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1、神经外科肠道管理腹胀便秘腹泻腹胀正常人胃肠道内存在一定量(大约100200ml)的气体，气体多位于胃与结肠内，小肠腔内气体较少，当胃肠道内积聚过量的气体时，称为腹部胀气(abdominaldistension)，简称腹胀。原因胃肠功能减弱导致的腹胀气体吸入引起的腹胀低血钾引起的腹胀胃肠功能紊乱导致的腹胀鼻饲方法不当导致的腹胀1、胃肠功能减弱导致的腹胀年龄越大消化系统趋于老化，消化道黏膜萎缩，胃肠功能减弱，加之长时间卧床，食物排泄慢，产生胃肠菌群失调，肠道积气造成腹胀密切观察患者的病情变化，生命体征。汇报医生予适当处理如（1）热敷、按摩腹部（2）机械刺激或针灸2、气体吸入引起的腹胀（1）意识障碍
2、患者，可出现不同程度的舌后坠现象，患者张口呼吸，气体经口腔直接经食管吸入胃内（2）无创通气时，气体经食管进入胃肠道（3）有创通气治疗过程中，气管导管套囊充气不足，封闭不严，气体从旁逸出至口咽部，引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃内患者取侧卧，尽量闭合口腔，气管导管气囊充气充足3、低血钾引起的腹胀（1）利尿剂和脱水剂的使用，较大剂量使用利尿剂时注意监测血清钾（2）甘露醇、高渗葡萄糖使用期间也易引起低血钾（3）摄入不足：当吞咽困难、长期禁食时，不能摄入正常的需要量，就会引起缺钾使用利尿剂与脱水剂的过程中，注意适当补钾，同时监测血清钾，维持血清钾浓度在3.03.5mmol|L,可在停用利尿药或减量的同事
3、口服补钾4、胃肠功能紊乱导致的腹胀长期卧床及运动不足，不利于胃肠功能的正常发挥。垂体分泌能力下降，产生垂体性甲状腺、肾上腺皮质功能减退，加重消化道症状（1）鼓励患者进食纤维丰富的食物，保持大便通畅（2）生命体征平稳的情况下早期下床活动（3）遵医嘱给予增强胃动力的药（4）像患者讲解腹胀的原因，解除抑郁症状5、鼻饲方法不当导致的腹胀脑部病变常引起球部麻痹而至吞咽困难或昏迷，鼻饲是临床上为此类患者首选和最常用的营养支持手段，如操作不当易引起腹胀如：温度低、鼻饲时未回抽胃内残余气体、气体和鼻饲液同时注入胃内合理胃肠营养：温度3840；每次鼻饲前回抽测定有无残留食物；鼻饲时及鼻饲后1h内适当抬高床头30
4、40，使气体自食管自然排出临床表现一般说来胃肠气胀均有腹部膨隆，局限于上腹部的膨隆多见于胃或横结肠积气所致，小肠积气腹部膨隆可局限于中腹部，也可为全腹部膨隆，结肠积气腹部膨隆可局限于下腹部或左下腹部，幽门梗阻时，上腹部可有胃型及蠕动波，肠梗阻时可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱，腹膜炎患者可有压痛及肌紧张。截瘫患者腹胀外伤性截瘫患者由于脊柱骨折而使脊髓受压，损伤平面以下部位运动障碍且伴感觉丧失，内脏器官功能紊乱，肠蠕动减慢，所以腹胀是截瘫患者常见的并发症护理一、心理护理和健康教育针对患者心理特征，作好心理护理告知促进肠蠕动的方法，讲解活动量由少到多，循序渐进，活动不仅能促进肠蠕动恢复，减轻腹
