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1、风湿性心脏病的外科治疗及风湿性心脏病的外科治疗及风湿性心脏病的外科治疗及风湿性心脏病的外科治疗及护理护理护理护理概述概述 风湿性心脏病风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群岁以下人群，女性多于男女性多于男性性。我国风心病的人群患病率我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心病已有所下降，但风心病仍是我国常见的心脏病之一仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病中，在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变
2、可以单独损害一个瓣动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变合并主动脉瓣病变。查房目标查房目标熟悉二尖瓣狭窄的病理生理熟悉二尖瓣狭窄的病理生理掌握二尖瓣狭窄的临床表现掌握二尖瓣狭窄的临床表现12掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项345 了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内
3、容56简要病史（一）简要病史（一） 患者，患者，赵赵秋莲，秋莲，女性，女性，5151岁，农民，小学文化，岁，农民，小学文化，家庭家庭支持系统完善。因反复胸闷支持系统完善。因反复胸闷5 5月，再发月，再发2 2天于天于8 8月月1515日收住心二科日收住心二科。心电图示心电图示“房颤房颤”，心超示：风湿性，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣钙化，二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不心脏病，二尖瓣钙化，二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度），左心增大全（轻度），左心增大。经我科会诊后建议转我科手经我科会诊后建议转我科手术治疗。转科诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关术治疗。转科诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全
4、，心功能闭不全，心功能级。转科后停用阿司匹林及波利维，级。转科后停用阿司匹林及波利维，完善术前准备，完善术前准备， 胸部胸部CTCT示：左上肺纤维灶考虑，心影示：左上肺纤维灶考虑，心影增大。增大。简要病简要病史（二）史（二） 经积极经积极术前准备后于术前准备后于9 9月月3 3日在全麻低温体外循环日在全麻低温体外循环心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术，术中主动脉阻心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术，术中主动脉阻断断6969分钟，行循环分钟，行循环125125分钟。术后转分钟。术后转ICUICU监护房。于监护房。于9 9月月5 5日拔除纵膈引流管，日拔除纵膈引流管，9 9月月5 5 日查日查PT12
5、.9PT12.9秒，秒，INR0.99INR0.99，予华法林予华法林1#1#口服抗凝治疗。口服抗凝治疗。 9 9月月6 6日拔除心包引流管，日拔除心包引流管，转回我科。继续华法林转回我科。继续华法林 1# 1#口服。口服。9 9月月8 8日复查日复查PT 14.3PT 14.3秒，秒，INR 1.10INR 1.10，予华法林，予华法林1.5#1.5#口服，口服，9 9月月1010日日PT 16.8PT 16.8秒，秒，INR 1.29INR 1.29，9 9月月1212日日PT 20PT 20秒，秒，INR 1.53INR 1.53，9 9月月1414日日PT 23.6PT 23.6秒，秒
6、，INR 1.8INR 1.8，9 9月月1616日日PT 24.9PT 24.9，INR 1.9,INR 1.9,继继续服用续服用1.5#1.5#华法林华法林, ,无明显出血征象无明显出血征象，予予9 9月月1818日出院。日出院。常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题1.焦虑：焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关与环境陌生，对疾病知识缺乏有关2.活动无耐力活动无耐力：与左心衰引起氧供减少有关：与左心衰引起氧供减少有关3.有心输出量减少组织灌注改变的危险有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关4.低效型
7、呼吸形态低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有关关5.疼痛疼痛：与手术所带来的创伤有关：与手术所带来的创伤有关6.清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关7.潜在并发潜在并发症症：出：出血血、感染、栓、感染、栓塞、瓣塞、瓣周漏等。周漏等。8.知识缺乏知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识：缺乏抗凝等相关知识心脏解剖图二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis） 由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，瓣膜增厚，
