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1、 PBL课程教学闭经 中医妇科教研组基本资料 姓名：叶 性別:女 出生日期：1978年 7月8日 年齡:28岁职业：外企销售 婚姻：已婚 身高： 160cm 体重：72 kg 门诊日期：2006年 8月6日主诉月经量少2年，闭经7月 现病史患者14岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量时多时少但均如白粥状。末次月经2005年12月26日。刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身
2、慢性疾病史否认有手术史及外伤史预防接种按时完成全身八大系统回顾未发现明显疾病個人史职业职业: 婚前在国企工作生活较安逸，2003年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班，工作压力较大 生活习惯生活习惯：饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少 個性個性： 较敏感，近年来情绪较易急躁居住居住条件条件: 家庭环境良好月经史初潮：16岁周期：3060天经期：24天经量及伴随症状：月经量少，无痛经2000年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。婚育史2000年结婚，婚后工具避孕2005年起未避孕至今但亦未怀孕0000家族史父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚体健母
3、亲及姐妹均未有闭经病史四诊-望诊、闻诊、切诊望望诊诊：精神尚可，体型肥胖面色白皙，唇色淡紅 面部见较多痘痕，毛发较油腻。舌舌诊诊- 舌体大小正常，微有齿痕，舌质偏红有暗红点，舌中后苔薄黃腻闻诊闻诊：回答切题，声音有力，未闻及异味切诊切诊：左手脉弦，右手脉弦滑体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。妇科检查外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连阴道：通畅，白带量少，质地粘稠宫颈：光滑子宫：前位，大小正常双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中等无压痛。实验
4、室检查 2006年7月5日B超提示： 子宫大小504340mm3 双侧卵巢： 403030mm3（左） 423829mm3（右） 卵巢表面见数个液性小暗区1012mm3。请继续研究！诊断思路：诊断思路：目前资料来看有那些情况可能发生？支持各种诊断的依据为何？有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？根据学生归纳后补充的资料尿HCG（-）就诊前2个月BBT水平：单相空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L服安宫黄体酮后月经来潮月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml, PRL:20.
5、28ng/ml, E2:29ng/ml.三天后辨证论治思路辨证论治思路主証分析証型分析实验室检查分析目前诊断及依据拟行治疗（中医及西医）生活方式指导及后续治疗病情转归及对策至此初步检查基本完成，请学生全面分析诊断思路患者最主要的就诊原因月经量少2年，闭经7月。闭经的原因到底何在？诊断思路闭经可分为：1、原发性闭经：18岁月经尚未来潮。2、继发性闭经：月经已来潮，又中断6个月以上。诊断思路妊娠孕激素试验I闭经雌孕激素试验II闭经子宫性闭经血PRL水平测定正常血FSH、LH、E2 、T水平测定（+）（+）（+）（-）（-）高PRL性闭经FSH、LH均 E2卵巢性（早衰、肿瘤、发育不良）LHFSH、
6、T/正常FSH、LH正常/、 E2 多囊卵巢综合征GnRH刺激试验垂体性下丘脑性有反应无反应升高尿HCG（-）继发性闭经诊断方法图表有内源性雌激素分泌且子宫内膜反应性良好PRL：20.28ng/mlFSH：5.12IU/L，LH：13.25IU/L，T：2.51ng/ml诊断思路欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医学会2003年1月颁布的共同标准有以下指标中的任何两项就可诊断为多囊卵巢综合征：无排卵或排卵不规则临床表现或实验室检查提示雄激素过高超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病。诊断思路无排卵或排卵不规则本患者就诊前2个月BBT水平：单相无排卵的表现。诊断思
7、路临床表现或实验室检查提示雄激素过高本患者T:2.51ng/ml，并伴有面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着均为高雄激素的表现。诊断思路超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病本患者双侧卵巢：403030mm3（左）；423829mm3（右）；卵巢表面见数个液性小暗区1012mm3符合多囊卵巢的超声特征。诊断思路超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病排除高泌乳素血症：未见PRL排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高血压排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大排除肾上腺、卵巢男性化肿瘤： T:2.5
