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1、结脑20132013课件件某儿童医院1996-2005年结核病住院情况 19961996年年7575例例 19971997年年6565例例 19981998年年7272例例 19991999年年9494例例 20002000年年9393例例 20012001年年120120例例 20022002年年152152例例 20032003年年178178例例 20042004年年188188例例 20052005年年208208例例结核性脑膜炎结核性脑膜炎 是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病，是小儿结核病中最严重的类型。（的一种感染性疾病，是小儿结核病中
2、最严重的类型。（简简称结脑）称结脑）。 常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生；年以内发生； 在初染结核在初染结核3636个月最易发生结脑；个月最易发生结脑； 多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占6060。1.感染途径与发病机制 中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善；中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善； 免疫功能低下免疫功能低下 。结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分成因成因成因成因脑实质、脑膜形成隐匿病灶直接蔓延疾病外伤手术破溃进入蛛网膜下腔蛛网膜下腔血液血液TB原发病灶颈椎结核脑膜炎症脑膜炎症形成形成2.病理 脑膜病变脑膜病变脑膜病变脑膜病变充血
3、水肿充血水肿 炎性渗出炎性渗出 结核结节结核结节 颅神经损害颅神经损害颅神经损害颅神经损害 浆液纤维蛋白渗出物包围挤压颅神经浆液纤维蛋白渗出物包围挤压颅神经早期急性动脉炎早期急性动脉炎脑组织脑组织梗死梗死管腔管腔闭塞闭塞中期栓塞性中期栓塞性动脉内膜炎动脉内膜炎脑部血管病变脑部血管病变脑部血管病变脑部血管病变脑积水及室管炎脑积水及室管炎脑积水及室管炎脑积水及室管炎 大脑导水管大脑导水管及第四脑室及第四脑室以上阻塞以上阻塞室管膜及室管膜及脉络脉络膜炎膜炎CSF增加增加脑膜炎症脑膜炎症粘连粘连脑脊液脑脊液回吸收减少回吸收减少交通性脑积水交通性脑积水脑萎缩脑萎缩阻塞性脑积水阻塞性脑积水CSF循环图左右
4、脉络丛左右脉络丛生成生成CSF左右侧脑室左右侧脑室室室间间孔孔三三脑脑室室大脑导水管大脑导水管四脑室四脑室四脑室孔四脑室孔蛛网膜蛛网膜下腔下腔左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室左、右侧脑室左、右侧脑室 血血血血浆浆浆浆室间孔室间孔室间孔室间孔 第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室血血血血 脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛液液液液循循循循中脑导水管中脑导水管中脑导水管中脑导水管环环环环系系系系统统统统第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛第四脑室第四脑室第四脑室第四脑室 脑脑脑脑部部部部左侧孔左
5、侧孔左侧孔左侧孔 中央孔中央孔中央孔中央孔 右侧孔右侧孔右侧孔右侧孔静静静静脉脉脉脉窦窦窦窦脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。脊髓病变脊髓病变脊髓病变脊髓病变3.临床表现 典型结脑表现典型结脑表现典型结脑表现典型结脑表现不典型结脑表现不典型结脑表现不典型结脑表现不典型结脑表现 一般结核中毒症状一般结核中毒症状 神经系统症状神经系统症状典型结核表现典型结核表现两大类临床症状两大类临床症状脑膜刺激症状脑膜刺激症状恶心、呕吐、头疼、颈强
6、直、布氏征和克氏征阳性恶心、呕吐、头疼、颈强直、布氏征和克氏征阳性。 颅神经损害症状颅神经损害症状 中枢性面中枢性面N N及舌下及舌下N N麻痹、周围性面麻痹、周围性面N N、动眼、动眼N N、外展、外展N N麻痹麻痹 5 5个方面个方面“ “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓” ”神经系统症状神经系统症状脑实质受损症状脑实质受损症状 偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现 . .少见的尿崩症、肥胖、少见的尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症等脑性失盐综合症等 颅压增高症状颅压增高症状 头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，甚至脑疝。头疼、呕吐、肌张力增高、惊厥、
