CRRT治疗中的营养问题实用教案

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1、主要(zhyo)内容概述(i sh)CRRT对机体物质代谢的影响CRRT病人营养状况的评价CRRT病人的营养治疗第1页/共80页第一页，共81页。概述(i sh)CRRT治疗可大量清除体内炎性介质，对全身炎性反应综合(sins)、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭(MODSMOF)、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产生积极( jj)影响，其应用范围已经从急性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗上。第2页/共80页第二页，共81页。由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响，很容易造成营养(yngyng)不良等代谢并发症，故与血液滤过有关的营养(

2、yngyng)问题应引起临床医生的重视。第3页/共80页第三页，共81页。血液(xuy)滤过对机体物质代谢的影响第4页/共80页第四页，共81页。Mechanism of contact activation by hemofilter membranesCrit Care. 2007; 11(4)第5页/共80页第五页，共81页。需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给需降温治疗的重

3、症病人带来一定的益处，但从能量代谢的角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达6285kJd。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部分热量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持治疗中补充额外热量往往不利炎症控制(kngzh)和机体免疫活性物的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。第6页/共80页第六页，共81页。血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤量的不同在40809不等，其后果是增加体内蛋白质分解和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽一定

4、程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取(shq)反而会加重机体代谢异常。 第7页/共80页第七页，共81页。置换液葡萄糖浓度控制在10189L之间可能较为(jio wi)合适。血滤治疗对体内脂质代谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既没有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。 第8页/共80页第八页，共81页。在后稀释血滤中，这样的丢失每升滤过液中常高达 0259。如果血滤为持续性则丢失量会更多，有时达到 6159d。不同氨基酸的丢失程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺

5、(Gln)是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总丢失量的16。免疫电泳法的研究显示，血滤时除 13-2微球蛋白每天丢失约60rag外，其他大分子的蛋白如 c-反应蛋白、纤维蛋白(xin wi dn bi)原、Ot1抗胰蛋白酶、ot-2 巨球蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素 (Vit C、B，等)很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血滤中丢失不很明显；血滤中其

6、他一些微量元素的丢失程度由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。 第9页/共80页第九页，共81页。另外，儿茶酚胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过(tnggu)滤膜滤过。由于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女nJI,茶酚胺的丢失程度一般不致影响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。多数置换液中不

7、含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程中应注意这三种物质的补充。第10页/共80页第十页，共81页。影响(yngxing)管路凝血的主要因素患者因素血小板数量和功能组织因子途径凝血激活自体抗凝剂含量减少AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂纤溶抑制剂血制品输注血管通路位置不良或扭曲血管充盈(chngyng)患者体位胸腔负压导管物理性质体外循环管路滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被）管路（材料、包被）动静脉壶血液-空气接触血流不畅、中断治疗参数血流量滤过分数置换模式护理因素(yn s)报警处理时间Inten

8、sive Care Med 2006 32第11页/共80页第十一页，共81页。CRRT抗凝现状(xinzhung)BEST肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney)肝素最常用(chn yn)：42.9%无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少)其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH枸橼酸钠延长滤器寿命和减少出血优于肝素但世界范围内使用不多 抗凝相关出血并发症发生率仅3.3%, 表明CRRT安全性好其重要原因之一是1/3患者无抗凝剂提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者Intensive Care Med (2

9、007) 33第12页/共80页第十二页，共81页。主要(zhyo)内容概述CRRT抗凝方法(fngf)抗凝措施非抗凝措施第13页/共80页第十三页，共81页。血滤病人(bngrn)营养状况的评价非抗凝措施减少( jinsho)血流不畅血管通路护理设备优化滤过与透析前置换与后置换透析器抗凝措施虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指标如血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA) 、转铁蛋白(TF)等可能较为可行。血清Alb是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参数。对血液透析病人的研究显示， Alb浓度与

10、病人病死率密切相关，Alb浓度在30359L者的死亡可能性比浓度在40459L者高数倍。PA 的半衰期仅为2d，可作为血滤相关营养不良的一个早期指标。当 PA0 39L提示存在营养不良。TF也可作为评价营养状态的指标，其半衰期为89d，如浓度029L标志营养不良。另外 (ln wi)，血清胆固醇也能反映体内蛋白质状况，其值 39mmolL提示蛋白质及能量摄入不足，可能增加病人的病死率。胰岛素样生长因子1(IGF一1)有时较PA 、TF更加敏感，当病人血清IGF一13001LgL提示营养不良， 200峭L提示重度营养不良。抗凝最小化局部抗凝第14页/共80页第十四页，共81页。抗凝措施(cush

