药理学激素类药物

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1、概述概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质激素是肾上腺肾上腺皮质皮质分泌的各种类固醇的总分泌的各种类固醇的总称。称。 第二十三章第二十三章 激素类药物激素类药物第一节第一节肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药 （醛固酮）（醛固酮）（皮质醇）（皮质醇）按生理作用分为三类：按生理作用分为三类：盐皮质激素盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：（如醛固酮、去氧皮质酮）：由由球状带球状带分泌，主要分泌，主要影响水盐代谢影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），再吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功临床少用，主

2、要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）能减退症（艾迪生病）.糖皮质激素糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：（如氢化可的松和可的松）：由由束状带束状带分泌，主要影响糖、分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛量时作用广泛.性激素性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。由网状带分泌。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。化学结构化学结构 基基本本结结构构：类类固固醇醇：三三个个六六元元环环，一个五元环。一个五元环。 必必需需集集团团：C C3 3 酮酮基基；C C4 4，5 5双双键键；

3、C C2020羰基。羰基。 C C1-21-2 双双键键：糖糖代代谢谢，抗抗炎炎作作用用增增强；如泼尼松。强；如泼尼松。 C C6 6 甲甲基基、 C C9 9 氟氟 、C C16 16 甲甲基基或或羟羟基基：糖糖代代谢谢，抗抗炎炎作作用用更更强强；如如甲甲泼尼龙、地塞米松。泼尼龙、地塞米松。化学结构化学结构一、分泌调节一、分泌调节糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌受受ACTH调调节节。正正常常人人糖糖皮皮质质激激素素的的分分泌泌有有昼昼夜夜节节律律性性，凌凌晨晨开开始始上上升升，上上午午810时时氢氢化化可可的的松松血血浓浓度度到到高高峰峰，然然后后逐逐渐渐下下降降。午午夜夜12时时最最低。低

4、。糖皮质激素糖皮质激素 常用药物常用药物 口服、注射：口服、注射：可的松、氢化可的可的松、氢化可的松松、强的松、强的松龙强的松、强的松龙、曲安西、曲安西龙、地塞米松、倍他米松龙、地塞米松、倍他米松外用：外用：倍氯米松倍氯米松 、氟轻松氟轻松体内过程体内过程口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋与血浆蛋白结合（其中白结合（其中80%与与CBG结合），肝中结合），肝中浓度较高，浓度较高，70%经肝代经肝代谢。谢。如如 可的松可的松肝转化肝转化氢化可的松氢化可的松泼尼松泼尼松肝转化肝转化泼尼松龙泼尼松龙注意：严重肝功能不全的病注意：严重肝功能不全的病人只宜应用后两种药。人只宜应用后两

5、种药。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。合用苯巴比妥、苯妥英钠使其代谢加速。Why?二、生理效应二、生理效应1.糖代谢糖代谢：升高血糖升高血糖。2.蛋白质代谢蛋白质代谢:3.脂肪代谢：脂肪代谢：激活四肢皮下的酯酶，使激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪减少，四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，并使脂肪重新分布，形形成成满月脸和满月脸和向心性肥胖。向心性肥胖。(1)促进糖原异生；促进糖原异生；(2)减慢减慢葡萄葡萄糖糖分解；分解；(3)减少减少机体机体组织对组织对葡萄糖葡萄糖的的摄取和取和利用。利用。促进促进皮肤、肌肉等皮肤、肌肉等蛋白质蛋白质分解分解、抑制其合成抑制其合成。超生理剂量可导。超生理剂量可

6、导致肌肉萎缩致肌肉萎缩, ,久用可致生长缓久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。慢和伤口愈合延缓等。4水和电解质代谢：水和电解质代谢：（1 1）低血钾）低血钾（2 2）促进肾脏排钙、抑制小肠吸收促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。钙，长期大量使用导致骨质疏松。1.抗炎：抗炎：2.(1)糖糖皮皮质质激激素素具具有有很很强强的的抗抗炎炎作作用用,可可以对抗各种原因引起的炎症。以对抗各种原因引起的炎症。(2)无无抗抗菌菌、抗抗病病毒毒作作用用，但但能能抑抑制制感感染染性性炎症和非感染性炎症。炎症和非感染性炎症。三、药理作用（主要为四大抗）三、药理作用（主要为四大抗）（3）对对急急性性