8、1ng/ml，只有当T高于男性水平才可证实自主性分泌肿瘤的存在排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间PCOS定义多囊卵巢综合征（PCOS）是指雄激素生成过多造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现的综合症候群。PCOS病理生理过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转化为雌酮，持续作用于下丘脑，对垂体LH分泌呈正反馈，而对FSH呈负反馈，加强并维持高黄体生成素作用。本患者FSH:5.12IU/L， LH:13.25IU/L，LH/FSH2。不同的研究推荐了LH及LH与FSH比值的诊断界值。但是由于缺少特异性（5O的妇女测定不到促性腺激素的异常），尤其在肥胖妇女中。PCO
9、S病理生理由于雄激素过多，无助于颗粒细胞层的增生，结果FSH受体发育、芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能正常发育最后闭锁。但卵泡膜细胞仍有活性，在LH作用下显著增大，合成更多雄激素。本患者BBT单相，未排卵。PCOS病理生理PCOS卵巢内卵泡分泌的E2量相当于正常早、中卵泡期水平；但血清高雄激素在外周组织（皮肤、肌肉、大脑、脂肪组织等）转变为E1 ，尤其是肥胖患者转换率更高；因此，血E1水平增高，E1/E2浓度比大于1。本患者E2:29ng/ml。PCOS病理生理但目前研究PCOS可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。本患者胰岛素：25.5mmol/L。胰岛素增加肾上腺对促肾上腺皮质
10、激素的敏感性，使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步转化为睾酮直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体，促进卵巢间质合成雄激素抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激素结合蛋白水平降低，进而游离睾酮升高PCOS临床表现多毛肥胖发生本病的危险因素本患者BMI：28kg/m218.5 过轻18.523.9正常24 过重27 肥胖PCOS临床表现黑棘皮症PCOS临床表现B超示多囊卵巢PCOS临床表现多囊卵巢PCOS治疗治疗原则（根据患者目前所面临的最首要问题合理治疗）：达到正常体重；恢复月经和生育能力；遏制高雄激素血症和男性化表现；控制高胰岛素血症；促进排卵（尤其对需要妊娠的患者）； 监测子宫内膜病理
11、变化，防止癌变PCOS治疗控制饮食，防止热量过剩和肥胖，坚持锻炼，持之以恒治疗PCOS患者，预防代谢并发症的基本措施，部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕。PCOS治疗口服避孕药抑制垂体LH分泌雄激素 治疗多毛症、痤疮；使月经周期正常化，预防子宫内膜过度增生和内膜癌PCOS治疗达英-35（醋酸环丙孕酮）：抗雄激素过多又可调整月经周期，于月经第5天起服，每日1片，连续21天，停药7天后重复用药，共36个月。PCOS治疗克罗米酚促排卵一种口服的雌激素对抗剂，促进FSH的分泌促使卵泡生长，引发排卵，是无排卵的多囊卵巢妇女的首选药物。初始剂量2550mg/天，共服5天。治疗期间可监测雌孕激素水平，B超
12、监测排卵，基础体温测定。PCOS治疗二甲双胍治疗高胰岛素血症（1）抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出；（2）降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成；（3）增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性 PCOS治疗近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者，二甲双胍+克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著。Koeak等报道受试者均耐克罗米酚，28例口服二甲双胍850 mg bid，两周期，另28例服同剂量安慰剂，在第2周期的37d均服克罗米酚100mg/d，两组排卵率分别为77.7(21例)和14.2(4例)(P0.001)，妊娠分别为14(4例)和0(P=0.04)。表明二甲双胍可增强耐克罗米酚者对克罗米酚的反应性，其机制可能是
13、二甲双胍影响颗粒细胞中IGF-I的作用而改变了卵泡甾类激素的生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较短。PCOS治疗药物治疗无效时该怎么办？PCOS治疗卵巢楔切术，由于易发生术后粘连，现已很少应用。PCOS治疗腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术疗效与卵巢楔切术相同，但可减少术后粘连。PCOS治疗每侧卵巢打孔4个左右 破坏部分卵巢皮质使雌激素水平暂时下降 通过反馈作用使FSH分泌增加 LH/FSH比值改变自发排卵 50%的PCOS患者可由此获得妊娠手术不能解决患者的根本病因，促排卵疗效仅可维持36个月。 PCOS预后如能及时综合治疗，患者月经恢复正常，按时排卵，能够怀孕。若长期血胰岛素偏高，不仅可
