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1、急胸痛诊断思路Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望急性胸痛n n急诊科常见就诊症状急诊科常见就诊症状n n如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和如何建立高效鉴别诊断、危险分层流程是难点和重点重点n n与之相关的致命性疾病包括：与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病n n心脏心脏n n心绞痛心绞痛n n心包炎心包炎n n呼吸系统呼吸系统n n
2、气胸气胸n n肺炎肺炎n n消化系统n n胃食管返流胃食管返流n n食管痉挛食管痉挛 n n胆囊炎胆囊炎n n胃溃疡胃溃疡n n胰腺炎胰腺炎胸痛相关的其他疾病胸痛相关的其他疾病n n肋软骨炎n n带状疱疹n n肌肉骨骼疾病n n焦虑我国急性胸痛病因组成我国急性胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高胸痛漏诊和误诊比例高n n连续入选北京市连续入选北京市连续入选北京市连续入选北京市17171717所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者5666566656665666例例例例n n胸痛患者中，胸痛患者中，胸痛患者中
3、，胸痛患者中，ACSACSACSACS患者占患者占患者占患者占27.4%,27.4%,27.4%,27.4%,主动脉夹层占主动脉夹层占主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%0.1%0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%63.5%63.5%n n急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例12.3%12.3%12.3%12.3%北京急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访25%75%风险高：高： 心血管
4、病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大：数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常急诊的“胸痛”风险风险高、数目大、高、数目大、高、数目大、高、数目大、责责任重：任重：任重：任重： 胸痛是造成急胸痛是造成急诊诊就就诊诊的第二大常的第二大常见见病因病因* *我国当前存在的问题我国当前存在的问题n n急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程急性
5、胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程n n治疗过度和治疗不足现象并存治疗过度和治疗不足现象并存n n1/31/3的的STEMISTEMI患者接受了再灌注治疗，接近患者接受了再灌注治疗，接近6060的低危的低危ACSACS患者接受患者接受了介入检查和治疗，而了介入检查和治疗，而2/32/3的高危的高危ACSACS患者没有接受介入治疗患者没有接受介入治疗n nACSACS治疗延误治疗延误n n从症状出现到入院诊治在二级医院为从症状出现到入院诊治在二级医院为5 5小时，三级医院长达小时，三级医院长达8 8小时小时n n心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差n n二级医院心力衰竭发生率达到二级医院心力衰竭发生率达
6、到1818 急性胸痛诊断规范流程急性胸痛诊断规范流程识别高危患者识别高危患者急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层张力性气胸张力性气胸-等等初始胸痛的评估初始胸痛的评估识别致命性疾病n n病史和体格检查n nECG：10分钟内完成n n心肌损伤标志物吸氧，建立静脉通路，心电监护吸氧，建立静脉通路，心电监护早期识别早期识别STEMI早期识别早期识别ACS胸痛评估胸痛评估是否存在威胁生命的症状和体征是否存在威胁生命的症状和体征n n突发晕厥或呼吸困难n n血压100次/分n n双肺罗音 维持生命体征稳定维持生命体征稳定胸痛评估胸痛评估n n病史病史
7、非常重要非常重要n n疼痛疼痛 - -性质：多样性质：多样n n 部位：相对固定部位：相对固定n n 严重程度：大汗严重程度：大汗n n 放射性：通常存在放射性：通常存在n n 伴发症状伴发症状n n 持续时间：心绞痛和心肌梗死持续时间：心绞痛和心肌梗死n n 诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎n n 缓解方式：缓解方式：n n 既往相似的疼痛发作史既往相似的疼痛发作史 胸痛评估胸痛评估体格检查体格检查一般体检一般体检( (双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等) )心血管心血管心血管心血管/ /呼吸系统检查呼吸系统检查呼
