外科病人的体液失调优秀

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1、1外科病人的体液失调优秀外科病人的体液失调外科病人的体液失调范立侨范立侨河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院2外科病人的体液失调优秀3外科病人的体液失调优秀4外科病人的体液失调优秀月球5外科病人的体液失调优秀美国美国勇气号勇气号成功登陆火星成功登陆火星(2004-1-4) 6外科病人的体液失调优秀目的和要求目的和要求 1.掌握各型缺水、低钾和高钾血症的掌握各型缺水、低钾和高钾血症的临床表现、诊断和防治原则临床表现、诊断和防治原则2.掌握代谢性酸中毒和碱中毒的临床掌握代谢性酸中毒和碱中毒的临床表现、诊断和治疗表现、诊断和治疗3.掌握临床处理体液失调的基本原则掌握临床处理体液失调的基本原则4.

2、自学内容自学内容 水中毒水中毒; 镁的异常镁的异常; 磷的异常磷的异常呼吸性酸中毒和碱中毒呼吸性酸中毒和碱中毒7外科病人的体液失调优秀1 概概 述述体液体液的主要成分是的主要成分是水和电解质水和电解质体液量体液量与性别与性别、年龄年龄、胖瘦有关胖瘦有关 成年男性成年男性占体重的占体重的 60% 成年女性成年女性占体重的占体重的 50% 新生儿新生儿占体重的占体重的 80%8外科病人的体液失调优秀 男男占占40% 细胞内液细胞内液 存在于骨骼肌中存在于骨骼肌中 女女占占35% 血浆血浆5% 细胞外液细胞外液 均占均占20% 组织间液组织间液15%体体液液9外科病人的体液失调优秀 细胞细胞 阳离子

3、阳离子Na + 外液外液 阴离子阴离子Cl -、 HCO3- 、 蛋白质蛋白质 细胞细胞 阳离子阳离子K+ 、Mg2+ 内液内液 阴离子阴离子HPO42- 、蛋白质蛋白质细胞内、外液的细胞内、外液的渗透压相等渗透压相等290310mmolL电电解解质质10外科病人的体液失调优秀一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节由神经由神经内分泌系统调节内分泌系统调节渗透压通过下丘脑渗透压通过下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利抗利尿激素系统调节尿激素系统调节血容量通过肾素血容量通过肾素-醛固酮系统调节醛固酮系统调节共同作用于肾，调节水和钠等电共同作用于肾，调节水和钠等电解质的吸收及排泄；解质的吸收

4、及排泄；11外科病人的体液失调优秀二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持正常动脉血浆正常动脉血浆pH值为值为7.400.05通过体液的缓冲系统通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾肺的呼吸和肾的排泄进行调节的排泄进行调节血液中缓冲系统以血液中缓冲系统以HCO3-/H2CO3为主，为主，比值保持为比值保持为201，pH值就保持值就保持7.4012外科病人的体液失调优秀肺肺的的调调节节作作用用是是排排出出CO2，使使血血中中PaCO2 调节了血中的调节了血中的H2CO3肾肾通通过过调调节节排排出出固固定定酸酸和和保保留留碱碱性性物质的量物质的量，维持血中维持血中HCO3- 浓度。浓度。13外科病人的体液失

5、调优秀三、水、电解质及酸碱三、水、电解质及酸碱 平衡在外科的重要性平衡在外科的重要性14外科病人的体液失调优秀许多外科急许多外科急、危重病人存在不同程危重病人存在不同程度的水度的水、电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调，其恶化可导致病人死亡其恶化可导致病人死亡；病人的内环境相对稳定是手术成功病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证；的基本保证；术前纠正水术前纠正水、电解质紊乱和酸碱失电解质紊乱和酸碱失调调，术中及术后维持其平衡状态术中及术后维持其平衡状态。15外科病人的体液失调优秀2 体液代谢的失调体液代谢的失调16外科病人的体液失调优秀 容量失调容量失调等渗性液体减少或增加等渗性液体减少