8、交界处粘连，造成瓣膜口造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄隔膜型狭窄与与漏斗漏斗型狭窄型狭窄两种类型。两种类型。一、病理解剖一、病理解剖二尖瓣瓣口面积二尖瓣瓣口面积 正常成人正常成人 4 4 6cm 6cm2 2轻度狭窄轻度狭窄 1.51.52.5cm2.5cm2 2中度狭窄中度狭窄 1 11.5cm1.5cm2 2重度狭窄重度狭窄 1 cm1 cm2 2二、病二、病理生理理生理病理生理病理生理左房代偿期左房代偿期（瓣口面积（瓣口面积2c） 左房失代偿期左房失代偿期 （瓣口面积（瓣口面积 1.5 c） 右心受累期右心受累期左心室舒张左心室舒张左心房血
9、容量增加左心房血容量增加 左房压升高左房压升高左心房的代偿性左心房的代偿性扩张和肥厚扩张和肥厚肺动脉压升高肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心负荷过重右心衰竭右心衰竭右心室右心室扩大肥厚扩大肥厚三、临床表现三、临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄（一）症状一）症状一般多无症状，偶尔在体一般多无症状，偶尔在体检中发现检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉红活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰色泡沫痰临床表现临床表现（一）肺淤血1.呼吸困难 为最常见的症状，表现为劳累性呼吸困难、端坐呼
10、吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。2.咯血 一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽 表现为卧床时干咳4.声音嘶哑 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（二）体循环淤血 右心衰症状 水肿，食欲下降，恶心，腹胀等 临床表现临床表现（二）体征（二）体征两颧紫红，口唇紫绀两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿早期
11、第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性性啰啰音音 两肺淤血、两肺门大而模糊、心两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如心耳段均膨出、主动脉球大小如常常。心影呈梨形（二尖瓣型心脏）心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。 临床表现临床表现 X X线检查线检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查 心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。 临床表现临床表现二尖瓣型二尖瓣型P P波波临床表现临床表现超声心动图检查：超声心动图检查：示左房、右房内径增
12、大，二尖瓣示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形（最重要）。图形（最重要）。（三）辅助检查（三）辅助检查四、诊断四、诊断根据病史、根据病史、 体体征、征、X线、心电图、超声线、心电图、超声心动图检查即可确诊。心动图检查即可确诊。五、二尖瓣狭窄的治疗五、二尖瓣狭窄的治疗1.1. 内科治疗：内科治疗： 预防与治疗风湿活动预防与治疗风湿活动 并发症的治疗并发症的治疗 抗凝治疗抗凝治疗2. 2. 外科治疗：外科治疗： 二二尖瓣分离术尖瓣分离术 二尖瓣成形术二尖瓣成形术 二尖二尖瓣置换术瓣置换术3. 3. 介入治疗：介入治疗： 经皮球囊瓣膜成形
13、术经皮球囊瓣膜成形术 二尖瓣置换术适应症二尖瓣置换术适应症心功能心功能3-43-4级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者. .感染性心内膜炎病变切除后不能成形者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者. .二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者张或球囊扩张术后再狭窄者. .风湿活动控制在风湿活动控制在3 3个月以上，血沉个月以上，血沉 抗抗“o o”化验正常化验正常. .六、二尖瓣置换术的护理六、二尖瓣置换术的护理（一）术前护理（一）
14、术前护理1心理护理心理护理2饮食与休息饮食与休息3预防肺部感染预防肺部感染4改善心功能改善心功能1、心理护理 大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍
15、成功的病重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪。的环境，减轻焦虑恐惧情绪。2、饮食与休息、饮食与休息给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠盐摄入，少量多餐，避免过饱。盐摄入，少量多餐，避免过饱。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。3、预防感染、预防感染保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。注意防寒保暖，避免感冒。注意防寒保暖，避免感冒。4、改善心功能、改善心功能注意休息，避免重体
