放射诊疗许可证

《放射诊疗许可证》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射诊疗许可证（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（公章）申请日期中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制1填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大

2、等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。2放射诊疗许可申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目电话放射工作人员数负责人邮编传真钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗申请许可项目核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X

3、 射线影像诊断3介入放射学DSA 介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安全许可证放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书提交资料放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备放射防护性能检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件生 产厂 家物理状态甲级()活度(Bq)装置名称乙级()活度测量日期生产厂家4装 置 名 称射线装置核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)核素密封型放射性同位素含密封源装置编号名称型 号用 途设 备编 号最大年操主 要参 数最大日操丙级()生产厂家放 射 源所 在场 所操作场所作量(Bq)作量(Bq)所在场所活度日期所在场所型号核素活度名称(Bq)测量