7、炎炎症症早早期期：抑抑制制局局部部血血管管扩扩张张，降降低低毛毛细细血血管管通通透透性性，使使血血浆浆渗渗出出减减少少，白白细细胞胞浸浸润润及及吞吞噬噬作作用用减减弱弱，从从而而改改善红、肿、热、痛等症状；善红、肿、热、痛等症状；（4）对慢性炎症或急性炎症后期：抑）对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。连。缺点：缺点：降降低低机机体体的的防防御御功功能能，若若使使用用不不当当可可致致感感染染扩扩散散，伤伤口口愈愈合合迟缓。迟缓。GCGC抗炎不抗菌，使用时需合用抗炎不

8、抗菌，使用时需合用足量有效的抗生素。足量有效的抗生素。抗炎机制抗炎机制：（1）抑制炎症介质的产生和释放：抑制炎症介质的产生和释放：通通过过增增加加脂脂皮皮素素（LC）合合成成，抑抑制制PLAPLA2 2活性活性, , 减少减少LTBLTB4 4、PGEPGE2 2合成合成与释放与释放抑制粘附分子及趋化因子的基因表达。抑制粘附分子及趋化因子的基因表达。 （3）调节细胞因子产生：调节细胞因子产生：抑制致炎细胞因子基因转录，减少其生成抑制致炎细胞因子基因转录，减少其生成诱导抗炎细胞因子基因转录，增加其生成诱导抗炎细胞因子基因转录，增加其生成 （4 4）抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO （2）

9、诱导血管紧张素转化酶（诱导血管紧张素转化酶（ACE），加），加速缓激肽降解；速缓激肽降解；（5）抑制抑制COX-2表达，减少表达，减少PG合成，从合成，从而发挥抗炎作用。而发挥抗炎作用。（6）抑制炎症后期抑制炎症后期肉芽组织的增生。肉芽组织的增生。抑制抑制成纤维细胞成纤维细胞DNADNA的合成和毛细血管增生，的合成和毛细血管增生， 2.免疫抑制与抗过敏免疫抑制与抗过敏抗免疫机制：抗免疫机制：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞；小剂量抑制小剂量抑制细胞免疫细胞免疫；大剂量抑制大剂量抑制体液免疫体液免疫。主要抑制浆细。主要抑制浆细

10、胞产生抗体胞产生抗体抗过敏机制：抗过敏机制：抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT，减少过敏介质的释放的释，减少过敏介质的释放的释放。放。3.抗内毒素抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。毒血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；机制：机制：稳定稳定溶酶体膜溶酶体膜减少减少内源性致热源内源性致热源的的释放释放

11、 抑制抑制下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢对致热源对致热源的反应。的反应。4.抗休克抗休克机制：机制：是是抗炎、抗毒、抗免疫抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。的综合结果。降降低低血血管管对对某某些些缩缩血血管管活活性性物物质质（AD、NA、加压素、血管紧张素）加压素、血管紧张素）的敏感性。的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。解除小血管痉挛，改善微循环。稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。的形成。兴奋心脏兴奋心脏，增强心肌收缩力，增加心排，增强心肌收缩力，增加心排出量。出量。5. 5. 中枢作用：中枢作用： 提高中枢神经系统兴奋性！提高中枢神经系统兴奋

12、性！可诱发精神失常可诱发精神失常*精神病、癫痫患者慎用精神病、癫痫患者慎用6影响血液与造血系统影响血液与造血系统（三多两少三多两少) )使使RbcRbc、血小板、中性粒细胞、血小板、中性粒细胞增加；增加；淋巴细胞、嗜酸性粒细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少减少。7.其他作用其他作用（1）退退热热：对对严严重重中中毒毒性性感感染染（肝肝炎炎、伤伤寒寒、脑脑膜膜炎炎、败败血血症症等等）的的发发热热具具有有迅迅速速而而良良好好的的退热作用。应在发热确诊后再使用。退热作用。应在发热确诊后再使用。（2）促进消化：促进消化：胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌，提高食欲；，提高食欲；大剂量大剂量诱发或加重溃疡

