胃十二指肠疾病

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1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 Disorders of Stomach and Duodenum 胃解剖胃解剖 将胃小弯和胃大弯各作三等份：将胃小弯和胃大弯各作三等份： 上上1 13 3即贲门胃底部即贲门胃底部U U（upperupper）区；）区； 中中 1 13 3即胃体部即胃体部 M M（middlemiddle）区；）区； 下下1 13 3即幽门部即幽门部 L L（lowerlower）区区 ； 胃壁的结构浆膜膜层肌肌层层粘膜下粘膜下层层粘膜粘膜层层 胃腺分胃腺分为泌酸腺泌酸腺分布在胃底和胃体，分布在胃底和胃体，约占全胃面占全胃面积的的2 23 3；幽幽门腺腺分布在胃分布在胃窦和幽和幽

2、门区；区；贲门腺腺分布在分布在贲门部。部。泌酸腺腺体泌酸腺腺体 分泌分泌胃酸、胃酸、电解解质、蛋白、蛋白酶原原和和粘液。粘液。幽幽门腺腺 分泌分泌胃泌素胃泌素和和生生长抑素抑素。贲门腺腺 主要分泌主要分泌粘液。粘液。 胃周韧带 胃的动脉胃网膜右胃网膜右动脉脉胃网膜左胃网膜左动动脉脉胃短胃短动动脉脉胃左胃左动动脉脉胃右胃右动动脉供血脉供血胃后胃后动动脉脉胃的静脉胃左静脉（冠状静脉）胃左静脉（冠状静脉）胃右静脉胃右静脉胃短静脉、胃网膜左静脉胃短静脉、胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃的淋巴 胃的神经 来源来源功能功能交感神交感神经 腹腔神腹腔神经丛 抑制胃的分泌和运抑制胃的分泌和运动并并传出痛

3、出痛觉副交感神副交感神经 左、右迷走神左、右迷走神经 促促进胃的分泌和运胃的分泌和运动。左迷走神左迷走神经经 贲门贲门前面，分出肝胆支和胃前支前面，分出肝胆支和胃前支右迷走神右迷走神经 贲门贲门背背侧侧，分出腹腔支和胃后支分出腹腔支和胃后支 迷走神经的胃前、后支都沿胃迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支，进小弯行走，分别发出分支，进人胃前后壁。最后的终末支，人胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约在距幽门约5 57cm7cm处进人胃窦，处进人胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为高选择，可作为高选择性胃迷走神经切断术保留分支性胃迷走神经切断术保留分支的标志的标志 胃的运动食物从胃食物从胃进

4、人十二指人十二指肠的的过程称程称为胃排空。胃排空。餐后，食物从胃完全排空餐后，食物从胃完全排空约需需4 46 6小小时。十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 十十二二指指肠为幽幽门和和十十二二指指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带）之之间的的C C形形小小肠，全，全长约25cm25cm。 分四部分分四部分球部：球部：长约4-5cm4-5cm，是，是DUDU好好发部位。部位。降降部部：长约7cm7cm，胆胆总管管和和胰胰管管的的总开开口口于于此此部部中中下下1/31/3交交界界处的内后的内后侧肠壁，此壁，此处肠粘膜隆起称之粘膜隆起称之为十二指十二指肠乳乳头。 分四部分分四部分水水平平部部

5、：长约10cm10cm，横横部部的的末末端端前前方方有有肠系系膜膜上上动、静静脉脉跨跨越下行越下行。升升部部：由由十十二二指指肠悬韧带固固定定于于后后腹腹壁壁，此此韧带是是十十二二指指肠空空肠分界分界的解剖的解剖标志。志。 胃十二指肠溃疡的外科治疗 概述胃、十二指胃、十二指肠局限性局限性圆形或形或椭圆形的全形的全层粘膜缺粘膜缺损，称，称为胃十二指胃十二指肠溃疡（gastroduodenalgastroduodenalulcerulcer）。）。通常也称通常也称胃十二指胃十二指肠溃疡为消化性消化性溃疡（pepticulcerpepticulcer）。）。 纤维内内镜技技术的不断完善、新型制酸的不

6、断完善、新型制酸剂和抗幽和抗幽门螺螺杆菌（杆菌（HPhelicobacterpyloriHPhelicobacterpylori）药物的合理物的合理应用使得消化性用使得消化性溃疡的内科治愈率的内科治愈率显著提高，手著提高，手术率逐年降低。率逐年降低。外科治外科治疗仅用于用于急性穿孔、出血、幽急性穿孔、出血、幽门梗阻梗阻或或药物物治治疗无效无效及胃及胃溃疡恶性性变等情况。等情况。 病因和病因和发病机制病机制 1 1、幽、幽门螺杆菌感染螺杆菌感染 22、胃酸、胃酸33、胃粘膜屏障受、胃粘膜屏障受损 ：药物物 、饮酒。酒。 44、其它因素：精神神、其它因素：精神神经因素、体因素、体质、某些、某些疾病

7、（如胃泌素瘤）疾病（如胃泌素瘤）、遗传、吸烟、心理、吸烟、心理压力和咖啡因等力和咖啡因等 。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 高酸高酸 低酸低酸 无酸则无溃疡无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、伴有胃排空延迟、 萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、 十二指肠液返流十二指肠液返流 主要临床表现十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（Duodenal Ulcer, DUDuodenal Ulcer, DU）好好发于于3030岁左右的男性。左右的男性。周期性周期性发作。作。好好发季季节为秋冬季秋冬季节。上腹部或上腹部或剑突下的疼痛。突下的疼痛。节律性，与律性，与进食相关，食相关，进食后食后3 34 4小小时发作，抗作，抗

