慢肾衰患者心脏结构与功能的评价

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1、慢肾衰患者心脏结构与功能的评价Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望心脏的结构和形态心脏的结构和形态心动周期：左室压力一容量环心动周期：左室压力一容量环 舒舒张张晚晚期期，二二尖尖瓣瓣关关闭闭，左左室室在在等等容容收收缩缩期期为为封封闭闭腔腔室室，压压力力上上升升，容容量量不不变变。当当左左室室压压 主主动动脉脉压压时时，主主动动脉脉瓣瓣开开放放，左左室室射射血血， 容容量量减减少少。在在收收缩缩晚晚期期，主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭。之之后后，左左室室压压力力下下降降，容容量

2、量不不变变，直直至至左左室室压压降降至至左左房房压压以以下下，二二尖尖瓣瓣开开放放。舒舒张张期期左左室室容容量量增增加加，心动周期完成。心动周期完成。ESPVRESPVR左左室室收收缩缩末末期压力期压力容积相关线。容积相关线。 影响心脏功能要素影响心脏功能要素泵泵功功能能 心心肌肌肌肌节节的的收收缩缩性性/ /左左心心室室腔腔形形态态及及负负荷荷情情况况/ /左左室室与与其其他他心心腔腔、动动脉脉、瓣瓣膜膜、肺肺及及静静脉脉系统的协同作用。系统的协同作用。多层次评价心脏功能多层次评价心脏功能 心肌功能心肌功能 左心室泵血功能左心室泵血功能 完整的心输出完整的心输出量量 孤立地评价？孤立地评价？

3、NONO！影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素1.前负荷前负荷2.后负荷后负荷3.心肌收缩性心肌收缩性4.心率心率影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素1.1.前负荷前负荷 心室肌收缩前所承载的负荷心室肌收缩前所承载的负荷l前前负负荷荷指指标标：心心室室肌肌收收缩缩前前初初长长度度、心心室室舒张末期容积、心室舒张末期压力舒张末期容积、心室舒张末期压力l在在 一一 定定 心心 室室 舒舒 张张 末末 期期 压压 力力 范范 围围 （ 5-5-15mmHg15mmHg）内内，压压力力越越大大、心心室室肌肌收收缩缩前前初初长度长度越长，心肌收缩程度越大越长，心肌收缩程度越大-Frank-Starling Fr

4、ank-Starling 效应效应收缩力 Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线张力 Lmax 肌纤维长度收缩力与张力 影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素2.2.后负荷后负荷 心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力l影响因素影响因素: :主动脉压及半月瓣的闭合状态等主动脉压及半月瓣的闭合状态等l 后负荷后负荷心肌缩短率心肌缩短率 每博量每博量 动脉血压动脉血压心室收缩但半月瓣的开放心室收缩但半月瓣的开放推迟推迟等容收缩期等容收缩期射血期射血期 每搏量每搏量l阻力阻力: :半月瓣狭窄及流出道狭窄半月瓣狭窄及流出道狭窄每搏量每搏量左室压力一

5、容量环左室压力一容量环 前负荷前负荷心室每博排血量心室每博排血量 。后后负负荷荷急急性性收收缩缩作作功功、心心脏脏收收缩缩幅幅度度 心心脏脏排排空受损，每博排血量空受损，每博排血量、射血分数、射血分数。ESPVRESPVR：左室收缩末期压力：左室收缩末期压力容积相关线。容积相关线。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素3.心肌收缩性心肌收缩性心肌自身状态影响心肌收缩力心肌自身状态影响心肌收缩力l肌小节长度肌小节长度l兴兴奋奋收收缩缩偶偶联联过过程程中中化化学学能能转转变变为为机机械械能能的的速率速率( (受受CaCa+调节调节) ) 。l在在心心脏脏扩扩大大，心心肌肌纤纤维维伸伸长长，肌肌小小节节过

6、过长长及及心心肌肌病病变变、缺缺血血和和/ /或或肥肥厚厚时时，肌肌浆浆网网对对CaCa+的摄取和释出减少，使心肌收缩力减低。的摄取和释出减少，使心肌收缩力减低。FrankStarling FrankStarling 效应效应 左图左图. . 肌节长度与肌节长度与CaCa+相相互作用互作用心肌收缩力心肌收缩力长长度曲线陡直上升。度曲线陡直上升。a. a. 在任何在任何CaCa+浓度，在一浓度，在一定范围内，舒张晚期心肌定范围内，舒张晚期心肌肌节越长，收缩力越强。肌节越长，收缩力越强。b. b. 细肌丝内协同相互作用细肌丝内协同相互作用引起更多引起更多CaCa+与细肌丝结与细肌丝结合合出现更大收