11、) CRRT患者抗凝剂的选择应取决于患者特征(tzhng)本单位专长护理方便性监测简易性（床边还是特殊实验室测试）有药物批号（包括预备的特殊置换液） 第15页/共80页第十五页，共81页。抗凝措施(cush)无抗凝剂补充自体抗凝剂全身(qun shn)抗凝最小化体外局部抗凝第16页/共80页第十六页，共81页。无抗凝剂适应(shyng)证自身抗凝或有出血高风险的患者PLT2.0，APTT60s或活动性出血或24h内有出血事件（Bellomo R, Ronco C. In: Atlas ofhaemofiltration. 2002）方法肝素预冲：HIT不用高血流量定时生理盐水冲洗透析器选择第1

12、7页/共80页第十七页，共81页。无抗凝剂也有研究显示无抗凝剂管路寿命(shumng)显著缩短，仅28%60h肝素与枸橼酸，69%60hNDT 2005 20(7)ASAIO 2004, 750(1)v管路寿命可能管路寿命可能(knng)与与低剂量肝素或肝素低剂量肝素或肝素-鱼精蛋鱼精蛋白体外抗凝相当白体外抗凝相当第18页/共80页第十八页，共81页。抗凝措施(cush)无抗凝剂补充自体抗凝剂全身(qun shn)抗凝最小化体外局部抗凝第19页/共80页第十九页，共81页。补充(bchng)自体抗凝剂抗凝血酶（AT）重组(zhn z)人活化蛋白C (rhAPC)第20页/共80页第二十页，共8

13、1页。抗凝血酶（AT）肝素(n s)作用于AT而抑制Xa和IIaAT缺乏（70%可延长管路寿命第21页/共80页第二十一页，共81页。补充(bchng)抗凝血酶Crit Care. 2006; 10(2): R45 2006年：脓毒症休克(xik)重症患者CVVH 中补充抗凝血酶辅助抗凝：一项病例对照研究第22页/共80页第二十二页，共81页。补充(bchng)抗凝血酶Crit Care. 2006;10(2):R45AT 70%患者(hunzh)滤器寿命估计风险比2.15 (95%CI 1.29 4.02)第23页/共80页第二十三页，共81页。补充(bchng)抗凝血酶2008年，法国一项

14、多中心前瞻随机干预研究脓毒血症CVVH，肝素抗凝AT补充方案1：首剂=BW(100-初始AT活性%)/1.5，继之持续输注(40 UI/kg/d) ，调整速度(sd)维持AT活性80%100%方案2：间歇输注，AT一次剂量=BW(100-AT活性%)/1.5, 重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT60%可显著增加滤器寿命：15.2 h33.2 h (p60%，滤器寿命更长（间歇:27.8 h，持续:48.5 h） 无论是否补充AT平均 ACT维持不变：51.3 s/34 s (不补充AT) vs. 51.5 s/34 s (补充AT)肝素(n s)剂量与之相当： 548.7 U/h(不补充AT

15、) vs.614.3 U/h (补充AT) (p0.05)ASAIO Journal 2008; 54第25页/共80页第二十五页，共81页。凝血调节中的蛋白(dnbi)C (PC)途径血浆中一种丝氨酸蛋白酶血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成(xngchng)酶复合物，激活PC形成(xngchng)活化蛋白C(APC)通过降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻断血栓(xushun)形成减少组织因子合成及表达, 增强纤溶重组人APC(rhAPC)在效能、安全性和半衰期等方面与血浆APC无差异，已获FDA、欧盟等批准上市可用于严重脓毒血症CRRT抗凝CRRT使用可能不需其他抗凝剂N Engl J M

16、ed,2001,344 第26页/共80页第二十六页，共81页。重组人活化(huhu)蛋白C (rhAPC)单用(dn yn)rhAPC抗凝剂量24ug/kg/h,持续IVrhAPC用于脓毒症CVVH抗凝p=0.62第27页/共80页第二十七页，共81页。抗凝措施(cush)无抗凝剂补充(bchng)自体抗凝剂全身抗凝最小化体外局部抗凝第28页/共80页第二十八页，共81页。全身(qun shn)抗凝和出血全身抗凝可导致(dozh)出血尤重症患者血管壁破坏凝血机制障碍第29页/共80页第二十九页，共81页。全身(qun shn)抗凝最小化干扰(gnro)血浆凝血肝素低分子肝素HIT凝血酶（II

