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1、Company name上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊 断断和外科和外科处理原理原则城阳人民医院普外科白运来白运来联系方式：E-mail： QQ：4157643547/23/20241Company name定定义上消化道出血是指包括食管上消化道出血是指包括食管（EsophagusEsophagus）、）、胃（胃（Gastric)Gastric)、十二指、十二指肠(Duodenum) (Duodenum) 、或或胰胰(Pancreas)(Pancreas)、胆胆等病等病变所引起的出血所引起的出血7/23/20242Company name上消化道与下消化道解剖解剖学概学概念念:以屈氏以
2、屈氏韧带为界界将将食道、胃、食道、胃、十二指十二指肠称称为上消化道；小上消化道；小肠、大、大肠及肛及肛管管称称为下消化道。下消化道。外科外科学概学概念：以屈氏念：以屈氏韧带下下50cm为界界将将食道、胃、十二指食道、胃、十二指肠及空及空肠上段上段称称为上消上消化道；其余小化道；其余小肠、大、大肠及肛管及肛管称称为下消化下消化道。道。7/23/20243Company name上消化道与下消化道7/23/20244Company name上消化道出血上消化道出血在成人如果一次出血量在在成人如果一次出血量在800ml以上，以上，占循占循环血量的血量的20%，出，出现休克体征者休克体征者称称为大出血
3、。大出血。在成人如果一次出血量小于在在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循小于循环血量的血量的20%，不出，不出现休克体征休克体征者者称称为消化道出血。消化道出血。消化道出血的消化道出血的临床表床表现：呕呕血或黑便血或黑便7/23/20245Company name上消化道大出血的病因胃十二指胃十二指肠潰潰疡门静静脉高脉高压症症出血性胃炎出血性胃炎肝肝内内局限性感染、肝局限性感染、肝肿瘤和肝外瘤和肝外伤胃癌症胃癌症7/23/20246Company name胃十二指胃十二指肠潰潰疡占占50%，其中，其中3/4是十二指是十二指肠潰潰疡，多，多为慢性潰慢性潰疡，一般位于十二指，一般位于十二指
4、肠球部后壁球部后壁或胃小或胃小弯弯。出血的出血的严重程度取重程度取决决于被腐于被腐蚀的血管：的血管：静静脉出血脉出血较为缓慢；慢；动脉出血脉出血则呈搏呈搏动性性喷射。射。如在潰如在潰疡基底看到出血的血管，常基底看到出血的血管，常预示出示出血不易自止或易反血不易自止或易反复复发作。作。7/23/20247Company name胃潰胃潰疡7/23/20248Company name胃潰胃潰疡X线7/23/20249Company name胃潰胃潰疡X线7/23/202410Company name十二指十二指肠潰潰疡7/23/202411Company name门静静脉高脉高压症症约占占25%，
5、是危及生命的上消化道大出，是危及生命的上消化道大出血最常血最常见的病因。的病因。食管、胃底的粘膜因食管、胃底的粘膜因静静脉曲脉曲张而而变薄，易薄，易被粗糙食物被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然；在突然门静静脉脉压力增高力增高时导致曲中致曲中静静脉破裂，脉破裂，发生生难以自止的大出血。以自止的大出血。出血很突然，多表出血很突然，多表现为大量大量呕呕吐吐鲜血。血。7/23/202412Company name串珠串珠样食管食管静静脉曲脉曲张7/23/202413Company name胃底胃底静静脉曲脉曲张7/23/202414Company name食管曲食管曲
6、张静静脉出血脉出血7/23/202415Company name门静静脉高脉高压症症X线7/23/202416Company name食管食管静静脉曲脉曲张7/23/202417Company name出血性胃炎出血性胃炎约占占5%，多有酗酒，服用非，多有酗酒，服用非甾甾体抗炎体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮上腺皮质激素激素药物史；物史；可可发生在休克、生在休克、脓毒症、毒症、烧伤、大手、大手术和和中中枢枢神神经系系统的的损伤以后；以后；表表现为表表浅浅的、大小不等的、多的、大小不等的、多发的胃粘的胃粘膜糜膜糜烂，可，可导致大出血。致大出血。7/23/202
7、418Company name出血性胃炎出血性胃炎内内窥镜7/23/202419Company nameNASIDsNASIDs所致的糜所致的糜烂性胃炎性胃炎7/23/202420Company name胆道出血胆道出血各各种种原因原因导致血管致血管与与胆道胆道沟沟通，引起血液通，引起血液涌入胆道，再涌入胆道，再进入十二指入十二指肠，称称胆道出血。胆道出血。最常最常见的病因是肝外的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、，其他有肝血管瘤、肝肝肿瘤、肝瘤、肝脓肿以及胆管以及胆管结石、胆道蛔虫石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。症等引起的胆道感染等。胆道出血三胆道出血三联征是胆征是胆绞痛、梗阻性痛、梗阻性黄黄
