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1、1围手术期预防用药管理的实践与思考2主要内容主要内容n n概述概述 n n围手术期的概念围手术期的概念围手术期的概念围手术期的概念n n围手术期常用药物围手术期常用药物围手术期常用药物围手术期常用药物n n围手术期抗菌药物用药原则围手术期抗菌药物用药原则n n存在的问题存在的问题n n药学部门在合理用药管理中的作用药学部门在合理用药管理中的作用 3围手术期的概念围手术期的概念n n围手术期（围手术期（peri-operative period）n n指指指指“从病人因从病人因从病人因从病人因需手术治疗住院需手术治疗住院需手术治疗住院需手术治疗住院时起到时起到时起到时起到出院出院出院出院时止的期
2、限时止的期限时止的期限时止的期限”n n以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间术后的一段时间术后的一段时间术后的一段时间n n这并不等同于一个外科病人的全部住院期这并不等同于一个外科病人的全部住院期这并不等同于一个外科病人的全部住院期这并不等同于一个外科病人的全部住院期4围手术期的概念围手术期的概念n n19881988年，解放军第一届普外科围手术期年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念学术讨论会确定围手术期的概念n n“指从指从确定手术确
3、定手术治疗时起，至与这次手治疗时起，至与这次手术术有关的治疗基本结束有关的治疗基本结束为止的一段时间为止的一段时间”5围手术期的涉及的常用药品种类uu抗菌药抗菌药uu止血药止血药uu营养药营养药 uu制酸药制酸药uu镇痛药镇痛药uu止吐药止吐药除麻醉用药品外围手术期用药大多是预防用药6有关围手术期抗菌药物临床应用77手术类型手术类型抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物是否使用是否使用是否使用是否使用抗菌药物的抗菌药物的选择选择给药给药方法方法预防性抗菌药物的使用规范抗菌药物临床应用指导原则 -2004 -2004年国家卫生部、中医药管理局年国家卫生部、中医药管理局8uu切口级别切口级别uu类类-清
4、洁级清洁级uu用药原则用药原则uu提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药! ! ! !！uu仅在下列情况时仅在下列情况时uu手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；uu手术涉及重要脏器；手术涉及重要脏器；uu异物植入手术异物植入手术uu高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群手术类型与抗菌药物是否使用9uu类类切口手术类型切口手术类型uu人体无无菌部位uu局部无无炎症、无损伤uu不涉及不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官手术类型与抗菌药物是否使用？10uu切口级别切口级别uu类类类类- -清洁清洁清洁清洁-
5、 -污染级污染级污染级污染级 uu用药原则用药原则uu需预防需预防需预防需预防用抗菌药物用抗菌药物用抗菌药物用抗菌药物 uu手术类型手术类型uu由于手术部位由于手术部位由于手术部位由于手术部位存在存在存在存在大量人体寄殖菌群大量人体寄殖菌群大量人体寄殖菌群大量人体寄殖菌群可能污染手术野可能污染手术野可能污染手术野可能污染手术野手术类型与抗菌药物是否使用11uu切口级别切口级别uu类类类类- -污染级污染级污染级污染级 uu用药原则用药原则uu需预防需预防需预防需预防用抗菌药物用抗菌药物用抗菌药物用抗菌药物 uu手术类型手术类型uu由于胃肠道、尿路、胆道由于胃肠道、尿路、胆道由于胃肠道、尿路、胆
6、道由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出体液大量溢出体液大量溢出体液大量溢出或开或开或开或开放性创伤未经扩创等已造成放性创伤未经扩创等已造成放性创伤未经扩创等已造成放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术野严重污染手术野严重污染手术野严重污染手手手手术术术术 手术类型与抗菌药物是否使用1212uu预防术后预防术后切口感染切口感染uu头、颈、四肢手术uu金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌uu头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢 uu腹、盆腔手术uu肠道杆菌、厌氧类杆菌肠道杆菌、厌氧类杆菌 uu头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢抗菌药物的选择？1313uu