17、a）抑制剂 第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素Xa抑制(yzh)剂类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制(yzh)剂（IIa+Xa抑制(yzh)）萘莫司他 干扰血小板激活前列腺素替罗非班第30页/共80页第三十页，共81页。肝素(n s)优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药物，半寿期短机制：结合AT抑制a和a监测：aPTT，45s易出血用法：首剂量30 IU/kg，继以 510 IU/(kgh)维持，应个体化副作用：出血、HIT、醛固酮减少(jinsho)、血脂异常、AT依赖Inactivation of clotting enzymes by heparinChest. 2

18、004;126:188S第31页/共80页第三十一页，共81页。C R R T肝素( n s )用 量 调 整 方 法 APTT (s) 一次补充给药一次补充给药 剂量调整剂量调整 重复重复APTT检测检测 65.0 不用不用停用停用1h，并减少，并减少200 U/hr 4 h后后首剂首剂2530 U/kg，维持量，维持量810 U/kg/h目标：维持滤器目标：维持滤器(lq)前前APTT 4555s (增加增加1.5倍倍) J Crit Care , 2005,20第32页/共80页第三十二页，共81页。肝素(n s)抗凝效能管路寿命与APTT相关而非肝素剂量APTT10s凝血明显减少，但颅

19、内或腹膜后等致命性出血风险50%出血并发症：最高达47%应维持APTT559.0*(p0.05)7.4*(p50%)诊断临床+实验室，手段复杂明确诊断前，应停用所有种类肝素，应用替代药品第40页/共80页第四十页，共81页。HIT诊断(zhndun)HIT检测( jin c)前可能性评分 （Pretest probability score ，4T评分)评分标准评分标准(每项均为每项均为0, 1或或 2分分: 最大可能得分最大可能得分 = 8)2 21 10 0血小板减少血小板减少下降下降50%或最少下降或最少下降 20100109/L下降下降3050%或最少下降或最少下降1019109/L下

20、降下降 30%最少下降最少下降 10日发生，或日发生，或不明确（无血小板计数不明确（无血小板计数数据）数据）肝素使用肝素使用 20 抗凝血酶依赖抗凝血酶依赖抗抗IIa (游离及血凝块结合游离及血凝块结合) 不可逆作用不可逆作用抗抗IIa (游离及血凝块结合游离及血凝块结合) 不可逆作用不可逆作用半寿期半寿期抗抗Xa活性为活性为24 h抑制凝血酶产生为抑制凝血酶产生为7 h12 h40 min排泄排泄肾脏肾脏肾脏肾脏肝脏肝脏解毒药解毒药无无无无无无监测监测抗抗Xa活性活性 (达那肝素特达那肝素特异性异性)aPTT (蛇酶活化凝血时间蛇酶活化凝血时间)PTT对抗对抗鱼精蛋白鱼精蛋白?血液滤过血液滤

21、过?方案方案预防性预防性治疗性治疗性心肺旁路心肺旁路治疗性治疗性心肺旁路心肺旁路治疗性治疗性免疫效应免疫效应抗抗H/PF4抗体交叉反应抗体交叉反应来匹卢定抗体来匹卢定抗体无无Blood. 2003; 101第44页/共80页第四十四页，共81页。替代(tdi)药物使用方案抗凝剂抗凝剂预防性方案预防性方案治疗性方案治疗性方案备注备注达那肝素达那肝素无首剂无首剂750 U3，sc (体重体重90 kg则则1250 U3)首剂首剂*2250 U之后之后400 U/h4h,iv之后之后300 U/h4h之后之后150200 U/h监测监测Xa活性活性 (0.5 0.8 U抗抗Xa/ml)-有交叉反应风