8、疸和疸和消化道出血。消化道出血。7/23/202421Company name胆道出血胆道出血7/23/202422Company name肝肝脓肿CT7/23/202423Company name胃癌胃癌约占占2%4%，癌，癌组织缺血坏死，表面缺血坏死，表面发生糜生糜烂或潰或潰疡，侵，侵蚀血管引起大出血；血管引起大出血；黑便比黑便比呕呕血更常血更常见；7/23/202424Company name溃疡型胃癌型胃癌7/23/202425Company name肠型胃癌型胃癌7/23/202426Company name胃癌胃癌X X线7/23/202427Company name胃癌胃癌X X
9、线7/23/202428Company name临床分析床分析=诊断断上消化道出血上消化道出血时的情的情况况病史病史体体检化化验检查7/23/202429Company name上消化道出血上消化道出血时的表的表现决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位出血的部位7/23/202430Company name上消化道大出血的上消化道大出血的鉴别诊断断1.1.出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少2.2.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点3.3.详细询问患者病史患者病史4.4.仔仔细的体格的体格检查5.5.实验室化室化验检
10、查6.6.其他其他辅助助检查7/23/202431Company name出血的速度和出血量的多少出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的上消化道大出血的临床表床表现取取决决于出血的速度和于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。是次要的。如果出血很急、量很多，如果出血很急、量很多，既既有有呕呕血，也有便血；血，也有便血；由于血液在胃由于血液在胃肠内内停停滞滞的的时间很短，很短，呕呕的血多的血多为鲜血；由于血；由于肠蠕蠕动过速，便血也相速，便血也相当当鲜红。反之，出血反之，出血较慢，量慢，量较少，少，则常出常出现黑黑粪症，症，较少少为呕呕血；由于血液
11、在胃血；由于血液在胃肠道道内内停停滞滞时间较长，经胃胃肠液的作用，液的作用，呕呕出的血多呈棕褐色，便血多出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油呈柏油样或紫黑色。或紫黑色。7/23/202432Company name出血部位分出血部位分区区(1)胃底或食管胃底或食管(2)胃和十二指胃和十二指肠球部球部(3)球部以下的十二指球部以下的十二指肠和空和空肠上段上段7/23/202433Company name不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点食管或胃底出血的特点食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克.临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.常在积极采用
12、非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.7/23/202434Company name不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点胃和十二指胃和十二指肠球部出血的特点球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.临床上可以呕血为主,也可以便血为主.经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.7/23/202435Company name不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点球部以下出血特点球部以下出血特点一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克.临床上表现以便血为主.采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.7
13、/23/202436Company name详细询问患者病史患者病史诊断明确的有: (1).有典型潰有典型潰疡病史病史,或或过去曾去曾经X线检查证明有胃十二指明有胃十二指肠潰潰疡的病人的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史有肝炎或血吸虫病史,或或过去曾去曾经X线检查证明有食管明有食管静静脉曲脉曲张的病人的病人; （3）进行性体重下降和行性体重下降和厌食食应考考虑消消化道化道肿瘤；瘤；7/23/202437Company name详细询问患者病史患者病史诊断困难的有: (1).10%-15%胃十二指胃十二指肠潰潰疡出血的病人出血的病人没没有潰有潰疡病史病史; (2).许多肝多肝内内胆道出血的病人胆