13、。诱发或加重溃疡。临床应用临床应用1.替代疗法替代疗法 适用于治疗适用于治疗肾上肾上腺皮质功能不全症腺皮质功能不全症（肾上腺危象（肾上腺危象和和Addisons病）病） 、脑垂体前叶、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术功能减退症及肾上腺次全切除术后。后。 2.2.严重感染严重感染 （1）治疗目的：通过抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克）治疗目的：通过抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克作用来消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症作用来消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止重要器官损伤，有利于病人度过危险期；状，防止重要器官损伤，有利于病人度过危险期；（2）用药原则：合用足量有效的抗生素，防止感染）用

14、药原则：合用足量有效的抗生素，防止感染扩散；扩散；（3）停药原则：急性症状控制后，先停）停药原则：急性症状控制后，先停GCs，直至，直至感染完全控制再停用抗生素。感染完全控制再停用抗生素。Q&A:1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么必须合用什么? ?停药时先停什么药后停什么停药时先停什么药后停什么药药? ? 用糖皮用糖皮质激素作激素作辅助治助治疗，利用其抗炎、，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助解症状，有助于病人渡于病人渡过危危险期。但期。但必必须合用有效而足合用有效而足量的抗生素量的抗生素，以免感染病灶，以

15、免感染病灶扩散。症状好散。症状好转后，后，先停用糖皮先停用糖皮质激素，直至感染完全激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。控制，再停用抗生素。3.自自身身免免疫疫性性疾疾病病、过过敏敏性性疾疾病病和和器器官官移植排斥反应。移植排斥反应。自自身身免免疫疫性性疾疾病病：与与异异常常免免疫疫有有关关，引引起起机机体体组组织织细细胞胞的的损损害害或或生生理理功功能能紊紊乱乱。如如风风湿湿性性关关节节炎炎、风风湿湿热热、风风湿湿性性心心肌肌炎炎、全全身身性性红红斑斑狼狼疮疮等等，糖糖皮皮质质激激素素可可缓解症状，不能根治。缓解症状，不能根治。过过敏敏性性疾疾病病：支支哮哮、血血清清病病、血血管管神神经经性

16、性水水肿肿、过过敏敏性性鼻鼻炎炎、过过敏敏性性休休克克等等用用其其他他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：器官移植排斥反应：与环孢素与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合合用可增效。用可增效。4.休休克克：对对各各种种休休克克均均有有一一定定疗疗效效，但但必须同时采用综合性治疗措施。必须同时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）对感染性休克（首选） 对对感感染染性性休休克克（首首选选），在在有有效效足足量量的的抗抗生生素素治治疗疗下下及及早早大大量量突突击击使使用用糖糖皮皮质质激素，产生效果后立即停药。激素，产生效果后立即停药。 过过敏敏性性

17、休休克克，本本药药起起效效慢慢，应应先先采采用用肾上腺素，再合用糖皮质激素。肾上腺素，再合用糖皮质激素。5.血血液液病病：能能改改善善症症状状，停停药药后后易易复复发发。如如治治疗疗急急性性淋淋巴巴细细胞胞性性白白血血病病、再再障障、粒粒细细胞胞减减少少症症、血血小小板板减减少少症症、过过敏敏性性紫癜。紫癜。6.局部用药局部用药：接触性皮炎、湿疹、牛皮：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等；也可局部用于结膜炎、癣、肛门骚痒等；也可局部用于结膜炎、虹膜炎、角膜炎。虹膜炎、角膜炎。不良反应不良反应二大类：久用所致，停药所致二大类：久用所致，停药所致。1.长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的

18、不良反应类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）由由于于过过量量GC引引发发水水盐盐脂脂质质代代谢谢紊紊乱乱的的结结果果。表表现现：满满月月脸脸、水水牛牛背背、向向心心性性肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄、痤痤疮疮、多多毛毛、浮浮肿肿、血血钾钾降降低低、肌肌无无力力、高血压、高血脂、糖尿。高血压、高血脂、糖尿。 一一般般不不需需要要特特殊殊治治疗疗，停停药药后后可可自自行行消消退退，必必要要时时对对症症治治疗疗，如如用用降降压压药药、降降血血糖糖药药、并并采采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。（2）.诱发或加重感染诱发或加