22、险有交叉反应风险- *根据体重调整首剂量根据体重调整首剂量 90 kg = 3750 U来匹卢定来匹卢定未经认可未经认可首剂首剂*0.4mg/kg之后之后*0.15mg/(kgh),iv监测监测aPTT (基础值基础值1.52.5倍倍*)-首剂用药后有过敏性休克风险首剂用药后有过敏性休克风险(特别是再次给药时特别是再次给药时) - * 该药有早期过量风险该药有早期过量风险 首剂给药仅限于致命性血栓首剂给药仅限于致命性血栓 减少维持减少维持iv剂量至剂量至0.1 mg/(kgh) 控制控制aPTT 范围基础值范围基础值1.52倍倍阿加曲班阿加曲班无首剂无首剂2 g /(kgmin),iv 监测监

23、测APTT (基础值基础值1.53 倍倍)- 同预防性方案同预防性方案-经验有限经验有限 -可逆性抗栓效应可逆性抗栓效应Br J Haematol 2003; 121第45页/共80页第四十五页，共81页。HIT处理(chl)病例：1例行CRRT发生HIT患者，经肝素、低分子(fnz)肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化Contrib Nephrol. 2007,156第46页/共80页第四十六页，共81页。全身(qun shn)抗凝最小化干扰血浆(xujing)凝血肝素低分子肝素HIT凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂类肝素：达那肝素戊糖：

24、磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）萘莫司他 干扰(gnro)血小板激活前列腺素替罗非班第47页/共80页第四十七页，共81页。阿加曲班性质凝血酶直接抑制剂可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速而可逆的结合应用HIT先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗(dkng)在CRRT中的应用：数据很少出血风险小半寿期3551 min70%肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积高通量膜清除不显著，不需剂量调整剂量首剂2 g/(kgmin)肝功能受损时减至0.5 g/(kgmin)调整剂量使APTT升高1.53.0倍治疗方案首剂 250 g/kg，2小时后追加250 g/kg一次首剂250 g/kg，维持(wic

25、h)量0.52 g/(kgmin)，治疗结束前1h停用透析开始前4小时2 g/kg / min 持续输注，透析结束时停药第48页/共80页第四十八页，共81页。阿加曲班重症患者伴2型HIT行CVVH应用阿加曲班抗凝剂量首剂：100 g/kg 维持：1 g/kg/min调整(tiozhng)使APTT升高1.53.0倍结果尿素水平维持在32.1618.02 mg/dl，98%管路寿命24h，未发生严重出血及新发血栓可根据APACHE II, SAPS II或肝功检测（靛青绿血浆(xujing)清除率，ICG-PDR）确定阿加曲班维持剂量Crit Care Med 2009, 37第49页/共80

26、页第四十九页，共81页。全身(qun shn)抗凝最小化干扰血浆凝血肝素低分子(fnz)肝素HIT凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂类肝素(n s)：达那肝素(n s)戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）萘莫司他 干扰血小板激活前列腺素替罗非班第50页/共80页第五十页，共81页。类肝素(n s)：达那肝素(n s)性质：源于猪小肠粘膜，含84%硫酸乙酰肝素、12%硫酸皮肤素和4%硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮抗剂作用很高的抗Xa和较低的抗IIa效应(28:1)对血小板作用弱可用于HIT，但510的患者会发生与PF-4抗体的

27、交叉(jioch)反应剂量首剂：7502500 U 维持量：24 U/kg/h ，调整维持抗Xa水平0.40.6 U/ml监测：抗Xa活性第51页/共80页第五十一页，共81页。达那肝素(n s)小样本(yngbn)研究显示，用于HIT患者CVVH平均滤器寿命50.2h未见出血及血栓栓塞PatientGenderAge (ys)BW (kg)DiagnosisEtiologyAPACHE II score4T scoreCircuit survival time (h)1M7675Ventricular ruptureCardiac failure23462.32F7672Post-CABG

28、5Cardiac failure20850.23F7162Rectal resectionSepsis24420.04F6570Post-CABG 3Cardiac failure21889.05M7570Post-CABG 5Cardiac failure20529.3Critical Care 2007 11第52页/共80页第五十二页，共81页。全身(qun shn)抗凝最小化干扰血浆凝血肝素低分子(fnz)肝素HIT凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）萘莫司他 干扰(gnro)

29、血小板激活前列腺素替罗非班第53页/共80页第五十三页，共81页。血小板抑制剂：前列腺素种类：前列环素（PGI2）及其合成衍生物特性升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，从而抑制血小板粘附、聚集(jj)，防止血栓形成可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为35 min应用可作为CRRT的辅助抗凝方法通常联合肝素及LMWH应用，比单用效果更优越给药：全身应用，初始剂量0.5 ng/kg/min，逐渐增加，最大速度5 ng/kg/min主要副作用：血流动力学不稳定如低血压，减少脏器灌注等第54页/共80页第五十四页，共81页。前列腺素CVVH中伊洛前列素辅助抗凝分组肝素(n s