14、道出血的病人没没有肝有肝内内感染的病史；感染的病史； （3）有）有门静静脉高脉高压症和上消化道出血的病人，症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因的出血原因并并非是曲非是曲张的的静静脉，可能是潰脉，可能是潰疡病或病或门静静脉高脉高压性胃病；性胃病；7/23/202438Company name详细询问患者病史患者病史消化性消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃有效，胃镜，X线检查证实门脉高脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和和内内镜证实胃癌：年胃癌：年龄大，大，进行性消瘦，行性消瘦，厌食，食，内内镜巨大巨大溃疡出血性胃炎：非出血性胃
15、炎：非甾甾体体类消炎消炎药，皮，皮质激素，手激素，手术，感，感 染，休克染，休克胆道出血：胆管胆道出血：胆管结石，蛔虫史，石，蛔虫史，B超肝超肝脓肿，血管瘤，血管瘤，肝癌肝癌7/23/202439Company name仔仔细的体格的体格检查如果如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静静脉曲脉曲张、肝脾、肝脾肿大、腹水、大、腹水、巩巩膜膜黄黄染等表染等表现，多可，多可诊断断为食管、胃底曲食管、胃底曲张静静脉破裂脉破裂的出血。的出血。如果有如果有类似胆似胆绞痛的痛的剧烈腹痛烈腹痛为前前驱，右，右上腹多有不同程度的上腹多有不同程度的压痛，可痛，可触触及及肿大的大的胆囊，同胆囊
16、，同时伴有寒伴有寒战、高、高热，并并出出现黄黄疸，疸，多可多可诊断断为肝肝内内胆道出血。胆道出血。7/23/202440Company name仔仔细的体格的体格检查体体检检时时应应包包括括仔仔细细地地检检查查鼻鼻咽咽部部，以以排排除除来自鼻咽部咽下的血液。来自鼻咽部咽下的血液。感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。明确诊断。7/23/202441Company name实验室化室化验检查血象血象肝功能肝功能试验凝血功能凝血功能血生化血生化血血氨氨测定定溴溴磺磺酞钠试验7/2
17、3/202442Company name实验室化室化验检查血血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数数、血、血细胞比容、嗜胞比容、嗜中性粒中性粒细胞胞计数数；肝功能肝功能试验( (胆胆红素、素、碱碱性磷酸酶、性磷酸酶、清清蛋白、蛋白、谷草谷草转氨氨酶、谷丙酶、谷丙转氨氨酶酶；凝血功能（血小板凝血功能（血小板计数数、凝血酶原、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶蛋白原、部分凝血活酶时间）；）；7/23/202443Company name实验室化室化验检查血液生化（血尿素血液生化（血尿素氮氮；血尿素；血尿素氮氮血肌血肌酐比比值大于大于25:125:1，可能提示出血，可能提示出血来来自上消化自上消化道）。道
18、）。3 34 4的上消化道大出血病人，的上消化道大出血病人，数数小小时后血中尿素后血中尿素氮氮常可升高常可升高11.9mmol11.9mmolL L，可能，可能与与血液在消化道中分解血液在消化道中分解产物吸收和物吸收和低血低血压引起尿素引起尿素氮清氮清除率下降有除率下降有关关。氮氮质血症不血症不仅与与上消化道出血量有上消化道出血量有关关，也，也与与肾功能功能损害害严重程度有重程度有关关。7/23/202444Company name化化验意意义项目目胃胃十二指十二指肠潰潰疡门静静脉脉该压症症肝肝功能功能试验正常正常明明显异异常常血血氨氨测定定正常正常升高升高溴溴磺磺酞钠试验无潴留无潴留明明显潴
19、留潴留7/23/202445Company name氮氮质血症血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化的消化产物在物在肠道被吸收，血中尿素道被吸收，血中尿素氮氮浓度可度可暂时增高，增高，称称为肠源性源性氮氮质血症。一般于一次出血血症。一般于一次出血后后数数小小时血尿素血尿素氮开氮开始上升，始上升，约24-48小小时可可达达高峰，大多不超高峰，大多不超过14.3mmol/L(40mg/dI)，3-4日后降至日后降至正常。正常。对血尿素血尿素氮氮持持续升高超升高超过3-4天或明天或明显升升高超高超过17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活者，
20、若活动性出血已以停止，且血容量已基本性出血已以停止，且血容量已基本纠正而尿量正而尿量仍少，仍少，则应考考虑由于休克由于休克时间过长或原有或原有肾脏病病变基基础而而发生生肾功衰竭。功衰竭。7/23/202446Company name其他其他辅助助检查鼻胃管或三腔管的鼻胃管或三腔管的检查线钡餐餐检查纤维胃十二指胃十二指肠镜检查选择性腹腔性腹腔动脉或脉或肠系膜上系膜上动脉造影脉造影核素核素检查7/23/202447Company name胃胃镜检查是目前是目前诊断断上消化道出血病因的首上消化道出血病因的首选检查方法。方法。胃胃镜检查在直在直视下下顺序序观察食管、胃、十二指察食管、胃、十二指肠球部直
21、至降段，球部直至降段，从从而判而判断断出血的部位、病因及出出血的部位、病因及出血情血情况况。多主。多主张检查在出血后在出血后24-48小小时里里进行，行，称称急急诊胃胃镜检查。急。急诊胃胃镜检查还可根据病可根据病变的特征判的特征判断断是否是否继续出血或估出血或估计再出血的危再出血的危险性，性，并并同同时进行行内内镜止血治止血治疗。在急。在急诊胃胃镜检查前需先前需先纠正休克、正休克、补充血容量、改善充血容量、改善贫血。如有血。如有大量活大量活动性出血，可先性出血，可先插插管抽吸胃管抽吸胃内内积血，血，并并用用生理生理盐水灌洗，以免水灌洗，以免积血影血影响响观察。察。7/23/202448Comp
