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1、高尿酸血症高尿酸血症-肾脏的沉默杀手肾脏的沉默杀手副主任医师副主任医师东南大学附属中大医院肾内科东南大学附属中大医院肾内科1 红、肿、热、痛2 高尿酸血症的定义和诊断高尿酸血症的定义和诊断60倍换算关系倍换算关系3 中华内科杂志.1999, 22434中华风湿病学杂志 .1998;（2）我国高尿酸血症（我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势）患病率呈上升趋势4 1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并代谢综合征患者合并HUAHUA患病率较高患病率较高代谢
2、综合征代谢综合征患患病病率率（ % ）100%80%60%40%20%0%HUA患病率患病率39.7%82%25%35%5 高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关6 高尿酸血症和痛风的发病机制高尿酸血症和痛风的发病机制7 高尿酸成因高尿酸成因8 高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质9 肾脏损害肾脏损害痛风性肾病痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变
3、，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。10 11 高尿酸血症高尿酸血症增加肾衰风险增加肾衰风险12 13 含高嘌呤的食物含高嘌呤的食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心) 、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含1501000毫克嘌呤。14 饮食的注意点饮食的注意点15 治治 疗疗16 控制高尿酸血症，药物干预治疗必不可少控制高尿酸血症，药物干预治疗必不可少17 18 英国风湿病协会(BSR)2007年痛风治疗指南：控制血尿酸360mol/L，能有效防止痛风的发生及复发血尿酸
4、维持在300mol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害欧洲抗风湿病联盟（EULAR)2006年对痛风治疗的12项建议：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：360mol/l血尿酸控制目标血尿酸控制目标英国痛风治疗指南英国痛风治疗指南2007, EULAR2006降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！360mol/L18 高尿酸血症的药物治疗起点与控制目标高尿酸血症的药物治疗起点与控制目标19 20 尿酸尿酸的肾脏处理的肾脏处理氯沙坦氯沙坦增加排泄增加排泄肾小球肾小球排泄近近端小管端小管100%重吸
5、收重吸收50%分泌分泌40%重吸收重吸收 0%50%10%X氯沙坦氯沙坦阻断阻断尿酸尿酸重吸收重吸收滤过滤过100%21 氯沙坦促尿酸排泄的作用机理氯沙坦促尿酸排泄的作用机理 1.氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关受体无关: 氯沙坦沙坦须经肝肝脏代代谢转化化为Exp3174后才具有后才具有AT1受体拮受体拮抗抗剂作用。但作用。但Burniner等等发现，尿酸的排泄率与血尿酸的排泄率与血浆母体母体氯沙坦水平呈沙坦水平呈显著正相关著正相关，而与，而与Exp3174水平无关水平无关2.氯沙坦沙坦对尿酸的合成及降解等尿酸的合成及降解等过程没有影响程没有影响: Marg
6、urite等研究表明，等研究表明，氯沙坦及代沙坦及代谢产物物Exp3174对大鼠大鼠黄黄嘌呤氧化呤氧化酶和尿酸和尿酸酶的活性无明的活性无明显影响影响3.氯沙坦降低血尿酸的作用位点沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮小管上皮细胞的尿酸胞的尿酸/阴离子交阴离子交换系系统22 目前市场上降尿酸药物的不足目前市场上降尿酸药物的不足抑制尿酸合成的药物（别嘌醇）促尿酸剂（苯溴马隆）肾功能损害+肾结石的风险+需要1日多次服用+药物相互作用+尿酸值达标率不高+致命性的副作用，过敏等+非选择性的酶抑制作用+23 别嘌醇片别嘌醇片 【注意事项【注意事项】1.本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使
7、用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。2.本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用。3.服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。4.本品用于血尿酸和24小时尿尿酸过多，或有痛风石、或有泌尿系结石及不宜用促尿酸排出药者。5.本品必须由小剂量开始，逐渐递增至有效量维持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。6.与排尿酸药合用可加强疗效。不宜与铁剂同服。7.用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，以此作为调整药物剂量的依据。8.有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。9
8、.用药期间应定期检查血象及肝肾功能。 【禁【禁 忌】对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。忌】对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。 24 促尿酸剂：苯溴马隆促尿酸剂：苯溴马隆不良反应不良反应有时会出现肠胃不适感，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。极少出现荨麻疹(风疹)。在个别情况下还会出现眼结膜发炎(结膜灸)，短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹(皮疹)，头疼和尿意频增感。在有些情况下还要观察是否加重了肝病(细胞溶解性肝炎)。这种病有一些是急性发作，比较难以控制。据报道，服用苯溴马隆有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。25 促尿
9、酸剂：苯溴马隆促尿酸剂：苯溴马隆26 痛风治疗史上的突破痛风治疗史上的突破27 非布司他非布司他28 2012ACR首选抑制尿酸合成药物2012ACR指南推荐首选降尿酸药物指南推荐首选降尿酸药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂-非布司他（非布索坦，非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）-别嘌呤醇（别嘌呤醇（A）20122012，ACRACR痛风临床诊治指南痛风临床诊治指南29 作用机制同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)高效抑制，具有强力降低尿酸强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。相对安全。对轻中度肾功能不全者对轻中度