16、力劳动、剧烈运动或情绪激动。注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。（二）术后护理（二）术后护理1循环的支持循环的支持2呼吸道护理呼吸道护理3维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡4引流管的观察及护理引流管的观察及护理 5中枢神经系统的监护中枢神经系统的监护6体温的观察及处理体温的观察及处理7心律失常的观察及处理心律失常的观察及处理8血管活性药物的应用血管活性药物的应用9抗凝药物的应用及观察抗凝药物的应用及观察1 1、循环的支持、循环的支持补充及调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、补充及调整血容量：密切观察血
17、压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化外周循环和中心静脉压的变化增强心肌收缩力：一般术中就开始应用多巴胺或多增强心肌收缩力：一般术中就开始应用多巴胺或多巴酚丁胺，巴酚丁胺，3 3 5ug.kg5ug.kg-1-1.min.min-1-1。扩血管药物应用扩血管药物应用: :常用药物为硝普钠及硝酸甘油，常用药物为硝普钠及硝酸甘油，目前应用越来越少。目前应用越来越少。利尿：小量利尿：小量 稳妥稳妥 持续持续2 2、呼吸道的护理、呼吸道的护理术后定时协助术后定时协助翻翻身身拍背拍背，氧气雾化吸入，指导患者深，氧气雾化吸入，指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，及时呼吸及有效咳嗽咳痰，
18、对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。3、维持水与电解质平衡、维持水与电解质平衡严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在4.5 4.5 5.0mmol/L5.0mmol/L严严密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或间期延长等现象，应及时监测血钾间期延长等现象，应及时监测血钾根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿量维持在量维持在1ml/kg.h1ml/kg.h以上。以上。4、引流管的观察及护理、
19、引流管的观察及护理瓣膜置换术后瓣膜置换术后3 35h5h内渗血可能较多，注意内渗血可能较多，注意保温保温，以增强，以增强内源性凝血因子的活性内源性凝血因子的活性观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤压压引引流管流管，注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象象。若胸液若胸液ml/kg/hml/kg/h，且连续超过，且连续超过h h，应考虑有胸内活，应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。动性出血而需再次开胸止血。若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴
20、有心率快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处理。理。5、中枢神经系统的监护、中枢神经系统的监护 二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。 6、
21、体温的监护、体温的监护 由于手术是在低温体外循环下进行，手由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达发生低温后的反跳。因此，体温达36.5时就应开始时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达达38，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降到正常范围。到正常范围。 7、术后心律失常、术后心律失常窦性心动过缓：窦性心动过缓：6060次次/ /分可安放临时起博器，选用提分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：阿托品高心率的药物：阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素心房
22、纤颤：心房纤颤：应用强心药物控制心率应用强心药物控制心率80 80 90 90次分左右，次分左右，并可保持相对的节律并可保持相对的节律室性心律失常：室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d300400mg/d发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏. .室上性心动过速：室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗疗. .8、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用多巴酚丁胺的配制：多巴酚丁胺的配
23、制： 将多巴酚丁胺按将多巴酚丁胺按33mgmg体重体重(kg)(kg)溶于溶于NS50MLNS50ML。1ml/h=1ug.kg1ml/h=1ug.kg-1-1.min.min-1-1多巴酚丁胺的作用多巴酚丁胺的作用 对心肌产生正性肌力作用，主要作用于对心肌产生正性肌力作用，主要作用于11受体，受体，对对22及及受体作用相对较小。小剂量受体作用相对较小。小剂量7.5ug.kg10ug.kg10ug.kg-1-1.min.min-1-1，主，主要由于要由于22受体兴奋，可致周围血管扩张，虽可进一步受体兴奋，可致周围血管扩张，虽可进一步降低后负荷，但可致室性心律失常。降低后负荷，但可致室性心律失常