14、致闭经、无排卵及不孕，长期影响可致2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌及心血管疾病的发生。PCOS中医的认识丹溪心法：若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用导痰汤之类。石室秘录：痰气盛者，必肥妇也，难以受精。医宗金鉴妇科心法要诀：因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。PCOS中医的认识明代万氏妇人科中已有与本综合征相似病症的描述：惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。PCOS中医的认识根据PCOS症状表现属中医学的月经失调，闭经，不孕等病证的某些证型范畴。本
15、患者可按闭经辨证论治。中医认为其病机主要与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。 PCOS中医的认识中医闭经的分型有：气血虚弱；肾气亏虚；阴虚血燥；气滞血瘀；痰湿阻滞PCOS中医的认识气血虚弱素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化不足，营血亏虚，或产后大出血、久病大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可下而致闭经。PCOS中医的认识肾气亏虚先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经。PCOS中医的认识阴虚血燥素体阴血不足
16、，或失血伤阴，或久病大病致营阴亏耗，虚火上炎，火逼水涸，津液不生。月经乃血脉津液所化，津液既绝，血海枯竭而闭经。PCOS中医的认识气滞血瘀七情所伤，肝失疏泄，气行则血行，气结则血滞，瘀血阻于脉道，血不得下。或经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢而致闭经。PCOS中医的认识痰湿阻滞素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，或结块，使血不得下行而致闭经。PCOS中医的认识患者形体肥胖，毛发油腻，胸闷有痰，神疲倦怠，胃纳欠佳，舌中后苔薄黃腻，脉弦滑痰湿阻滞；患者情绪急躁，工作压力大，口干欲饮，大便干结，舌质偏红有暗红点，脉弦肝气郁结，气
17、滞血淤，郁而化热；患者夜寐不佳，心烦梦多，舌微有齿痕病久及肾，心肾不交。PCOS中医的认识证属痰湿阻滞，肝气郁结，心肾不交。治当燥湿化痰，疏肝理气，补肾活血。丹皮12 栀子12 当归12 赤芍12 柴胡6白术10 茯苓10 甘草6 苍术10 香附12枳壳10 半夏10 陈皮12 石菖蒲15 路路通12 王不留行12 菟丝子10 牛膝9 川芎12PCOS中医的认识方中选用苍附导痰丸燥湿化痰；方中选用丹栀逍遥散疏肝理气；方中加用石菖蒲既能化湿和胃又能安神；路路通、王不留行活血通经；菟丝子既补肾阳又补肾阴；牛膝引药下行；再加用川芎散郁，以活其血，取启宫丸之义，则壅者通，塞者启矣。PCOS中医的认识苍
18、附导痰丸为二陈汤的化裁方，燥湿化痰之力大于二陈汤，并长于祛痰行气，尤其加入香附，更加强了疏肝理气调经的作用，李时珍称之为“气病之总司，女科之主帅”。故本方针对本患者痰湿阻滞，肝气郁结效果尤佳。PCOS中医的认识夏阳报道苍附导痰汤加减治疗肥胖型多囊卵巢综合征30例，用药期间17例月经稀发患者中14例恢复规律月经周期（12例BBT双相，2例妊娠）；9例闭经患者中6例月经来潮（4 例BBT双相）；4例不规则出血者均恢复规律月经，BBT双相。排卵率73% ，不孕6例，妊娠2例，妊娠率33%。PCOS中医的认识丹栀逍遥散为逍遥散的加味方，不但具有逍遥散的疏肝解郁之功效，更适合于兼有肝郁化热之月经病。本患
19、者肝气、郁、结之象明显，而且变生气滞血瘀、郁而化热之证象，故丹栀逍遥散实为首选之方。PCOS中医的认识现代药理研究表明：补肾药能提高垂体下丘脑的反应，改善内分泌调节功能；改善低雌激素环境，促卵泡发育成熟。如菟丝子含槲皮索等多种黄酮类成分，具有抗氧化，保护生物膜及调节生殖内分泌等作用。活血化瘀药有改善盆腔血液流变学和微循环的作用，能使卵巢和子宫的供血加强，内环境得到改善，从而使卵泡正常发育，E2水平得到改善。PCOS中医的认识患者经过治疗后，月经按月而行，则疾病向愈。因患者患病较久，病久及肾，若治疗中肾阴亏虚明显，如见五心烦热，颧红唇干，盗汗，甚则骨蒸劳热，舌红少苔，脉细数，治当养阴清热调经为主
20、，方取加减一阴煎化裁。肾阴亏虚日久，阴损及阳，发展为阴阳两虚，症见畏寒肢冷，腰酸如折，面色晦暗，大便溏薄，苔薄白，色质淡，脉沉细小弦。治宜温肾壮阳，养血填精。方选加减苁蓉菟丝子丸。参考文献张玉珍 中医妇科学 北京 中国中医药出版社 2002林洁 中医妇科查房手册 山西 山西科学技术出版社 2004苏应宽等 新编使用妇科学 山东 山东科学技术出版社 1995参考文献黄兆胜 中药学 北京 人民卫生出版社 2002谢鸣 方剂学 北京 人民卫生出版社 2002夏阳 苍附导痰汤加减治疗肥胖型多囊卵巢综合征30例 天津中医药 2004，21（2）：169参考文献李霞，许瑞青 多囊卵巢综合征的中医治疗进展 吉林中医药 2O05，25（6）：5759张钰娟 多囊卵巢综合征促排卵治疗的新进展 国外医学计划生育分册 2003，22（4）：233237金博弘 多囊卵巢综合征的诊断标准 国外医学计划生育分册 2005，24（3）：152154参考文献王砚琳 补肾活血化痰方治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床观察 中医药学刊 2005，23（8）：15191520