7、预防手术部位感染或全身性感染uu依据手术野可能污染的菌种确定uu结肠或直肠手术结肠或直肠手术uu大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 uu“ “二、三代头孢二、三代头孢二、三代头孢二、三代头孢+ + + +甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑” ”或或或或“ “哌拉西哌拉西哌拉西哌拉西林林林林” ”uu肝、胆手术肝、胆手术uu结合药动学特点选结合药动学特点选“ “头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松” ”uu对对对对-内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用“ “克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素” ” 抗菌药物的选择？1414uu
8、起始时机起始时机：uu术前术前0.50.52 2小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时 uu剂量剂量：uu手术时间较短，术前一次手术时间较短，术前一次uu手术时间手术时间3 3 3 3小时小时小时小时或或失血量失血量失血量失血量1500 ml1500 ml1500 ml1500 ml，术中，术中给予第给予第2 2剂（剂（t t1/21/2短）。宜选择长短）。宜选择长t t1/21/2药品药品 uu途径途径uu静滴，静滴，20-30min20-30min，起效，起效- -开始手术开始手术给药给药方法？方法？1515uu有效覆盖时间有效覆盖时间uu至手术结束后至手术结束后4hr4hr4hr4hruu
9、总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过24h24h24h24huu个别情况可延长至个别情况可延长至48h48h48h48h以以以以上上uu心胸外科心胸外科72h72h72h72huu污染手术可依据患者情况污染手术可依据患者情况酌量延酌量延酌量延酌量延长长长长uu转换转换uu手术前已形成感染者手术前已形成感染者uu治疗性治疗性治疗性治疗性应用应用给药给药方法？方法？16n n90年代三甲评审n n1515分，占总分的分，占总分的1.5%1.5%1.5%1.5%n n2005年医院管理年督导n n2525分、分、6060分，分别占总分分，分别占总分2.5%2.5%2.5%2.5%、6%6%6
10、%6%n n2007年医院管理年督导n n100100分，整整占了总分的分，整整占了总分的10%10%10%10%n n2009年医疗质量万里行n n150150分，整整占了总分的分，整整占了总分的15%15%15%15%药事部分的权重变迁172009医疗质量万里行检查标准n n总分1000分n n药事管理部分（150分）n n处方管理办法处方管理办法（6565分）分）n n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（50505050分）分）分）分）n n麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例（2020分）分）n n医疗机构药
11、事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定、实施临床、实施临床药师制（药师制（1515分）分）18执行执行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（5050分）分）n n三级医院是否开展抗菌药物三级医院是否开展抗菌药物n n监测监测n n临床应用临床应用监测监测、细菌耐药细菌耐药监测监测n n预警管理预警管理n n临床应用临床应用预警管理预警管理、细菌耐药细菌耐药预警管理预警管理 19uu给药时间给药时间uu药物选择药物选择 uu用法用量用法用量uu给药途径给药途径 围手术期抗菌药物使用检查要点围手术期抗菌药物使用检查要点uu禁忌症禁忌症uu药物相互药物相互 作用作用uu溶媒溶媒 uu抽查
12、抽查1010份一类切口手术出院病历份一类切口手术出院病历每个病历2分20存在的问题存在的问题uu目的不明uu时机不当 uu时间太长uu选药不当甚至错误uu给药方法不当21目的不明目的不明 uu不需使用不需使用抗菌药物的清洁手术清洁手术使用了抗菌药物uu清洁手术清洁手术选用只对革兰氏阴性杆菌或主要对阴性杆菌有效的药品或含酶抑制剂的抗生素uu氨曲南、头孢他啶氨曲南、头孢他啶uu替考拉宁、大环内酯类、喹诺酮类替考拉宁、大环内酯类、喹诺酮类22uu时机不当时机不当 uu70%70%70%70%的病例给药时间均在手术以后，有的的病例给药时间均在手术以后，有的甚至在手术甚至在手术1 1天后才开始给药天后才
