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1、从心肺运动和运动康复从心肺运动和运动康复到以心血管为核心的慢病防治康养到以心血管为核心的慢病防治康养一体化健康管理一体化健康管理运动运动孙兴国。孙兴国。医学医学与哲学与哲学。2013；34（3）：）：22-27整体生命=细胞生命?整体生命细胞生命!黄帝内经黄帝内经两千多年前，两千多年前，黄帝内黄帝内经经中提出中提出“上医治未病，上医治未病，中医治欲病，中医治欲病，下医治已病下医治已病”中医是整体论中医是整体论古代西医也是整体论古代西医也是整体论（盖伦理论为代表）（盖伦理论为代表）系统生理学仅仅不到400年 (1628 William Harvey). 西医发展演变医学医学医学医学基础基础临床临
2、床预防预防医学医学医学医学系统系统器官器官组织组织细胞细胞亚细胞亚细胞分子分子二级学科二级学科内科、外科、专科内科、外科、专科三级学科三级学科消化、血液、心脏消化、血液、心脏 骨科、普外、泌外骨科、普外、泌外一、患者成了器官带来的问题患者成了器官患者成了器官疾病成了症状疾病成了症状临床成了检验临床成了检验医师成了药师医师成了药师心理与躯体分离心理与躯体分离医疗护理配合不佳医疗护理配合不佳西医中医相互抵触西医中医相互抵触重治疗轻预防重治疗轻预防城乡医疗水平差距拉大城乡医疗水平差距拉大心血管疾病的治疗：令人忧心的现状居高不下的死亡率心血管疾病的治疗：令人忧心的现状飞速增长的医疗费用爆发性递增的各种
3、慢病发病率2013年中国人脑卒中？冠心病？高血压已达2.66亿糖尿病已达1.98亿(尚有约50.01%为糖尿病临界状态)800万/年死于各种慢病，其中300万为过早死亡未来何去何从未来何去何从心血管疾病的治疗：大背景下的反思心血管疾病的治疗：大背景下的反思技术技术医学医学心血管疾病的治疗：大背景下的反思心血管疾病的治疗：大背景下的反思 对生命和健康规律的认识趋向整体，对生命和健康规律的认识趋向整体， 而疾病的控制和研究策略则趋向系统。而疾病的控制和研究策略则趋向系统。还原还原-简化，是我们近简化，是我们近400年认识自然从而形年认识自然从而形成科学的基本原则。它完全正确吗？成科学的基本原则。它
4、完全正确吗？l而我们人类的生命现象是自然界最复杂、只是而我们人类的生命现象是自然界最复杂、只是很少很少很少很少部分被认知的。因此有人形容生部分被认知的。因此有人形容生命现象就像是命现象就像是“黑盒子黑盒子”。l连续动态观念连续动态观念：生命是非恒态、非稳态平衡系：生命是非恒态、非稳态平衡系统统l时间观念：时间观念：人体是一个完整的个体，同时又随人体是一个完整的个体，同时又随时连续动态地与环境进行着交换。时连续动态地与环境进行着交换。l空间观念空间观念：点、面、多面、实体。：点、面、多面、实体。l永不平衡：永不平衡：而永恒地趋向于平衡。而永恒地趋向于平衡。人体心肺血液代谢一体化调控人体心肺血液代
5、谢一体化调控“整体整合生理学医学整体整合生理学医学”新理论新理论体系体系临床证据和例证临床证据和例证l心肺复苏心肺复苏. l心肺运动心肺运动l运动康复运动康复l睡眠呼吸试验睡眠呼吸试验l心衰病人心衰病人Cheney-Stoke潮式呼吸潮式呼吸lICU的病人的病人l肺心病肺心病心肺运动的应用生理学心肺运动的应用生理学和整体整合生理学医学和整体整合生理学医学理论体系的理论体系的突破性进展突破性进展Karlman Wasserman Karlman Wasserman Karlman Wasserman Karlman Wasserman 内外呼吸偶联的气体运输机制内外呼吸偶联的气体运输机制内外呼吸
6、偶联的气体运输机制内外呼吸偶联的气体运输机制 （心肺）运动的应用生理学基础（心肺）运动的应用生理学基础运动运动孙兴国。孙兴国。医学医学与哲学与哲学。2013；34（3）：）：22-27PaCO2 and PaO2研究呼吸调控的都不讨论信号如何在血液循环中传输分析氧气和二氧化碳对呼吸分析氧气和二氧化碳对呼吸研究多是改变生理状态（非研究多是改变生理状态（非生理），应该叫做病理生理生理），应该叫做病理生理学。实际上我们应该探讨在学。实际上我们应该探讨在O2O2和和CO2CO2正常时，如何实现正常时，如何实现一呼一吸的一呼一吸的？ A.N.S.A.N.S.循环系统循环系统细胞代谢细胞代谢呼吸控制新理论