22、any name胃胃镜检查7/23/202449Company nameX线钡餐餐检查X线钡餐餐检查目前已多目前已多为胃胃镜检查所代替，所代替，故主要适用于有胃故主要适用于有胃镜检查禁忌禁忌证或不愿或不愿进行胃行胃镜检查者，但者，但对经胃胃镜检查出原因未出原因未明，疑病明，疑病变在十二指在十二指肠降段以下小降段以下小肠段，段，则有特殊有特殊诊断断价价值。检查一般在出血停止一般在出血停止数数天后天后进行。行。7/23/202450Company name其他其他检查 选择性性动脉造影、放射性核素脉造影、放射性核素锝标记红细胞胞扫描、描、吞吞棉棉线试试验及小及小肠镜检查等主要适用于不等主要适用于不
23、明原因的小出血。由于胃明原因的小出血。由于胃检查已能已能彻底看底看清清十二十二指指肠降段以上消化道病降段以上消化道病变，故上述，故上述检查很少很少应用用于上消化道出血的于上消化道出血的诊断断但在某些特殊情但在某些特殊情况况，如患，如患者者处于上消化道持于上消化道持续严重大量出血重大量出血紧急急状状态，以，以至胃至胃镜无法安全无法安全进行或因行或因积血影血影响响视野而无法判野而无法判断断出血出血灶灶，而患者又有手，而患者又有手术禁忌，此禁忌，此时行先行先选择肠系膜系膜动脉造影可能脉造影可能发现出血部位，出血部位，并并同同时进行行介入治介入治疗。7/23/202451Company name少少见
24、原因原因贲门粘膜撕裂粘膜撕裂综合征（合征（mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 继发继发于于剧剧烈烈恶恶心，心，呕呕吐之后出血吐之后出血食管裂孔疝（食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与与先天因素相先天因素相关关胃壁胃壁动动脉瘤脉瘤(gastric aneurysms)胃息肉胃息肉(gastric polyps) 7/23/202452Company name贲门粘膜撕裂粘膜撕裂综合征合征7/23/202453Company name毕IIII式式术后出血后出血7/23/20245
25、4Company name胃血管增生不良胃血管增生不良7/23/202455Company name恒恒径径动脉脉综合症（合症（Dieulafoy病）7/23/202456Company name临床上少床上少见情情况况临床上床上没没有症有症状状的潰的潰疡大多是十二指大多是十二指肠潰潰疡；门静静脉高脉高压症，食管症，食管静静脉曲脉曲张不明不明显，也，也没没有肝硬有肝硬变的明的明显体征；体征；出血性胃炎；出血性胃炎；无症无症状状的早期胃癌，大多由小的早期胃癌，大多由小弯弯潰潰疡转变而而来来。7/23/202457Company name鼻胃管吸引鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管如鼻胃管放至食管与与胃交
26、界胃交界处，经管注入管注入少量等渗少量等渗盐水，水，轻轻抽吸，如有血液，抽吸，如有血液，说明出血明出血来来自食管或胃；自食管或胃；如如导管管进入胃中，抽出入胃中，抽出清清亮胃液，表明出亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道；血部位位于胃以下的消化道；如抽出如抽出清清亮的胆汁，可以排除出血在十二亮的胆汁，可以排除出血在十二指指肠的近端的近端7/23/202458Company name归纳胃、十二指胃、十二指肠溃疡最常最常见病因（病因（50）其中十二指）其中十二指肠占占3/4门脉高脉高压症症占占25出血性胃炎出血性胃炎占占5胃癌胃癌占占24胆道出血胆道出血1.每次出血量每次出血量约200300m
27、l，因此很少引起休，因此很少引起休克克2.周期性出血，周期性出血，间隔隔12周出血一次周出血一次3.胆道出胆道出血三血三联征：胆征：胆绞痛、梗阻性痛、梗阻性黄黄疸、消化道出血疸、消化道出血其他少其他少见病因病因1.MalloryWeiss综合征合征2.胃壁胃壁动脉瘤脉瘤3.胃息胃息肉肉4.食管裂孔疝食管裂孔疝7/23/202459Company name7/23/202460Company name出血出血严重程度的估重程度的估计和周和周围循循环状状态的判的判断断 据据研研究，成人每日消化道出血究，成人每日消化道出血5-10ml粪便便隐血可出血可出现阳阳性，每日出血量性，每日出血量50-100
28、ml可出可出现黑黑粪。胃。胃内内储积血量在血量在250-300可引起可引起呕呕血。一次出血量不超血。一次出血量不超过400ml时，因，因轻度血容量度血容量减减少可由少可由组织液及脾液及脾脏贮血所血所补充，一般不引起全身症充，一般不引起全身症状状。出血量超。出血量超过400-500ml，可出，可出现全身症全身症状状，如，如头昏、心慌、乏力等。短昏、心慌、乏力等。短时间内内出血量超出血量超过1000ml，可出，可出现周周循周周循环衰竭表衰竭表现。出血出血严重程度的估重程度的估计，血，血压和心率是和心率是关关键指指标，需，需进行行动态观察，察，综合其他指合其他指标加以判加以判断断。如果患者由平。如果