8、吸系统检查呼吸系统检查 - -颈静脉充盈，水肿颈静脉充盈，水肿 - -双肺呼吸音，罗音双肺呼吸音，罗音 - - 心率心率 , ,心律心律 ? ?心音心音 ? ?额外心音额外心音, ?, ?杂音杂音 初步诊断初步诊断n nACS:ACS:n n胸痛伴心电图胸痛伴心电图ST-TST-T变化变化n n主动脉夹层：主动脉夹层：n n高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg20mmHg以上，心电图无以上，心电图无ST-TST-T变化变化n n肺栓塞：肺栓塞：n n顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重
9、，晕厥n n张力性气胸：张力性气胸：n n呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失n n爆发性心肌炎：爆发性心肌炎：n n胸痛伴广泛胸痛伴广泛STST段变化，休克，心音低钝，奔马律段变化，休克，心音低钝，奔马律n n惊恐发作：惊恐发作：n n无阳性体征和实验室检查异常无阳性体征和实验室检查异常胸痛评估胸痛评估n n胸部X光n nUCGn nCTn n主动脉主动脉n n肺动脉肺动脉胸痛评估胸痛评估危险因素危险因素n n家族史家族史n n吸烟史吸烟史n n血压升高血压升高n n血脂升高血脂升高n n既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）既往病史（缺血性心脏病，糖尿病） 对诊断帮助
10、不大胸痛评估胸痛评估n nTIMI危险评分系统n nGRACE危险评分系统有助于评估ACS危险和预后胸痛评估胸痛评估n n缩短STEMI救治时间n n及早识别和治疗致命性疾病n n改善预后AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD到急诊室就诊的胸痛患者到急诊室就诊的胸痛患者 (8,000,000/yr)STEMI Reperfusion5%NSTEMI/UA Antiischemic RX15-20%Low Risk chest Pain Accelerated Dx protocol75-80%与胸痛相关的其他疾病与胸痛相关的其他疾病n n心脏心脏n n心
11、绞痛心绞痛n n心包炎心包炎n n呼吸系统呼吸系统n n气胸气胸n n肺炎肺炎n n消化系统n n胃食管返流胃食管返流n n食管痉挛食管痉挛 n n胆囊炎胆囊炎n n胃溃疡胃溃疡n n胰腺炎胰腺炎n n肋软骨炎肋软骨炎n n带状疱疹带状疱疹n n肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病n n焦虑焦虑如何处理低危胸痛如何处理低危胸痛患者患者 ? ?临床胸痛分类临床胸痛分类 * *典型心绞痛典型心绞痛典型心绞痛典型心绞痛 ( (明确明确明确明确) ) 1) 1) 胸痛性质和持续时间都具有典型特征胸痛性质和持续时间都具有典型特征胸痛性质和持续时间都具有典型特征胸痛性质和持续时间都具有典型特征. . 2) 2) 运动
12、或情绪应激诱发运动或情绪应激诱发运动或情绪应激诱发运动或情绪应激诱发 3) 3) 休息或硝酸甘油缓解休息或硝酸甘油缓解休息或硝酸甘油缓解休息或硝酸甘油缓解不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛 ( (可能可能可能可能) )符合上述符合上述符合上述符合上述2 2项标准项标准项标准项标准非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛 1 1 条典型心绞痛标准条典型心绞痛标准条典型心绞痛标准条典型心绞痛标准J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter就诊时心电图和肌钙蛋白正常就诊时心电图和肌钙蛋白正常n n重复观察心电图和6小时后肌钙蛋白变化n n复查心电图
13、ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMIn n就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 6h后心电图和肌钙蛋白正常后心电图和肌钙蛋白正常 危险评估危险评估n n根据症状提示CAD可能n n即刻可得到的线即刻可得到的线索索n n体格检查体格检查n n症状症状n n生化指标生化指标n n传统危险因素有传统危险因素有传统危险因素有传统危险因素有限限限限n n不良预后危险n n即刻可得到的线即刻可得到的线索索n n老年老年n n血流动力学血流动力学不稳定不稳定n n心电图心电图, , 生化
14、生化指标指标CADCAD可能性简单评估可能性简单评估简单的临床观察：简单的临床观察： 疼痛的性质疼痛的性质, 年龄年龄, 性别性别 是是CAD的强预测因子的强预测因子n n6464岁男性伴典型心绞痛有岁男性伴典型心绞痛有岁男性伴典型心绞痛有岁男性伴典型心绞痛有94 % 94 % 可能性为可能性为可能性为可能性为CADCADn n3232岁女性伴不典型心绞痛有岁女性伴不典型心绞痛有岁女性伴不典型心绞痛有岁女性伴不典型心绞痛有1 % 1 % 可能性为可能性为可能性为可能性为 CAD CAD N Engl J Med 1979;300:1350-8病史很病史很重要重要!根据年龄和性别预测有症状患者根
15、据年龄和性别预测有症状患者根据年龄和性别预测有症状患者根据年龄和性别预测有症状患者CADCAD的可能性的可能性的可能性的可能性 (Combined Diamond/Forrester and CASS Data)(Combined Diamond/Forrester and CASS Data) 年龄年龄年龄年龄不典型胸痛不典型胸痛不典型胸痛不典型胸痛 不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛不典型心绞痛 典型心绞痛典型心绞痛典型心绞痛典型心绞痛YearsYearsMenMenWomen Men WomenWomen Men Women Men Women Men Women30-3930-39