8、 酸酸药物能止痛，物能止痛，进食后腹痛食后腹痛缓解。解。饥饿痛痛和和夜夜间痛痛是是DUDU的特征性症状。的特征性症状。疼痛性疼痛性质为烧灼痛或灼痛或钝痛，程度不等。痛，程度不等。 压痛点：右上腹痛点：右上腹 主要并主要并发发症是症是穿孔、大出血穿孔、大出血和和幽幽门疤痕性梗阻疤痕性梗阻。 胃溃疡（Gastric Ulcer,GU）40406060岁是是GUGU高峰年高峰年龄。腹痛腹痛为主要症状主要症状, ,但但节律性不如律性不如DUDU明明显。进餐后餐后0.50.51 1小小时疼痛即开始，持疼痛即开始，持续l l2 2小小时后后在下次在下次进餐前自行消失。餐前自行消失。进食不能很好止痛，有食不

9、能很好止痛，有时反而疼痛加重。反而疼痛加重。 压压痛点痛点： 剑剑突与突与脐连线脐连线中点或略偏左。中点或略偏左。病理生理和分型GUGU跟据其部位和胃酸分泌量可分跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型：四型：I I型型，低胃酸，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹位于胃小弯角切迹 ；型，高胃酸，胃体部型，高胃酸，胃体部溃疡合并合并DUDU；型，高胃酸，型，高胃酸，溃疡位于幽位于幽门管或幽管或幽门前前;型，低胃酸，型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端位于胃底或胃体上端, ,常常为穿透性穿透性溃疡 胃十二指肠溃疡的诊断胃十二指肠溃疡的诊断 胃胃肠造影造影病史病史胃胃镜 DUDU外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适

10、应证（1 1）严重并重并发症：症：溃疡急性穿孔、大出血和瘢痕性急性穿孔、大出血和瘢痕性幽幽门梗阻。梗阻。（2 2）经正正规内科治内科治疗无效的无效的DUDU。（3 3）有）有 “溃疡病素病素质”和漫和漫长溃疡病的病程者，病的病程者，有以下情况之一者，可考有以下情况之一者，可考虑手手术溃疡病史病史长、发作作频、症状重、症状重胃胃镜示示溃疡深大，深大，X X线钡餐有餐有较大大龛影、球部影、球部严重重变形形既往有既往有严重重溃疡并并发症症而而溃疡仍反复活仍反复活动。 GUGU外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证对GUGU手手术治治疗的适的适应证掌握得掌握得较宽：发发生生溃疡溃疡出血、疤痕性幽出血

11、、疤痕性幽门门梗阻、梗阻、溃疡溃疡穿孔及穿孔及溃疡恶变溃疡恶变胃十二指胃十二指肠肠复合性复合性溃疡溃疡；溃疡溃疡巨大（直径巨大（直径2.5cm2.5cm）或疑）或疑为恶性性变者者;严格内科治格内科治疗8 81212周，周，溃疡不愈合或短期内复不愈合或短期内复发者。者。 常用手术方法常用手术方法 对DUDU常常采采用用胃胃大大部部切切除除术，也也可可采采用用选择性性或或高高选择性性迷走神迷走神经切断切断术，均有，均有满意意疗效。效。对GUGU常用的常用的术式是式是胃大部切除胃大部切除术，根据，根据溃疡所在所在部位的不同，部位的不同，选择近端或近端或远端胃大部切除端胃大部切除术。对溃疡恶变病例，病

12、例，应行根治性胃大部切除行根治性胃大部切除术。 胃、十二指胃、十二指肠溃疡并并发症的症的外科治外科治疗 临床表现临床表现绝大多数患者大多数患者(80(80) )有有溃疡病史，穿孔前病史，穿孔前溃疡病病症状加症状加剧。情情绪波波动、过度疲度疲劳、刺激性、刺激性饮食等常食等常为诱发因因素。素。多在夜多在夜间空腹或空腹或饱食后突然食后突然发生。生。表表现为骤起上腹部起上腹部刀割刀割样剧痛痛，迅速波及右下腹，迅速波及右下腹及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右及全腹，疼痛可放射至肩部，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注旁沟向下流注时，可出，可出现右下腹痛。右下腹痛。 疼痛疼痛剧剧烈，烈，难难以忍受，伴面

13、色以忍受，伴面色苍苍白、出冷汗、脉白、出冷汗、脉搏搏细细速等。呼吸急促、血速等。呼吸急促、血压压下降等。下降等。恶恶心、呕吐。心、呕吐。 当腹腔有大量渗出液稀当腹腔有大量渗出液稀释时释时，腹痛可略有减，腹痛可略有减轻轻。继继之，由于之，由于继发细继发细菌感染，菌感染，发发生化生化脓脓性腹膜炎，性腹膜炎，腹痛可再次加重。腹痛可再次加重。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根根据据既既往往溃疡史史，特特征征性性表表现，X X线等等较易易作作出出诊断。断。 在在既既往往无无典典型型溃疡病病史史者者、位位于于十十二二指指肠及及幽幽门后后壁壁的的溃疡小小穿穿孔孔、胃胃后后壁壁溃疡向向小小网网膜膜腔腔内内穿穿