29、患者由平卧卧位位改改为坐位坐位时出出现血血压下降（下降幅度大于下降（下降幅度大于15-20 mmHg)、心率大于、心率大于120/分分钟，伴有面色，伴有面色苍白、四肢白、四肢湿湿冷、冷、烦躁不安或神志不躁不安或神志不清清则已已进入休克入休克状状态，属属严重重大量出血，需大量出血，需积极极抢救。救。7/23/202461Company name失血量估失血量估计7/23/202462Company name失血量估失血量估计7/23/202463Company name出血是否停止的判出血是否停止的判断断上消化道大量出血上消化道大量出血经过恰恰当当治治疗，可于短，可于短时间内内停止出血。由于停止
30、出血。由于肠道道内内积血需血需经数数日（一般日（一般约3日）才能排日）才能排尽尽，故不能以黑，故不能以黑粪作作为继续出血的指出血的指标。临床上出床上出现下列情下列情况况应考考虑继续出血：出血：反反复呕复呕血，或黑血，或黑粪次次数数增多、增多、粪质稀薄，伴有稀薄，伴有肠鸣音音调进；周周循周周循环衰竭的表衰竭的表现经充分充分补液液输血血而未而未见明明显改善，或改善，或暂时好好转而又而又恶化；化；血血红蛋白蛋白浓度、度、红细胞胞计数与数与红细胞胞压积继续下降，下降，网网织红细胞胞计数数持持续增高；增高；补液液与与尿量足尿量足够的的情情况况下，血尿素下，血尿素氮氮持持续或再次增高。或再次增高。7/23
31、/202464Company name预后估后估计提示提示预后不良危后不良危险性增高的主要因素：性增高的主要因素：1.高高龄患者（大于患者（大于60岁）；）；2.严重伴重伴随随症症状状（心、肺、肝、（心、肺、肝、肾功能不全及功能不全及脑血管意血管意外等）；外等）；3.本次出血量大或近期本次出血量大或近期内内反反复复出出血；血；4.殊病因和部位出血（如食管、胃底殊病因和部位出血（如食管、胃底静静脉曲脉曲张破裂出血）；破裂出血）；5消化性消化性溃疡伴伴内内镜下活下活动性出血或近期出血征象。性出血或近期出血征象。 7/23/202465Company name治治疗 上消化道大出血病情急、上消化道大
32、出血病情急、变化快，化快，严重者重者可危及生命，可危及生命，应采取采取积极极措施措施进行行抢救，救，抗休克，迅速抗休克，迅速补充血容量充血容量应放在一切治放在一切治疗措施的首位。措施的首位。 7/23/202466Company name一般急救措施一般急救措施卧卧床休息，保持呼吸道通床休息，保持呼吸道通畅，避免，避免呕呕血血时血液吸入引起窒息，必要血液吸入引起窒息，必要时吸吸氧氧，活，活动性性出血出血时禁食。禁食。严密密监测生命体征，生命体征，观察察呕呕血、黑血、黑粪或血便情或血便情况况，定期，定期查血血红蛋白蛋白浓度、度、红细胞胞计数数、红细胞胞压积及尿素及尿素氮氮。对老年患者要行心老年患
33、者要行心电监护。7/23/202467Company name处理理初步初步处理理病因病因处理理剖腹探剖腹探查7/23/202468Company name急性上消化道出血急性上消化道出血快速评估快速评估血流动力学状态监测血流动力学状态监测快速补液快速补液洗胃（？）洗胃（？）自限性出血（自限性出血（80%）继续出血（继续出血（10%20%）“经验性药物治疗经验性药物治疗”复发性出血复发性出血急诊内镜急诊内镜（10%20%）择期内镜择期内镜未明确出血部位未明确出血部位明确出血部位明确出血部位（2448h内）内）进一步评估进一步评估确定治疗确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影（肠镜、放射性核扫描
34、、血管造影剖腹探查手术）剖腹探查手术）确定治疗确定治疗 急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程7/23/202469Company name初步初步处理理抗休克治抗休克治疗止血治止血治疗非手非手术疗法法7/23/202470Company name抗休克治抗休克治疗监测：(1）每分）每分钟测定血定血压、脉率，、脉率，并并观察周察周围循循环情情况况； （）留置尿管（）留置尿管测每小每小时尿量；尿量； （）中心（）中心静静脉脉压测定定7/23/202471Company name抗休克治疗措施：建立一措施：建立一条条够大的大的静静脉通道，脉通道，先滴注平衡先滴注平衡盐溶液或乳
35、酸溶液或乳酸钠等渗等渗盐水，同水，同时既既进行血型行血型鉴定、交叉配血和血常定、交叉配血和血常规、红细胞胞压积检查。7/23/202472Company name抗休克治抗休克治疗要求要求（）血（）血压维持在持在mmHg以上；以上；（）脉率在次分以（）脉率在次分以下；下；（）大于以上（）大于以上7/23/202473Company name补充血容量充血容量 患者患者输血指征：血指征：1、体位改、体位改变时出出现晕厥，厥，血血压下降，心率加快等；下降，心率加快等；2、失血性休克；、失血性休克；3、血、血红蛋白低于蛋白低于70g/L或者或者红细胞比容胞比容小于小于25%。7/23/202474C
36、ompany name止血治止血治疗全身治全身治疗经胃管治胃管治疗内内镜治治疗介入治介入治疗7/23/202475Company name止血药物垂体加垂体加压素葡萄糖素葡萄糖ml ivgtt 4小小时次；次；Vitamin K30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt立止血或立止血或iv止血敏止血敏0.5g ivgtt7/23/202476Company name止血止血药物物第八因子第八因子复复合物合物凝血酶原凝血酶原复复合物合物纤维蛋白原蛋白原复复合物合物新新鲜冰冰冻血血浆血小板血小板悬液液7/23/202477Company name止血止血药物物孟氏夜：孟氏夜