16、4 4 2 2 34 34 12 12 76 76 26 2640-4940-49 13 13 3 3 51 51 22 22 87 87 55 5550-5950-59 20 20 7 7 65 65 31 31 93 93 73 7360-6960-69 27 27 14 14 72 72 51 51 94 94 86 86* *Each value represents the percent with significant CAD on catheterizationEach value represents the percent with significant CAD on c
17、atheterization诊断程序 n n运动心电图运动心电图n n负荷核素心肌显像负荷核素心肌显像n n负荷超声心动图负荷超声心动图n n冠状动脉冠状动脉CT CT n n冠状动脉造影冠状动脉造影血流动力学最大运动心率最大运动收缩压运动峰值 (HR BP乘积)总的运动持续时间运动低血压 (未达标前血压降低)心率变时不良HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.从运动试验中得到的观察指标 Gibbons et al. 200sACC/AHA Practice Guidelines运动试验的预后指标运动试验的预后指标 The Duke Tr
18、eadmill Score (risk calculation)The Duke Treadmill Score (risk calculation)The Duke treadmill score = The Duke treadmill score = n n平板运动试验计分运动试验时间平板运动试验计分运动试验时间平板运动试验计分运动试验时间平板运动试验计分运动试验时间（5ST5ST段变化段变化段变化段变化) )(4(4心绞痛指数心绞痛指数心绞痛指数心绞痛指数) )n n心绞痛指数：心绞痛指数：心绞痛指数：心绞痛指数：0-0-无心绞痛，无心绞痛，无心绞痛，无心绞痛，1-1-运动试验中出运动
19、试验中出运动试验中出运动试验中出现心绞痛但心率达标，现心绞痛但心率达标，现心绞痛但心率达标，现心绞痛但心率达标，2-2-因心绞痛停止试验因心绞痛停止试验因心绞痛停止试验因心绞痛停止试验n n -10 -10 高危，中等危险（高危，中等危险（高危，中等危险（高危，中等危险（-11-+5-11-+5分）分）分）分） ，低危（，低危（+5+5分）分）N Engl J Med 1991;325:849-53使用运动试验指导下一步检查使用运动试验指导下一步检查 * 5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk af
20、ter imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterizationRisk scorePredicted averageannual mortality Recommended treatmentlow3% per year cardiac catheterization运动试验的运动试验的 敏感性敏感性/ 特异性特异性SENSSPECExercise ECG68%77%Planar thallium79%73%SPECT88%77%Stress echo76%88%PET91%82%CTA80-95
21、%70-90%核素心肌显像的优势? 临床价值核素心肌显像提供 非常好的 阴性阴性诊断价断价值。 核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件 90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：l 吸氧l 心电、血压监护l 12导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察
22、6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是l呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等l胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障碍：惊恐发作l病毒感染：带状疱疹l其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图：流程图： 急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救
23、治流程解决方案 - “- “胸痛中心”1.1.急急诊诊室与室与急救医急救医急救医急救医疗疗体系体系体系体系的整合的整合 2.2.及及及及时诊时诊治治治治 ACS ACS “RAPID ATTACK “RAPID ATTACK（迅速（迅速处处理）理）” ”3.3.评评估估低到中危低到中危低到中危低到中危的患者的患者的患者的患者- “RAPID RULE-OUT- “RAPID RULE-OUT（迅速排除）（迅速排除）” ”4.4.注重功能性的注重功能性的设设施施施施设计设计 5.5.人人人人员员, , 能力和培能力和培能力和培能力和培训训 6.6.组织结组织结构构构构 7.7.以以程序改程序改程序改程序改进进为导为导向向8.8.社区社区延伸延伸延伸延伸方案方案