19、重感染糖糖皮皮质质激激素素抗抗炎炎不不抗抗菌菌，且且降降低低机机体体防防御御功功能能，细细菌菌易易乘乘虚虚而而入入诱诱发发感感染染或或促促进进体体内内原原有有病病灶灶（结结核核、化化脓脓性性病病灶灶）扩扩散散恶化，必要时合用抗生素。恶化，必要时合用抗生素。白白血血病病、再再障障、肾肾病病综综合合症症、肝肝病病患患者者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。诱发或加重溃疡；诱发或加重溃疡；刺激胃酸、胃蛋白酶分泌；刺激胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胃粘抑制胃粘液分泌；液分泌；阻碍组织修复；阻碍组织修复；减弱减弱PGPG的胃黏的胃黏膜保护作用膜保护作用可可诱诱发发或或加加重重胃

20、胃和和十十二二指指肠肠溃溃疡，甚至引起出血或穿孔。疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。诱发骨质疏松、肌肉萎缩、延缓伤口愈合诱发骨质疏松、肌肉萎缩、延缓伤口愈合促促进进蛋蛋白白质质分分解解，抑抑制制其其合合成成；促促进进钙钙排泄排泄 长长期期应应用用抑抑制制骨骨细细胞胞活活力力，造造成成骨骨质质疏疏松松，儿儿童童、绝绝经经期期妇妇女女、老老人人多多见见，严严重重者者引起自发性骨折引起自发性骨折，补充维生素，补充维生素D D和钙盐。和钙盐。诱发高血压和动脉粥样硬化；诱发高血压和动脉粥样硬化；诱诱发发精精神神失失常常：可可诱诱发发精精神神病病或或癫癫痫痫，儿童大剂

21、量可致惊厥。儿童大剂量可致惊厥。青青光光眼眼：大大剂剂量量长长期期局局部部和和全全身身用用药药均均可可发生。发生。2.停药引起的不良反应停药引起的不良反应药源性肾上腺皮质功能不全：药源性肾上腺皮质功能不全： * *原因：长期大剂量使用原因：长期大剂量使用GCsGCs使血中使血中GCsGCs水水平升高，通过负反馈使垂体前叶平升高，通过负反馈使垂体前叶ACTHACTH分泌分泌减少，若此时停药，外源性减少、内源性减少，若此时停药，外源性减少、内源性不足不足医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 *注意注意：不要突然停药，不要突然停药，尽量降低每日维尽量降低每日维持量或采用隔日给药，持量或采

22、用隔日给药，停药数月后遇应激情停药数月后遇应激情况要给予足量的况要给予足量的GC。突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）甚至昏迷或休克）(2)反跳现象及停药症状反跳现象及停药症状 反跳现象反跳现象：长期用药因减量太快或是突然：长期用药因减量太快或是突然停药所致停药所致原发病复发或加重原发病复发或加重。对激素的依。对激素的依赖性及病情尚未控制。赖性及病情尚未控制。 停药症状停药症状：长期用

23、药因减量太快或突然停：长期用药因减量太快或突然停药使有些病人药使有些病人出现原来没有的症状出现原来没有的症状肌痛、肌痛、乏力、发热、情绪低沉等。乏力、发热、情绪低沉等。 不良反应：不良反应：“一进一进一退一跳一停一退一跳一停五诱发五诱发”长期大量应用引起的长期大量应用引起的停药引起的停药引起的药理作用：药理作用：“四抗三多两少一退一兴奋一促进四抗三多两少一退一兴奋一促进”禁忌症禁忌症抗抗生生素素不不能能控控制制的的病病毒毒、真真菌菌等等感感染染、活活动动性性结结核核病病、胃胃或或十十二二指指肠肠溃溃疡疡、严严重重高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、糖糖尿尿病病、角角膜膜溃溃疡疡、骨骨质质疏疏松松、