37、：为一一碱碱性硫酸性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用，常用5溶液溶液作作为收收敛止血止血药局部局部应用，能迅速形成血痂。多用，能迅速形成血痂。多内内镜下注射，不能口服。下注射，不能口服。去甲去甲肾上腺素上腺素血管收血管收缩剂，常以，常以48mg加入生理加入生理盐水中，口服、水中，口服、胃管或胃管或内内镜下注入。下注入。凝血酶凝血酶使使纤维蛋白原蛋白原转变为纤维蛋白，促蛋白，促进凝血凝血过程，口服、程，口服、胃管或胃管或内内镜下注入下注入7/23/202478Company name止血止血药物物止血敏止血敏降低毛降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附
38、性，使血管收黏附性，使血管收缩；止血芳酸止血芳酸抗抗纤溶作用，有血栓形成溶作用，有血栓形成倾向者向者慎慎用；用；维生素生素K K1 1为肝肝脏合成凝血因子合成凝血因子、所必需所必需的物的物质。7/23/202479Company namepH对止血止血过程的影程的影响响止血止血过程程为高度高度pHpH敏感性反敏感性反应 酸性酸性环境不利止血境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反止血反应正常正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反止血反应异异常常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血血小板解聚凝血时间延延长 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不
39、能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解蛋白血栓溶解7/23/202480Company name食管、胃底食管、胃底静静脉曲脉曲张破裂大出血止血措施破裂大出血止血措施 （1） 药物止血：垂体后叶素、硝酸甘油、物止血：垂体后叶素、硝酸甘油、生生长抑素抑素 （2) 三腔二囊管三腔二囊管压迫止血迫止血 （3）内内镜治治疗：硬化：硬化剂，皮圈套扎曲，皮圈套扎曲张静静脉脉 （4）外科手）外科手术或或经颈静静脉肝脉肝内内门体分流体分流术 7/23/202481Company name非曲非曲张静静脉上消化道出血脉上消化道出血 （1）抑酸）抑酸 （2）止血）止血药物的物
40、的应用用 （3）内内镜治治疗 （4）手）手术治治疗 指征：指征：1.出血迅猛，短出血迅猛，短时期期内内出出现休克，休克，经积极极抢救，症救，症状状无改善，血无改善，血压不不稳或有所回升，但停或有所回升，但停止止输血血血血压又下降者：又下降者：2.出血合出血合并并溃疡穿孔幽穿孔幽门梗阻或梗阻或疑疑为癌癌变者；者；3.上消化道上消化道肿瘤如胃癌引起出血者瘤如胃癌引起出血者应尽尽早早实行手行手术治治疗。 （5）介入治）介入治疗 消化道大出血少消化道大出血少数数特殊情特殊情况况下，下，既既无法无法进行行内内镜治治疗，又不能耐受手，又不能耐受手术，可考，可考虑在在选择性性动脉脉造影，找到出血造影，找到出
41、血灶灶，同，同时进行血管栓塞治行血管栓塞治疗。 7/23/202482Company name全身治全身治疗抑酸抑酸药物物保保护胃粘膜胃粘膜药物物止血止血药物物7/23/202483Company name抑酸抑酸药H H2 2受体拮抗受体拮抗剂西西咪咪替丁（泰替丁（泰为美）美）雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁（高舒法莫替丁（高舒达达）质子子泵抑制抑制剂（PPIPPI）奥奥美拉美拉唑（洛（洛赛克、克、奥奥克、克、奥奥西康）西康）兰索拉索拉唑（达达克普隆）克普隆）潘妥拉潘妥拉唑雷雷贝拉拉唑埃索美拉埃索美拉唑（耐信）（耐信）7/23/202484Company namePPIPPI与与H H2 2拮抗拮抗
42、剂作用作用的比的比较 u抑制抑制质子子泵( (泌酸的最泌酸的最终环节) )u作用作用强大，完全阻止各强大，完全阻止各种种刺激引起的刺激引起的胃酸分泌胃酸分泌u持持续用用药无耐受性无耐受性 u作用持久、作用持久、递增增，3 35 5天后天后达达稳态u胃胃内内pHpH维持平持平稳l拮抗拮抗组胺胺受体，受体，对胃泌素和乙胃泌素和乙酰胆胆碱碱受体无作用受体无作用l拟酸能力有限酸能力有限l迅速迅速产生耐受性生耐受性l用用药1212小小时后作用后作用减减弱弱、增加、增加剂量不能量不能克服克服l胃胃内内pHpH波波动较大大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂Company name保保护胃粘膜胃粘膜