7、意识障碍，甚至脑疝。脊髓障碍症状脊髓障碍症状根性疼痛、截瘫、大小便失禁或尿潴留根性疼痛、截瘫、大小便失禁或尿潴留 左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹右侧面瘫 典型结脑起病多缓慢，整个病程典型结脑起病多缓慢，整个病程3-43-4周。周。早期早期 中期中期晚期晚期病程分病程分3 3期期 结核中毒症状结核中毒症状 性格改变性格改变 其他其他 ： 头痛、呕吐等头痛、呕吐等早期早期早期早期前驱期前驱期1212周周此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变n n结核中毒症状更明显结核中毒症状更明显 n n颅内压增高颅内压增高n n脑膜刺激征脑膜刺激征n n颅神经损害颅神经损害n n植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱此期脑脊
8、液改变典型此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型中期中期中期中期脑膜刺激期脑膜刺激期1212周周 一般情况极差一般情况极差 昏迷昏迷 频繁惊厥频繁惊厥 水电解质代谢失调水电解质代谢失调 其他其他晚期晚期晚期晚期昏迷期昏迷期1313周周不典型结脑不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉； 早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍； 早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤
9、表现； 当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别； 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。 浆液型浆液型 脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 脊髓型脊髓型分型（根据病理变化病情轻重临床表现）4.诊断 病史病史 临床观察及对本病高度的警惕性临床观察及对本病高度的警惕性 脑脊液中查见结核杆菌。脑脊液中查见结核杆菌。早期诊断 结核接触史；结核接触史； 卡介苗接种史；卡介苗接种史； 既往结核病史；既往结核病史； 近期急性传染病史。近期急性传染病史。病史病史病史病史
10、临床表现临床表现临床表现临床表现n性格改变、头痛n呕吐n嗜睡n顽固性便秘n眼底有脉络膜粟粒结节 外观、外观、 压力、压力、 白细胞数及分类、白细胞数及分类、 薄膜涂片，薄膜涂片， 蛋白、糖和氯化物，蛋白、糖和氯化物， 结核杆菌培养。结核杆菌培养。脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查脑脊液检查 结核菌抗原检测结核菌抗原检测 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 腺苷脱氨酶活性测定腺苷脱氨酶活性测定 聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)(PCR) 结核菌素试验结核菌素试验 脑脊液结核菌培养脑脊液结核菌培养其他检查其他检查其他检查其他检查脑脑CTCT早期可正常，后期可出现基底节阴早期可正常，后期可出现基底节阴影增强
11、，脑池密度增高、模糊、钙化、脑影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。磁共振磁共振磁共振磁共振X X线线线线CTCT扫描扫描扫描扫描胸片活动性胸片活动性TBTB粟粒性粟粒性TBTB5.鉴别诊断起病急，高热、惊厥、颅内压，脑膜刺激征。csf检查可助鉴别化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑肿瘤脑肿瘤脑肿瘤脑肿
12、瘤病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行。压力压力(Kpa)(Kpa) 外观外观白细胞白细胞(106/L)106/L)蛋白蛋白(g/L)g/L) 糖糖(mmol/L(mmol/L) ) 氯化物氯化物(mmol/L)(mmol/L) 正正常常新生儿新生儿0.29-0.780.29-0.78儿童儿童0.69-1.960.69-1.96清亮清亮小婴儿小婴儿0-100-10儿童儿童0-50-5
13、新生儿新生儿0.20.2儿童儿童0.2-0.40.2-0.4婴儿婴儿3.9-3.9-4.94.9儿童儿童2.8-4.52.8-4.5婴儿婴儿110-110-122122儿童儿童117-127117-127化化脑脑混浊混浊 脓样脓样数百数百 数万数万 多核为主多核为主明显明显明显明显正常或正常或结结脑脑毛玻毛玻 璃样璃样数十数十 数百数百 淋巴为主淋巴为主病病脑脑正常或正常或清亮清亮 微混微混正常正常 数百数百 淋巴为主淋巴为主正常或正常或正常正常正常正常隐隐脑脑不太不太清清数十数十 数百数百 单核为主单核为主几种常见脑膜炎的脑脊液改变6.并发症及后遗症 脑积水脑积水脑积水脑积水 脑实质损害脑实