6、或增加，只只 引起细胞外液量的变化引起细胞外液量的变化，细细 胞内液量无改变。胞内液量无改变。 浓度失调浓度失调细胞外液中的水分增加或细胞外液中的水分增加或 减少减少，使渗透微粒的浓度发使渗透微粒的浓度发 生变化生变化，即渗透压发生改变即渗透压发生改变。 成分失调成分失调细胞外液中其他离子浓度细胞外液中其他离子浓度 改变改变，但因量少而不引起渗但因量少而不引起渗 透压变化。透压变化。体体液液平平衡衡失失调调17外科病人的体液失调优秀一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱水和钠关系密切水和钠关系密切，在维持细胞外在维持细胞外液容积和渗透压上起决定性作用液容积和渗透压上起决定性作用；正常值正常值

7、血清血清Na+ 135145 mmol/L血清血清Cl- 98106 mmol/L发生代谢紊乱发生代谢紊乱，缺水和失钠常同缺水和失钠常同时存在时存在；18外科病人的体液失调优秀（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水 isotonic dehydration又称又称急性缺水急性缺水或或混合性缺水混合性缺水外科病人最易发生外科病人最易发生水和钠成比例丧失水和钠成比例丧失，血清钠在血清钠在正常范围正常范围，细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压正常正常；19外科病人的体液失调优秀可引起细胞外液量（包括血容可引起细胞外液量（包括血容量）的迅速减少；量）的迅速减少；体液丧失持续时间较长体液丧失持续时间较长，细胞内细

8、胞内液外移液外移、丧失丧失，引起细胞缺水引起细胞缺水；代偿机制代偿机制引起肾素引起肾素-醛固酮系醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌统兴奋，醛固酮分泌 ，Na+和和水吸收水吸收 。20外科病人的体液失调优秀1、病、病 因因消化液的急性丢失消化液的急性丢失肠外瘘（图肠外瘘（图1）大量呕吐等大量呕吐等体液丧失在感染区或软组织内体液丧失在感染区或软组织内腹腔内或腹膜后感染（图腹腔内或腹膜后感染（图2）肠梗阻（图肠梗阻（图3,4）烧伤（图烧伤（图5）等）等21外科病人的体液失调优秀图图1 肠外瘘肠外瘘22外科病人的体液失调优秀图图2 十二指肠溃疡穿孔并腹膜炎十二指肠溃疡穿孔并腹膜炎23外科病人的体液失调优秀图图

9、3 肠梗阻肠梗阻(腹平片）腹平片）24外科病人的体液失调优秀图图4 直肠癌并发肠梗阻直肠癌并发肠梗阻25外科病人的体液失调优秀图图5 烧伤烧伤26外科病人的体液失调优秀2、临床表现、临床表现恶心恶心、厌食厌食、乏力乏力、少尿少尿，但不口渴但不口渴；舌干燥舌干燥，眼窝凹陷眼窝凹陷，皮肤干燥松弛皮肤干燥松弛；体液丧失达体重的体液丧失达体重的5% (细胞外液的细胞外液的25%）休克表现休克表现脉搏细速脉搏细速、四肢湿冷四肢湿冷、血压不稳定或下血压不稳定或下降降；27外科病人的体液失调优秀体液丧失达体液丧失达 6%（细胞外液细胞外液的的30 50%）严重的休克表现严重的休克表现休克时常伴有代谢性酸中毒

10、；休克时常伴有代谢性酸中毒；大量胃液（大量胃液（H+）丢失，可伴有）丢失，可伴有代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。28外科病人的体液失调优秀3、诊、诊 断断病史和临床表现病史和临床表现实验室检查实验室检查血液浓缩：血液浓缩：RBC、Hb和和HCT均均 ；血清血清Na+、Cl-无明显变化；无明显变化；尿比重尿比重 动脉血气分析动脉血气分析：有无酸有无酸（碱碱）中毒中毒。29外科病人的体液失调优秀4、治、治 疗疗去去除病因除病因补充血容量补充血容量静脉滴注平衡盐溶静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水液或等渗盐水休克表现者休克表现者快速补液快速补液3000ml（体重（体重60Kg）监测心率、监测心率、CVP或肺动

11、脉楔压或肺动脉楔压无休克者：补液无休克者：补液15002000ml补给日需水量补给日需水量2000ml和和NaCl 4.5g30外科病人的体液失调优秀常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液 （1.86%乳酸钠和复方氯化钠溶液之比为乳酸钠和复方氯化钠溶液之比为12）碳酸氢钠和等渗盐水溶液碳酸氢钠和等渗盐水溶液 （1.25%NaHCO3和和NS之比为之比为12）单用单用NS，因因Cl-含量高含量高，大量输大量输入可引起高氯性酸中毒入可引起高氯性酸中毒。尿量达尿量达40ml/h后后，开始补钾开始补钾。31外科病人的体液失调优秀（二）（二）、低渗性缺水低渗性缺水 hy

