ICU常用各类评分

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1、-ICUICU 常常 用用 各各 类类 评评 分分一一.Braden.Braden 压疮评分压疮评分工程工程想分值感觉潮湿活动移动营养总分1 分2 分3 分4 分完全受限持久潮湿卧床不起完全不能非常差非常受限非常潮湿局限于椅严重受限可能缺乏有潜在问题轻度受限偶尔潮湿偶尔步行轻度受限适当无明显问题未受损害很少潮湿经常步行不受限良好摩擦力和剪切力有问题注：评分围 6-24 分，轻度危险：15-18 分；中度危险 13-14 分；高度危险：10-12 分；极度危险9 分。BradenBraden 具体评分方法具体评分方法分项感知机体对压力所引起的不适感的反响能力1完全受限2非常受限对疼痛刺激没有反响

2、没有呻吟、退缩或紧握或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。评分3轻度受限是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。3偶尔潮湿4很少潮湿每天大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干的， 只需按常规换床单即可。4没有改变对其讲话有反响， 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。只对疼痛刺激有反响，对其讲话有反响， 但不能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。 或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿2 非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。 床单每天至少换一次。由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发

3、现病人皮肤是湿的。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每天大局部时间在床上或椅子上度过。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢， 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。.z.4经常步行每天至少 2 次室外行走， 白天醒着的时候至少每 2 小时行走一次。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置， 但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。-营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入缺

4、乏从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量肉或者乳制品，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5 天2可能营养摄入缺乏很少吃完一餐饭， 通常只能摄入所给食物量的 1/2.每天蛋白摄入偶尔能摄入规定食物量。 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。2有潜在问题躯体移动乏力， 或者需要一些帮助， 在移动过程中， 皮肤在一定程度约束带或其他设施。 在床上或椅子上可保持相对好的位置， 偶尔会滑落下来。3营养摄入适当可摄入供应量的一半以上。 每天 4 份蛋白量肉或者乳制品，偶食物通常会吃掉。 或者管饲或 TPN 能到达绝大局部的营养所

5、需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大局部食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品， 两餐间偶尔进食。 不需其他补充食物。量是 3 份肉或乳制品。尔拒绝肉类， 如果供应摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。3 无明显问题能独立在床上或椅子上移动， 并且有足够的肌肉力量在移动时完椅子上总是保持良好的位置上会碰到床单、椅子、全抬空躯体。 在床上和二二.Morse.Morse 跌倒危险因素评估量表跌倒危险因素评估量表工程近 3 月有无跌倒史/视觉障碍超过一个疾病诊断使用

6、助行器具步行静脉置管/ /承受药物治疗步态/移动精神状态总得分高危险防止跌倒措施：高危险防止跌倒措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：低度危险低度危险2525一般措施一般措施1. 1.在床头卡上做明显标记在床头卡上做明显标记中度危险中度危险25254444标准防止跌倒措施标准防止跌倒措施2. 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。尽量将患者安置距离护士站较近病房。高度危险高度危险4545高危险防止跌倒措施高危险防止跌倒措施3. 3.告知家属应有专人陪护患者。告知家属应有专人陪护患者。4. 4. 通知医生患者的高危情况进展有针对性的治疗。通知

7、医生患者的高危情况进展有针对性的治疗。5. 5. 加强对患者夜间巡视加强对患者夜间巡视 。6. 6.将两侧四个床档抬起将两侧四个床档抬起 。危险程度危险程度MFSMFS 分值分值措施措施.z.评分标准无：0有：25无：0有：15无：0轮椅、卧床休息、护士帮助：0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具：30无：0有：20正常、轮椅、卧床不能移动：0虚弱、乏力：10MFS 分值严重虚弱、步态受损、大于65 岁、体位性低血压：20自主行为能力：0无控制能力：15-7. 7.必要时限制患者活动，适当约束。必要时限制患者活动，适当约束。标准护理措施标准护理措施跌跌 倒倒 / / 坠坠提供足够的灯光，去除病房、

