戒断症状（推荐等级B B）。）。40基础医学机械通气时镇静镇痛小 结确定镇静目标确定镇静目标正确掌握给药方法正确掌握给药方法主动进行镇静评分实施每日唤醒实施每日唤醒41基础医学机械通气时镇静镇痛谢谢42基础医学机械通气时镇静镇痛