7、缩力。出现更大收缩力。右图右图. Ca. Ca+结合结合TnCTnC越多发越多发生收缩力越大，出现与左生收缩力越大，出现与左图类似的陡直关系。图类似的陡直关系。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素4.4.心率心率 心率增快，收缩力增心率增快，收缩力增大（正性力一频率关系）大（正性力一频率关系）。力力-频率关系频率关系（乳头肌）随着电刺激频率增快，收缩力强度增加，（乳头肌）随着电刺激频率增快，收缩力强度增加， 快速刺激停止，收缩力强度逐渐下降快速刺激停止，收缩力强度逐渐下降-阶梯现象阶梯现象。慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面：慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面：

8、1. 1. 内分泌的改变对心脏的影响内分泌的改变对心脏的影响 肾脏不仅是一个泌尿器官，同时也是一个内分肾脏不仅是一个泌尿器官，同时也是一个内分泌器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、泌器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、激肽释放酶前列腺素、激肽释放酶- -激肽、肾髓质降压脂等激激肽、肾髓质降压脂等激素，从不同的角度影响心脏的结构和功能。素，从不同的角度影响心脏的结构和功能。2.2.代谢的改变对心脏的影响代谢的改变对心脏的影响 慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高磷低钙和代谢性酸中毒，而它们对心脏均有钾、高磷低钙和代谢性酸中毒

9、，而它们对心脏均有不同程度的影响。不同程度的影响。3.3.贫血贫血4.4.低蛋白血症低蛋白血症5.5.同型半胱氨酸同型半胱氨酸6.6.微炎症反应微炎症反应7.7.氧化应激氧化应激8.8.微球蛋白微球蛋白慢性肾衰引起的心脏慢性肾衰引起的心脏损伤损伤高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎慢性肾衰影响心脏疾病的机理慢性肾衰影响心脏疾病的机理1、肾性高血压和钠水储留对心肌的影响2、CRF时RAS激活对心肌的影响GRF时RAS激活的过程评价心功能的手段评价心功能的手段1.1.临床临床2.X2.X线胸片线胸片3.3.超声心动图超声心动图4.4.心肌核素心肌核素5.5.有创血液

10、动力学检测有创血液动力学检测6.6.运动试验运动试验一、临床评价一、临床评价l 慢性心功能不全的慢性心功能不全的NYHANYHA心功能分级心功能分级一级：一般体力活动不受限制，日常活动不引一级：一般体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰任何心力衰竭的症状和体征，为心功能代偿竭的症状和体征，为心功能代偿期。期。二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动可二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动时三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。即可出现心力衰竭的症状和体征。四级

11、：体力活动重度受限制，患者完全丧失体四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征衰竭的症状和体征心功能不全的分期心功能不全的分期A A期：期：心心功能不全高危功能不全高危+ +无症状无症状+ +无结构改变无结构改变B B期：左心功能不全但还没有出现症状期：左心功能不全但还没有出现症状C C期：左心功能不全现在或以前出现症状期：左心功能不全现在或以前出现症状D D期：顽固的终末期心衰期：顽固的终末期心衰 2001/2005ACC/AHA2001/2005ACC/AHAX X线检查线检查( (左心功能不全左

12、心功能不全) )1.1.心脏扩大心脏扩大2.2.上上部部肺肺野野内内血血管管纹纹理理增增加加 肺肺静静脉脉压压力力升升高高上上叶叶肺肺静静脉脉扩扩张张，但下叶肺静脉变细但下叶肺静脉变细肺静脉内血液重新分布。肺静脉内血液重新分布。3.3.间间质质性性肺肺水水肿肿：肺肺静静脉脉压压力力升升高高毛毛细细血血管管内内液液体体渗渗入入到到肺肺间间质质内引起间质性肺水肿内引起间质性肺水肿肺纹理增强，边缘模糊。肺纹理增强，边缘模糊。4.4.“间间隔隔线线” ” 肺肺静静脉脉压压力力升升高高淋淋巴巴回回流流不不畅畅，小小叶叶间间隔隔内内的的淋淋巴巴管管扩扩大大小小叶叶间间隔隔增增厚厚，即即KerleyKerl