12、potonic dehydration又称又称慢性缺水慢性缺水或或继发性缺水继发性缺水水和钠同时缺失水和钠同时缺失，但失钠多于但失钠多于缺水缺水，血清钠低于正常血清钠低于正常，细胞细胞外液呈低渗状态外液呈低渗状态。32外科病人的体液失调优秀代偿机制代偿机制抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 ，水再吸，水再吸收收 ，尿量，尿量 ，细胞外液渗，细胞外液渗透压透压 ；肾素肾素-醛固酮系统兴奋，肾醛固酮系统兴奋，肾排排Na+ ，Cl-和水再吸收和水再吸收 。33外科病人的体液失调优秀1、病、病 因因胃肠道消化液持续性丢失胃肠道消化液持续性丢失反复呕吐反复呕吐长期胃肠减压引流长期胃肠减压引流慢性肠梗阻慢性肠梗

13、阻大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂，未补钠盐未补钠盐等渗性缺水治疗时补充水分过多等渗性缺水治疗时补充水分过多34外科病人的体液失调优秀2、临床表现、临床表现 根据缺钠程度，分为三度：根据缺钠程度，分为三度：轻度缺钠轻度缺钠血血Na+135mmol/L疲乏疲乏、头晕头晕、手足麻木手足麻木，但无口渴但无口渴；尿中尿中Na+减少。减少。35外科病人的体液失调优秀中度缺钠中度缺钠血血Na+130mmol/L上述症状恶心上述症状恶心、呕吐呕吐，视力视力模糊模糊，站立性晕倒站立性晕倒；血容量不足表现血容量不足表现（脉搏细速脉搏细速，血压不稳或下降血压不稳或下降，脉压变小脉压变小

14、）；尿少尿少，尿中不含尿中不含Na+和和Cl-。36外科病人的体液失调优秀重度缺钠重度缺钠血血Na+120mmol/L神志不清神志不清，肌痉挛性抽搐肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失；出现木僵出现木僵，昏迷昏迷，常发生休克常发生休克低钠性休克低钠性休克。37外科病人的体液失调优秀3、诊、诊 断断病史和临床表现病史和临床表现实验室检查实验室检查血血Na+135mmol/L低钠血症低钠血症尿尿：比重比重1.010，Na+和和Cl-血血RBC、Hb、HCT、BUN均均38外科病人的体液失调优秀4、治、治 疗疗处理病因处理病因静脉输注静脉输注含盐溶液含盐溶液或或高渗高渗盐水盐水，纠正细胞外

15、液的低纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量渗状态和补充血容量；39外科病人的体液失调优秀静脉输液原则静脉输液原则 输液速度先快后慢输液速度先快后慢， 总输入量分次完成总输入量分次完成；每每812h根据临床表现和实根据临床表现和实验室检查验室检查，调整输液计划调整输液计划。40外科病人的体液失调优秀补钠量的计算公式补钠量的计算公式 需补充的钠量需补充的钠量(mmol)血钠正常值血钠正常值(mmol/L)血钠测得值血钠测得值(mmol/L) 体体重重(kg)0.6(女性为女性为0.5)以以17mmolNa+ g NaCl ，计算缺，计算缺失量失量当天补缺失量的当天补缺失量的1/2日需量日需量4.5g

16、第二天补剩余的第二天补剩余的1/241外科病人的体液失调优秀重度缺钠伴休克者重度缺钠伴休克者先补足血容量，改善微循环和组织先补足血容量，改善微循环和组织器官的灌注器官的灌注应用晶体液和胶体液应用晶体液和胶体液晶体晶体胶体胶体 23 1然后输高渗盐水然后输高渗盐水(5%NaCl)200300ml进一步恢复细胞外液量和渗透压进一步恢复细胞外液量和渗透压输液速度输液速度 100150ml/h42外科病人的体液失调优秀缺钠伴酸中毒缺钠伴酸中毒补充血容量和钠盐后，酸中毒补充血容量和钠盐后，酸中毒常可同时得到纠正；常可同时得到纠正；未完全纠正，输未完全纠正，输 5%NaHCO3 100200ml或平衡盐溶