13、开始给药uu有的在有的在术前几天术前几天术前几天术前几天或或几个小时几个小时几个小时几个小时就开始用药就开始用药n n时间超长时间超长 n n普遍超过普遍超过24244848小时，小时，一般为一周一般为一周一般为一周一般为一周，通常，通常连续使用至出院连续使用至出院23给药方法不当给药方法不当n n时间依赖型时间依赖型抗菌药物一天一次给药n n青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类n n-内酰胺类抗生素溶媒种类与量溶媒种类与量选择错误n n甲硝唑注射液局部冲洗局部冲洗浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性抗菌素抗菌素uu氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类
14、、两性霉素氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B B24抗菌药物围手术期使用管理实践与成效25n n成立合理用药管理办公室成立合理用药管理办公室n n配备专职临床药师负责日常管理工作配备专职临床药师负责日常管理工作配备专职临床药师负责日常管理工作配备专职临床药师负责日常管理工作n n药师及临床专家配合办公室的工作药师及临床专家配合办公室的工作药师及临床专家配合办公室的工作药师及临床专家配合办公室的工作 n n检查、指导检查、指导全院抗菌药物全院抗菌药物全院抗菌药物全院抗菌药物的临床使用的临床使用 n n重点重点重点重点检查、指导检查、指导疝修补术及剖宫产术等疝修补术及剖宫产术等疝修补术及剖
15、宫产术等疝修补术及剖宫产术等类切口类切口抗菌药物的临床使用情况抗菌药物的临床使用情况 n n监测、干预用量骤升等监测、干预用量骤升等非常规用药信号非常规用药信号非常规用药信号非常规用药信号 组织保障组织保障26实践实践n n分析原因分析原因 n n临床医生不合理用药的临床医生不合理用药的根源根源n n缺少培训，用药缺少培训，用药知识贫乏知识贫乏n n担心担心感染感染n n受不良的风气的受不良的风气的诱惑诱惑 27n n提出方案提出方案n n制定医院抗菌药物管理实施细则制定医院抗菌药物管理实施细则n n药事管理委员会药事管理委员会职责职责职责职责n n药学、医务、院感、临床、护理药学、医务、院感
16、、临床、护理n n检查检查检查检查细则细则n n扣分扣分扣分扣分标准标准医务处、护理部负责组织医护人员参加培训医务处、护理部负责组织医护人员参加培训医务处、护理部负责组织医护人员参加培训医务处、护理部负责组织医护人员参加培训 药剂科、院感科提供技术支持药剂科、院感科提供技术支持药剂科、院感科提供技术支持药剂科、院感科提供技术支持28n n组织落实组织落实n n临床药师、药学部门骨干临床药师、药学部门骨干1212人组成人组成检查小组检查小组检查小组检查小组n n培训培训培训培训达到人人考核合格的目标达到人人考核合格的目标n n每月抽查每月抽查每月抽查每月抽查各病区的病历各病区的病历5 5份份n
17、n发现问题沟通确认发现问题沟通确认n n屡教不改超过屡教不改超过3 3次者按标准扣分次者按标准扣分n n依靠领导依靠领导依靠领导依靠领导攻破堡垒攻破堡垒 29n n组织落实组织落实n n改事后干预为过程干预改事后干预为过程干预改事后干预为过程干预改事后干预为过程干预 n n印制过程干预印制过程干预二联单二联单二联单二联单友情提示友情提示n n每周每周每周每周3 3 3 3次次次次到临床查看在院手术病历到临床查看在院手术病历n n检查结果纳入医院基础管理考核检查结果纳入医院基础管理考核检查结果纳入医院基础管理考核检查结果纳入医院基础管理考核uu每月每月2525日前全院基础管理考核开会日前全院基础
18、管理考核开会uu呈报扣分情况呈报扣分情况30n n及时发现问题、协调解决及时发现问题、协调解决n n手术室给药给药的问题n n皮试、救护等皮试、救护等n n给药时间记录记录的问题n n术中给药医嘱医嘱的问题n n医嘱库中添加字段医嘱库中添加字段医嘱库中添加字段医嘱库中添加字段 31n n制定技术规范制定技术规范n n制定甲甲、乳乳、疝疝、剖宫产术等剖宫产术等围术期抗菌药物应用规范n n用药品种、给药时间、医保情况用药品种、给药时间、医保情况n n用法用量用法用量n n皮试方法、剂量、溶媒、静滴时间皮试方法、剂量、溶媒、静滴时间32制定用药协定制定用药协定 n n腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药
19、物规定腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定n n单纯腹腔镜胆囊切除术n n使用二代头孢菌素（使用二代头孢菌素（头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛）n n术前术前术前术前30303030分钟分钟分钟分钟静脉滴注静脉滴注n n术后不术后不术后不术后不再使用抗菌药物再使用抗菌药物n n若皮试阳性若皮试阳性n n使用氨曲南使用氨曲南 33n n腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗菌药物规定n n可酌情调整抗菌药物使用情况 n n胆囊壁炎性胆囊壁炎性胆囊壁炎性胆囊壁炎性充血、水肿充血、水肿 n n术后术后2424小时内可再使用小时内可再使用1-21-2次同种抗菌药物次同种抗