7、体系的工作模式呼吸控制新理论体系的工作模式生命整体调控新理论体系生命整体调控新理论体系( (献给我的祖国献给我的祖国献给我的祖国献给我的祖国- -中国）中国）中国）中国）从整体生理学从整体生理学从整体生理学从整体生理学/ /整体生物学整体生物学整体生物学整体生物学/ /整体病理生理学，到整体医学和数字医学整体病理生理学，到整体医学和数字医学整体病理生理学，到整体医学和数字医学整体病理生理学，到整体医学和数字医学仅仅在仅仅在APS,AHA,ATS,ACCP/Chest,APRSAPS,AHA,ATS,ACCP/Chest,APRS等国际会议上讲解其不同的组成部分等国际会议上讲解其不同的组成部分l
8、运用时间、空间的概念，对（人或者动运用时间、空间的概念，对（人或者动物）整体生命的定义物）整体生命的定义：l呼吸为表征，血液循环为基础，组织代谢为前提，氧氧化能量物质供应能量为核心，在神经体液联合调控之下，在消化吸收、泌尿、排泄等协助之下从而实现的一种动态地趋向于平衡，而永远达不到真正的平衡的一种功能状态。有限的参考文献：l经过近20年努力，于2011年开始以国家心脏中心名义在国际和国内开始讲解“心肺整合调控”新理论体系，是目前所能看到的全部参考文献。阜外医院主办阜外医院主办 首届首届整体整合医学高峰论坛整体整合医学高峰论坛- -心肺血液代谢等功能一体化自主调控（心肺血液代谢等功能一体化自主调
9、控（2012/12/172012/12/17）出生前Functional Model of the Cardiovascular SystemFigure 15-190%CO出生后出生前出生后Functional Model of the Cardiovascular SystemFigure 15-1Theory of circulatory regulate/controlTheory of circulatory regulate/control: : Signalling/sensorring Signalling/sensorring system modelsystem model
10、Mixed Mixed Venous BloodVenous BloodBreathing lung generatsBreathing lung generatsOscillation in bloodOscillation in bloodLung (P. V.)Lung (P. V.)(Arterial) blood(Arterial) blood CB & AA CB & AA and Medullaand Medulla(delay=2-3s)(delay=2-3s)Defusion: blood toDefusion: blood toC.C.RMedullaC.C.RMedull
11、a(delay=20s)(delay=20s)CNS IntegrativeCNS Integrative PulmonaryPulmonaryCirculatoryCirculatoryResistanceResistanceCNS IntegrativeCNS Integrative CNS IntegrativeCNS Integrative CNS IntegrativeCNS Integrative Adjuster of GAIN Adjuster of GAIN (sensitivity)(sensitivity) SV,SBP,HR, COSV,SBP,HR, COAutono
12、mic NS Autonomic NS Circulatory Effect on breathing control (APS-2012/4/21-26)Lung gas exchange (ventilation)/HeartLung gas exchange (ventilation)/HeartOscillation amplitude decreased Oscillation amplitude decreased after Left Ventricle:after Left Ventricle:LVEDV, SV, EF, HRLVEDV, SV, EF, HRLeft Hea
13、rtLeft HeartNormal EFPO2LungAortaArterialMedulla To artery medullaTime delayCNS delayNormal EF Low EFPO2LungAortaArterialMedulla(No oscillation breath, normal VE) To artery medulla To artery medullaTime delayTime delayCNS delayCNS delay为什么左心衰竭病人会在睡眠和运动为什么左心衰竭病人会在睡眠和运动期间发生潮式呼吸？期间发生潮式呼吸？PO2 LungArtery