24、。8、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用 多巴酚丁胺的注意事项：多巴酚丁胺的注意事项：按体重计算药量，配制药液，并在微泵上标明药名、剂量、按体重计算药量，配制药液，并在微泵上标明药名、剂量、配制时间。配制时间。从一条深静脉通路进多巴酚丁胺，最好不与其它药物走一从一条深静脉通路进多巴酚丁胺，最好不与其它药物走一条通路。条通路。速度要恒定，避免意外中断或加快，避免从此通路加其它速度要恒定，避免意外中断或加快，避免从此通路加其它药及测药及测CVP。在液体用完前，应预先配制好药物备用，更换注射器时，在液体用完前，应预先配制好药物备用，更换注射器时，速度要快，不可使用快进键。速度要快，不可使用快进键
25、。停用多巴酚丁胺时，应逐渐减量，重病人应缓慢减量。停用多巴酚丁胺时，应逐渐减量，重病人应缓慢减量。9、抗凝药物的应用和观察、抗凝药物的应用和观察抗凝药物的应用和观察抗凝药物的应用和观察同种瓣不需抗凝，机械瓣置换同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝术后抗凝36个月。个月。抗凝时间在术后抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管内血性，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林。渗液减少后服用华法林。抗凝药通常用抗凝药通常用华法林华法林,首次量为首次量为35mg，以后根据，以后根据凝血凝血酶原时间酶原时间(PT)和国际标准化比值（和国际标准化比值（INR）进行
26、调整）进行调整一般维持一般维持PT在正常对照值的在正常对照值的1.52倍倍，INR2.0.2.5。华法林作用机制华法林作用机制华法林为维生素华法林为维生素K K拮抗剂，它能妨碍维生素拮抗剂，它能妨碍维生素K K参与参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的氨酸残基的-羧化作用。羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成使用华法林后，肝脏仅能合成、四种凝四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内
27、有效。凝作用，只在体内有效。华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子、耗竭后才能出现。华法林口服耗竭后才能出现。华法林口服后后363648h48h起效，而起效，而完全发挥抗凝作用需完全发挥抗凝作用需要要727296h96h。一次给药抗凝作用可。一次给药抗凝作用可维维持持3 34d4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。凝血功能也需经多日渐渐恢复。华法林抗凝监测及标准华法林抗凝监测及标准PTPT: :凝血酶原时间（凝血酶原时间（ProthrombinProthrombin Time Time）
28、是抗凝治疗最是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素常用的监测指标，它能反映四种维生素K K依赖凝血因子依赖凝血因子（、）的减少，但）的减少，但PTPT检验过程中因试剂、检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR PTR （ProthrombinProthrombin Time Ratio Time Ratio）凝血酶原时间比值）凝血酶原时间比值= =患患者者PTPT值值/ /正常对照正常对照PTPT值值INR INR （International normalized ratioInternational normali
29、zed ratio）：）：国际标准化比值国际标准化比值INR 标准模型在标准模型在1982年被采用，计算公式为年被采用，计算公式为INR=INR=（PTRPTR） ISI = =（患者（患者PTPT值值/ /正常对照正常对照PTPT值）值）ISI ISI:ISI:国际敏感度指数（国际敏感度指数（International sensitivity International sensitivity indexindex）：标定凝血激酶试剂活性）：标定凝血激酶试剂活性 INRINR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。监测指标。 2006
30、年美国瓣膜置换术后抗凝指南年美国瓣膜置换术后抗凝指南凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜碟瓣）瓣（倾斜碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达达2.03.0，若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、，若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应口服左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应口服华法林，使华法林，使INR达达2.53.5。动脉瓣以动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械瓣瓣（球瓣）或其他机械瓣（除美敦力（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险
