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1、AACE/ACE胰岛素泵管理共识声明解读以及胰岛素泵护理 1基本内容胰岛素泵技术的现状患者和医生的选择胰岛素泵在不同人群患者中的应用教育和培训胰岛素泵的护理2一胰岛素泵技术的现况（1）大剂量向导已成为目前所有泵的标准功能并被广泛应用，但国内该功能的应用率并不高。（2）胰岛素泵效仿消费性电子产品引进了许多新功能，如：触摸彩屏、USB口充电电池、预先充满胰岛素的一次性储药盒。（3）开发了多种胰岛素输注装置，例如各种长度的导管和无管道的胰岛素泵，其中V-Go是一种适用于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的一次性胰岛素泵，其为不含电子部件的小型贴片样胰岛素泵，输注
2、管道和储药器合为一体，提高了泵治疗的可接受性和使用率。（4）开发了加速胰岛素作用的技术，包括在管道中添加透明质酸酶、加热注射部位、胰岛素皮内注射和速效胰岛素的新配方3一胰岛素泵技术的现况（5）目前正在研发把胰岛素的输注导管和持续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）的传感器设置在相近位置使两者位于一个探头上，这将会提高患者的方便性。（6）提高胰岛素泵与其他设备的连接，目前胰岛素泵可以接收血糖仪的数据并与CGM数据显示于同一屏幕上，还可以与其他远程设备共享。未来几年里这个技术会更为普遍，最终胰岛素泵可以持续地传递数据到“云”上。（7）2013年美国食品药品
3、监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了美敦力公司的佩戴有Enlite传感器的MiniMed 530G，这是第一台可以根据CGM传感器数据改变胰岛素泵输注的仪器，其具有人工胰腺所遵从的“阈值-暂停”功能，即当CGM传感器检测到血糖下降低于某一阈值时，泵将报警并暂停胰岛素输送2小时（或直到人为地再次开启泵），这项功能已被证明可以减少夜间低血糖的发生。4二患者和医生的选择该共识基于大量的临床试验数据再次强调：（1）胰岛素泵适用于接受基础-餐时胰岛素治疗的T1DM患者。（2）应通过全面评估患者的糖尿病管理知识选择适合泵治疗的患者，理想的泵使用者应是：T 1
4、 D M 或胰岛素依赖的需强化治疗的T2DM；每日胰岛素注射4次或每日血糖监测4次；希望能严格控制血糖的患者；愿意并有能力安全有效地操作泵的患者；愿意与医疗团队保持紧密联系的患者。（3）只有能全权承担泵管理的医生才可以给患者提供胰岛素泵治疗。5适合胰岛素泵治疗的患者临床特点对比 1型糖尿病患者2型糖尿病患者即便依从于最大程度的MDI仍不能控糖达标的1型糖尿病患者，尤其是存在以下情况：非常不稳定的糖尿病（血糖漂移不稳定且幅度大，反复发生DKA）频繁发生严重低血糖和/或未察觉的低血糖显著黎明现象，对胰岛素极其敏感特殊人群（如计划妊娠、妊娠、儿童、青少年、竞技运动员）经过调查和认真考虑，认为CSII
5、有助于达到和维持治疗目标，提高患者应对糖尿病管理挑战的能力特定的胰岛素依赖的2型糖尿病患者，需满足下列任一或全部条件：C肽阳性，但采用最大程度的基础-餐时胰岛素注射方案，血糖控制仍不理想显著黎明现象生活方式不规律（如，频繁的长途旅行、倒班工作、不可预计的日程安排导致难以保证固定的进餐时间）严重胰岛素抵抗，U-500胰岛素CSII的候选者特定的其他类型糖尿病患者（如胰腺切除术后）6不适合胰岛素泵治疗的患者人群有哪些特点不能或不愿进行MDI注射（34次/天）、频繁SMBG（4次/天）、碳水化合物计算缺乏更严格控制血糖的积极性和/或有胰岛素治疗方案不依从史严重心理或精神问题史，如精神病、重度焦虑或抑
6、郁泵的使用会明显影响生活方式，如身体接触性运动、性行为对泵治疗存在不切实际的预期，如相信可以无需进行糖尿病管理7三胰岛素泵在不同人群患者中的应用成人在胰岛素泵治疗开始时，患者需要每日与培训师交流。胰岛素泵开始治疗后37天内接受内分泌糖尿病专家或资深护士的回访。教育咨询应定期进行，最初每周或每两周1次，之后按需进行。专家随访应定期进行，最初至少每月1次，胰岛素泵方案稳定后可每3个月1次。8RU-500用于胰岛素抵抗患者声明介绍了浓缩型常规胰岛素RU-500在胰岛素抵抗的肥胖T2DM患者泵治疗中的应用。一些小规模的回顾性病例报告和1项非对照的前瞻性研究显示RU-500应用于胰岛素泵是安全有效的。近
7、期的1项荟萃分析发现患者平均基线HbA1c水平8.610.8，平均每日总胰岛素剂量为172410U/天，在改为RU-500进行泵治疗后HbA1c显著降低1.64，体重增加2.99 kg，但这一变化无统计学意义，低血糖亦不常见。另1项为期12个月应用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究显示血糖达标（70-180 mg/dl）时间增加了70%，72小时的血糖监测并未显示低血糖增加。还有1项59例的回顾性研究显示应用RU-500进行泵治疗可以持续降低1HbA1c（P = 0.003）长达72个月，并无显著性的体重增加。虽然RU-500没有被FDA批准用于CSII治疗，但其似乎对
8、胰岛素用量大且其他治疗无效的T2DM患者是有效的。9四教育和培训（1）各种胰岛素泵的详细介绍及其优点以便患者选择适合自己的泵，当患者选定某一款泵后，糖尿病团队或泵公司的临床代表应该提供培训。（2）培训应涵盖技术的各个方面，包括储药器、管道的安装，功能键的使用，胰岛素输注的机械性原理，输注管道的选择及其正确的植入和应用，如何注射胰高血糖素纠正低血糖，泵报警的解读（特别是那些提示可能中断胰岛素输注的报警，如电量不足、胰岛素不足等）。（3）对于患者来说，最大的问题是注射部位，对于多年使用泵的患者来说，皮肤某一部位的过度使用会增加胰岛素吸收的不稳定性和疤痕形成的风险，在泵治疗开始时应告之如何避免注射部