14、孔孔、老老年年体体弱弱反反应性性差差患患者者的的溃疡穿穿孔孔、空空腹腹时发生的小穿孔等情况下，生的小穿孔等情况下，较难迅速作出迅速作出诊断。断。望望诊: :表情痛苦，仰卧，屈膝表情痛苦，仰卧，屈膝，不敢移，不敢移动和深呼和深呼吸，腹式呼吸减弱或消失；吸，腹式呼吸减弱或消失；触触诊: :腹肌腹肌紧张呈呈“板板样”强直，全腹直，全腹压痛、反痛、反跳痛，右上腹跳痛，右上腹显著；著；叩叩诊：移：移动性性浊音，音，肝肝浊音界音界缩小或消失小或消失；听听诊：肠音消失或减弱。音消失或减弱。X X线：膈下新月状游离气体影。膈下新月状游离气体影。实验室：室：WBCWBC增加，血清淀粉增加，血清淀粉酶轻度升高。度

15、升高。 膈下游离气体 须与与急急性性胰胰腺腺炎炎、急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性阑尾尾炎炎等等疾疾病作病作鉴别诊断。断。 诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺检查，若若抽抽出出液液含含胆胆汁汁或或食食物物残残渣渣示示胃胃、十十二二指指肠溃疡穿穿孔孔；若若抽抽出出血血性性液液、淀淀粉粉酶高，高，则提示重症胰腺炎。提示重症胰腺炎。治治 疗疗近年来，随着新型制酸近年来，随着新型制酸药物物质子子泵拮抗拮抗剂、高效、高效抗生素、生抗生素、生长抑素等的抑素等的应用，用，溃疡病穿孔非手病穿孔非手术治治疗的的疗效有所提高。效有所提高。保守治保守治疗须掌握适掌握适应症，在密切症，在密切观察下察下进行。行。适用于适用于空腹

16、小穿孔空腹小穿孔，症状体征，症状体征轻，一般情，一般情况好，或穿孔超况好，或穿孔超过2424小小时，腹膜炎已局限，腹膜炎已局限者。者。保守治疗原则原则：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；：持续胃肠减压；高效制酸药物；抗生素；胃肠道外营养；动态观察病情变化。动态观察病情变化。如症状体征无好如症状体征无好转，反，反趋加重，加重，应立即改立即改为手手术治治疗。手手术治治疗目前仍目前仍为胃十二指胃十二指肠溃疡急急性穿孔的主要性穿孔的主要疗法法 。单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术优点是操作点是操作简便易行，手便易行，手术时间短，危短，危险性性较小。小。缺点是有相当一部分病人，缺点是有相当一部

17、分病人，术后因后因溃疡未愈而需未愈而需施行第二次手施行第二次手术 单纯穿孔缝合术的适应证单纯穿孔缝合术的适应证穿孔穿孔时间超出超出8 8小小时，腹腔内感染，腹腔内感染严重，有大量重，有大量脓性渗出液；性渗出液；以往无以往无溃疡病史或有病史或有溃疡病史未病史未经内科内科药物治物治疗，无出血、梗阻并无出血、梗阻并发症，特症，特别是十二指是十二指肠溃疡病人；病人；其它系其它系统有有严重器重器质性疾病不能耐受急性疾病不能耐受急诊彻底性底性溃疡手手术。彻底性溃疡手术彻底性溃疡手术优点是一次手点是一次手术同同时解决了穿孔和解决了穿孔和溃疡两个两个问题，可免除以后再次手可免除以后再次手术，但操作，但操作较复

18、复杂，危，危险性性较大。大。适适应证：穿孔：穿孔8hr88小小时，腹腔，腹腔污染不染不严重；重；慢性慢性溃疡史特史特别是是GUGU，经内科治内科治疗，或治，或治疗期穿期穿孔；孔；DUDU穿孔修穿孔修补术后再穿孔，合并出血、梗阻后再穿孔，合并出血、梗阻. .胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血。 上上消消化化道道大大出出血血中中最最常常见见的的原原因因，约约占占5050以以上上，其中其中5 51010需要外科手需要外科手术治治疗。临床表现临床表现突然大量突然大量呕血呕血或或解柏油解柏油样大大便，出血猛便，出血猛则为鲜红的血便。的血便。呕血前有呕血前有恶心，便血前感便意。心，便血前感便意。

19、心悸、眼前心悸、眼前发黑、乏力、全身疲黑、乏力、全身疲软，甚至出，甚至出现晕厥及明厥及明显休克休克征象。征象。过去多有典型去多有典型溃疡病史。病史。出血速度慢出血速度慢则BPBP、P P改改变不明不明显。短期内失血量。短期内失血量超超过800ml800ml，可有休克症状。，可有休克症状。诊断与鉴别诊断有有溃疡史者，有呕血、黑便，史者，有呕血、黑便，诊断不困断不困难。 无无溃疡史史，应与与应激激性性溃疡出出血血、胃胃癌癌出出血血、食食管管静静脉脉曲曲张出出血血、贲门粘粘膜膜撕撕裂裂综合合征征和和胆胆道道出出血血鉴别。 急急诊胃胃镜：不不仅可可明明确确部部位位和和病病因因，也也可可内内镜下下电凝、

20、注射凝、注射药物等局部止血。物等局部止血。 DSADSA：可可明明确确部部位位，同同时可可予予栓栓塞塞或或注注射射垂垂体体加加压素等介入性止血治素等介入性止血治疗。 治治 疗疗治治疗原原则是是补充血容量防治失血性休克，尽快明充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。确出血部位并采取有效止血措施。 大出血的手术指征大出血的手术指征 出出血血速速度度很很快快，短短期期内内休休克克，6868小小时内内需需输大大量量血液（血液（800ml800ml）才能）才能维持血持血压。年年龄6060岁伴伴动脉硬化症。脉硬化症。有有类似的出血史或合并穿孔或幽似的出血史或合并穿孔或幽门梗阻；梗阻；正