24、孕孕妇妇、创创伤伤或或手手术术修修复复期期、骨骨折折、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进症症、严严重重精精神神病病和和癫癫痫痫、心心或肾功能不全。或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。待危急情况过去后，尽早停药或减量。用法和疗程用法和疗程1.大大剂剂量量突突击击疗疗法法：用用于于严严重重中中毒毒性性感感染染及各种休克。及各种休克。2.一一般般剂剂量量长长期期疗疗法法：用

25、用于于肾肾病病综综合合症症、顽顽固固性性支支哮哮、各各种种恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、淋淋巴巴细细胞胞白血病。白血病。3.小小剂剂量量替替代代疗疗法法：用用于于脑脑垂垂体体功功能能减减退退症症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.隔日疗法隔日疗法：需长期服药的，将：需长期服药的，将1日的总量日的总量隔日上午隔日上午810时一次服完。时一次服完。5. 优点：对肾上腺皮质功能的抑制较小。糖皮质激素的分泌有糖皮质激素的分泌有昼夜昼夜节律性节律性，凌晨开始上升，凌晨开始上升，上午上午810时时氢化可的松氢化可的松血血浓度到高峰，然后逐渐下浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜降。

26、午夜12时最低时最低 盐皮质激素盐皮质激素以醛固酮为主以醛固酮为主, ,主要受血浆电解主要受血浆电解质组成和肾素质组成和肾素- -血管紧张素系统调节。血管紧张素系统调节。保钠排钾，保钠排钾，潴留水、潴留水、NaNa。 应用应用 治疗慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪治疗慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病），替代疗法。生病），替代疗法。 不良反应不良反应 长期使用易引起水、钠潴留、高血长期使用易引起水、钠潴留、高血压、心脏扩大和低钾血症。压、心脏扩大和低钾血症。 第三节第三节 甲状腺激素与抗甲状腺药甲状腺激素与抗甲状腺药 一、甲状腺激素一、甲状腺激素 滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞：合合成成、分分泌泌甲甲

27、状状腺腺激激素素。维维持持生生长长发育，促进代谢。发育，促进代谢。 分类：分类：T T4 4：甲状腺素（：甲状腺素（thyroxinethyroxine) ) T T3 3：三碘甲状腺原氨酸：三碘甲状腺原氨酸 过少过少 呆小病（婴幼儿）、粘液性水肿（成人）呆小病（婴幼儿）、粘液性水肿（成人） 过多过多 甲亢甲亢粘液性水肿（成人）粘液性水肿（成人）呆小病（婴幼儿）呆小病（婴幼儿）甲亢甲亢 合成、储存、分泌、调节合成、储存、分泌、调节 合合成成：（1 1）摄摄碘碘（碘碘泵泵，主主动动）（2 2）碘碘活活化化、酪酪氨酸氨酸碘化碘化 （3 3）碘化酪氨酸）碘化酪氨酸缩合缩合 (T(T3 3、T T4

28、4 ）。）。 储存储存：含：含MIT、 DIT、T T3 3、T T4 4 的的TG TG 滤胞腔中储存。滤胞腔中储存。 分分泌泌：滤滤泡泡上上皮皮细细胞胞将将TGTG吞吞入入，经经蛋蛋白白水水解解酶酶 T T3 3，T T4 4入血。入血。 调节调节：下丘脑（：下丘脑（TRHTRH）垂体（垂体（TSHTSH）甲状腺。甲状腺。【甲状腺激素合成、贮存、释放甲状腺激素合成、贮存、释放】 合成活化蛋白水解酶胃肠胃肠I I- -血液血液I I- -I I- -过氧化酶I Io oTGTyr碘化MITMITDITDIT缩合T T3 3MIT+DITDIT+DITT T4 4TG腺泡腔T3T4贮存释放血液