14、质损害脑实质损害脑实质损害 脑出血脑出血脑出血脑出血 颅神经障碍颅神经障碍颅神经障碍颅神经障碍晚期结脑发生后遗症者约占23，而早期结脑后遗症甚少。7.治疗抗结核治疗抗结核治疗降低颅高压降低颅高压重重重重点点点点环环环环节节节节 休息休息 护理护理翻身、五官皮肤清洁护理翻身、五官皮肤清洁护理 营养营养昏迷者鼻饲昏迷者鼻饲一般疗法一般疗法强化治疗阶段强化治疗阶段药物：药物：INHINH、RFPRFP、PZAPZA、SMSM。疗程：疗程：3 34 4个月，个月，开始开始1212周内，周内，INHINH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。 抗结核治疗抗结
15、核治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程原则：早期、联合、适量、规律、全程 时间：分两个阶段治疗（强化、巩固）时间：分两个阶段治疗（强化、巩固）巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：药物：药物：INHINH，RFPRFP或或EMBEMB疗程：疗程：9 91212个月。个月。总疗程：总疗程：INH18-24INH18-24月月(1.5-2(1.5-2年年) )RFP9RFP9月月PZA6PZA6月月SM3SM3月月药物药物2020甘露醇，甘露醇，剂量剂量005 51 10g0gkg/kg/次，次，3030分钟内快速静脉注入。分钟内快速静脉注入。q4hq6hq4hq6h，脑疝时，脑疝时2g2gkg/kg/次
16、。次。减量减量223 3日后逐渐减量，日后逐渐减量，710710日停用。日停用。降低颅高压降低颅高压脱水剂脱水剂脱水剂脱水剂药物药物乙酰唑胺乙酰唑胺(diamox)(diamox)用药时间用药时间停用甘露醇前停用甘露醇前1 12 2天，天，剂量剂量每日每日202040mg40mgkg(0kg(330g0gL L以上。以上。腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药方法方法 适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压剂量剂量 3 3岁岁 每次每次INH20INH2050mg 50mg 地塞米松地塞米松2mg2mg 3 3岁岁 剂量减半剂量减半疗
17、程疗程 开始为每日开始为每日1 1次次 1 1周后酌情改为隔日周后酌情改为隔日1 1次次 1 1周周2 2次及次及1 1周周1 1次次 2 24 4周为周为1 1疗程。疗程。鞘内注药鞘内注药由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。分流手术分流手术分流手术分流手术作用机理作用机理能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症能抑制炎症渗出从而降低
18、颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。药物剂量药物剂量泼尼松泼尼松每日每日1 12mg2mgkg(45mgkg(45mgd)d)11个月后逐渐减量，个月后逐渐减量，疗程疗程881212周。周。糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素惊厥的处理惊厥的处理见相关章节见相关章节对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗水、电解质紊乱的处理水、电解质紊乱的处理稀释性低钠血症稀释性低钠血症治疗治疗33氯化
19、钠液静滴，每次氯化钠液静滴，每次612ml612mlkgkg， 可提高血钠可提高血钠5 5l0mmoll0mmolL L，同时控制入水量。，同时控制入水量。脑性失盐综合征治疗治疗22：1 1等张含钠液等张含钠液补充丢失液后，补充丢失液后， 以以3 3氯化钠液以提高血钠浓度。氯化钠液以提高血钠浓度。低钾血症宜用含宜用含0 02 2氯化钾的等张溶液静滴，或氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。口服补钾。治愈标准治愈标准临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2 2年无复发者。年无复发者。随访时间随访时间4-54-5年年随访观察随访观察8.预后 治疗早晚：治疗愈晚病死率愈
20、高，早期病例无死亡，中期病死治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为率为3 33 3，晚期病死率高达，晚期病死率高达24249 9； 年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高； 病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差； 结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；素； 治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。症。谢谢