13、ey氏氏A A，B B，C C线线。代代表表肺肺静静脉脉压压力力明明显显升升高高，是是肺肺淤淤血血发发展展到到间间质质性性肺肺水水肿肿的的一一种种可可靠靠征征象象。此此外外，毛毛细细血血管管充充血血以以及及液液体体贮贮积积在在间间质质内内肺肺野野透透亮亮度度普普遍遍性性减减低低，仿仿佛佛蒙蒙上上一一层薄纱。层薄纱。5.5.肺肺泡泡性性肺肺水水肿肿 肺肺静静脉脉压压力力升升高高肺肺泡泡为为渗渗液液所所充充填填腺腺泡泡状状增增密密阴阴影影，这这些些阴阴影影相相互互融融合合成成为为不不规规则则片片状状模模糊糊阴阴影影，可可见见于于一一侧侧或或两侧肺野，以内两侧肺野，以内 、中带较为多见，典型表现呈蝶

14、翼状。、中带较为多见，典型表现呈蝶翼状。6.6.胸胸腔腔积积液液 肺肺静静脉脉压压力力升升高高淋淋巴巴回回流流受受阻阻胸胸膜膜也也可可水水肿肿和和肥肥厚厚，胸腔积液，可为单侧或双侧性（右侧多见）胸腔积液，可为单侧或双侧性（右侧多见）。X X线检查线检查( (右心功能不全右心功能不全) )心心脏脏扩扩大大 若若右右心心衰衰竭竭继继发发于于左左心心衰衰竭竭，则则心心脏脏增增大比单纯左心衰竭时显著，同时有左、右心扩大。大比单纯左心衰竭时显著，同时有左、右心扩大。右右上上纵纵隔隔阴阴影影增增宽宽 上上腔腔静静脉脉压压力力升升高高管管腔腔扩扩张。张。胸胸腔腔积积液液 多多见见，可可为为单单侧侧或或双双侧

15、侧性性，（右右侧侧多多见见） ，两侧积液者常右侧聚集量较多。，两侧积液者常右侧聚集量较多。横膈抬高横膈抬高 腹水和肝肿大所致。腹水和肝肿大所致。X X线检查线检查( (全心功能不全全心功能不全) )全全心心衰衰竭竭时时，右右心心衰衰竭竭的的一一般般表表现现都都可可出出现现，心心脏脏明明显显向向两两侧侧普普遍遍性性增增大大，心心脏脏搏搏动动明明显显减减弱弱，但但不不消消失失。肺肺内内充充血血程程度度不不一一，与与两两侧侧心心脏脏功功能能有关有关; ;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显；右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显；左左心心衰衰竭竭较较严严重重时时，可可以以有有明明显显的的肺肺淤淤血

16、血和和间间质质性肺水肿的表现性肺水肿的表现; ;两两侧侧心心脏脏同同时时出出现现衰衰竭竭的的全全心心衰衰竭竭多多见见于于心心肌肌病病变时变时M M型超声心动图型超声心动图二维超声心动图二维超声心动图彩色多普勒技术彩色多普勒技术对比超声心动图对比超声心动图其他（负荷、其他（负荷、TDITDI、CKCK）超声心动图检查超声心动图检查收缩功能指标（UCG）1 1每搏输出量每搏输出量 (SV) (SV)： 正常范围：正常范围：63.3514.75ml63.3514.75ml。SV=DdSV=Dd3 3-Ds-Ds3 3 , , V= V= D D3 3 ( (M-M-立立方方体体积积法法) )（假设（

17、假设1 LV1 LV呈椭圆形；呈椭圆形；2 2长短轴径比长短轴径比2:12:1；3LV3LV各部收缩一致）各部收缩一致）SV=Vd-Vs, V=8ASV=Vd-Vs, V=8A2 2/3L=0.85A/3L=0.85A2 2/L/L ( (二维二维面积长度法，单平面面积长度法，单平面) )SV=Vd-VsSV=Vd-Vs， V=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 V=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 ( (二维二维改良改良SimpsonSimpson法法) ) AmAm和和ApAp分分别别代代表表二二尖尖瓣瓣水水平平及及乳乳头头肌肌水水平平短短轴轴切切面面面面积积，L L