20、菌药物 n n胆汁溢入胆汁溢入胆汁溢入胆汁溢入腹腔腹腔n n术后可增加一剂同品种抗菌药物。术后可增加一剂同品种抗菌药物。 n n形成形成胆囊周围炎、胆囊周围炎、胆囊周围炎、胆囊周围炎、胆汁为胆汁为脓性脓性脓性脓性 n n选用抗菌药物进行治疗选用抗菌药物进行治疗n n术中留取胆汁做细菌培养药敏术中留取胆汁做细菌培养药敏 n n病程中说明病程中说明制定用药协定制定用药协定34成效 n n预防用药开始时间与规范相符率预防用药开始时间与规范相符率由干预前的由干预前的37%37%上升至上升至98%98%左右左右 35n n围手术期预防感染用药选择与规范相符率由干预前的30%上升70%以上36n n治疗用
21、抗菌药病原学送检率由干预前由干预前的52%上升至90%左右 37n n抗菌药分级管理合格率由干预前的70%上升至95%左右 38重点干预手术干预前后情况比较n n疝修补术、剖宫产术n n2009年开始对上述手术进行重点干预n n连续观察干预开始后的连续观察干预开始后的100100例手术例手术n n 用药适应症、切口感染率用药适应症、切口感染率n n用药选择、用药持续时间用药选择、用药持续时间n n抗菌药物使用金额、住院天数抗菌药物使用金额、住院天数n n观察结果与干预前的100例手术比效39 疝修补术干预前后比较疝修补术干预前后比较评价项目评价项目 对照组对照组 实验组实验组 P P值值切口感
22、染率（切口感染率（%）0.7 0.7 0 00.3560.356药物选择合格率（药物选择合格率（%）0 095950.0000.000开始用药时间合格率开始用药时间合格率（%）64.0 64.0 98980.0000.000持续用药时间合格率持续用药时间合格率（%）8.18.192920.0000.000持续用药时间持续用药时间 （ h h ）83.833.4 83.833.4 6.910.46.910.4 0.0000.000n n抗菌药物合理使用指标比较（n=100）40疝修补术干预前后比较疝修补术干预前后比较n n药物经济学指标(n=100)评价项目评价项目 对照组对照组 实验组实验组
23、P P值值住院天数（天）住院天数（天） 7.54.5 7.54.5 6.51.6 6.51.6 0.0320.032抗菌药物使用金额（元）抗菌药物使用金额（元） 1034.0578.3 1034.0578.3 9.05.79.05.7 0.0000.000药品总费用（元）药品总费用（元） 2250.02332.6 2250.02332.6 505.2375.3 505.2375.3 0.0000.000药占比药占比(%) (%) 24.313.9 24.313.9 6.13.7 6.13.7 0.0000.00041 剖宫产术干预前后比较剖宫产术干预前后比较评价项目评价项目 对照组对照组 实验
24、组实验组 P P值值切口感染率（切口感染率（%）0 00 01.0001.000药物选择合格率（药物选择合格率（%）19.0 19.0 92920.0000.000开始用药时间合格率开始用药时间合格率（%）87.1 87.1 95950.1880.188持续用药时间合格率持续用药时间合格率（%）36.2 36.2 70.2 70.2 0.0000.000持续用药时间持续用药时间 （ h h ）69.547.8 69.547.8 28.738.6 28.738.6 0.0000.000n n抗菌药物合理使用指标比较(n=100)42剖宫产术剖宫产术干预前后比较干预前后比较药物经济学指标药物经济学
25、指标评价项目评价项目 对照组对照组 实验组实验组 P P值值住院天数（天）住院天数（天） 6.43.5 6.43.5 6.01.9 6.01.9 0.241 0.241 抗菌药物使用金额（元）抗菌药物使用金额（元） 315.1324.5 315.1324.5 81.1161.7 81.1161.7 0.0000.000药品总费用（元）药品总费用（元） 1046.5756.2 1046.5756.2 725.2469.7 725.2469.7 0.0000.000药占比药占比 19.97.94 19.97.94 16.27.9 16.27.9 0.001 0.001 43n n干预成效n n使抗
26、菌药物合理使用指标大幅度改善n n用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间用药适应症、用药选择、用药持续时间、给药时间合格率达合格率达90%90%以上以上n n切口感染率切口感染率0%0%n n使经济效益结构改善n n抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比下降抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比下降抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比下降抗菌药物使用金额、药品总费用、药占比下降n n住院天数缩短，医保费用减少住院天数缩短，医保费用减少住院天数缩短，医保费用减少住院天数缩短，医保费用减少. .n n药品、检查、医疗收入比例改善药品、检查、医疗收入比例改善药品、检查、医疗收入比例改善药品、检查、