17、液或平衡盐溶液200ml尿量达到尿量达到40ml/h后后，补钾补钾。43外科病人的体液失调优秀（三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypertonic dehydration又称又称原发性缺水原发性缺水水和钠同时丢失水和钠同时丢失，但缺水更多但缺水更多，血血清钠高于正常清钠高于正常，细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压升高升高；严重者严重者，细胞内液外移细胞内液外移，导致细胞导致细胞内缺水内缺水，引起脑功能障碍引起脑功能障碍；44外科病人的体液失调优秀代偿机制代偿机制高渗状态刺激口渴中枢高渗状态刺激口渴中枢，引起引起口渴，饮水；口渴，饮水；抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 ，水再吸收水再吸收 ，尿量尿量

18、 ；醛固酮分泌醛固酮分泌 ，钠和水再吸收钠和水再吸收 。45外科病人的体液失调优秀1、病、病 因因摄入水分不足摄入水分不足食管癌致吞咽困难（图食管癌致吞咽困难（图6）危重病人给水不足危重病人给水不足经鼻饲或空肠造瘘管给予高浓度经鼻饲或空肠造瘘管给予高浓度 肠内营养液（图肠内营养液（图7）水分丢失过多水分丢失过多高热大汗高热大汗大面积烧伤暴露疗法（图大面积烧伤暴露疗法（图8）糖尿病多尿糖尿病多尿46外科病人的体液失调优秀图图6 食管癌并梗阻食管癌并梗阻47外科病人的体液失调优秀图图7 空肠造瘘空肠造瘘48外科病人的体液失调优秀图图8 大面积烧伤暴露疗法大面积烧伤暴露疗法49外科病人的体液失调优秀

19、2、临床表现、临床表现 高渗性缺水分为三度高渗性缺水分为三度轻度缺水轻度缺水口渴，无其他症状口渴，无其他症状缺水量为体重的缺水量为体重的 24%50外科病人的体液失调优秀中度缺水中度缺水极度口渴极度口渴，乏力乏力、尿少尿少，唇舌干燥唇舌干燥，皮肤弹性差皮肤弹性差，眼窝凹陷眼窝凹陷，烦躁不安烦躁不安；缺水量为体重的缺水量为体重的 46%。重度缺水重度缺水除上述症状外，出现躁狂、幻觉、除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷；谵妄，甚至昏迷；缺水量超过体重的缺水量超过体重的 6%。51外科病人的体液失调优秀3、诊、诊 断断病史和临床表现病史和临床表现实验室检查实验室检查尿比重高尿比重高RBC、

20、Hb、HCT轻度升高轻度升高血钠升高血钠升高150mmol/L52外科病人的体液失调优秀4、治、治 疗疗解除病因解除病因补充水分补充水分不能口服者，静脉滴注不能口服者，静脉滴注5%GS或或0.45%NaCl；根据分度，每丧失体重的根据分度，每丧失体重的1%， 补液补液400500ml；计算的补水量，分在二天内补给；计算的补水量，分在二天内补给；加日需水量加日需水量2000ml53外科病人的体液失调优秀补充水分后，适当补钠补充水分后，适当补钠尿量尿量 40ml/h后补钾后补钾治疗后仍有酸中毒，补给治疗后仍有酸中毒，补给NaHCO3溶液溶液54外科病人的体液失调优秀二、体内钾的异常二、体内钾的异常

21、体内钾总量的体内钾总量的98%在细胞内在细胞内，细细胞外液仅占胞外液仅占2%；正常血正常血K+浓度为浓度为 3.55.5mmol/L55外科病人的体液失调优秀钾的生理功能钾的生理功能参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能维持心肌正常功能56外科病人的体液失调优秀（一）低钾血症（一）低钾血症 hypokalemia血钾浓度低于血钾浓度低于3.5mmol/L57外科病人的体液失调优秀1、病、病 因因长期进食不足长期进食不足从肾排出过多从肾排出过多应用速尿应用速尿、利