18、为左室长轴径，在心尖二腔图或四腔图上测得。为左室长轴径，在心尖二腔图或四腔图上测得。收缩功能指标（UCG）2 2每分钟输出量每分钟输出量 (CO) (CO)： 正常范围：正常范围：4.230.90 L/min4.230.90 L/min。 CO= SVHR CO= SVHR3 3心脏指数心脏指数 (CI) (CI)： 正常范围：正常范围：2.600.512.600.51。 CI =CO/ CI =CO/体表面积体表面积 体表面积体表面积(BSA)=0.0061(BSA)=0.0061身高身高(cm)+0.0128(cm)+0.0128体重体重(kg)-0.1529(kg)-0.15294 4左

19、室射血分数左室射血分数（EFEF）：）： 正常范围：正常范围：505070%70%。 EF = EF =（ Vd-Vs Vd-Vs ）/Vd100%/Vd100% 反映左室泵血功能指标。反映左室泵血功能指标。左室左室收缩功能指标（UCG）5 5左室短轴缩短率左室短轴缩短率 (D%) (D%) ： 正常范围：正常范围：25%25% D%= D%=（Dd-DsDd-Ds）/Dd100%/Dd100% D%- D%-左室收缩时缩短的百分率，反映左室泵血功能。左室收缩时缩短的百分率，反映左室泵血功能。6 6平均左室周径向心缩短率平均左室周径向心缩短率 (mVCF) (mVCF)： 正正常范围：常范围：

20、1.250.261.250.26周径周径/ /秒。秒。 mVCF= mVCF=（Dd-DsDd-Ds）/ /（DdLVETDdLVET）（周径）（周径/ /秒）秒） 代代表表收收缩缩期期左左室室短短轴轴圆圆周周变变化化的的速速度度，反反映映左左室室收收缩缩状状况。况。7 7室室壁壁增增厚厚率率 （T%T%）： 正正常常范范围围：30%30%T%=T%=（收缩末期厚度（收缩末期厚度- -舒张末期厚度）舒张末期厚度）/ /舒张末期厚度舒张末期厚度100%100%左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）1 1等容舒张时间（等容舒张时间（IVRTIVRT）： 正正常范围：常范围：6912mse

21、c6912msec。将将取取样样容容积积放放心心尖尖五五腔腔切切面面左左室室流流出出道道靠靠近近二二尖尖瓣瓣前叶，同时获取流入道与流出道血流频谱。前叶，同时获取流入道与流出道血流频谱。IVRTIVRT即从射血结束至二尖瓣血流开始。即从射血结束至二尖瓣血流开始。心肌顺应性减退、舒张功能障碍时：心肌顺应性减退、舒张功能障碍时：IVRTIVRT延长。延长。左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱：血流频谱： 正常人正常人二尖瓣血二尖瓣血流频谱呈流频谱呈E E峰峰AA峰，峰，即即E/A1E/A1， 随着年龄的随着年龄的增加，左心室舒张增

22、加，左心室舒张功能减低，功能减低，A A峰增高峰增高EE峰峰=A=A峰峰, , 甚至甚至E E峰峰AA峰。峰。左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）2 2二二尖尖瓣瓣Doppler Doppler 血流频谱：血流频谱： 舒张功能减低：舒张功能减低： E E峰峰减减低低，A A峰峰增增高高，E/A1E/A1， DT和IVRT短， PVs轻度园钝。随着年龄增大，心室舒张受损害，E/A比颠倒，A峰增大，DT和IVRT延长， PVs增大。 中间：患者舒张功能损害，E/A比进一步降低。 右侧： 严重舒张功能紊乱，心室顺应性降低，LAP上升，DT缩短，E/A，IVRT更短 (限制性改变)。随着m

23、LAP和PVa，PVs变钝，有助于区分“伪正常”模式与正常状态。 IVRT-等容舒张时间， DT-减速时间, E峰，A峰， PVs-肺静脉收缩波, PVd-舒张波, Pva-心房反向波。左心室充盈自然进程左心室充盈自然进程MVMVPVPVMVMV血流、血流、PVPV血流、组织多普勒超声定征血流、组织多普勒超声定征(TDE)(TDE)，彩色，彩色M M型传播速度型传播速度(CMM-(CMM-Vp) Vp) 正常正常-NL(-NL(年青人和成年人年青人和成年人) )，舒张功能受损舒张功能受损，伪正常伪正常和和限制性限制性舒张舒张功能功能E-MVE-MV早期充盈，早期充盈，A-MVA-MV晚期充盈；