31、因素，瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使应口服华法林，使INR达达2.53.5。二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达达2.53.5。主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，应每日口服阿司匹林应每日口服阿司匹林75100mg。 国内瓣膜置换术后抗凝强度国内瓣膜置换术后抗凝强度抗凝强度目标国内：抗凝强度目标国内： INR 1.8-2.5生物瓣抗凝强度目标值生物瓣抗凝强度目标值: INR1.5-2.0主动脉瓣置换目标值主动脉瓣置换目标值: INR1.8-2.0二尖瓣瓣置换目标
32、值二尖瓣瓣置换目标值: INR2.0-2.5三尖瓣置换目标值三尖瓣置换目标值: INR2.5-3.0国内瓣膜置换术后抗凝强度国内瓣膜置换术后抗凝强度对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林阿司匹林100mg/d对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在在2.53.5）。）。1药物的影响药物的影响2疾病的影响疾病的影响3食
33、物的影响食物的影响影响抗凝效果的因素药物的影响药物的影响-抗凝作用增强抗凝作用增强由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也很高的药物很高的药物(如水合氯醛、利尿酸等如水合氯醛、利尿酸等)合用时，使血浆中已被结合合用时，使血浆中已被结合的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增高，其抗凝作用增强；高，其抗凝作用增强；由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺
34、唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增强；强；华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素等）合用，其抗凝作用增强；等）合用，其抗凝作用增强；阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，
35、与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强血小板聚集，与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强。药物的影响药物的影响-抗凝作用减弱抗凝作用减弱由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂（如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝（如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝作用减弱；作用减弱；如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素K、雌激素、雌激素、口服避孕药等）或影响维生素口服避孕药等）或影响维生素K吸收的药物（如考来吸收的药物（如考来烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。疾病的影响疾病的影
36、响肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态华法林作用增强。发热、甲亢等高代谢状态华法林作用增强。腹泻、呕吐影响药物吸收。腹泻、呕吐影响药物吸收。食物的影响食物的影响u接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K K的变化非的变化非常敏感。维生素常敏感。维生素K K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在。植物中广泛存在。u富含维生素富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、
37、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素k k的含量的含量为，菠菜为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。 应用抗凝药物的观察应用抗凝药物的观察 换瓣患者服换瓣患者服用抗凝用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量，药物易出现抗凝不足或抗凝过量，因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则因此必
38、须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、
39、多服、少服。错服、漏服、多服、少服。INR INR 检查频率检查频率一般开始口服华法林一般开始口服华法林2323天后即应查天后即应查INRINR或或PTRPTR，每，每2323天监测一次，剂量调整期约需天监测一次，剂量调整期约需2 2周左右。周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。监测一次。1 1月后改为每月一次。月后改为每月一次。如连续如连续2323次监测稳定，可改为每次监测稳定，可改为每3 3个月一次。个月一次。1 1年后如无异常，可适当延长至每年后如无异常，可适当延长至每6 6个月一次个月一次。常见并常见并发症的观察及