22、尿酸等利尿剂利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期醛固酮分泌过多醛固酮分泌过多58外科病人的体液失调优秀补充不足补充不足长期接受不含钾盐的液体长期接受不含钾盐的液体，或静或静脉营养液中钾盐不足脉营养液中钾盐不足（图图9）；从肾外途径丧失从肾外途径丧失呕吐呕吐、持续胃肠减压持续胃肠减压、肠瘘等肠瘘等；钾向细胞内转移钾向细胞内转移大量输入大量输入GS和和RI；代碱代碱、呼碱时呼碱时。59外科病人的体液失调优秀图图9 静脉营养静脉营养60外科病人的体液失调优秀2、临床表现、临床表现四肢无力，软瘫，腱反射减四肢无力，软瘫，腱反射减退或消失；退或消失；厌食厌食、恶心呕吐恶

23、心呕吐、腹胀腹胀，肠蠕肠蠕动消失动消失；心电图改变（图心电图改变（图10）代谢性碱中毒代谢性碱中毒尿呈酸性尿呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿61外科病人的体液失调优秀图图10 低钾血症的心电图变化低钾血症的心电图变化62外科病人的体液失调优秀3、诊、诊 断断病史和临床表现病史和临床表现血钾浓度低于血钾浓度低于3.5mmol/L心电图改变心电图改变63外科病人的体液失调优秀4、治、治 疗疗去除病因去除病因补钾补钾分次补钾，边治疗边观察分次补钾，边治疗边观察常需静脉补给常需静脉补给根据血钾浓度根据血钾浓度，每天补每天补KCl 36g常用制剂为常用制剂为10%KCl补钾后，碱中毒减轻补钾后，碱中毒减轻

24、64外科病人的体液失调优秀静脉补钾原则静脉补钾原则有尿补钾有尿补钾尿量尿量 40mlh不宜多不宜多一般需要一般需要35天纠正，天纠正， 每天补每天补KCl 68g不宜浓不宜浓配置配置KCl溶液溶液，浓度不浓度不 超过超过0.3%不宜快不宜快补钾速度不超过补钾速度不超过1.5gh禁止静脉注射禁止静脉注射65外科病人的体液失调优秀（二）高钾血症（二）高钾血症 hyperkalemia血钾浓度超过血钾浓度超过 5.5mmol66外科病人的体液失调优秀1、病、病 因因钾摄入过多钾摄入过多口服或静脉输入口服或静脉输入KCl，使用含钾药物使用含钾药物大量输入库存血大量输入库存血肾排泄减少肾排泄减少急、慢性

25、肾衰，应用保钾利尿剂急、慢性肾衰，应用保钾利尿剂盐皮质激素不足盐皮质激素不足细胞内钾移出细胞内钾移出溶血、挤压综合征、酸中毒溶血、挤压综合征、酸中毒67外科病人的体液失调优秀2、临床表现、临床表现无特异性无特异性神志模糊神志模糊、感觉异常感觉异常、四肢无力四肢无力；重者，皮肤苍白、发冷、青紫、重者，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等；低血压等；心动过缓或心律不齐，甚至心搏心动过缓或心律不齐，甚至心搏骤停；骤停；心电图变化（图心电图变化（图11）68外科病人的体液失调优秀图图11 高钾血症的心电图变化高钾血症的心电图变化69外科病人的体液失调优秀3、诊、诊 断断有病因，出现用原发病无法有病因，出现用

26、原发病无法解释的症状解释的症状血钾超过血钾超过 5.5mmol可确诊可确诊心电图变化心电图变化70外科病人的体液失调优秀4、治、治 疗疗 一经确诊一经确诊，积极治疗积极治疗，防止防止心搏骤停心搏骤停。停用一切含钾的药物或溶液停用一切含钾的药物或溶液71外科病人的体液失调优秀降低血钾浓度降低血钾浓度促使促使K+转入细胞内转入细胞内输注输注NaHCO3溶液溶液 先先5%NaHCO3 60100ml iv 再再5%NaHCO3 100200ml ivgtt72外科病人的体液失调优秀输注输注GS溶液和溶液和RI 25% GS100200ml RI 510U肾功能不全者，需控制液量肾功能不全者，需控制液

27、量 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠乳酸钠50ml 25%GS 400ml RI 20U24h ivgttivgtt3 4h可重复可重复73外科病人的体液失调优秀应用阳离子交换树脂应用阳离子交换树脂 口服口服，15g次次，次日次日 从消化道带走从消化道带走排出排出， 口口服山梨醇或甘露醇导泻服山梨醇或甘露醇导泻透析疗法透析疗法 腹膜透析和血液透析腹膜透析和血液透析74外科病人的体液失调优秀对抗心律失常对抗心律失常 钙可缓解钾对心肌的毒性钙可缓解钾对心肌的毒性作用。作用。 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml iv 或或3040ml 加入液体中加入液体中 ivgtt75外科病