24、晚期充盈； S-PV S-PV收缩期充盈，收缩期充盈，D-PVD-PV舒张期充盈；舒张期充盈； TDETDE：Sm-Sm-收缩期，收缩期， Em- Em-舒张早期，舒张早期，Am-Am-心房收缩期的舒张充盈。心房收缩期的舒张充盈。 舒张功能的不同时期 上排显示舒张功能障碍I级IV级，左心房和左心室压力曲线包括舒张状态异常、伪正常、舒张限制(可逆)、舒张限制(不可逆)。下排是相应的二尖瓣血流频谱mLAP-平均左心房压，TAU-持续舒张时间，NYHA分级。舒张功能障碍分级舒张功能障碍分级系统舒张功能障碍分级系统慢性肾脏损害心脏的超声变化慢性肾脏损害心脏的超声变化左室扩大左室扩大60-7060-70

25、. .左房扩大左房扩大55-6555-65. .左室后壁增厚左室后壁增厚7070. .左右与室间隔非对称性肥厚左右与室间隔非对称性肥厚6565左右左右. .心包积液心包积液4040左右，且多为少量左右，且多为少量. .左室收缩功能减低却很少见左室收缩功能减低却很少见(2(2),),主要表现为左主要表现为左室舒张功能减低室舒张功能减低(70(70). ). 瓣膜返流的比例报道不一致，二尖瓣返流瓣膜返流的比例报道不一致，二尖瓣返流(50(50) )多于主动脉瓣返流多于主动脉瓣返流(45(45).).肺动脉高压肺动脉高压19.419.4. .慢性肾脏损害心脏组织多普勒变化慢性肾脏损害心脏组织多普勒变

26、化l慢性肾功能不全患者各瓣环慢性肾功能不全患者各瓣环m m波及积分、波及积分、m m/ /m m比值及比值及m m/ /m m积分比值积分比值, ,左室后壁左室后壁舒张期最大跨壁速度梯度均显著降低舒张期最大跨壁速度梯度均显著降低, , 左左室侧壁二尖瓣环室侧壁二尖瓣环m m峰及峰及m m积分、间隔二积分、间隔二尖瓣环尖瓣环m m积分也显著降低积分也显著降低 l慢性肾功能不全患者左、右心室整体舒张慢性肾功能不全患者左、右心室整体舒张功能减退、左右心室舒张不同步；左室收功能减退、左右心室舒张不同步；左室收缩功能减退缩功能减退透析治疗的作用透析治疗的作用左心室射血分数及心脏输出指数无显著影响左心室射

27、血分数及心脏输出指数无显著影响.改善左室舒张功能改善左室舒张功能.核医学检查（核医学检查（1 1）一首次通过法：一首次通过法： 将将放放射射性性核核素素（99m99mTcTc）以以“弹弹丸丸”方方式式经经静静脉脉注注射射后后，用用高高探探测测效效率率的的照照相相机机在在心心前前区区进进行行放放射射性性采采集集，测测量量放放射射性性核核素素随随血血流流进进入入右右心心房房右右心心室室肺肺动动脉脉肺肺左左心心房房左左心心室室主主动动脉脉的的全全过过程程，应应用用感感兴兴趣趣区区（ROIROI）产产生生时时间间放放射射性性曲曲线线，此此曲曲线线将将左左、右右心心室室分分开开，可可分分别别测测定定左左

28、、右右心心室室功功能能，计计算算出出各各项项血血液液动动力学的定量指标。力学的定量指标。首次通过法核素心血管造影首次通过法核素心血管造影。核医学检查（核医学检查（2 2） 二平衡法：二平衡法： 经经静静脉脉注注射射放放射射性性核核素素（99m99mTcTc）后后101020min20min，待待其其在在血血循循环环内内达达到到平平衡衡，用用病病人人心心电电图图R R波波作作为为心心脏脏收收缩缩与与舒舒张张过过程程数数据据采采集集的的门门控控讯讯号号，使使照照相相机机采采集集几几百百个个心心动动周周期期的的数数据据输输入入计计算算机机，分分别别将将各各段段采采得得的的放放射射性性加加以以重重叠叠