21、行内科治正行内科治疗时的大出血，表明的大出血，表明溃疡侵侵蚀性大。性大。 胃胃镜发现搏搏动性性出出血血，溃疡底底部部血血管管显露露受受侵侵蚀 严重。重。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现临床表现 呕吐量大，有宿食，腐呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。酸臭味。 呕呕吐吐多多在在下下午午或或晚晚间，量量多多，胆胆汁汁，吐吐后后症症状改善。状改善。 上上腹腹膨膨胀，嗳气气、恶心心，常常少少尿尿、便便秘秘等等慢慢性消耗表性消耗表现。 皮皮肤肤干干，弹性性差差，上上腹腹隆隆起起，有有胃胃蠕蠕动波波，上腹有振水音。上腹有振水音。 严重者重者营养不良、消瘦、养不良、消瘦、贫血及失

22、水。血及失水。 诊断根据病史，特征性呕吐和体征，即可根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽断幽门梗梗阻。阻。胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐：胃餐：胃扩大，大，张力减低，排空障碍；力减低，排空障碍；纤维胃胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。可确定梗阻，并明确梗阻原因。 鉴别鉴别诊断诊断痉挛水水肿性幽性幽门梗阻梗阻，系活，系活动溃疡所致，有所致，有溃疡疼痛症状，梗阻疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐歇性，呕吐虽剧但胃不但胃不扩大，大，呕吐物无宿食，胃呕吐物无宿食，胃肠减减压和解和解痉制酸制酸药可改善症可改善症状。状。球部以下的球部以下的梗阻性病梗阻性病变，十二指，十

23、二指肠肿瘤、晚期胰瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X X线钡餐餐检查可以可以鉴别。 治疗治疗瘢痕性梗阻是外科手瘢痕性梗阻是外科手术治治疗的的绝对适适应症症。以胃大部切除以胃大部切除为主。主。高高选择性迷走神性迷走神经切断切断术加幽加幽门成型成型术，效果不，效果不肯定，一般不主肯定，一般不主张采用。采用。 胃十二指肠溃疡的手术方式胃十二指肠溃疡的手术方式治治疗胃十二指胃十二指肠溃疡的手的手术方式分方式分胃切除胃切除术和和迷走神迷走神经切断切断术两大两大类。 胃切除术胃切除术包括包括胃切除胃切除及及胃胃肠道重建道重建两大部分。两大部分。 胃胃

24、切切除除分分为全全胃胃切切除除、近近端端胃胃大大部部切切除除和和远端端胃胃大部切除。大部切除。 我我国国胃胃大大部部切切除除术仍仍然然是是公公认的的治治疗胃胃十十二二指指肠溃疡首首选术式式，切切除除范范围是是胃胃的的远侧2/32/33/43/4，包包括括胃胃体体的的远侧部部分分、胃胃窦部部、幽幽门和和十十二二指指肠球球部的近胃部分。部的近胃部分。 胃大部切除治疗溃疡的机理胃大部切除治疗溃疡的机理 切切除除大大部部分分胃胃壁壁细细胞胞和和主主细细胞胞，胃胃酸酸和和胃胃蛋白酶分泌大为减少蛋白酶分泌大为减少 切切除除胃胃窦窦部部，消消除除了了由由于于胃胃泌泌素素引引起起的的胃胃酸分泌；酸分泌； 切切

25、除除溃溃疡疡本本身身及及溃溃疡疡的好发部位。的好发部位。毕（毕（BillrothBillroth）I I式胃大部切除术式胃大部切除术 胃胃大大部部切切除除胃胃十十二二指指肠吻吻合合术。远端端胃胃大大部部切切除除后后，将将残胃与十二指残胃与十二指肠吻合。吻合。 优点点：吻吻合合后后的的胃胃肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态，术后后因因胃胃肠功功能能紊紊乱乱而而引引起起的的并并发症症较少。少。多适用于胃多适用于胃溃疡。毕（毕（BillrothBillroth）式胃大部切除术式胃大部切除术即切除即切除远端胃后，端胃后，缝合关合关闭十二指十二指肠残端，残胃残端，残胃和上端空和上端空肠端端

26、侧吻合。吻合。优点：即使胃切除点：即使胃切除较多，胃空多，胃空肠吻合也不致吻合也不致张力力过大，大，溃疡复复发率低。十二指率低。十二指肠溃疡切除困切除困难时允允许行行溃疡旷置。置。但此法改但此法改变了正常解剖生理关系，了正常解剖生理关系，术后并后并发症和症和后后遗症多症多 。迷走神经干切断术（迷走神经干切断术（truncal vagotomytruncal vagotomy） 目前少用。目前少用。 切断左、右腹腔迷走神切断左、右腹腔迷走神经干，同干，同时须行胃幽行胃幽门成形成形术或胃空或胃空肠吻吻合合术。 由于腹腔迷走神由于腹腔迷走神经主干主干被切断，肝、胆、胰、被切断，肝、胆、胰、胃和小胃和

27、小肠完全失去迷完全失去迷走神走神经支配支配选择性迷走神经切断术（selective vagotomy）在迷走神经左干分出肝支、在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将右干分出腹腔支以后再将神经切断，神经切断，切断了到胃的切断了到胃的所有迷走神经支配，所有迷走神经支配，术后术后胃蠕动减退，需加作幽门胃蠕动减退，需加作幽门成形或胃空肠吻合术，或成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。胃窦切除胃空肠吻合术。该术式保留了肝、胆、胰、该术式保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，能小肠的迷走神经支配，能避免其他内脏功能紊乱。避免其他内脏功能紊乱。高选择性迷走神经切断术（高选择性迷走神经切断术（h