28、人的体液失调优秀三、体内钙的异常三、体内钙的异常体内体内99%的钙存在于骨骼中，的钙存在于骨骼中，细胞外液钙占细胞外液钙占0.1%；血钙浓度为血钙浓度为2.252.75mmolL 45%为离子钙，起着维持神为离子钙，起着维持神经肌肉稳定性的作用。经肌肉稳定性的作用。76外科病人的体液失调优秀（一）低钙血症（一）低钙血症 hypocalcemia原因原因急性重症胰腺炎（图急性重症胰腺炎（图12）坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎肾衰竭肾衰竭消化道瘘消化道瘘甲状旁腺功能受损甲状旁腺功能受损77外科病人的体液失调优秀图图12 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎78外科病人的体液失调优秀临床表现临床表现与神经肌肉

29、兴与神经肌肉兴 奋性增强有关奋性增强有关易激动，口周和指（趾）尖易激动，口周和指（趾）尖麻木及针刺感麻木及针刺感手足抽搐手足抽搐 （图图13） ，肌肉痛肌肉痛，腱腱反射亢进反射亢进，Chvostek征阳性征阳性。血钙浓度低于血钙浓度低于2mmolL79外科病人的体液失调优秀图图13 手抽搐手抽搐80外科病人的体液失调优秀治疗治疗治疗原发疾病治疗原发疾病10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml iv 或或 5% CaCl2 10ml iv 812h后可重复注射后可重复注射纠正碱中毒纠正碱中毒长期治疗者长期治疗者，口服钙剂和口服钙剂和Vit D81外科病人的体液失调优秀（二）高钙血症（二）高钙血症

30、hypercalcinemia病因病因甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 腺瘤或增生（图腺瘤或增生（图14）骨转移性癌骨转移性癌82外科病人的体液失调优秀图图14 右上甲状旁腺瘤右上甲状旁腺瘤83外科病人的体液失调优秀临床表现临床表现疲乏疲乏、厌食厌食、恶心呕吐恶心呕吐、体重下降体重下降头痛头痛、背和四肢疼痛背和四肢疼痛，口渴口渴，多尿多尿多发性病理性骨折多发性病理性骨折血钙达血钙达45mmol/L时时，有生命危险有生命危险84外科病人的体液失调优秀治疗治疗甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进手术手术骨转移癌者骨转移癌者低钙饮食低钙饮食，补充水分补充水分，利于排泄利于排泄静脉注射硫酸钠可使钙经尿排静

31、脉注射硫酸钠可使钙经尿排出增加出增加85外科病人的体液失调优秀3 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调物质代谢过程中，机体不断摄入物质代谢过程中，机体不断摄入及产生酸性和碱性物质，通过体及产生酸性和碱性物质，通过体内的调节，使体液的内的调节，使体液的pH值维持在值维持在正常范围；正常范围；如果酸碱物质超量负荷，或调节如果酸碱物质超量负荷，或调节发生障碍，则平衡被破坏，出现发生障碍，则平衡被破坏，出现酸碱失调。酸碱失调。86外科病人的体液失调优秀原发性酸碱平衡失调分为四种原发性酸碱平衡失调分为四种代谢性酸中毒代谢性酸中毒、代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒同时存在

32、两种以上原发性酸碱同时存在两种以上原发性酸碱失调失调，为混合性酸碱平衡失调为混合性酸碱平衡失调；87外科病人的体液失调优秀酸碱失调发生后酸碱失调发生后，机体的代偿分机体的代偿分为部分代偿为部分代偿、代偿和过度代偿代偿和过度代偿酸碱平衡公式酸碱平衡公式 PH6.1 +log 7.4PH、 HCO3- 和和 PaCO2是反映是反映机体酸碱平衡的三大基本要素机体酸碱平衡的三大基本要素HCO3-（0.03PaCO2）88外科病人的体液失调优秀HCO3- 反映代谢因素反映代谢因素，其原其原发性的减少或增加发性的减少或增加，引起代引起代谢性酸中毒或碱中毒谢性酸中毒或碱中毒； PaCO2反映呼吸因素反映呼吸

