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1、1山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 ( (医疗部分医疗部分) )http:/ 主要内容主要内容 n与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗）（医疗）n 病历管理与评价标准病历管理与评价标准http:/ 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1日日 )部门规章部门规章 卫生部卫生
2、部卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号2010年年3月月1日日 )医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日 )卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 )处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 )医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)(卫医管发201028号 )医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床
3、实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省卫生厅山东省卫生厅山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.http:/ （八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）（九）.http:/ 第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊
4、治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。http:/ http:/ 第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包
5、括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件历资料原件(四四).(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当
6、理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。http:/ 四、病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）http:/ 六、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发（卫科教发200845号）号）n第十四条第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师
7、或指导医师监督、指导，不不得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核签名后签名后才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。http:/ （鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）http:/ 2003 2003年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）n发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。http:/ 兄弟省巿标准
8、、规范等兄弟省巿标准、规范等http:/ http:/ 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。http:/ 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。http:/ n( (模仿模仿 代签名代签名):):http:/ 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符http:/ 门（急）诊病历
9、门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24 24小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历
10、病案首页：病案首页：24小时内小时内 http:/ 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。 纸张大小、质地纸张大小、质地http:/ http:/ http:/ :有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录手术安全核查记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术后访
11、视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书病危（重）通知书病危（重）通知书n删除：删除： 一般患者护理记录一般患者护理记录http:/ 姓名姓名、性别、性别、年龄、年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。http:/ http:/ 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查
12、与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。 http:/ 。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种
13、史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等 。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。http:/ 。（7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）h
14、ttp:/ (10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。http:/ 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。 n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。 呼吸、呼吸、 循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、 造血、造血、 内分泌及代内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院记录, , 不归入病案不归入病案 。http:/ 表格式入院记录书n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。
15、包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。http:/ 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行院前历次有关住院诊疗经过进行小
16、结小结，然后再书写本次入然后再书写本次入院的现病史。院的现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。 http:/ 。n如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。院医嘱。n入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。http:/ 23项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（首、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记
17、录、交（接）班记录、转科次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录首次病程记录、麻醉术后访视记录http:/ (3)诊疗计划诊疗计划
18、：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排(雷同雷同)http:/ .n疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. .http:/ http:/ 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业
19、技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等论意见及主持人小结意见等。n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。http:/ 。http:/ 抢救记录抢救记录n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内
20、据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。系以及他们对抢救的意愿等。n死亡尸解死亡尸解http:/ 9、 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录n应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单
21、页或病程记录。单页或病程记录。 n内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。师签名。http:/ n单页。n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 http:/ 常规会诊意见记录常规会诊意见记录:24小时内完成小时内完成急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。分钟内到场，即刻完成会诊记录。n申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行
22、情况。http:/ n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 http:/ 手术记录n指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应有手术者签名。n应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。n内内容容：包包括括一一般般项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手
23、术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现的情况及处理等。、术中出现的情况及处理等。http:/ 术后首次病程记录n指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。n内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察术后应当特别注意观察的事项、的事项、手术情况告知手术情况告知等。等。http
24、:/ http:/ 麻醉记录n指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。的记录。n内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。n改变麻醉方式告知改变麻
25、醉方式告知http:/ 、麻醉术后访视记录n指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视的记录。n麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。n内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。日期。 n患者离开患者离开麻醉恢复室麻
26、醉恢复室 (PACU)PACU)后后4848小时内至少随访一次小时内至少随访一次 。http:/ 出院记录n指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后应当在患者出院后24小时内完成小时内完成n内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。院医嘱、医师签名等。n一式二份，一份放入病历，一份交于患者一式二份，一份放入病历，一份交于患者n满足复诊需求。满足复诊需求。http:/ 死亡记录n指经治医师
27、对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后应当在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：http:/ 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录n指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专指在患者死亡一周内，由科主任或具有