5、胀，也能防止肠粘连发生二、加强翻身，注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡促进肛门排气的方法一、协助患者早期活动腹部手术后患者在无禁忌症的情况下，活动时间与排气呈正相关，即活动越早，排气越早二、鼓励患者进食三、温水足浴法，足底反射区熨治治疗四、电刺激、针灸、热敷口服药物采用吗丁啉、四磨汤口服液口服四磨汤具有行气导滞降逆的作用，用于治疗胃肠功能紊乱和腹部手术后肠蠕动减弱或常麻痹效果显著肛管排气将肛管由肛门插入直肠，排除肠腔内积气，减轻腹胀。（二）操作方法1.备齐用物携至病人床边，向其说明用意，屏风遮挡，助病人仰卧或左侧卧位左侧卧位。2.将瓶系于床边，橡胶管一端插入水中，玻璃接管于肛管连接，润滑肛管前端后
6、插入直肠1520cm，以胶布交叉固定于臀部，橡胶管须留出足够长度，供病人翻身。3.观察排气情况，如排气不畅，可帮助病人转换体位、按摩腹部，以助气体排出。4.保留肛管一般不超过20分钟，拔管后，清洁肛门，整理用物。长时间留置肛管，会减少肛门括约肌的反应，甚至导致括约肌永久性松弛，必要时可隔几小时后再重复插管排气。便秘便秘:粪便在肠腔滞留过久，大量水分被肠壁吸收，致使粪便干燥、坚硬，不易解出的现象神经外科患者由于手术使用麻醉剂,术后脑水肿、高颅压、切口疼痛,长期卧床等原因极易引起便秘。当便秘发生时,昏迷者可有躁动不安、消化不良、食物返流、粪积食形成等表现,清楚者可有腹胀、嗳气、食欲减退、排便困难等
7、不适。如果用力排便可导致颅内压增高,加重病情,甚至诱发脑疝危及生命病因1、使用麻醉剂者:神经外科手术多采用全麻肌松剂,术后胃肠蠕动减慢,患者易发生便秘。对于全麻清醒者,24小时后可进温热流食,促进肠蠕动早期恢复。年老体弱、伴有偏瘫、肢体功能障碍者则应推迟进食时间,先喂适量温开水,待听诊肠鸣音正常时再进饮食,以免过早进食,使食物滞留引起便秘。2、长期卧床者:昏迷病人鼻饲3天后无大便、清醒病人3天以上未排大便主诉有便意而排便困难则应采取措施促进肠蠕动恢复,解除便秘。可行腹部按摩,具体方法为:用双手食、中、无名指重叠在腹部,依肠行走向,由结肠向横结肠、降结肠、至乙状结肠作环行按摩。每天3次,每次20
8、分钟。对清楚合作病人可指导作收腹鼓腹运动及提肛运动,还可行腹部及背部热敷、热水浸浴、针灸、穴位按摩、直肠粘膜按摩等。上述方法可单独或同时进行。若仍无法排便者,则应适当给予缓泻剂如:开塞露、番泻叶、果导片等,必要时人工掏便,以解除患者痛苦。3、长期禁食者:昏迷患者病情许可时35天上鼻饲管鼻饲营养丰富的流汁,以保证营养的需求和维持患者正常的肠胃功能。对于反复消化道出血而无法进食者,应留置胃管,注意观察引流的胃液性状、量。并积极配合医生及时、准确地应用抗酸、止血药,辅以静脉营养支持治疗。4、脊髓病变者:因脊髓病变引起高位截瘫者,局部感觉障碍,对热敷、按摩、针灸不敏感,只有利用缓泻剂及人工掏便才能有效
9、解除患者便秘的痛苦。脑出血合并便秘较为常见，这与颅内出血、血肿压迫脑神经导致患者意识障碍和失去便意有直接关系，且脑出血急性期为减轻脑水肿，降低颅内压，常使用大量脱水利尿药，使肠内相对脱水，造成大便干结。特别是昏迷患者，自主神经功能紊乱，排便反射异常，长期卧床，活动、进食减少，胃肠蠕动减弱，极易发生便秘。而粪便在肠道内停留时间过长，经肠道细菌作用，会产生大量对人体有害的物质；另外如用力排便可导致颅内压增高加重病情，甚至诱发脑疝危及患者的生命。一般护理措施1、心理护理:神经外科疾病病情急、危、重、险,变化快,自觉症状重,易产生紧张、焦虑、恐惧等心理变化。损伤疼痛、情绪因素等应激反应可引起交感神经兴