28、ighly selective highly selective vagotomyvagotomy） 又称胃近端迷走神经切断又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。术。 做法是做法是紧贴胃壁紧贴胃壁切断前、切断前、后迷走神经分布至后迷走神经分布至胃底、胃底、体的分支，体的分支，保留迷走神经保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的分布到胃窦的“鸦爪鸦爪”神神经支经支 。胃癌 胃胃癌癌（gastricgastriccarcinomacarcinoma）是是人人类发病病率率最最高的高的恶性性肿瘤。瘤。 发病病率率有有地地区区差差。日日本本、哥

29、哥斯斯达达黎黎加加、巴巴西西是是世世界界上上胃胃癌癌发病病率率和和死死亡亡率率最最高高的的国国家家，我我国属高国属高发区区。 男男女女发病病率率之之比比为2 2：1 1，好好发年年龄在在5050岁以以上上。我我国国的的早早期期胃胃癌癌就就诊率率、检出出率率很很低低，明明确确诊断断时多多已已为进展展期期胃胃癌癌，治治疗效效果果不不理理想想，五年及十年生存率五年及十年生存率较低。低。病 因 长年年大大量量食食用用薰薰、烤烤、炸炸、盐渍食食品品及及吸吸烟烟者者胃胃癌癌发病病率率高高，吸吸烟烟者者的的胃胃癌癌发病病危危险较不吸烟者高不吸烟者高50%50%。 与与上上述述食食品品中中多多环芳芳烃化化合合

30、物物、亚硝硝酸酸盐等致癌物等致癌物质含量高有关。含量高有关。 亚硝硝酸酸盐及及3 3，4-4-苯苯并并芘芘对胃胃有有很很强的的致致癌癌作用，并有很高的器官作用，并有很高的器官亲和性。和性。饮食及生活因素饮食及生活因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 幽幽门螺杆菌感染也是引螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。胃癌的主要因素之一。 它它能能促促使使硝硝酸酸盐转化化亚硝硝胺胺，还能能引引起起胃胃粘粘膜膜慢慢性性炎炎症症并通并通过加速粘膜上皮加速粘膜上皮细胞的增殖，胞的增殖，导致畸致畸变致癌；致癌；其毒性其毒性产物和癌基因物和癌基因产物也具有很物也具有很强的致癌和促癌作用。的致癌和促癌作用。控制幽控制幽

31、门螺杆菌的感染已越来越受到高度重螺杆菌的感染已越来越受到高度重视。胃的癌前状态及癌前病变胃的癌前状态及癌前病变 是是指指一一些些使使胃胃癌癌发病病危危险性性增增高高的的良良性性胃胃疾疾病和病理改病和病理改变。 癌癌前前状状态是是指指那那些些易易发生生胃胃癌癌的的胃胃息息肉肉、胃胃溃疡、慢慢性性萎萎缩性性胃胃炎炎及及胃胃部部分分切切除除后后的的残残胃胃有有不不同同程程度度的的癌癌变率率，其其中中腺腺瘤瘤性性胃胃息息肉肉的的癌癌变率最高。率最高。遗传和环境因素遗传和环境因素 研研究究结果果显示示胃胃癌癌病病人人有有血血缘关关系系的的亲属属其胃癌其胃癌发病率病率较对照照组高高4 4倍；倍； 胃胃癌癌

32、发病病率率有有明明显的的地地域域性性差差别，除除与与饮食食习惯的的差差异异有有关关外外，还与与土土壤壤中中锌、铜含含量量和和饮水水中中铅、锌、镍的的浓度度及及农产品品中的硝酸中的硝酸盐和和亚硝酸硝酸盐的含量密切有关。的含量密切有关。病理分型病理分型 早早期期胃胃癌癌 即即凡凡癌癌组织仅侵侵及及粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下层者者，不不论病病灶灶大大小小或或有有无无淋淋巴巴结转移移，均均为早早期期胃胃癌癌（earlyearlygastricgastriccarcinomacarcinoma）。微微小胃癌、小胃癌、一点癌小胃癌、小胃癌、一点癌 进展展期期胃胃癌癌 病病变超超出出粘粘膜膜下下层的的胃胃癌癌

33、，称称为进展展期期胃胃癌癌(advanced(advancedgastricgastriccarcinoma)carcinoma)。此期胃癌多伴有此期胃癌多伴有转移，故也称中、晚期胃癌。移，故也称中、晚期胃癌。进展期胃癌（进展期胃癌（BergmannBergmann分类法）分类法） Bergmann IBergmann I（结节型）：菜花状型）：菜花状肿块，边界清楚。界清楚。 Bergmann II Bergmann II（溃疡局限型）：局限型）：边界清楚、略隆起界清楚、略隆起而中央凹陷的而中央凹陷的溃疡。 BergmannIII BergmannIII（溃疡浸浸润型）：型）：边缘不清的不清的