8、床旁及通道障碍提供足够的灯光，去除病房、床旁及通道障碍床床保持病区地面清洁枯燥，告知卫生间防滑措施淋雨时有人陪伴保持病区地面清洁枯燥，告知卫生间防滑措施淋雨时有人陪伴将日常物品放于患者易取处将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤穿舒适的鞋及衣裤三三.SAS.SAS 镇静和躁动评分镇静和躁动评分分值分值描述描述7654321危险躁动非常躁动躁动安静合作镇静非常镇静不能唤醒拉拽气管插管，试图拔除各种导管

9、，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静安静，容易唤醒，服从指令嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡对躯体刺激有反响，不能交流及服从指令，有自主运动对恶性刺激无或仅有轻微反响，不能交流及服从指令注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟RamsayRamsay 镇静评分镇静评分分值分值1 12 23 34 45 56 6描述描述病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静病人对指令有反响病人对指令有反响嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响敏捷嗜

10、睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响迟钝深睡状态，无任何反响深睡状态，无任何反响注：其中注：其中 2 24 4 分镇静满意分镇静满意, ,，5 56 6 分镇静过度。分镇静过度。四四. .疼痛评分疼痛评分1. 1.数字评分法数字评分法Numerical rating scale，NRS用 010 的数字代表不同程度的疼痛， 0 为无痛，10 为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。.z.-程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法Verb

11、al rating scale，VRS0 级：无疼痛I 级轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II 级中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III 级重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2. 2.面部表情量表法：面部表情量表法： 它由 6 个卡通脸谱组成， 从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为 0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：面部表情评分法：FacesPainScaleFacesPainScale，FPSFPS3.0CPOT 痛疼评分法适用于昏迷患者指标面部表情描述未观察到肌肉紧表现

12、为皱眉，面部肌肉紧出现以上所有表情并双眼紧闭身体运动安静，无运动不一定表示无痛疼拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员四肢肌肉紧度4a.人机同步 针对有气管插管的病人被动运动时无阻力被动运动时有阻力被动运动时阻力非常大，无法完成动作呼吸机无报警，机械通气易呼吸机报警可自动停顿人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁分数放松：0 分紧：1 分痛苦貌：2 分无活动：0 分焦躁不安 2 分放松：0 分紧僵硬：1 分非常紧僵硬：2 分呼吸机耐受：0 分咳嗽时可耐受：1 分呼吸机对抗：2 分说话语调正常：0 分叹息或呻吟：1 分哭泣或呜咽：2 分运动慢而小心， 触碰或按摩痛疼部位

13、， 通过活动吸引注意力保护性：1 分4b.发声 针对无气没有声音或说话时音调正常管插管的病人叹息或呻吟哭泣或呜咽六.格拉斯哥GCS昏迷评分法睁眼 E自动睁眼语言呼唤睁眼疼痛刺激睁眼无睁眼4321正常交谈言语模糊错乱只能说出(不适当)单词只能发音无发音语言 V54321按吩咐动作对疼痛刺激定位反响对疼痛刺激屈曲反响异常屈曲(去皮层状态)语言 M65432异常伸展(去脑状态).z.-气管插管或切开无法言语T无反响1注：13-14 分：轻度脑损伤；9-12 分： 中度昏迷；8 分：严重脑损伤。正常人的 GCS 评分是总分值15 分，GCS 评分越低的患者昏迷程度越重。低于 3 分：因插管气切无法发声

14、的重度昏迷者会有 2T 的评分。将三类得分相加，即得到GCS 评分。最低3 分，最高 15 分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进展评分。七七AutarAutar 评分评分容分值01年龄(岁)10-3031-40体质指活动能力特殊风险创伤风险数(kg/m2)16-1920-25借助辅助物活动需要人协助绝椅子：不能步行活动手术科疾病服用避孕头部创伤胸药20-35部创伤岁服用避孕药 35 岁以上怀孕或产褥期头 胸 部 创伤、脊柱创伤骨盆创伤小 手 术 溃疡引起的结30min肠炎大手术贫血症241-5026-30351-6031-40急症大手术、慢性心脏病骨盆手术、胸部手术、腹部手术心肌梗死恶性肿瘤静脉曲曾患深静脉血栓或脑血管损伤456760岁以上41 及以上完全卧床下肢创伤注:无危险：15 分。体质指数=体重/身高2。预防措施：低风险：根本措施；中风险：根本措施+物理措施；高风险：根本措施+物理措施+药物措施。根本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持大便畅通。可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。物理措施：间歇充气加压装置空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。.z.