10、奋,出现胃肠蠕动减弱。及时对患者进行开导,告知便秘的危害,解释发生便秘的原因及预见性护理措施,消除患者的思想顾虑,帮助形成有利于治疗与康复的最佳心理状态。指导床上排便,尽快建立床上排便的习惯,有便意时不可克制和忍耐,养成良好的排便规律。2、合理饮食护理:均衡饮食与足量的液体是维持正常排便的重要条件。富含纤维的食物可提供必要的粪便容积,加速食糜通过肠道,减少水份在大肠内的再吸收,使大便柔软而易排出。摄入足量的液体,可以液化肠内容物使食物能顺利通过肠道。而摄食量过少,则不能产生足够的粪便容积。故合理地安排膳食非常重要。多摄取新鲜蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物;多饮水,病情许可时每日液体摄入量不少于2
11、000ml;餐前可提供开水、柠檬汁等热饮料,促进肠蠕动,刺激排便反射。3、鼓励适当活动:根据患者的病情及体力,鼓励适当活动,增加运动量,增加全身代谢,促进直肠供血及肠蠕动,有利于排便。制订适合患者长期计划和容易达成的具体目标。4、提供隐蔽性环境:可采取下列方法:拉上屏风;要求探视者及工作人员暂时离开;打开窗户;利用芳香剂除臭等。以消除患者紧张及尴尬心理,被服一旦污染及时更换。同时做相应的健康宣教。灌肠正常情况下，人体直肠的长度为1215cm，当粪便或灌肠液进入直肠后，对肠壁产生压力刺激，引起压力感受器兴奋，通过神经传导使降结肠、乙状结肠收缩，肛门内外括约肌舒张，粪便或灌肠液排出体外。当肛管插入
12、20cm时，其肛管所达位置在乙状结肠内，因其容量较大，单位时间内灌肠液流入直肠的容量减少，避免了液体直接进入直肠而刺激直肠引起排便反射，对肛门括约肌的刺激强度减少，液体在肠内保留时间相应延长.所以，我们认为如果不是利用直肠吸收治疗直肠疾患，肛管插入深度以2025cm为宜。但要注意选择柔软、细小的橡胶管作肛管，以减少刺激或避免损伤肠粘膜开塞露通便法开塞露是一种常用缓泻药，主要成分为山梨醇，属缓泻类非处方药品，其作用原理是润滑肠道，软化大便，刺激肠蠕动而促进排便用物：一次性50ml注射器一支，一次性吸痰管一根，开塞露20ml3支方法：嘱患者左侧卧位，将患者臀部抬10cm，操作者戴手套，用50ml注
13、射器吸60ml开塞露，将一次性吸痰管直接连接注射器乳头，推出少许液体润滑吸痰管前端后缓慢插入肛门23cm，推少许开塞露，使之通过吸痰管侧孔润滑肠道，缓慢轻柔插入1520cm后，将剩余药液缓慢推完，嘱患者保留510min后排便。灌肠的有效指征为：灌肠结束后515min后排便，12次排净，无便意开塞露是一种常用的通便药物，其主要成分为50%甘油或小量山梨醇，其作用原理是润滑肠壁，刺激肠蠕动，软化粪便-下端为肛管长34cm，以齿状线为界，齿状线以上黏膜层为柱状上皮，有吸收功能；齿状线以下为移行上皮和鳞状上皮，只有保护和修复作用，传统的方法是直接插入，但开塞露前端长约3.5cm，灌入药液浅易流出体外，
14、在肠道内保留时间不长，只能使位于直肠下端的少量粪便软化，对于直肠上段、结肠的粪便没有软化作用，常需反复使用。且开塞露容器导管粗糙，插入时患者常感疼痛不适。据报道，开塞露直接插入还可导致直肠出血，而一次性吸痰管光滑，柔软富有弹性，在插管时对肛门刺激小，有利于减轻对直肠壁的机械刺激。它长约40cm，插入肠道位置较深，从末端可一次性灌入多支开塞露，灌肠液绝大部分进入结肠，药液可较长时间地接触粪便，以充分软化该部位的粪便，刺激肠蠕动，刺进粪便下移。当下移到直肠内的粪便达到一定压力时才产生便意，因而此灌肠液直接刺激直肠产生便意的时间延长。一方面能达到充分软化粪便的目的，另一方面能更有效的刺激肠蠕动，同事