29、，在在两两个个心心动动周周期期R-RR-R之之间间，可可以以任任选选16166464帧帧图图象象，包包括括从从舒舒张张末末期期（EDED）到到收收缩缩末末期期（ESES）再再到到舒舒张张末末期期（EDED）的的全全过过程程的的图图象象。然然后后圈圈定定左左心心室室的的感感兴兴趣趣区区（ROIROI），即即可可得得到到左左心心室室的的时时间间放放射性曲线射性曲线或称左室容积曲线。或称左室容积曲线。 根据此曲线可计算心功能参数。根据此曲线可计算心功能参数。平衡法核素心血管造影平衡法核素心血管造影。收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素）1 1右室射血分数右室射血分数（RVEFRVEF）：）： 正常

30、范围：正常范围：486.0%486.0%。 EF= EF=（EDC-BKGEDC-BKG）- -（ESC-BKGESC-BKG）/（EDC-BKGEDC-BKG） EDC- EDC-舒张末期放射性计数，舒张末期放射性计数， BKG- BKG-本底计数，本底计数， ESC- ESC-收缩末期放射性计数。收缩末期放射性计数。 2 2左室射血分数左室射血分数（LVEFLVEF）：）： 正常范围：正常范围：607.0%607.0%。 3 3局部射血分数（局局部射血分数（局部部EFEF）：）： 利用利用照相机计算照相机计算机系统局部射血分数程序，机系统局部射血分数程序，对心室区域按对心室区域按60601

31、20120分为分为若干个扇区，计算每个扇若干个扇区，计算每个扇区的局部区的局部EFEF。 可对室壁运动的异可对室壁运动的异常提供定量分析。常提供定量分析。收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素）收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素） 4 4前前1/3EF1/3EF： 将将已已得得到到的的时时间间放放射射性性曲曲线线中中的的舒舒张张末末期期和和收收缩缩末末期期加加以以确确定定，计计算算出出舒舒张张末末期期和和收收缩缩末末期期点点的的间间隔隔时时间间（DSDS），再再将将DSDS的的时时间间分分成成三三等等分分，测测定定前前1/3 1/3 DSDS时时的的心心室室放放射射性性，即即为为前前1/3

32、EF1/3EF。 1/3 EF= 1/3 EF=（EDC-1/3 DSCEDC-1/3 DSC）/EDC/EDC EDC EDC舒张末期放射性计数，舒张末期放射性计数， 1/3 DSC1/3 1/3 DSC1/3收缩时的放射性计数。收缩时的放射性计数。 可早期反映心功能减退。可早期反映心功能减退。 舒张功能指标舒张功能指标（核素）（核素） 根据左室容量曲线（时间根据左室容量曲线（时间放射性曲线）放射性曲线）1 1高峰充盈率高峰充盈率（PFRPFR）: : 正正常常范范围围：2.850.43 EDV/s2.850.43 EDV/s2 2平均充盈率平均充盈率（MFRMFR）: : 正正常常范范围围

33、：2.060.37 EDV/s2.060.37 EDV/s3 3高峰充盈时间高峰充盈时间（TPFRTPFR）: : 正正 常常 范范 围围 ： 18123 ms18123 ms 舒舒张张功功能能低低下下者者，高高峰峰充充盈盈率率和和平平均均充充盈盈率率明明显显 减小，高峰充盈时间则明显延长。减小，高峰充盈时间则明显延长。慢性肾脏损害心脏的核素变化慢性肾脏损害心脏的核素变化肾功能不全肾功能不全:PFR :PFR 减低减低. .肾功能衰竭肾功能衰竭: :左室肥大左室肥大, PFR , PFR 减低减低,TPFR,TPFR延长延长. .尿毒症尿毒症: :左室肥大左室肥大,EF,EF和和 PFR PF

34、R 减低减低,TPFR,TPFR延长延长. .右心导管及Swan-Ganz导管1 1中心静脉压：中心静脉压： 正常范围：正常范围：6 612cmH12cmH2 2O O（0 05mmHg5mmHg） 指指上上、下下腔腔静静脉脉压压或或右右房房压压升升高高提提示示血血容容量过多或右心衰竭量过多或右心衰竭2 2肺动脉压：肺动脉压：正常范围：正常范围：PAPs 18PAPs 1830mmHg, 30mmHg, PAPm 10PAPm 1018mmHg; 18mmHg; 高压：高压： PAPs 30mmHg, PAPs 30mmHg, PAPm 20mmHg PAPm 20mmHg。右心导管及Swan