40、处理发症的观察及处理急性左心衰急性左心衰机械瓣功能障碍机械瓣功能障碍溶血溶血瓣周漏瓣周漏血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞出血出血左心室破裂左心室破裂真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎1、急性左心衰、急性左心衰 临床表现临床表现：呼吸困难，常需端坐呼吸，不能平卧，平卧时有刺激呼吸困难，常需端坐呼吸，不能平卧，平卧时有刺激性咳嗽、气急、胸闷。性咳嗽、气急、胸闷。频繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，严重者咳出大量粉频繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，严重者咳出大量粉红色泡沫痰。红色泡沫痰。心慌、胸闷、疲乏无力、精神差、表情淡漠。心慌、胸闷、疲乏无力、精神差、表情淡漠。口唇发绀，胸廓呼吸运动增强，吸气时有三凹征。口唇发绀，
41、胸廓呼吸运动增强，吸气时有三凹征。急性左心衰急性左心衰 处理原则：处理原则：用呼吸机者加用呼吸机者加PEEPPEEP；端坐位，下肢下垂；端坐位，下肢下垂面罩吸氧，酒精湿化。面罩吸氧，酒精湿化。吗啡肌注镇静，减轻呼吸困难，减少氧耗。吗啡肌注镇静，减轻呼吸困难，减少氧耗。强心利尿，减轻心脏负荷。强心利尿，减轻心脏负荷。血管活性药物应用。血管活性药物应用。2、机械瓣功能障碍、机械瓣功能障碍一旦发生则立即血流动力学严重失调一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡常来不及抢救而死亡循环障碍循环障碍:如突然晕厥如突然晕厥,紫绀紫绀,呼吸困难呼吸困难,无脉等现象无脉等现象血氧饱和度值急剧下降血氧
42、饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可卡住的瓣叶可再度开启再度开启,循环障碍可缓解循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象但可能很快即又重现此种危象,应应抓紧时间送手术室再次手术。抓紧时间送手术室再次手术。体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管并可有效的疏通肾小管。静脉输注的碳酸氢钠静脉输注的碳酸氢钠5 510
43、ml/kg10ml/kg，以碱化尿液，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能。加强利尿，保持肾小管的通畅加强利尿，保持肾小管的通畅。应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度红细胞损害的程度。3、溶、溶 血血4、瓣、瓣 周周 漏漏由于瓣环组织的病理改变由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当外科缝合技术不当,人造瓣人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起.表现为慢性心功能不全表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全人造瓣膜关闭不全,溶血性贫溶血性贫
44、血血.可手术治疗可手术治疗(瓣周漏口直接修补瓣周漏口直接修补,再次换瓣再次换瓣)5、栓、栓 塞塞早期发生率高，人工机械瓣多见早期发生率高，人工机械瓣多见主要为抗凝治疗开始过晚主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成。药物或计量不当所造成。血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法方法6、抗凝过量引起出血、抗凝过量引起出血 临床临床表现：表现：常为粘膜下出血及泌尿生殖系出血。轻者常为粘膜下出血及泌尿生殖系出血。轻者表现为镜下血尿、鼻出血、瘀点、直肠出血、结膜下表现为镜下血尿、鼻出血、瘀点、直肠出血、结膜下出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，重者为
45、肉眼血尿、咯出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，重者为肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、便血、心包积血、颅内出血等。血、呕血、黑便、便血、心包积血、颅内出血等。抗凝过量引起出血抗凝过量引起出血 处理：处理：(1)轻度出血可不必停药，但应化验轻度出血可不必停药，但应化验PT、INR，减少药量，减少维持量的减少药量，减少维持量的1/4即可。（即可。（2）重度出血：）重度出血：鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血化鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血化验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量失验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量失血等，停药血等，停药23天，出血多可停止，黑便者可做胃镜