10、肾功能不全者对轻中度肾功能不全者对轻中度肾功能不全者安安安安全全有效有效，无需调整剂量，且耐受性良好对于不适合于别嘌呤醇治疗不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他非布司他(-)(-)别嘌醇别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化30 药代动力学药代动力学 吸收：吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果分布：分布：血浆蛋白结合率99.2半衰期半衰期：58h代谢：代谢：药物主要经肝脏代谢排泄：排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通
11、过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄31 合并有肾功能不全患者治疗思考抑制尿酸生成药（非布司他）抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药别嘌醇和苯溴马隆合用轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药使用剂量减量避免重度不良反应事件*效果减弱因为肾功能低下轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害？根据肾功能，别嘌醇的使用剂量参考Ccr50ml/分100-300/日30ml/分Ccr50ml/分100mg/日Ccr30ml/分50mg/日血液透析患者透析结束时100mg腹膜透析患者5
12、0mg/日血液中羟基嘌呤安全浓度范围20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）32 别嘌呤醇别嘌呤醇肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢非布司他非布司他肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄粪中排泄粪中排泄尿中排泄尿中排泄肾脏肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。非布司他轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量33 FOCUS的事后分析：非布司他治疗的患者， sUA每降低1 mg/
13、dL，eGFR相对于未治疗情况下，能改善1 mL/min。Whelton A, Macdonald PA, Zhao L, Hunt B, Gunawardhana L. Renal function in gout: long-term treatment effects of febuxostat. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases. 2011;17(1):7-13. Epub 2010/12/21.非布司他：肾脏保护作用非布司他：肾脏保护
14、作用34 欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择非布司他，也是一种黄嘌呤氧化非布司他，也是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改脏损害的患者来说，剂量不需改变变非布司他非布司他40mg对对80mg和和120mg均有长效均有长效Hamburger M, et al. Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36. 2011年年EULAR指南建议：指南建议：35 2012ACR指南指南ULT治疗方案选择治疗
15、方案选择降尿酸药物治疗方案一线：一线：XOI包括别嘌醇及非布司他包括别嘌醇及非布司他促尿酸排泄药联合用药尿酸酶普瑞凯希(peglotiease)2012年美国风湿病学会（ACR）Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431&144736 优立通荣获优立通荣获“国家仿国家仿制药重大专项制药重大专项”基金基金优立通拥有优立通拥有“非布司非布司他的晶型及制备方法他的晶型及制备方法”的发明专利的发明专利40年来FDA首个批准用于治疗高尿酸血症痛风的新药作用机制新颖全新高效的选择性XO抑制剂抗痛风疗效更强大样本临观证明疗效优于别嘌醇，安全性高患者依从性高一天一次、服用方便非布司
16、他非布司他-高尿酸血症高尿酸血症.痛风治疗首选痛风治疗首选国际指南推荐非布司他作为痛风患者药物治疗一线用药37 优立通优立通高尿酸血症、痛风患者治疗方案高尿酸血症、痛风患者治疗方案一般开始剂量一般开始剂量40mg40mg，每日一次，每日一次如果如果2周后，血尿酸水平仍不低于周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建建议剂量增至议剂量增至80mg，每日一次，每日一次最大使用剂量最大使用剂量120mg/天天此剂量对血尿酸水平较高的患者效果好此剂量对血尿酸水平较高的患者效果好不受进餐和食物限制温开水送服增加剂量每次一般间隔12周调整一次根据需要，可根据血尿酸监测结果增加剂量秋水仙碱或非甾体类药物联合预
17、防治疗6-8周38 优立通优立通（非布司他片）简明处方资料（非布司他片）简明处方资料【药品名称】【药品名称】通用名称：非布司他片英文名称：FebuxostatTablets【适【适应应症】症】适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。【用法用量【用法用量】非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日一次。特殊人群：特殊人群：肝功能不全者：肝功能不全者：轻、中度的肝功能不全（Child-PughA、B级）的患者无需改变剂量肾功能不全者：肾功能不全者：轻、中度的肾功能不全（Clcr30-89ml/min）的患者无需改变剂量。【不良反应【不良反应】不良反应大多为轻度和一过性的，最常见的是肝功能异常，还有腹泻、恶心，皮疹及关节痛。【禁【禁忌忌】禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用。【规【规格】格】40mg80mg【包【包装装】铝塑包装40mg：8片/板，2板/盒。80mg：6片/板，1板/盒。39 控制饮食、适当运动控制饮食、适当运动40 小小 结结高尿酸血症非常常见高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼高尿酸血症可以导致心、脑、肾脏、骨骼等损害等损害高尿酸血症除饮食控制外，还需合适的药物干预综合治疗是一个长期过程综合治疗是一个长期过程41 祝在座各位身体健康、祝在座各位身体健康、每日好心情！每日好心情！42