35、-Ganz导管3 3肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWPPCWP）：）： 正正常常范范围围：6 612mmHg,12mmHg, 升升高高（ 12mmHg 12mmHg ）提提示肺淤血（左心功能不全）示肺淤血（左心功能不全） 在在无无二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄存存在在时时，舒舒张张中中、晚晚期期左左房房压压与与左左室室压压相相等等。肺肺静静脉脉压压在在多多数数情情况况下下与与左左房房压压相相等等，平平均均肺肺动动脉脉楔楔压压可可用用于于临临床床估估测测平平均均左左房房压和左室充盈压。压和左室充盈压。右心导管及Swan-Ganz导管4 4心心排排血血量量：（热热稀稀释释法法）经经导导管管右右房房孔孔注注射射

36、一一定定量量低低于于血血温温的的液液体体，位位于于肺肺动动脉脉处处的的热热敏敏电电阻阻感感知知温温度度变变化化，记记录录温温度度稀稀释释曲曲线线，经经微微型型电电脑脑按按公公式式计计算曲线下的面积，并推算出心排血量。算曲线下的面积，并推算出心排血量。心心搏搏量量（SVSV） 正正常常范围：范围：606070ml70ml心心搏搏指指数数（SISI）= = SV/ SV/ BSA BSA 正正常常范范围围：414151ml/ m51ml/ m2 2 可可由由于于前前负负荷荷不不足足、心心动动过过速速、心心包包填填塞塞、心机收缩力减低和心排血阻力增高。心机收缩力减低和心排血阻力增高。心排血量心排血量

37、（COCO）=SVHR=SVHR， 正常范围：正常范围：5 56L/ min6L/ min心脏指数心脏指数（CICI）=CO/BSA=CO/BSA，正常范围正常范围:2.6:2.64.0 L/minm4.0 L/minm2 2右心导管及Swan-Ganz导管PCWPPCWP与临床表现肺淤血、肺水肿相关：与临床表现肺淤血、肺水肿相关：1.1.PCWP PCWP 181820 mmHg20 mmHg，开始出现肺淤血，开始出现肺淤血2.2.PCWP PCWP 202025 mmHg25 mmHg，出现中度肺淤血，出现中度肺淤血3.3.PCWP PCWP 252530 mmHg30 mmHg，出现重度

38、肺淤血，出现重度肺淤血4.4.PCWP PCWP 40 mmHg 40 mmHg， 即出现急性肺水肿即出现急性肺水肿右心导管及Swan-Ganz导管CICI与脑、肾和皮肤灌注相关：与脑、肾和皮肤灌注相关：1.1.CICI为为2.72.74.34.3 L/minm L/minm2 2时，时， 表明组织器官灌注正常。表明组织器官灌注正常。2.2.CICI为为2.22.22.72.7 L/minm L/minm2 2时，时， 组织器官灌注降低，但是临床无表现。组织器官灌注降低，但是临床无表现。3.3.CICI为为1.81.82.22.2 L/minm L/minm2 2时，时， 出现组织器官灌注不足

39、症状出现组织器官灌注不足症状( (低血压，脉速，皮肤湿冷，尿少低血压，脉速，皮肤湿冷，尿少) )。4.4.CI1.8CI12mmHg12mmHg2. 2. 收缩期室内压力上升最大速率（收缩期室内压力上升最大速率（dp/dtdp/dt）：）： 正常范围：正常范围：150015002000mmHg/s2000mmHg/s dp/dtdp/dt代代表表每每个个瞬瞬间间（dtdt）压压力力改改变变（dpdp）的的速速度度，将将左左心心室室腔腔内内压压力力通通过过微微分分电电路路可可记记录录到到dp/dtdp/dt曲曲线线，最最大大dp/dtdp/dt可可反反映映心心肌肌收收缩缩力力，心心肌肌收收缩缩力