30、)：维持APTT 4050s肝素(n s)+ 伊洛前列素 1ng/kg/min结果显著延长滤器寿命减轻血小板减少p 55 s，体内APTT45s或接近(jijn)基础水平第58页/共80页第五十八页，共81页。局部(jb)肝素化aPTT基线( jxin)值：36.76.4 s体内：41.512.6 s管路：77.743.3 s (p 200s定时监测体内(t ni)和体外循环ACT以血钙浓度，维持血清离子钙水平0.91.3mmol/L第62页/共80页第六十二页，共81页。CVVHDFCVVHDF局部(jb)(jb)枸橼酸抗凝示意图枸橼酸溶液枸橼酸溶液枸橼酸溶液枸橼酸溶液流出液流出液PBPBl

31、ood pump氯化钙氯化钙置换液置换液Post无钙透析液无钙透析液Mehta法常规(chnggu)透析液A滤器超滤液含枸橼酸置换液：无钙，生理浓度钠、碱基V含钙液体外周静脉Palsson法第63页/共80页第六十三页，共81页。局部(jb)枸橼酸抗凝Mehta法难确定(qudng)置换液钠及碱基浓度较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等 Palsson法优点可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平长期使用不会出现电解质紊乱缺点停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速置换液输入量固定第64页/共80页第六十四页，共81页。CRRT中枸橼酸速度(sd)调节 滤器后离子钙滤器后离子钙 (mmo

32、l/L)(mmol/L)速度调整速度调整重复检测滤器后离子钙重复检测滤器后离子钙 0.25 0.45 0.45 增加增加1.2g/hr 1.2g/hr 1 h1 h后后 初始初始(ch sh)(ch sh)速度为速度为7.2g/h7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始，肝衰竭及肝硬化患者初始(ch sh)(ch sh)速度为速度为3.6g/h 3.6g/h Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 第65页/共80页第六十五页，共81页。CRRT中氯化钙速度(sd)调节 Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 体内离子钙体内离子钙(mmol/L)(m

33、mol/L)速度调整速度调整重复检测体内离子钙重复检测体内离子钙 0.75 1.35 1.35 减少减少1.1 mmol/hr 1.1 mmol/hr 4h4h后后初始初始(ch sh)(ch sh)补钙速度为补钙速度为2.2 mmol/h 2.2 mmol/h 第66页/共80页第六十六页，共81页。2006年，伯明翰阿拉巴马大学制定CVVHDF计划( jhu)0.67%和0.5% 枸橼酸置换液抗凝应用于CVVHDF枸橼酸置换(zhhun)液CJASN, 2006, 1第67页/共80页第六十七页，共81页。Metabolic and electrolyte control Dialyzer

34、 survival time 阿拉巴马计划(jhu)CJASN, 2006, 1第68页/共80页第六十八页，共81页。阿拉巴马计划(jhu)枸橼酸置换液主要优点充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险维持(wich)较高溶质清除率 使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便生理浓度电解质，代谢并发症风险极小只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工作量和错误0.5%枸橼酸盐置换液速度在12 L/h，血液枸橼酸浓度控制在 26 mmol/L，中毒风险小第69页/共80页第六十九页，共81页。修订(xidng)的阿拉巴马计划2008年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，0.5% 枸橼酸置换(zhh

35、un)液抗凝用于前稀释CVVHDF，以满足三级内外科ICU的需要 1.减少置换液和透析液组成差异以满足商业化要求(yoqi) 2. 减少CVVHDF装置和操作上的差异3. 输注浓缩葡萄糖酸钙4. 减少监测枸橼酸效应的代谢参数正常值范围差异Australian Critical Care 2008 21第70页/共80页第七十页，共81页。枸橼酸抗凝在单纯对流(duli)模式中的应用枸橼酸抗凝可用于CRRT多种模式以往认为充分清除枸橼酸必须有弥散(msn)模式 ，如CVVHD、CVVHDF近期研究显示甚至单纯对流模式(CVVH)也可防止枸橼酸蓄积和中毒第71页/共80页第七十一页，共81页。枸橼