34、溃疡，癌癌组织向周向周围浸浸润。 BergmannIV BergmannIV（弥漫浸（弥漫浸润型）：癌型）：癌组织沿胃壁各沿胃壁各层向四周弥漫浸向四周弥漫浸润生生长，胃壁，胃壁变厚、僵硬，呈革袋厚、僵硬，呈革袋状（皮革胃）。状（皮革胃）。组织学分型组织学分型WHO1979WHO1979年年组织学国学国际分型法分型法乳乳头状腺癌；状腺癌；管状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；粘液腺癌；印戎印戎细胞癌；胞癌；腺腺鳞癌；癌；未分化癌；未分化癌；鳞状状细胞癌；胞癌；类癌。癌。 临床分期（临床分期（TNMTNM分期）分期）T:T:癌癌肿浸浸润深度，深度，T1(T1(粘膜粘膜或或粘膜粘膜下），下），T2(T2(肌

35、肌层），），T3(T3(浆膜下膜下层），T4T4（浆膜膜层或或侵及侵及邻近近结构或器官）。构或器官）。N:N:淋巴淋巴结转移状况，移状况，N0N0（无（无转移），移），N1N1（1-1-2个个），），N2N2（3- -6个）个）,N3,N3a( (7-15个个) ),N3N3b( (15个个以上以上) ), 。M:M:远处转移，移，M0M0（无（无远处转移），移），M1M1（有（有远处转移）。移）。转移方式转移方式 直接浸直接浸润：向：向纵深浸深浸润发展。展。淋巴淋巴转移移 : :主要主要转移途径移途径. .早期胃癌亦可有淋早期胃癌亦可有淋巴巴转移，其移，其发生率生率为3-31%3-31%不等

36、。不等。进展期胃癌展期胃癌淋巴淋巴转移率高达移率高达70%70%左右。左右。 血行血行转移移 : :晚期晚期发生血行生血行转移，常移，常见的器官的器官有肝、肺、胰、有肝、肺、胰、肾上腺、卵巢、骨骼等。上腺、卵巢、骨骼等。腹膜腔种植腹膜腔种植转移移 : :女性患者胃癌可通女性患者胃癌可通过血行血行和种植两种途径向卵巢和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢移，形成卵巢转移移性性肿瘤（瘤（KrukenbergKrukenberg瘤）。瘤）。临床表现早期胃癌无明早期胃癌无明显症状。症状。进展期胃癌常有展期胃癌常有较为明确的上消化道症状。明确的上消化道症状。贲门处的胃癌：的胃癌：进行性吞咽困行性吞咽困难。幽

37、幽门处胃癌：幽胃癌：幽门梗阻表梗阻表现。肿瘤破坏血管：出血，黑便，呕血。瘤破坏血管：出血，黑便，呕血。常常见症状：疼痛、上腹症状：疼痛、上腹饱胀感。感。诊诊 断断 X X线上消化道造影检查线上消化道造影检查 无痛苦，易无痛苦，易为病人所接受。病人所接受。 常采用气常采用气钡双重造影。双重造影。纤维纤维( (电子电子) )胃镜检查胃镜检查 直接观察病变的部位和范围。直接观察病变的部位和范围。直直接接获获取取病病变变部部分分标标本本作作病病理检查。理检查。是是早早期期胃胃癌癌的的有有效效诊诊断断方方法法，也也是是术术前前定定性性诊诊断断的的主主要要手段。手段。超声诊断超声诊断 腹腹部部超超声声 用

38、用于于观察察邻近近脏器器及及淋淋巴巴结的的转移移情情况况；区区别肿块起起源源以以鉴别胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤或或肉瘤。肉瘤。 内内镜超超声声 在在胃胃腔腔内内对病病变区区域域进行行超超声声探探测成成像像，了了解解病病变的的深深度度及及周周围脏器器和和淋淋巴巴结的的情况。情况。 多排螺旋多排螺旋CTCT检查检查对胃胃进行容行容积扫描，描，为早期早期诊断和断和术前前临床分期床分期有帮助。有帮助。费用用较昂昂贵，仅部分大型医院可开展。部分大型医院可开展。 治疗 手术治疗手术治疗 分分为根治性手根治性手术和姑息性手和姑息性手术两两类。 胃癌根治性切除胃癌根治性切除手手术原原则为整整块切除切除包括癌灶和可能

39、受浸包括癌灶和可能受浸润胃壁胃壁在内的胃的大部或全部；按在内的胃的大部或全部；按临床分期床分期标准整准整块清清除胃周除胃周围的淋巴的淋巴结；重建消化道。；重建消化道。切除端离癌切除端离癌肿边缘厘米厘米以上。以上。R0切除？切除？微微创手手术。 姑息性手术姑息性手术用于那些用于那些肿瘤瘤发展已超出根治性手展已超出根治性手术范范围的病例，的病例，可延可延长病人的生存期，提高生活病人的生存期，提高生活质量。常用的量。常用的术式有切除包括原式有切除包括原发灶在内的胃切除灶在内的胃切除术（肿瘤减荷瘤减荷切除切除术）、胃空）、胃空肠吻合吻合术、空、空肠造瘘造瘘术等。等。 短路手术短路手术晚期胃癌合并幽晚期

40、胃癌合并幽门或或贲门梗阻不能手梗阻不能手术切除者，切除者，解除其消化道梗阻。手解除其消化道梗阻。手术方法有胃空方法有胃空肠吻合吻合术、食道空食道空肠吻合吻合术。 胃癌的化疗胃癌的化疗用于根治性手用于根治性手术的的术前、前、术中和中和术后，延后，延长生生存期。存期。 晚期胃癌患者采用适量化晚期胃癌患者采用适量化疗疗，能减，能减缓肿缓肿瘤的瘤的发发展速度，有展速度，有时时短期内能使短期内能使肿肿瘤瘤缩缩小，症状改善。小，症状改善。 胃癌的其它治疗胃癌的其它治疗包括放包括放疗、免疫治、免疫治疗、热疗、中医中、中医中药治治疗等。其中胃等。其中胃癌的免疫治癌的免疫治疗发展展较快。快。非特异生物反非特异生