40、力越越强强，最最大大dp/dtdp/dt越大。越大。 可用于评定介入（如药物）所诱发的收缩力的急性变化。可用于评定介入（如药物）所诱发的收缩力的急性变化。3. 3. 左心室射血分值（左心室射血分值（LVEFLVEF）：）： 正常范围：正常范围：0.670.080.670.08 利用左心室造影，用面积长轴公式，利用左心室造影，用面积长轴公式， 分别计算左心室收缩末期、舒张末期容积。分别计算左心室收缩末期、舒张末期容积。 LVEF= LVEF=（LVEDVLVESVLVEDVLVESV）/ LVEDV100%/ LVEDV100% 舒张功能指标(左心导管) 1. 1.等容舒张时间（等容舒张时间（I

41、RTIRT）：）： 正常范围：正常范围：6010ms.6010ms. 从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间。从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间。 2. 2.左心室压力下降的最大速率（左心室压力下降的最大速率（dp/dtdp/dt）：）： dp/dtdp/dt发发生生在在主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭之之后后。反反映映左左心心室室早早期期舒舒张张功功能能。dp/dtdp/dt的的增增高高可可提提示示左左心心室室舒舒张张功功能能的的改改善。善。 3. 3.左心室舒张末期压力（左心室舒张末期压力（LVEDPLVEDP）：）：正常范围：正常范围：3 312mmHg12mmHg 心心室室腔腔顺顺应应性性取取决决于于前前

42、负负荷荷、心心腔腔形形态态及及大大小小、心心肌肌质质量量及及心心肌肌顺顺应应性性。前前负负荷荷的的突突然然心心室室腔腔顺顺应应性性明明显显；而而前前负负荷荷的的突突然然心心室室腔腔顺顺应应性性明明显显（心心室室腔腔前前负负荷荷依依赖赖性性变变化化）。故故临临床床常常用用LVEDPLVEDP来来评评价价左左心心室室顺顺应应性性，LVEDPLVEDP（12mmHg12mmHg）左左心心室室顺顺应应性性；而而LVEDPLVEDP提示左心室顺应性提示左心室顺应性。舒张功能指标(左心导管)4. 4. 快速充盈分数（快速充盈分数（RFFRFF）：）： 正常范围：正常范围：70%70%。RFF=RFF=（快

43、速充盈末容积（快速充盈末容积收缩末期容积）收缩末期容积）/ /每搏量每搏量100%100%5. 5. 心房充盈分数（心房充盈分数（AFFAFF）：）： 正常范围：正常范围：25%25%。AFF=AFF=（舒张末期容积（舒张末期容积慢充盈末期容积）慢充盈末期容积）/ /每搏量每搏量100%100% 正正常常情情况况下下快快速速充充盈盈期期的的充充盈盈量量占占每每搏搏量量70%70%左左右右， 左心房收缩期充盈量占每搏量左心房收缩期充盈量占每搏量25%25%左右。左右。 左左心心室室腔腔顺顺应应性性减减低低时时，RFFRFF而而AFFAFF（甚甚至至可可50%50%）运运 动动 试试 验验用于评价

44、预后及治疗的疗效用于评价预后及治疗的疗效1 1分级平板运动试验分级平板运动试验2 2踏车运动试验踏车运动试验3 36 6分钟步行试验分钟步行试验6 6分钟步行试验分钟步行试验1 1 级级 少于少于300300米，米，2 2级级 为为300300374.9374.9米，米，3 3级级 为为375375449.5449.5米，米，4 4级级 超过超过45 045 0米米 级别越低心功能越差、达级别越低心功能越差、达3 3级与级与4 4级者，心脏功能接近或已达到正常。级者，心脏功能接近或已达到正常。6 6 分钟步行试验分钟步行试验步行距离越长，年死亡率越低。步行距离越长，年死亡率越低。ThankYo

45、uFigure2.LV and left atrial (LA) pressures during diastole, transmitral Doppler LV inflow velocity, pulmonary vein Doppler velocity, and Doppler tissue velocity. IVRT indicates isovolumic relaxation time; Dec. Time, e-wave deceleration time; E, early LV filling velocity; A, velocity of LV filling co

46、ntributed by atrial contraction; PVs, systolic pulmonary vein velocity; PVd, diastolic pulmonary vein velocity; PVa, pulmonary vein velocity resulting from atrial contraction; Sm, myocardial velocity during systole; Em, myocardial velocity during early filling; and Am, myocardial velocity during filling produced by atrial contraction.