43、药物物氢氧氧化化铝凝凝胶胶粘膜素粘膜素7/23/202486Company name经胃管治胃管治疗冰冰盐水水200ml+去甲基去甲基肾上腺素上腺素-8mg胃管灌注保留小胃管灌注保留小时；云南白云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注克口服或凝血酶克胃管灌注；7/23/202487Company name内内镜治治疗纤维胃十二胃十二肠镜局部局部电凝、激光、微波、凝、激光、微波、硬化硬化剂注射、圈套注射、圈套结扎、扎、喷洒洒医医用用胶胶等；等；7/23/202488Company name食管食管曲曲张静静脉脉套扎套扎7/23/202489Company name套扎术后套扎术后7/23/202490C
44、ompany name硬化治疗硬化治疗7/23/202491Company name介入治介入治疗施行施行选择性性动脉造影脉造影时，在明确出血部位，在明确出血部位和病因后，可和病因后，可将将导管推管推进至造影至造影剂外溢部外溢部位，注射栓塞位，注射栓塞剂止血或灌注止血止血或灌注止血药物。物。7/23/202492Company name病因病因处理理胃十二指胃十二指肠潰潰疡门静静脉高脉高压症症出血性胃炎出血性胃炎肝肝内内局限性感染、肝局限性感染、肝肿瘤和肝外瘤和肝外伤胃癌胃癌7/23/202493Company name对于胃十二指于胃十二指肠溃疡出血出血治治疗消化性消化性溃疡出血的抑酸出血的
45、抑酸药物包括物包括H H2 2受受体拮抗体拮抗剂（法莫替丁）和（法莫替丁）和质子子泵抑制抑制剂（奥奥美拉美拉唑、洛、洛赛克等）。克等）。也可以用冷也可以用冷盐水反水反复复洗胃，再用去甲洗胃，再用去甲肾上上腺素腺素2 24mg4mg加生理加生理盐水水100ml100ml灌洗，也可灌洗，也可注入凝血酶等止血注入凝血酶等止血药物。物。7/23/202494Company name对于胃十二指于胃十二指肠溃疡出血出血对于中等量的消化性于中等量的消化性溃疡出血，可出血，可经内内镜用用电凝止血。凝止血。如果病人如果病人为慢性慢性溃疡，这种种出血很出血很难自止，自止，经过初步初步处理，待血理，待血压、脉率有
46、所恢、脉率有所恢复复后，后，应早期手早期手术（胃大部切除（胃大部切除术）。）。7/23/202495Company name对于胃十二指于胃十二指肠溃疡出血出血出血点出血点缝扎、迷走神扎、迷走神经切切断断加幽加幽门成形成形术，适用，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。十二指十二指肠溃疡位置很低，或位置很低，或溃疡周周围有有严重炎症、重炎症、瘢痕，切除有困瘢痕，切除有困难，可切，可切开开十二指十二指肠球部前壁，球部前壁，用用丝线缝扎扎溃疡面的出血点，面的出血点，并并在十二指在十二指肠上、上、下下缘结扎胃十二指扎胃十二指肠动脉和脉和胰胰十二指十二指肠动脉
47、，再脉，再做做溃疡旷置的胃大部切除置的胃大部切除术。7/23/202496Company name对于于门静静脉高脉高压症引起的食管、胃底曲症引起的食管、胃底曲张静静脉破裂的大出血脉破裂的大出血对于肝功能差的病人（有于肝功能差的病人（有黄黄疸、有疸、有严重腹重腹水或水或处于肝昏迷的）于肝昏迷的）应积极极采用三腔管采用三腔管压迫止血或迫止血或应用用纤维内内镜作曲作曲张静静脉脉结扎扎术 或注射硬化或注射硬化剂（凝血酶、（凝血酶、鱼肝油酸肝油酸钠或或1414烷基硫酸基硫酸钠），加用血管加），加用血管加压素，生素，生长抑抑素，素，维生素生素K1K1、凝血酶原、凝血酶原复复合物等合物等药物。物。7/23
48、/202497Company name对于于门静静脉高脉高压症引起的食管、胃底曲症引起的食管、胃底曲张静静脉破裂的大出血脉破裂的大出血对于肝功能于肝功能较好、好、没没有有黄黄疸、疸、没没有有严重腹重腹水的病人，水的病人，则应积极极采取手采取手术治治疗，手，手术方式方式为断断流流术和分流和分流术两两类。责门周周围血血管离管离断断术适用于大部分适用于大部分门静静脉高脉高压有食管有食管静静脉曲脉曲张的病人的病人7/23/202498Company name对于出血性胃炎于出血性胃炎可可由由非非手手术治治疗止止血血。药物物治治疗与与治治疗消消化性化性溃疡出血大致相同。出血大致相同。介介入入治治疗是是将
49、将导管管尽尽可可能能选择性性插插人人出出血血的的动脉，持脉，持续滴注血管加滴注血管加压素。素。如如果果仍仍然然不不能能止止血血，可可采采用用胃胃大大部部切切除除术，或加行或加行选择性迷走神性迷走神经切切断断术。7/23/202499Company name对于胃癌出血于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，由于胃癌引起的大出血，则应根据局部情根据局部情况况行根治性胃大部或全胃切除行根治性胃大部或全胃切除术。7/23/2024100Company name对于胆道出血于胆道出血对于于胆胆道道出出血血的的量量一一般般不不大大，多多可可经非非手手术疗法法，包包括括抗抗感感染染和和止止血血药物物的的应用用而而
50、自止。自止。介介入入治治疗：如如果果出出血血不不能能停停止止，肝肝动脉脉造造影影明明确确出出血血灶灶后后，将将导管管尽尽可可能能送送到到近近出出血血灶灶处，用用明明胶胶海海绵、钢圈圈等等栓栓塞塞材材料料作作选择性性肝肝动脉脉栓栓塞塞，约5050的的病病例例可可望望止止血成功。血成功。7/23/2024101Company name对于胆道出血于胆道出血如如能能确确定定出出血血是是来来自自肝肝动动脉脉胆胆管管瘘瘘，尽尽量量靠靠近近出出血血病病灶灶部部位位结结扎扎肝肝动动脉脉，常常可可收收到到止止血血效效果果。仅仅仅结扎肝总动脉是无效的。仅结扎肝总动脉是无效的。胆胆道道探探查查主主要要目目的的是是