41、物反应调节剂：如香菇多糖、干：如香菇多糖、干扰素、素、肿瘤坏瘤坏死因子等。死因子等。过继性免疫治性免疫治疗：淋巴：淋巴细胞激活后胞激活后杀伤细胞（胞（LAKLAK）、）、肿瘤浸瘤浸润淋巴淋巴细胞（胞（TILTIL）等，有一定的）等，有一定的疗效。效。 胃的其它肿瘤胃的其它肿瘤 包包括括恶性性的的胃胃恶性性淋淋巴巴瘤瘤、平平滑滑肌肌肉肉瘤瘤、神神经纤维肉肉瘤瘤和和良良性性胃胃腺腺瘤瘤、腺腺瘤瘤性性息息肉肉、平平肌肌肉肉瘤瘤、神神经纤维瘤等。瘤等。发病率病率较低。低。术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理 各各类胃胃十十二二指指肠手手术术后后均均有有一一些些并并发症症。其其中中有有些些与与手

42、手术操操作作不不当当有有关关，有有些些则是是由由于于术式式设计的的不不理理想想导致致术后后解解剖剖、生生理理功功能能失失常常、代代谢障障碍碍所致。所致。 术后胃出血术后胃出血 正常情况下，正常情况下，术后自胃管抽出少后自胃管抽出少许暗暗红色或色或咖啡色胃液，一般不超出咖啡色胃液，一般不超出300ml300ml，2424小小时以内以内胃液胃液颜色逐色逐渐变浅浅变清，多清，多为术中残留或中残留或缝合合创面少量渗血所致。面少量渗血所致。若若术后不断吸出新后不断吸出新鲜血液，尤其在血液，尤其在2424小小时后后仍仍继续出血者，可定出血者，可定为术后出血。后出血。若非手若非手术疗法不能达到止血效果或出血

43、量大法不能达到止血效果或出血量大于于500ml/h500ml/h时，应再次手再次手术止血。止血。 出血的原因出血的原因 吻吻合合口口出出血血: :术中中止止血血不不确确切切(24(24小小时) )；吻吻合合口口粘粘膜膜坏坏死死(4(46 6天天) )；吻吻合合口口缝线处感感染染(10(102020天天) )，腐，腐蚀血管所致。血管所致。术中中遗漏病漏病变术后出血。后出血。旷置的置的溃疡出血。出血。 吻合口破裂或漏吻合口破裂或漏 早早期期吻吻合合口口破破裂裂或或漏漏，多多因因手手术操操作作不不当当所所致致，如吻合口如吻合口张力力过大或大或缝合不当；合不当； 术后后5757日日后后发生生的的吻吻合

44、合口口破破裂裂或或漏漏，多多与与患患者者严重重贫血血、低低蛋蛋白白血血症症、组织水水肿等等使使组织愈愈合合能力差有关。能力差有关。 吻吻合合口口破破裂裂或或漏漏会会引引起起弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎或或局局限限性性脓肿。诊断明确后，断明确后，应手手术治治疗。 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂是是BillrothIIBillrothII式胃大部切除式胃大部切除术后近期的后近期的严重并重并发症症多多发生在生在术后后3636天天表表现为右上腹突右上腹突发剧痛，急性弥漫性腹膜炎症状痛，急性弥漫性腹膜炎症状立即手立即手术处理，理，术后持后持续减减压引流，引流，纠正水、正水、电介介质紊乱，紊乱，肠内内营养，

45、保养，保护引流管周引流管周围皮肤皮肤 预防残端瘘的方法预防残端瘘的方法DUDU切除困切除困难时，应行行溃疡旷置，而不可勉置，而不可勉强切切除；除；关关闭十二指十二指肠残端残端时，缝合合应细致；致；避免胃空避免胃空肠吻合口吻合口输入袢排空不入袢排空不畅。 吻合口瘘或残端瘘术前胃肠道准备维持有效的胃肠减压加强观察和记录保护瘘口周围皮肤支持治疗合理使用抗生素 术后梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻包括输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻 输入袢梗阻输入袢梗阻 急急性性完完全全性性输入入袢袢梗梗阻阻：属属闭袢袢性性肠梗梗阻阻, ,易易发生生肠绞窄。窄。 多多发生生于于毕式式结肠前前输入入袢袢对胃

46、胃小小弯弯作作吻吻合合的的术式式。特特别是是输出出袢袢系系膜膜过紧压迫迫输入入袢袢时，更更易易发生生；输入入袢袢过长也也是是发生生输入入袢袢综合合征征的的主要原因。主要原因。 表表现：上上腹腹部部剧烈烈疼疼痛痛、频繁繁呕呕吐吐，量量少少，不不含含胆胆汁汁。保保守守治治疗不不缓解解者者应行行手手术治治疗，以以解解除除梗阻。梗阻。 多由于多由于输入段太入段太长扭曲，或扭曲，或输入段太短在吻入段太短在吻合口形成合口形成锐角而造成滞留。角而造成滞留。 典型症状典型症状为：餐后半小：餐后半小时左右上腹左右上腹胀痛或痛或绞痛，伴痛，伴大量呕吐大量呕吐，呕吐物，呕吐物为胆汁胆汁，几乎不，几乎不含食物，呕吐后