33、因素，其原其原发性的增加或减少发性的增加或减少，引起呼引起呼吸性酸中毒或碱中毒吸性酸中毒或碱中毒；89外科病人的体液失调优秀 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 metabolic acidosis是由于酸性物质的积聚或产是由于酸性物质的积聚或产生过多，或生过多，或HCO3-丢失过多丢失过多而引起；而引起；临床上最常见临床上最常见90外科病人的体液失调优秀（一）病（一）病 因因碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多腹泻腹泻、肠瘘肠瘘、胆瘘胆瘘、胰瘘等胰瘘等；应用碳酸酐酶抑制剂应用碳酸酐酶抑制剂；91外科病人的体液失调优秀酸性物质过多酸性物质过多失血性及感染性休克失血性及感染性休克（图图15） 乳酸性酸

34、中毒乳酸性酸中毒糖尿病或长期不能进食糖尿病或长期不能进食 酮体酸中毒酮体酸中毒抽搐、心搏骤停抽搐、心搏骤停应用应用NH4Cl、盐酸精氨酸或盐酸、盐酸精氨酸或盐酸过多过多92外科病人的体液失调优秀图图15 右下腹开放性损伤右下腹开放性损伤，并发腹膜炎及失血性休克并发腹膜炎及失血性休克93外科病人的体液失调优秀肾功能不全肾功能不全内生性内生性H+不能排出体外不能排出体外，或或HCO3-吸收减少吸收减少。v代偿代偿H+浓度浓度 ,刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢，呼呼吸加深加快吸加深加快，呼出呼出CO2 ，其其分压分压 。肾小管上皮排肾小管上皮排H+ 94外科病人的体液失调优秀（二）临床表现（二）临床表现疲

35、乏疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁；或烦躁；典型表现典型表现呼吸深快，呼吸呼吸深快，呼吸肌收缩明显肌收缩明显，频率达频率达4050次次分，呼出气带有酮味。分，呼出气带有酮味。95外科病人的体液失调优秀面部潮红面部潮红，心率加快心率加快，血压血压偏低偏低；腱反射减弱或消失、神志腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷不清或昏迷可伴有缺水的症状可伴有缺水的症状容易发生心律不齐容易发生心律不齐、急性肾急性肾功能不全和休克功能不全和休克96外科病人的体液失调优秀（三）诊（三）诊 断断病史呼吸深快病史呼吸深快怀疑怀疑血气分析血气分析明确明确了解代偿情况和严重程度了解代偿情况和严重程度失代偿时

36、失代偿时，pH、HCO3-均下降均下降97外科病人的体液失调优秀代偿时代偿时， pH正常正常，HCO3- 、BE和和PaCO2均有降低。均有降低。无条件者，测无条件者，测CO2CP，除，除外呼吸因素，其下降也可外呼吸因素，其下降也可确定酸中毒。确定酸中毒。98外科病人的体液失调优秀（四）治（四）治 疗疗消除病因消除病因较轻的酸中毒较轻的酸中毒 （HCO3- 1618 mmol/L）经补液、纠正缺水，输血、经补液、纠正缺水，输血、纠正休克后，可自行纠正；纠正休克后，可自行纠正；99外科病人的体液失调优秀重症酸中毒重症酸中毒 （HCO3- 10 mmol/L）补液补液、应用碱剂应用碱剂（常用常用5

37、%NaHCO3 ）首次补首次补100250ml不等不等24小时复查血气和电解质小时复查血气和电解质，决决定是否继续应用定是否继续应用原则原则：边治疗边观察边治疗边观察，逐步纠正逐步纠正100外科病人的体液失调优秀酸中毒纠正后酸中毒纠正后出现手足抽搐出现手足抽搐，应用钙剂应用钙剂；出现低钾血症出现低钾血症，补钾补钾。101外科病人的体液失调优秀 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 metabolic alkalosis是体内是体内H+丢失或丢失或HCO3-增增多而引起多而引起102外科病人的体液失调优秀（一）病（一）病 因因胃液丢失过多胃液丢失过多最常见最常见严重呕吐严重呕吐幽门梗阻（图幽门梗阻（