46、天，出血多可停止，黑便者可做胃镜查出出血点，一般停药查出出血点，一般停药 57天重新开始抗凝；咯血、天重新开始抗凝；咯血、呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉注呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉注射维生素射维生素k1，使出血及早停止，观察，使出血及早停止，观察35天后重新开天后重新开始抗凝治疗。始抗凝治疗。7、左心室破裂、左心室破裂 临床表现临床表现：包括急性左室破裂和延迟型左室破裂。急：包括急性左室破裂和延迟型左室破裂。急性左室破裂约占性左室破裂约占70%，发生于心脏复跳后体外循环停，发生于心脏复跳后体外循环停止时，表现为心包腔内有大量鲜红色血液从心后壁溢止时，表现为心包腔
47、内有大量鲜红色血液从心后壁溢出。延迟型左室破裂占少数，多发生在术后数小时，出。延迟型左室破裂占少数，多发生在术后数小时，病人于监护室内自引流管突然有大量血液流出，血压病人于监护室内自引流管突然有大量血液流出，血压迅速下降。迅速下降。 处理处理：急性破裂者应快速建立体外循环，阻断升主动：急性破裂者应快速建立体外循环，阻断升主动脉，在心肌无张力的情况下行破裂修补。分为心内修脉，在心肌无张力的情况下行破裂修补。分为心内修补和心外修补两种方法。补和心外修补两种方法。8、真菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎 临床表现：临床表现：术后长期发热、厌食、感染中毒症状较重，术后长期发热、厌食、感染中毒症状较重，精神萎
48、靡不振，消瘦，白细胞升高或正常，血培养多精神萎靡不振，消瘦，白细胞升高或正常，血培养多为阴性。为阴性。 处理：处理：（1）药物治疗：应用氟康唑、咪康唑、二性霉）药物治疗：应用氟康唑、咪康唑、二性霉素素B等；（等；（2）再次手术：对高度怀疑者，早期彻底清）再次手术：对高度怀疑者，早期彻底清除病灶再次换瓣，病人可能存活。等超声发现赘生物，除病灶再次换瓣，病人可能存活。等超声发现赘生物，多为晚期，由于患者长期消耗，局部病变严重，很难多为晚期，由于患者长期消耗，局部病变严重，很难存活。存活。出院指导出院指导修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜鲜避免感冒
49、避免感冒避免情绪激动避免情绪激动注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，更不能注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，更不能酗酒酗酒注意劳逸结合注意劳逸结合遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，华法林华法林须须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。可错服、漏服、多服、少服。定期到门诊复查定期到门诊复查治疗新进展治疗新进展保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术右胸前外侧切口行二尖瓣置换术右胸前外侧切口行二尖瓣置换术微创右胸小切口心脏不停跳下二尖瓣置微创右胸小切口心脏不停跳下二尖
50、瓣置换术换术外科治外科治疗新进展疗新进展1.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术 保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术可以维持左保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术可以维持左心室纵向环的完整性和连续性心室纵向环的完整性和连续性,保护左心室功能，减少保护左心室功能，减少术后左心室破裂的发生并改善心功能。术后左心室破裂的发生并改善心功能。外科治外科治疗新疗新进展进展 2.右胸前外侧切口行二尖瓣置换术右胸前外侧切口行二尖瓣置换术 经典的胸骨正中切口具有术野显露好，操作方便等优经典的胸骨正中切口具有术野显露好，操作方便等优点，但破坏了胸廓结构的完整性，胸骨骨髓炎发生的点，但破坏了胸
51、廓结构的完整性，胸骨骨髓炎发生的风险性较大，且手术切口影响美观，而右胸前外侧切风险性较大，且手术切口影响美观，而右胸前外侧切口有以下优点：口有以下优点：(1)右心房、左心房、三尖瓣、二尖瓣右心房、左心房、三尖瓣、二尖瓣及瓣下结构直接暴露在手术者的视野下，手术操作方及瓣下结构直接暴露在手术者的视野下，手术操作方便；行再次心脏手术时对二尖瓣的显露极佳。便；行再次心脏手术时对二尖瓣的显露极佳。(2)对胸对胸骨骨质疏松的患者减少了术后的出血量及输血量。骨骨质疏松的患者减少了术后的出血量及输血量。(3)消除了胸骨正中切口致胸骨不稳定性和胸骨骨髓炎发消除了胸骨正中切口致胸骨不稳定性和胸骨骨髓炎发生的危险性
52、。生的危险性。(4)对于女性患者，此切口部分在乳房下，对于女性患者，此切口部分在乳房下，切口的外侧在右腋下，比较隐蔽。切口的外侧在右腋下，比较隐蔽。外科治外科治疗新进展疗新进展微创心脏瓣膜手术（微创心脏瓣膜手术（MIVS）适用于任何需行心脏瓣）适用于任何需行心脏瓣膜手术的病人。微创心脏外科就切口而言包括小切口、膜手术的病人。微创心脏外科就切口而言包括小切口、胸腔镜胸腔镜+小切口辅助、全胸腔镜，以及不开胸、经皮小切口辅助、全胸腔镜，以及不开胸、经皮穿刺、机器人辅助下血管腔内心脏瓣膜成形或置换术。穿刺、机器人辅助下血管腔内心脏瓣膜成形或置换术。MIVS可减少外科创伤程度，减轻术后疼痛，缩短住可减少外科创伤程度，减轻术后疼痛，缩短住院日，加快病人恢复。院日，加快病人恢复。采用心脏不停跳技术，经右胸小切口行二尖瓣置换手采用心脏不停跳技术，经右胸小切口行二尖瓣置换手术，即可简化手术操作如不必显露和阻断升主动脉，术，即可简化手术操作如不必显露和阻断升主动脉，又可达到切口损伤小、美观、减少疼痛、恢复快的目又可达到切口损伤小、美观、减少疼痛、恢复快的目的，同时又可提供良好的心肌保护效果。的，同时又可提供良好的心肌保护效果。 3 3. .微创右胸小切口心脏不停跳下二尖瓣置换术微创右胸小切口心脏不停跳下二尖瓣置换术