15、更好地解决了肛门括约肌松弛和失控患者药液停留困难问题，另外灌肠液温度接近直肠温度，对肠黏膜刺激小，有利于灌肠液在唱腔中保留，进而维持作用时间，提高了治疗效果两种灌肠法的比较插入管道长度较传统法深1倍多，是考虑乙状结肠以上降结肠段的粪便软化，配合逆大肠走向手法加速开塞露渗透到粪便中使之软化松解，灌入液量少且缓慢推注，所以灌注过程无不适感觉，而传统法插入肛管深度为710cm，插管较浅，灌入液体多停留在乙状结肠，积聚在上段肠腔的硬便未能得到充分润滑松解，而造成排便失败，且经常是边灌边漏，容易污染床单而使满意度下降口服甘露醇清洁肠道法原理：利用甘露醇的高渗作用，起到容积性导泻作用。甘露醇与同服的水进入
16、小肠、结肠，其高渗作用使肠黏膜分泌入肠道的液体增多，肠腔内大量水分聚集，在肠蠕动的推动下积聚在结肠粪块梗阻部位，使粪便吸收水分而软化大便。方法：20%甘露醇注射液250ml加温热后在1小时内分两次口服完，然后于30分钟内饮入温开水1000ml，过快可致恶心，呕吐和腹胀，一般于服药后0.5h后开始排便，13h内排便25次，即可排空肠道适应症胃肠及腹腔手术前的肠道清洁准备乙状结肠镜，纤维结肠镜检查前的肠道清洁下消化道造影或腹部摄x线平片时的肠道清洁习惯性、顽固性便秘者（可随时直接口服）保留灌肠前的肠道清洁口服甘露醇清洁肠道的优点和注意事项用此法清洁肠道所需时间短，患者痛苦少，排便排气少，有效率高，
17、患者无明显的副作用，仅有个别人有腹部不适感，且尚能忍受年老体弱者用药不可过量，用药后应及时补充水分，以防血容量不足和血压过低人工取便法人工取便法人工取便法是用手指取出嵌顿在直肠内的粪便，由于较长时间的便秘，大量的粪便便瘀积在直肠内，加之肠腔吸收水分过多，而便粪便形成粪石，久之嵌顿在肠内，经灌肠或通便后仍无效时，可采取人工取便法以解除病人的痛苦。（二）操作方法向病人说明目的，消除紧张、恐惧心理，以取得合作。嘱病人左侧卧位，右手戴手套，左手分开病人臀部，右手食指涂肥皂液后，伸入直肠内，慢慢将粪便掏出，放于便盆内，取便完毕后，给予热水坐浴，以促进血液循环，减轻疼痛。整理用物，洗手，做好记录。（三）注
18、意事项1.动作轻柔，避免损伤肠粘膜或引起肛门周围水肿。2.勿使用器械掏取粪便，以避免误伤肠粘膜而造成损伤。3.取便时，注意观察病人，如发现其面色苍白、出冷汗，疲倦等反应，必须暂停，休息片刻后再操作腹泻顽固性腹泻是神经外科常见的一种并发症，多发生于长期应用抗生素及重症卧床病人，持续时间较长，严重时可以引起水电解质紊乱，以及其他并发症，导致原发病加重甚至死亡原因肠内营养性腹泻肠道感染性腹泻抗生素相关性腹泻胃肠功能障碍性腹泻机械通气相关性腹泻胃肠动力药应用引发的腹泻1、肠内营养性腹泻是重型颅脑损伤最常见的腹泻，占35%。由于重型颅脑损伤患者长期卧床，承受较重疾病打击，免疫力下降，机体易感性极高，容易
19、发生肠道感染；部分患者由于吞咽困难，家属在予以牛奶等饮食时不加热或餐具消毒容易导致肠道感染性腹泻的发生。严格掌握输注速度、温度，遵循浓度由低到高、速度由慢到快的原则，可采用持续、均匀灌注，有利于消化吸收。做好食物和餐具的消毒；严格采取床边隔离措施，避免发生交叉感染2、肠道感染性腹泻3、抗生素相关性腹泻占15%，重型颅脑损伤的患者，特别是开颅手术后，为预防颅内感染，常需要联合应用广谱抗生素，长期大量抗生素的应用导致肠道菌群失调，致原微生物增生引起腹泻。另外抗生素可直接引起肠黏膜损害，引起腹泻。合理地选择和使用抗生素，避免多种抗生素大剂量联合应用，避免频繁更换抗生素，并于病情好转及感染控制后及时停