27、医疗收入比例改善44合理用药监测与干预模式 发现信号调查与分析预警与干预效果评估临床药师参与全过程临床药师参与全过程考 核45调查与分析合理用药管理办公室与临床药师联合调查近几月用量抽查病例或处方分析、汇总上报至药事管理办公室46预警与干预合理用药管理办公室临床科室药品生产厂家临床药师督促召集沟通47效果评估、考核再次调查，汇总分析继续沟通上报药事委员会进行处理无改进无改进有改进有改进（3-6个月后）482009年临床药师参与干预的部分用药问题年临床药师参与干预的部分用药问题 药药 品品信号发现信号发现存在问题存在问题/ /措施措施结果结果/ /措施措施 中药注射液中药注射液1 1药物不良反应
28、药物不良反应无适应症、超剂无适应症、超剂量量/ /预警预警未改善未改善未改善未改善/ / / /停药停药停药停药中药注射液中药注射液2 2抗菌药物检查抗菌药物检查无适应症无适应症/ /预警预警改善改善/ /继续跟踪继续跟踪注射用止血药注射用止血药注射用止血药注射用止血药用量监测用量监测无适应症、超剂无适应症、超剂量量/ /预警预警未改善未改善未改善未改善/ / / /停药停药停药停药注射用抗菌药注射用抗菌药抗菌药物检查抗菌药物检查不符合卫生部规不符合卫生部规范范/ /预警预警改善改善/ /继续跟踪继续跟踪49有关围手术期止血药的使用有关围手术期止血药的使用n n一般不使用止血药不使用止血药物，
29、除非有出、凝血方面的问题n n原因原因主要n n围手术期患者活动少活动少，大多卧床休息卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓诱发下肢深静脉血栓形成n n手术后患者卧床期间使用止血药物使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓造成肺栓塞塞50有关围手术期止血药的使用有关围手术期止血药的使用n n国外对于围手术期病人已经基本上国外对于围手术期病人已经基本上不再使不再使用用止血药物，但国内仍是止血药物，但国内仍是常规常规治疗治疗n n骨科医生在做膝和髋关节手术后不但骨科医生在做膝和髋关节手术后不但不用不用止血止血药物，还用药物，还用抗凝药物防止血栓抗凝药物防止血栓形成形成51小结与体会小结与体
30、会52n n宣传开发宣传开发n n国家法规国家法规n n医疗安全医疗安全n n行政部门检查标准行政部门检查标准n n学科建设学科建设n n取得领导重视、支持取得领导重视、支持53有效的组织和落实有效的组织和落实uu制定制定实施细则实施细则uu完善组织结构完善组织结构uu分工与职责分工与职责uu检查标准检查标准uu考核标准考核标准uu药事委员会药事委员会例会例会制制充分利用药事管理办公室的角色充分利用药事管理办公室的角色 为药学专业技术人员搭建平台为药学专业技术人员搭建平台54n n大力发展、利用大力发展、利用信息技术n n友情提示系统友情提示系统n n用药时间已到，是否继续？写明原因用药时间已
31、到，是否继续？写明原因n n选药的限制选药的限制n n查询汇总系统查询汇总系统n n适应症情况适应症情况n n用法用量情况用法用量情况n n当日使用人数等当日使用人数等55围手术期止血药的使用情况调查围手术期止血药的使用情况调查56围手术期止血药的使用情况调查围手术期止血药的使用情况调查57围手术期某止血药的使用情况调查围手术期某止血药的使用情况调查106106病区病区107107病区病区705-2705-2病区病区117117病区病区使用人数使用人数7878292932323333使用数量（支）使用数量（支）总总数量数量1500150095195110181018876876人均使用数量人均
32、使用数量19.2319.2332.7932.7931.8131.8126.5526.55金金额额（元）（元）总总金金额额716257162545410.245410.25 548609.548609.54182941829人均使用金人均使用金额额918.27918.271565.871565.871519.051519.051267.551267.55使用天数（天）使用天数（天）平均使用天数平均使用天数4.824.825.935.936.316.314.454.45最最长长1010131317171212每日用量每日用量44单单位的例数位的例数* *0 0252518183333单单次次给药剂给药剂量符合量符合说说明明书书的例数的例数0 00 00 00 058 合理用药合理用药是一个永恒的话题是一个永恒的话题 合理用药合理用药任重道远任重道远 让我们一起努力，从让我们一起努力，从点滴做起点滴做起，使，使药师在促进药师在促进合理用药合理用药工作中确立其在工作中确立其在医疗团队中的医疗团队中的专业定位专业定位