36、酸抗凝CVVH滤器寿命33.620.5 h，无明显出血事件代谢(dixi)并发症无明显增加无症状低钙血症6.9%， iCa 均0.9 mmol/L高钙血症2.5%高钠血症 9.3%碱中毒 9.4%无枸橼酸中毒征象Int J Artif Organs 2007; 30第72页/共80页第七十二页，共81页。选择抗凝措施基本(jbn)原则无出血风险：UFH (APTT 11.4倍) 或 LMWH (维持抗Xa 0.250.35 U/ml) HIT停用所有种类的UFH 或 LMWH使用枸橼酸抗凝预防全身血栓形成如无与肝素依赖抗体交叉反应，可用达那肝素 (维持抗Xa 0.250.35U/ml)或水蛭素

37、适当(shdng)监测下，可替代有磺达肝素、比伐卢定、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司他等出血风险增加：局部枸橼酸抗凝，凝血机制障碍时可考虑无抗凝剂或前列腺素凝血倾向增加：PG联合UFH 或LMWH ，前置换，或全身抗凝联合局部抗凝第73页/共80页第七十三页，共81页。无出血风险患者CRRT：全身(qun shn)抗凝建议 负荷量负荷量维持量维持量 监测监测 目标目标 UFH20005000 IU 510 IU/kg/hAPTT 正常值正常值11.4倍倍 那屈肝素那屈肝素达肝素达肝素 1525 IU/kg5IU/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 依诺肝素依诺肝素 0.15mg

38、/kg 0.05 mg/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 达那肝素达那肝素 750 U 12 U/kg / hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 磺达肝癸钠磺达肝癸钠如联合使用如联合使用UFH 或或 LMWH 无负荷量无负荷量 2.5mg/d， 12 日日后后1.25 mg/h Anti-Xa 0.250.35 IU/ml 重组水蛭素重组水蛭素 无负荷量无负荷量0.0050.01 mg/kg/h，12日后日后0.005 mg/kg/h，或间断一次给药，或间断一次给药 0.002 g/kg (首选首选) ECT 80100 s 阿加曲班阿加曲班250 g/kg 0.

39、52 g/kg/minAPTT 延长延长11.4倍倍 硫酸皮肤素硫酸皮肤素150 mg 15 mg/h APTT 正常值正常值11.4倍倍 萘莫司他萘莫司他无负荷量无负荷量0.10.5mg/kg/hAPTT 滤器前滤器前APTT 正常值的正常值的22.5倍倍Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med. 2006 32(2)第74页/共80页第七十四页，共81页。主要(zhyo)内容概述CRRT抗凝方法(fngf)抗凝措施血滤病人的营养治疗第75页/共80页第七十五页，共81页。非抗凝剂措施(cush)减少血流不畅血管通路护理(hl)设备优化滤过与透

40、析前置换与后置换透析器第76页/共80页第七十六页，共81页。小 结选择抗凝措施首先考虑患者基础疾病凝血功能障碍、高危出血者可不用抗凝剂出血风险小者应使用抗凝剂肝素最常用，缺点是出血和HIT肝素-鱼精蛋白局部抗凝适用于高危出血但管路出现早期凝血征象者低分子肝素目前效能(xionng)及费用难以评价，除非能明确该药可减少出血及延长管路寿命第77页/共80页第七十七页，共81页。小 结达那肝素有与HIT抗体发生交叉反应的可能肝功能正常者应用局部枸橼酸抗凝安全有效，适用于高危出血及HIT，缺点是复杂、引起代谢并发症前列腺素单用或与肝素合用可延长管路寿命(shumng)、减少出血并发症，但费用昂贵重组

41、水蛭素可用于HIT，效应与肝素相当血管通路、治疗模式、滤器等非抗凝措施对管路寿命(shumng)有重要影响仍需大型RCT，探索能延长管路寿命(shumng)且减少出血并发症的抗凝药物或方案第78页/共80页第七十八页，共81页。谢 谢第79页/共80页第七十九页，共81页。感谢您的观看(gunkn)！第80页/共80页第八十页，共81页。内容(nirng)总结主要内容。疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢。血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给。素需要量、不会加重(jizhng)糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖。超滤液越多，丢失的电解质也越多。也能反映体内蛋白质状况，其值39mmolL提示蛋白质。通过降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻断血栓形成。APTT10s凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险50%。7.4*(p0.01)第八十一页，共81页。