14、MedullaPCO2运动期间血流动力学反应：运动期间血流动力学反应：为什么为什么/如何实现运动期间血液流动再如何实现运动期间血液流动再分布？分布？为什么为什么/如何实现运动期间心排量如何实现运动期间心排量3-5倍倍的增长的？的增长的？Figure 25-7 (1 of 2)Distribution of Cardiac Output At RestDistribution of Cardiac Output At RestCARDIAC OUTPUT AT RESTBrainKidneyGISkeletalmusclesSkin4%9%10%13%21%19%24%Cardiac outpu
15、t = 5.8 L/minOther tissuesFigure 25-7 (2 of 2)Distribution of Cardiac Output During Strenuous ExerciseDistribution of Cardiac Output During Strenuous ExerciseCARDIAC OUTPUT DURING VIGOROUS EXERCISEKidneyGISkinOther tissuesBrainSkeletalmuscles4%1%1%2.5%0.5%88%3%Cardiac output = 25.6 L/min“Rule of thu
16、mb” Q = 5VO2 + 5 k代谢-O2-CO2-H+心肺运动临床应用的心肺运动临床应用的价值和应用前景价值和应用前景心肺运动试验VO2/VE VO2/VE (OUEP)(OUEP)逐次呼吸气体交换测定系统的设计和临床应用K Wasserman Bill BeaverK Wasserman Bill Beaver(Stanford University) UC Berkeley (Stanford University) UC Berkeley (UCSF) - (UCSF) - Harbor-UCLA MC - Harbor-UCLA MC - 运动运动孙兴国。孙兴国。医学医学与哲学与
17、哲学。2013；34（3）：）：22-27心肺运动临床应用心肺运动临床应用优化实施方案优化实施方案心肺运动试验运动设备选择：心肺运动试验运动设备选择：l从临床应用角度看电磁负荷功率自行车用于心肺运动明显优于运动平板。l咬口器明显优于面罩。心肺运动试验功能测定项目和指标：心肺运动试验功能测定项目和指标：l首先在静息状态下测定人体的肺功能，包括肺容量、肺通气功能和肺换气功能；继之在连续动态监测记录进出气流、O2、CO2、全导联心电图、袖带无创血压、脉搏氧饱和度、甚至根据需要动脉和/或静脉置管直接测定血压及抽取血液样本以分析血液中的气体和各种化学成分。优化实施方案优化实施方案-Ramp从静息状态（从
18、静息状态（=3min），），无功率负荷热身运动（无功率负荷热身运动（=3min）,根据性别年龄和功能状态等选择根据性别年龄和功能状态等选择10-50W/min的功率递增速率进行症状限制性最大的功率递增速率进行症状限制性最大负荷运动至运动受限，负荷运动至运动受限，并继续记录并继续记录=5min的恢复情况（参见图）。的恢复情况（参见图）。2024/7/23 VO2的反应方式及指标的反应方式及指标RampRamp方案运动试验方案运动试验方案运动试验方案运动试验 对临床医学，特别是心血管病学对临床医学，特别是心血管病学CPET可以提供：可以提供：1.麻醉手术危险性评估麻醉手术危险性评估2.“早早”早期
19、诊断：心肌缺血和肺动脉高压早期诊断：心肌缺血和肺动脉高压3.诊断与鉴别诊断：区分左、右心衰，区分心、肺源性诊断与鉴别诊断：区分左、右心衰，区分心、肺源性4.疾病功能受限严重程度客观定量分级：如心衰，疾病功能受限严重程度客观定量分级：如心衰，COPD5.心心/肺衰严重程度和心脏肺衰严重程度和心脏/肺脏肺脏/心肺联合移植选择心肺联合移植选择6.心衰、心衰、COPD等死亡等死亡/存活预后的预测存活预后的预测7.对于某些高危疾患严密监测运动中可以将高危现象发现，继而对于某些高危疾患严密监测运动中可以将高危现象发现，继而提出预防措施，以减少病人工作和居家猝死可能。提出预防措施，以减少病人工作和居家猝死可
20、能。8.通气气体交换有效性通气气体交换有效性9.指导运动康复治疗的处方；心血管病康复和呼吸疾病康复指导运动康复治疗的处方；心血管病康复和呼吸疾病康复10.客观定量评估各种治疗效果客观定量评估各种治疗效果11.劳动能力丧失的客观定量评估劳动能力丧失的客观定量评估/鉴定鉴定12.确认功能正常与异常，健康、亚健康及健康管理（零级预防）确认功能正常与异常，健康、亚健康及健康管理（零级预防）心肺运动应用于心肺运动应用于多种心血管病、呼吸系多种心血管病、呼吸系统疾病、代谢疾病和血液疾病等统疾病、代谢疾病和血液疾病等的的诊断与鉴别诊断、疾病严重程度评估、诊断与鉴别诊断、疾病严重程度评估、治疗效果评估、运动康