51、明明确确诊诊断断，术术中中行行胆胆道道镜镜检检查查或或术术中中胆胆道道造造影影，都都有有助助于于确确定定出出血血病病灶灶的的部部位。位。肝肝叶叶切切除除既既能能控控制制出出血血，又又可可清清除除病病灶灶，适适用用于于其其他他方方法法难难以以止止血血，且且明明确确病病灶灶局局限限于于下下侧侧肝肝内内者。者。7/23/2024102Company name对于部位不明的上消化道出血于部位不明的上消化道出血对部位不明的上消化道大出血，部位不明的上消化道大出血，经过积极极的的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血且血压、脉率不、脉率不稳定，定，应早期早期进行剖腹探行
52、剖腹探查。 术中中应按按顺序序全全面面仔仔细检查。首首先先检查胃胃和和十十二二指指肠；第第二二步步检查有有无无肝肝硬硬化化和和脾脾肿大大，同同时注注意意胆胆囊囊和和胆胆总管管情情况况；第第三步三步检查空空肠上段。上段。7/23/2024103Company name对于部位不明的上消化道出血于部位不明的上消化道出血经过上述上述检查仍未仍未发现病病变，而胃或十二，而胃或十二指指肠内内确有确有积血，血，应纵行切行切开开胃前壁，胃前壁，进行胃腔探行胃腔探查，切口，切口应有足有足够长度以便在直度以便在直视下下检查胃壁的所有部位，胃壁的所有部位，并并能判能判断断出血出血是否是否来来自食管或十二指自食管或
53、十二指肠，术中中内内镜检查有助于找到出血部位。有助于找到出血部位。7/23/2024104Company name剖腹探剖腹探查对部位不明的上消化道大出血部位不明的上消化道大出血,经过积极极的的初步初步处理后理后,血血压、脉率仍不、脉率仍不稳定，定，应早期早期行剖腹探行剖腹探查，以期找到原因，以期找到原因，进行有效的行有效的止血。止血。急急诊手手术的首要目的首要目标是止血；若是止血；若条条件允件允许，可可对原原发病作治愈性手病作治愈性手术。7/23/2024105Company name探探查次序次序首先首先检查胃和十二指胃和十二指肠；第二步第二步查有无肝硬化和脾有无肝硬化和脾肿大，同大，同时
54、注意注意胆囊和胆胆囊和胆总管情管情况况；第三步第三步检查空空肠上段；上段；第四步切第四步切开开胃前壁，胃前壁，进行胃腔探行胃腔探查7/23/2024106Company name第一步立即让患者安静，用言语、动作消除其紧张情绪，立即让患者安静，用言语、动作消除其紧张情绪，烦躁的患者可予以口服安定。避免走动，让患者烦躁的患者可予以口服安定。避免走动，让患者处于侧卧位，保持头低足高，以防剧烈呕吐时引处于侧卧位，保持头低足高，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部血起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意为患者保流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意
55、为患者保暖。严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。暖。严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。7/23/2024107Company name第二步出血时，立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水出血时，立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水漱口，并用冷水袋冷敷心窝处，病情严重者如果漱口，并用冷水袋冷敷心窝处，病情严重者如果有条件，可立即给予吸氧。保留患者的呕吐物或有条件，可立即给予吸氧。保留患者的呕吐物或粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医时化验。家中如果备有云南白药可马上服用止血，时化验。家中如果备有云南白药可马上服用止血，也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁、法莫替丁，这些
56、也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁、法莫替丁，这些药有制止胃酸分泌的作用，也能帮助止血。也可药有制止胃酸分泌的作用，也能帮助止血。也可缓慢间断饮用缓慢间断饮用100-200ml 5100-200ml 5左右的冷饮或冰水左右的冷饮或冰水或冰牛奶。加强护理，防止呕吐物呼入呼吸道引或冰牛奶。加强护理，防止呕吐物呼入呼吸道引起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除其起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除其口腔和鼻腔内的血，防止血液吸入气管而造成窒口腔和鼻腔内的血，防止血液吸入气管而造成窒息。息。7/23/2024108Company name第三步第三步转送患者时，无论用急救车还是出租车，转送患者时，无论用急救车还是出租车，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸，以免诱发或加重休克。以免诱发或加重休克。 7/23/2024109Company name练习题7/23/2024110Company name谢谢！7/23/2024111