38、图16）长期胃肠减压长期胃肠减压碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多碳酸氢钠治疗溃疡病碳酸氢钠治疗溃疡病大量输注库存血大量输注库存血103外科病人的体液失调优秀图图16 幽门梗阻幽门梗阻104外科病人的体液失调优秀缺钾缺钾长期摄入不足或长期摄入不足或 消化液丢失消化液丢失K+从细胞内移出从细胞内移出，Na+ 、 H+进入进入细胞内细胞内，导致细胞内酸中毒和细导致细胞内酸中毒和细胞外碱中毒；胞外碱中毒；肾保肾保Na+ ，排排K+ 、 H+ ，HCO3-回回吸收吸收 ，加重碱中毒及低钾血症；加重碱中毒及低钾血症；反常性酸性尿（反常性酸性尿（pH正常为正常为6.5）105外科病人的体液失调优秀利尿剂的作

39、用利尿剂的作用肾排肾排Cl-增加，增加，Na+和和HCO3-回吸收增加，回吸收增加，引起低氯性碱中毒。引起低氯性碱中毒。106外科病人的体液失调优秀v代偿代偿H+浓度下降浓度下降，呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢，CO2 排出排出 ，PaCO2 ；肾排肾排H+和和NH3生成生成 ，HCO3-排出排出 。107外科病人的体液失调优秀（二）（二）临床表现和诊断临床表现和诊断呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢，嗜睡嗜睡、精神精神错乱错乱、谵妄谵妄，重者昏迷重者昏迷；有低钾血症和缺水的症状有低钾血症和缺水的症状；血血K+、Cl-浓度浓度 ；108外科病人的体液失调优秀血气分析血气分析可确诊和判

40、断可确诊和判断 严重程度严重程度失代偿失代偿：pH值和值和HCO3- ，PaCO2正常；正常；代偿期代偿期： pH值基本正常值基本正常，HCO3-和和BE 。109外科病人的体液失调优秀（三）治（三）治 疗疗治疗原发病治疗原发病丢失胃液所致代碱丢失胃液所致代碱输输NS或葡萄糖盐水或葡萄糖盐水输盐酸精氨酸输盐酸精氨酸补充补充KCl（尿量尿量40ml/h）110外科病人的体液失调优秀重度碱中毒重度碱中毒 血HCO3-4050mmol/L， pH7.65应用稀盐酸溶液应用稀盐酸溶液 1M HCl 150ml NS或或5%GS 1000ml （终浓度终浓度0.15M）经经中心静脉缓慢滴入中心静脉缓慢滴

41、入（2550ml/h）46小时复查血气分析和电解质小时复查血气分析和电解质111外科病人的体液失调优秀图图17 中心静脉置管中心静脉置管112外科病人的体液失调优秀4 临床处理的基本原则临床处理的基本原则掌握病史掌握病史，详细查体详细查体有无导致水有无导致水、电解质及酸碱电解质及酸碱平衡失调的原发病平衡失调的原发病；有无水有无水、电解质及酸碱平衡电解质及酸碱平衡失调的症征失调的症征；113外科病人的体液失调优秀即刻的化验即刻的化验血血、尿常规尿常规，HCT，血糖血糖，肝肾功能肝肾功能；血清血清K+、Na+ 、Cl-、Ca2+、Mg 2+和和Pi；动脉血气分析动脉血气分析综合分析综合分析，确定类

42、型和程度确定类型和程度114外科病人的体液失调优秀治疗原发病治疗原发病，纠正失调纠正失调，多种并存多种并存，分清主次分清主次补充血容量补充血容量，保障循环保障循环；纠正缺氧纠正缺氧；纠正严重的酸纠正严重的酸、碱中毒碱中毒；治疗高钾血症治疗高钾血症。115外科病人的体液失调优秀 思考题思考题1.何谓功能性细胞外液？何谓功能性细胞外液？2.何谓容量失调何谓容量失调 、浓度失调浓度失调、成分失调？成分失调？3.低渗性缺水病因主要有哪些？低渗性缺水病因主要有哪些？4.低钾血症的病因及临床表现？补钾时应注低钾血症的病因及临床表现？补钾时应注意哪些问题？意哪些问题？ 5.高钾血症的治疗高钾血症的治疗？6.反常性酸性尿反常性酸性尿 ？7.代谢性酸中毒的临床表现和诊断代谢性酸中毒的临床表现和诊断、治疗治疗？8.水水、电解质和酸碱平衡失调的治疗原则电解质和酸碱平衡失调的治疗原则？ 116外科病人的体液失调优秀外科病人的体液失调优秀