21、复和预后预测治疗效果评估、运动康复和预后预测目前多学科联手对于心肺运动试验、运动康复目前多学科联手对于心肺运动试验、运动康复治疗、睡眠呼吸异常治疗、睡眠呼吸异常/暂停进行研究和探索已经暂停进行研究和探索已经是大势所趋，比如是大势所趋，比如AHA/ACC、ATS/ACCP、ECS、ERS、EHS及及IDF等学科组织都为此形等学科组织都为此形成各种不同的成各种不同的“共识共识”或者或者“指南指南”，各方面，各方面专家虽然认识到整合的重要性和必要性并开始专家虽然认识到整合的重要性和必要性并开始了许多初步的整合和合作，但也充分体现了其了许多初步的整合和合作，但也充分体现了其各自专业领域的差异和不同，为
22、此传统的系统各自专业领域的差异和不同，为此传统的系统生理学对人体生理功能一体化调控的误读和医生理学对人体生理功能一体化调控的误读和医学科学过度和片面分科的危害也更加暴露无遗。学科学过度和片面分科的危害也更加暴露无遗。生命整体中调控：整体整合生理学生命整体中调控：整体整合生理学-医学新理论医学新理论体系正是因应现代医学发展和进步的亟需而创体系正是因应现代医学发展和进步的亟需而创立产生的，是时代需要的产物。立产生的，是时代需要的产物。 （心肺）（心肺）运动康复的临床应用运动康复的临床应用康复运动方案Discontinuous constant work rate tests70-80%peak W
23、attOr delt50%Watt (midway between AT and Peak)30min/day5day/week12week/periodCasaburi, Patessio, et al. AJRCCMHarbor-UCLA运动康复临床应用实例运动康复临床应用实例Combination Therapy: ConsiderationsCosts$12,057$12,057$57,000$57,000$100,000+$100,000+$150,000+$150,000+Ambrisentan Ambrisentan $57,000$57,000Exercise Rehabili
24、tationHarbor-UCLAFigure 1: Individual changes in constant WR exercise timeConstant WR Exercise time (min)Baseline 6 weeksExercise is FREE!整体上的整合医学观：整体上的整合医学观：各种慢病各种慢病/心血管疾病心血管疾病的防、治、康、养一体的防、治、康、养一体化化心血管病为代表的所有慢病的心血管病为代表的所有慢病的“整整体体” 医学医学观观-病理生理学病理生理学-发病机制：发病机制：除了极少数心血管慢病与遗传基因除了极少数心血管慢病与遗传基因相关外；绝大多数心血
25、管系统慢病相关外；绝大多数心血管系统慢病及高血脂、高血糖、肥胖等的根本及高血脂、高血糖、肥胖等的根本原因主要还是其它系统（消化吸收原因主要还是其它系统（消化吸收相对过多；和相对过多；和/或者代谢利用相对过或者代谢利用相对过少）间失去动态平衡所至。少）间失去动态平衡所至。各种慢病各种慢病/心血管病的心血管病的“整体整体” 医学医学观观预防预防：心血管病心血管病/各种慢病的预防：就是身心结各种慢病的预防：就是身心结合的健康生活方式，禁烟限酒，适量合的健康生活方式，禁烟限酒，适量平衡饮食，适量运动，使人体能量需平衡饮食，适量运动，使人体能量需供动态平衡。供动态平衡。各种慢病各种慢病/心血管病的心血管
26、病的“整体整体” 医学医学观观治疗和康复治疗和康复：慢病治疗：慢病治疗：心血管病学临床中，心肺运动指导下的心血管病学临床中，心肺运动指导下的运动康复运动康复作为精神心理、药物、仪器作为精神心理、药物、仪器设备、介入及手术治疗的重要补充。设备、介入及手术治疗的重要补充。 各种慢病各种慢病/心血管病的心血管病的“整体整体” 医学医学观观-防治康养一体化健康管理体系防治康养一体化健康管理体系：只有整体上的健康管理，才可以实现只有整体上的健康管理，才可以实现一体化（心血管病为代表）各种慢一体化（心血管病为代表）各种慢病的防、治、康、养。病的防、治、康、养。 整合医学时代人才的培育医生人心血管科医生整体整合生理学整体整合生理学/病理生理学病理生理学/医学医学l目前已经被教委医学教育委目前已经被教委医学教育委员会批准可以先在部分医学员会批准可以先在部分医学院校试点作为独立课程来设院校试点作为独立课程来设置置谢谢谢谢!问题和点评？敬请您的赐教！