28、副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。分析的记录。n内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。n每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简根据病情可简可繁。可繁。n另立专页，另立专页，主持人审阅、修改、签名。主持人审阅、修改、签名。http:/ 三、知情同意书知情同意书n医疗告知医疗告知:n知情知情:n选择
29、选择:n知情同意知情同意:http:/ http:/ n患者本人患者本人 : n患者的监护人患者的监护人:n委托代理人委托代理人:n近亲属或关系人近亲属或关系人:n医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人:http:/ 。患方患方：病历书写基本规范：病历书写基本规范具备完全民事行为能力：患者本人具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人授权委托人不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人h
30、ttp:/ n医疗措施及其理由医疗措施及其理由n医疗风险医疗风险 n有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法 n相关诊疗费用相关诊疗费用n医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容http:/ n如实告知如实告知n充分告知充分告知n通俗告知通俗告知有效告知有效告知n明确告知明确告知n及时告知及时告知n书面告知书面告知http:/ 关于进一步完善医患沟通制度的意见关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发鲁卫医发20083号（号（2008.7.28) 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率，患方对沟通满意率90%；医疗服务
31、信；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到同意率达到100%。http:/ 手术同意书n是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。n内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名等。等。n外请专家：手术指导者外请专家：手术指导者手术者手术者htt
32、p:/ 麻醉同意书n指麻醉前指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。n内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签
33、名并填写外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。日期。http:/ 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。者签署是否同意输血的医学文书。n输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并
34、填写日期见并签名、医师签名并填写日期。n血液制品血液制品n同一次住院多次输血同一次住院多次输血(血液制品血液制品) http:/ 按照临床输血技术规范操作按照临床输血技术规范操作n检验项目检验项目n临床大量输血申报单临床大量输血申报单n输血记录单输血记录单n病程记录病程记录n患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单http:/ 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书n指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。署是否同
35、意检查、治疗的医学文书。n内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。n同一次住院期间多次相同检查、治疗同一次住院期间多次相同检查、治疗http:/ ：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成
36、较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。http:/ 病危（重）通知书n指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。n内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。日期。n一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。http:/ /耗材耗材/ /诊疗项目诊疗项目/ /服务
37、设施告知同意书服务设施告知同意书 n拒绝或放弃医学治疗告知书拒绝或放弃医学治疗告知书 n自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书n劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书n尸体解剖告知书尸体解剖告知书nhttp:/ 四、医医 嘱嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。n分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟n准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容n医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注红色墨水标注“取消取消”字样并签名字样并签
38、名。n所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。查等。http:/ 1 1、处方权的获得、处方权的获得 在注册执业地点申请批准在注册执业地点申请批准普通处方权普通处方权麻精药品麻精药品注册注册医师医师签名留样及专用签章备案签名留样及专用签章备案处方权处方权麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书执业助理医师：执业助理医师：乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：进修
39、医师进修医师http:/ 2 2、医嘱开具、书写基本要求、医嘱开具、书写基本要求n医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。n对患者的一切处置均需开写医嘱。对患者的一切处置均需开写医嘱。n内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。注明下达时间，应当具体到分钟。n不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取
40、消”字样并签名。字样并签名。n药品用法用量按照药品说明书规定的药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量常规用法用量使用，使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。http:/ 3、长期医嘱及长期医嘱单长期医嘱及长期医嘱单n长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。至医嘱停止的医学指令。n长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间
41、、医医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士师签名、护士师签名、护士师签名、护士签名等。签名等。签名等。签名等。http:/ 4、临时医嘱及临时医嘱单、临时医嘱及临时医嘱单n临时医嘱是指有效时间在临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一小时以内的医嘱，一般仅执行一次。般仅执行一次。n临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱书写在临时医嘱单上。n临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师签名、执行时间、执行护士签名等。http:/ 五、辅助检查报告单辅助检查报告单n指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者
42、住院期间所做各项检验、检查结果的记录。n由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医诊断性临床报告应当由执业医师签发。师签发。n辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：http:/ 六、病案首页 病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入n病案首页病案首页医疗情况部分：由经
43、治执业医师填写医疗情况部分：由经治执业医师填写住院费用：由财务部门填写住院费用：由财务部门填写(费用清单费用清单)n患者出院或死亡后患者出院或死亡后24小时内完成。小时内完成。 n住院病案首页填写说明（卫医发住院病案首页填写说明（卫医发2001286号）号）http:/ 危危:指患者生命体征不平稳指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的。需立即进行抢救的。n急急:指急性发病、慢性病急性发作指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和急性中毒和意外损伤意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。n一般一般:指除危、急情况以外的其
44、它情况。指除危、急情况以外的其它情况。http:/ （2）其它诊断）其它诊断:除主要诊断及医院感染外的其他诊断除主要诊断及医院感染外的其他诊断。http:/ 。 http:/ 指手术及非手术操作指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作包括诊断及治疗性操作)名称。名称。n完整的手术操作名称完整的手术操作名称手术部位（范围）术式手术部位（范围）术式入路入路目的特殊器械和方法目的特殊器械和方法疾病性质疾病性质http:/ 病案（病历）质量控制n病案管理质控病案管理质控:指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。回
45、收率、疾病分类编码正确率等。n病案（病历）内容质量控制病案（病历）内容质量控制:主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。节质量监控为重点。http:/ n病案（病历）复印制度病案（病历）复印制度n病案（病历）封存、启封制度病案（病历）封存、启封制度n病房病历管理制度病房病历管理制度 n计算机打印病历规定计算机打印病历规定n病案奖罚制
46、度病案奖罚制度n病历质量评价标准病历质量评价标准 n.http:/ 住院病历质量评价标准 n使用说明使用说明1本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3终末病历评价总分终末病历评价总分100分分,甲级病历甲级病历90分分,乙级病历乙级病历76-90分分,丙级病丙级病历历75分。分。4运行病历总分运行病历总
47、分90分分,评价后换算成评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同分再评病历等级，等级标准同终末病历。终末病历。5表中所列单项否决项共计表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣项，缺入院记录直接扣25分，余分，余13项扣项扣10分。分。6每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。标准分值（单项否决扣分不计入内）。7对病历中严重不符合规范对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。可说明理由直接扣分。http:/ ；2、未未在在24小小时时内内
48、完完成成或或非非执执业业医医师师书书写写入入院院记记录录（再再次次或或多多次次入入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录） ；3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成小时内完成 ；5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大的的手手术术无无术术前前讨讨论论记记录录或或手手术术者者未未参参加加讨论讨论 ；7、无手术记录或未在术后、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；小时内完成或无手术者签字；http:/ ；9、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录、缺手术清点记录 ；11、缺病重（病危）患者护理记录、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书、缺患方签名的知情同意书13、缺缺出出院院（死死亡亡）记记录录或或死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录或或未未在规定时间内完成在规定时间内完成 ；14、首页主要信息未填写、首页主要信息未填写http:/ 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的http:/ 谢谢http:/