29、MIT 一碘酪氨酸DIT 二碘酪氨酸TG 甲状腺球蛋白 体内过程体内过程 popo. T. T3 3 吸收吸收T T4 4 ；蛋白结合率蛋白结合率99%99%，主主要要与与TBGTBG（甲甲状状腺腺素素结结合合蛋蛋白白）结结合合，可可部部分分脱脱碘碘代代谢谢，可可通通过过胎胎盘盘，乳乳汁汁。妊妊娠娠、哺乳期慎用。哺乳期慎用。 生理及药理作用生理及药理作用 1.1.维持正常生长发育维持正常生长发育：促进脑发育和骨的钙化。促进脑发育和骨的钙化。 不足时：呆小病不足时：呆小病 2.促进代谢促进代谢：产热：产热，BMRBMR增加。增加。 功能低下时：粘液性水肿。功能低下时：粘液性水肿。 3.提高机体提

30、高机体交感神经系统敏感性交感神经系统敏感性： 甲亢时神经过敏、多言好动、焦躁易怒、震颤，心率甲亢时神经过敏、多言好动、焦躁易怒、震颤，心率等等。 临床应用临床应用 主要用于主要用于甲减甲减-替代疗法替代疗法 1.呆小病呆小病：及时用药，小剂量始，终生用药。：及时用药，小剂量始，终生用药。 2.粘粘液液性性水水肿肿：小小剂剂量量始始，逐逐渐渐加加量量。昏昏迷迷者者立即注射，清醒后改为口服。立即注射，清醒后改为口服。3.单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿：与碘剂合用。：与碘剂合用。 不良反应不良反应 过量：过量：甲亢症状：心悸，多汗，手震颤，神经过敏。甲亢症状：心悸，多汗，手震颤，神经过敏。重者：呕吐，腹泻

31、，体重减轻。重者：呕吐，腹泻，体重减轻。老老人人、心心脏脏病病者者：心心 绞绞痛痛，心心衰衰，心心律律失失常常，需需停停药，给药，给阻断剂。阻断剂。 禁用于：禁用于：冠心病、快速型心律失常、糖尿病。冠心病、快速型心律失常、糖尿病。 二、二、 抗甲状腺药抗甲状腺药 （一）、硫（一）、硫 脲脲 类类 硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类：甲基硫氧嘧啶，：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶； 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）。咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）。 体内过程体内过程 p.o.吸吸收收迅迅速速，生生物物利利用用度度80%；蛋蛋白白结结合合率率75%；分分布布全全身身，甲甲状状腺

32、腺最最多多；可可通通过过胎胎盘盘、乳乳汁汁，妊妊娠娠及及哺哺乳乳妇妇女女慎慎用用或或不不用用。t1/2 约约2h,他他巴巴唑唑t1/2 6-13h。 2.抑制外周组织抑制外周组织T T4 4转化为活性更强的转化为活性更强的T T3 3：丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶（重症甲亢和甲状腺危象的首选药）；（重症甲亢和甲状腺危象的首选药）；药理作用药理作用 1.抗甲状腺作用抗甲状腺作用 抑抑制制甲甲状状腺腺过过氧氧化化物物酶酶阻阻止止酪酪氨氨酸酸碘碘化化、缩缩合合，但但不不抑抑制制释释放放，故故需需要要激激素素消消耗耗到到一一定定程程度度起效。起效。23周改善，周改善，BMR12月恢复正常。月恢复正常。特点：特

33、点：显效慢（显效慢（2W),13月恢复正常；月恢复正常； 治疗后期，腺体增生、治疗后期，腺体增生、充血、变软。充血、变软。 临床应用临床应用 1.甲甲亢亢的的内内科科治治疗疗。轻轻症症；中中、重重度度放放射射碘碘治治疗疗之之辅助。辅助。 2.甲甲亢亢术术前前准准备备：甲甲状状腺腺次次全全切切除除术术前前先先用用硫硫脲脲类类药药物物使使甲甲状状腺腺功功能能控控制制在在正正常常，减减少少麻麻醉醉合合并并症症及及甲甲危危的的发发生生。但但因因用用药药后后TSHTSH分分泌泌增增多多，使使甲甲状状腺腺体体增增生生和和血血管管增增生生，故故术术前前两两周周应应加加服服大大剂剂量量碘碘剂剂，使使腺腺体体缩