9、位的感染，包括注射部位的正确消毒、固定胶贴的正确选择以减少过敏反应、正确的洗手方法、每23天更换注射部位。当发生过敏反应时，应更换胶贴或输注管道类型。（4）提醒患者每天血糖监测应大于45次，身边常备一些供应品，如胰岛素输注管道、泵电池、胰岛素储药器或胰岛素笔。10四教育和培训（5）开始泵治疗后，所有的设置应根据患者的血糖目标值在糖尿病团队的指导下进行，最好培训患者能在家中上传泵的数据到“云”或专家办公室，并通过电话调整泵的设置。（6）糖尿病团队应该定期评估目前的泵治疗是否适合患者。（7）定期培训患者及其家庭如何处理紧急情况，使其了解高血糖、呕吐和酮症可能源于胰岛素输注失败或泵的功能异常。当血糖
10、高于2 5 03 0 0mg / d l时，应立即检查泵是否固定在位、前一次大剂量是否输注、注射管道是否在位和有无漏液和卷曲；如果给予纠正大剂量后在特定时间范围内血糖仍无改善，应更换整个输注管道和储药器，并应用新的胰岛素；当泵功能异常或患者生病时，应给予胰岛素笔注射治疗，同时调整泵的设置和胰岛素用量。以上内容应给予患者书面总结并置于家中、单位或学校醒目的地方，以随时参考查阅，在每次随访时也应该再次提醒，最好能经常向患者提供回顾课程来讨论紧急情况的应对。（8）对于多年应用泵治疗的患者，当更换新泵时，应重新接受培训。（9）对于非糖尿病专业的医护人员以及学校工作人员也应该提供制造商的信息并保持联系，
11、解答问题和定期培训。11四胰岛素泵的护理12输注和植入部位 首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等， 需避开腹中线、瘢痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周 23cm以内，妊娠中晚期的患者慎选腹部。实时动态胰岛素泵系 统的探头植入部位同上，但需注意，植入部位距离胰岛素注射部 位7.5cm以上。 13胰岛素泵的安装 胰岛素泵的安装应严格遵循所选用胰岛素泵的说明书进行， 一般包含以下操作步骤： 准备药品与材料 清洁洗手防止感染 抽取胰岛素填充储药器并排气泡 连接输液管 安装 充盈 埋置皮下输入装置 开启胰岛素泵 14意外高血糖的处理 出现意外高血糖，需排除以下情况： 1 电池 电
12、力不足或电池失效。 2 胰岛素泵 关机后未开机或停机状态未恢复 报警未解除 泵本身故障3 输注管路 更新输液管时未排气，导致无胰岛素输注 输液管裂缝或连接松动，导致胰岛素溢漏 输注管路是否使用时间过长 15意外高血糖的处理4 储药器 储药器内胰岛素已用完 气泡阻塞储药器出口 储药器前端破裂，胰岛素漏出，未能经输入导管进入人体 5 输液管前端 输液管前端皮下胰岛素输注装置脱出，胰岛素未输入人体 输液管前端与输液管连接处松动或破裂造成胰岛素漏出 6 埋置部位 埋置部位感染、硬结、瘢痕、腰带位置及处在腰带摩擦处，胰岛素未能被有效吸收。7 胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效 8 其他原因 患者皮下脂肪过
13、少也会影响胰岛素泵疗效。 16低血糖的处理 低血糖的定义：血糖值3.9 mmol/L或出现低血糖症状。 怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊； 了解发生低血糖原因； 处理低血糖； 监测血糖：每15分钟监测血糖1次，直至血糖稳定； 暂停泵治疗：如需要，可暂停泵治疗； 检查泵是否工作正常； 设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量； 检查状态屏和储药器：如储药器内的胰岛素量少于状态屏 的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量； 调整胰岛素用量：如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所 致，宜调整胰岛素用量。空腹低血糖：降低夜间基础输注率； 中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂
14、 量；三餐后低血糖：减少餐前大剂量；夜间低血糖：调整低血 糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量； 发生低血糖后增加近期血糖监测次数； 注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖 监测了解血糖的波动情况。 17胰岛素泵的日常护理 每日监测并记录血糖(SMBG)至少4次，其中包括睡前血糖 必要时凌晨23时监测血糖或进行动态血糖监测 定期检查储药器内胰岛素剩余量 每日检查管道系统至少3次 注射部位应经常轮换，建议35天轮换1次，如有硬结或疼 痛要及时变更注射部位 注意每次更换输液管时必须先清洗双手，再消毒清洁皮肤， 无菌操作并选择合适的注射部位 每日检查注射部位周围皮肤是否有皮肤改变：红肿、皮下脂 肪萎缩、硬结等 18胰岛素泵的日常护理 通过注射针头视窗观察注射部位皮肤 检查输液管路有无裂缝或连接松动，胰岛素有无溢漏 探头植入后要经常注意观察植入局部有无发红、出血、疼 痛及脱出的情况 定期清洁胰岛素泵：软布清洁 胰岛素泵需避免静电、浸水、撞击和磁场 根据要求，某些品牌胰岛素泵需定期回厂检测 定期监测并记录体重变化 不断更新泵应用知识 19