20、药，定期检查大便，以便及早发现肠道菌群失调，及时更换抗生素，并补充双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道正常菌群。4、胃肠功能障碍性腹泻颅脑损伤后胃肠功能障碍可致胃肠黏膜缺血、缺氧引起应激性溃疡；胃肠道动力障碍，引起腹胀、呕吐、腹泻；颅脑损伤其病变部位直接影响或水肿间接影响丘脑下部，引起肠功能紊乱导致腹泻尽快恢复胃肠功能是防止胃肠功能衰竭，减少各种并发症和改善生理代谢的关键环节：早期进食、持续氧气吸入、密切观察血压、spo2的变化，维持循环功能，适当使用胃肠动力药改善胃肠功能5、机械通气相关性腹泻机械通气的正压作用阻碍胃肠道血液循环，胃肠黏膜受损；气压差引起口腔环境改变而引起的口咽部细菌过度繁殖，也减少
21、唾液中消化酶、免疫因子，引起肠道菌群失调及有害细菌繁殖而发生腹泻。每日口腔护理两次。定时吸除痰液，更换呼吸机管道及使用密闭式吸痰管等，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少腹泻的发生并缩短腹泻的持续时间6、胃肠动力药应用引发的腹泻重型颅脑损伤患者长期卧床，加之存在胃肠功能障碍，临床常应用胃肠动力药如莫沙比利、吗丁啉等，有时会出现腹泻。胃肠动力药应用时需要掌握指征，注意剂量及疗程，以腹部触诊和肛诊有粪块时使用，应用小剂量甘油灌肠治疗，大便排出后立即停用，多食粗纤维的蔬菜、水果。病情观察在观察原有疾病的基础上，注意观察病人腹泻出现的时间，记录大便的次、量、颜色、性状及气味，并正确留取和及时送检粪便标本
22、，同时应做好生命体征的观察，注意末梢循环及尿量的变化，准确记录液体出入量，并给予积极的治疗与护理。实践证明，及时的发现能有效阻止或减轻腹泻的症状，减少病人痛苦，减轻病人的经济负担。饮食调节与护理轻型病人适当减少饮食量，进低脂易消化饮食，重症病人可暂禁饮食68h,以保证胃肠道休息，减轻胃肠黏膜的损伤和炎症反应，但可不禁水，可给少量淡盐温开水，以后可先给米汁、新鲜酸奶。一般57d即可恢复正常饮食。但应避免刺激性、过敏性、高渗性食物以及过冷、过热、易产气的食物，坚持少量多餐，不要过饱或打乱饮食规律。对于鼻饲饮食病人，营养液应新鲜配制、低温保存，使用不超过24h。在配制、使用过程中严格无菌操作，准确把
23、握输注速度，匀速滴入好。可将靠近头皮针头的一端输入管道置于注满热水的容器中以保证输入液的温度。注意营养液的比例，渗透压过高可以引起恶心、呕吐甚至出现严重腹泻。肛周皮肤的护理频繁的腹泻可因粪便经常刺激臀部皮肤，粪便中的消化酶刺激肛周皮肤，而使肛门肿胀、肛周皮肤糜烂。因此，必须加强臀部皮肤的清洁护理。每次排便后均用温水清洗或用消毒湿巾纸清理，在清洗的过程中应蘸洗，切忌用力擦拭，过多的机械摩擦会加速皮肤的损害。每次清洗后充分暴露臀部皮肤或用灯泡烤干，然后外用鱼肝油或抗生素软膏，以保护臀部皮肤腹部护理频繁腹泻、全身症状明显的病人应卧床休息，要避免腹部按摩、压迫和增高腹压等机械性刺激，以减少肠蠕动，同时有利于减轻腹痛症状。因为腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以，要调整好病人所用的被服及衣物，特别应注意对腹部的保暖。用热水袋热敷腹部（伴出血者禁用）等减少肠蠕动。其他护理对于感染性腹泻，应注意消毒隔离，工作人员接触病人后应加强手部的清洁消毒，对病人的物品，特别是食具应进行消毒处理，预防交叉感染。另外，还要向病人及其家属作好解释工作，以取得配合。对顽固性腹泻须及早查明原因，在控制腹泻症状的同时，应纠正脱水、营养不良、维生素缺乏和电解质紊乱等继发症状。