47、症状含食物，呕吐后症状缓解消失。解消失。慢性不全性输入袢梗阻慢性不全性输入袢梗阻 处处 理理内科保守治内科保守治疗1212月，若无月，若无缓解，解，应再次手再次手术，可作可作输入袢入袢输出袢出袢侧侧吻合（吻合（BrownBrowns s吻合）吻合）术，以解除梗阻。以解除梗阻。 吻合口梗阻吻合口梗阻 原原因因：吻吻合合口口太太小小、吻吻合合时内内翻翻过多多，或或术后后吻合口炎症水吻合口炎症水肿所致。所致。 吻吻合合口口梗梗阻阻保保守守治治疗数数周周后后，若若未未解解除除，应再再次次手手术，以解除梗阻。，以解除梗阻。 输出袢梗阻输出袢梗阻常因吻合口下方常因吻合口下方输出段出段肠管受管受压或扭曲所致

48、。或扭曲所致。 结肠后后毕式式，将将横横结肠系系膜膜裂裂口口错误的的固固定在小定在小肠侧，是，是该并并发症的常症的常见原因。原因。 血血管管弓弓外外游游离离胃胃大大弯弯侧，致致术后后大大网网膜膜水水肿粘粘连压迫迫输出出袢袢肠管管也也可可导致致此此并并发症症，术中中需予以避免。需予以避免。 术后胃无力术后胃无力也称胃排空障碍，属也称胃排空障碍，属动力性胃通力性胃通过障碍。障碍。发病机制尚不完全明了。病机制尚不完全明了。 临床床表表现：拔拔除除胃胃管管后后上上腹腹持持续性性饱胀，呕呕吐吐有食物和胆汁的胃液有食物和胆汁的胃液。 上上消消化化道道造造影影检查，残残胃胃扩张、无无张力力，蠕蠕动波少而弱，

49、胃波少而弱，胃肠吻合口通吻合口通过欠佳。欠佳。多数患者多数患者经2323周保守治周保守治疗能好能好转。 胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎表表现：是上腹：是上腹烧灼痛灼痛、呕吐胆汁呕吐胆汁和和体重减体重减轻三三联征。常在征。常在术后数月到数年后数月到数年发生，生，较为顽固。固。胃胃镜：胃内有返流的胆汁，胃粘膜水：胃内有返流的胆汁，胃粘膜水肿、充、充血、糜血、糜烂，常有吻合口炎同，常有吻合口炎同时存在。存在。治治疗：服用胃粘膜保：服用胃粘膜保护剂、胃、胃动力力药及消胆及消胆胺。症状胺。症状严重，可行手重，可行手术治治疗，术式一般采式一般采用用Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合术。 吻合口溃疡

50、吻合口溃疡由于胃切除量不由于胃切除量不够所致。所致。常有出血及疼痛，胃常有出血及疼痛，胃镜能确能确诊。保守治保守治疗无效者无效者应再次手再次手术，以减少胃酸分泌量，以减少胃酸分泌量 倾倒综合征（倾倒综合征（Dumping SyndromeDumping Syndrome）胃大部切除胃大部切除术后，幽后，幽门窦、幽、幽门括括约肌及十二指肌及十二指肠球部解剖球部解剖结构不复存在，若胃构不复存在，若胃肠吻合口（特吻合口（特别是是毕式）式）过大，大，导致致胃排空胃排空过速速所所产生的一系生的一系列征候群。列征候群。 表表现: :进食食后后半半小小时内内，心心慌慌、心心动过速速、呼呼吸吸深深大大、大大汗

51、汗、无无力力、头昏昏甚甚至至晕厥厥，并并有有腹腹胀不不适适、腹泻等消化系腹泻等消化系统症状。症状。多多发生于生于毕式式术后。后。 治治疗: :饮食食调整整疗法法，少少量量多多餐餐、低低糖糖固固体体食食物物为主主和和餐餐后后平平卧卧休休息息。长期期症症状状不不能能缓解解者者，可可慎慎重重选用手用手术治治疗，改作，改作毕式或式或Roux-en-YRoux-en-Y吻合。吻合。 迟发型型倾倒倒综合合征征：症症状状出出现餐餐后后2-42-4小小时，系系由由先先期期胃胃排排空空过快快刺刺激激胰胰岛素素大大量量分分泌泌，继而而出出现的的低低血血糖糖征征候候群群，故以往也称之故以往也称之为低血糖低血糖综合征

52、。合征。 表表现：头昏昏、苍白白、出出冷冷汗汗、脉脉细弱弱甚至有甚至有晕厥。厥。 治治疗：以以饮食食调整整疗法法为主主，减减少少碳碳水水化化合合物物含含量量，增增加加蛋蛋白白质，少少食食多多餐餐可防止其可防止其发生。生。 后期营养不良性征候群后期营养不良性征候群 手手术切切除除了了胃胃的的大大部部，重重建建的的消消化化道道失失去去了了部部分分原原有有的的解解剖剖结构构，引引起起消消化化道道生生理理机机能能紊紊乱乱，影影响消化吸收响消化吸收过程。程。久之可出久之可出现：体重减：体重减轻、贫血、腹泻。血、腹泻。晚期会引起晚期会引起钙代代谢紊乱，骨紊乱，骨质疏松、疏松、软化。化。 治治疗：以以对症症补充充为主主，通通过食食物物构构成成的的调整整结合相合相应药物的物的补充，常能得以控制。充，常能得以控制。迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症吞咽困吞咽困难：食管下段运：食管下段运动失失调或食管炎所致，或食管炎所致，1-1-4 4个月能自行个月能自行缓解解胃潴留胃潴留胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔腹泻腹泻