34、缩小、变硬，减少出血，便于手术进行。小、变硬，减少出血，便于手术进行。 3.甲甲状状腺腺危危象象（高高热热，心心衰衰，肺肺水水肿肿）的的辅辅助助治治疗疗：应应用用大大剂剂量量碘碘阻阻止止释释放放，或或丙丙基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶，不不超超过过一一周。周。 不良反应不良反应 发生率发生率3 312%12%。丙基、甲巯咪唑少。丙基、甲巯咪唑少。 1.常见常见：消化道，皮疹，瘙痒，少见剥脱性皮炎。：消化道，皮疹，瘙痒，少见剥脱性皮炎。2.粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症： 最最严严重重的的反反应应，老老年年人人易易发发生生。咽痛、发热为先驱症状，应警惕。咽痛、发热为先驱症状，应警惕。应定期查血象。应定期查血象。

35、 3.甲甲状状腺腺肿肿、甲甲状状腺腺功功能能减减退退 过过量量可可致致，停停药药可可自愈。自愈。 禁用于：甲状腺癌、结节性甲状腺肿。禁用于：甲状腺癌、结节性甲状腺肿。 (二二) )、碘及碘化物、碘及碘化物 复方碘溶液（卢戈氏液）复方碘溶液（卢戈氏液） 含含I I：5%5%、KIKI：10%10%。 药理作用药理作用 1.小小剂量促量促进甲状腺激素合成：碘是甲状腺激素合成：碘是合成甲状腺激素合成甲状腺激素的原料。的原料。 2.大剂量产生抗甲状腺作用大剂量产生抗甲状腺作用：（：（6mg/d6mg/d） 机制：主要抑制甲状腺素的释放。机制：主要抑制甲状腺素的释放。 .抑制抑制TGTG蛋白水解酶蛋白水

36、解酶抑制抑制T T3 3 、T T4 4释放释放； . .抑制抑制过氧化物酶过氧化物酶，影响酪氨酸的碘化、缩合，影响酪氨酸的碘化、缩合 激素合成激素合成 ； .拮抗拮抗TSHTSH促激素释放促激素释放。 特点：特点：显效快（显效快（12天），天）， 2W达最大效应，继续用药，症达最大效应，继续用药，症状加重；（不能单独用于甲亢状加重；（不能单独用于甲亢内科治疗）内科治疗）TSH ，腺体缩，腺体缩小、变韧，血管网减少。小、变韧，血管网减少。 不良反应不良反应 1. 1.一般：咽不适一般：咽不适, ,呼吸道刺激，唾液腺肿大，停药恢复。呼吸道刺激，唾液腺肿大，停药恢复。 2.2.过敏：发热，皮疹，血

37、管神经水肿，喉水肿，可致窒息。过敏：发热，皮疹，血管神经水肿，喉水肿，可致窒息。 3. 诱发功能紊乱：久用诱发功能紊乱：久用甲亢。甲低（甲状腺炎症者）影响甲亢。甲低（甲状腺炎症者）影响 胎儿，孕妇、哺乳妇女慎用。胎儿，孕妇、哺乳妇女慎用。 临床应用临床应用 1.防治单纯性甲状腺肿防治单纯性甲状腺肿。 2.术术前前准准备备。5 5滴滴/ /次次，3 3次次/ /日日。腺腺体体变变小小、硬硬、血血管管增增生减少以利于手术。生减少以利于手术。3.处理甲危处理甲危。KI+10%GS iv. KI+10%GS iv. 三、三、放射性碘：放射性碘：I I131131 t t1/21/28 8天天 一月消除

38、一月消除90%90%，5656天消除天消除99%99%。 药理作用药理作用 射射线线（99%99%）射射程程：0.50.52mm2mm，可可破破坏坏滤滤泡泡上上皮皮，减减少少甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌。类类似似手手术术切切除除甲甲状状腺腺作用，简便、安全，疗效明显。作用，简便、安全，疗效明显。 射射线线（1%1%）可可在在体体外外测测得得，用用于于摄摄碘碘功功能能的的测测定。定。 临床应用临床应用 1.1.摄碘测定摄碘测定。1 1，3 3，24h24h，测一次放射性，算摄碘率。测一次放射性，算摄碘率。 2.2.甲甲亢亢治治疗疗。严严格格限限制制适适应应症症，适适用用于于不不宜宜手手术术、 术

39、后复发或药物治疗无效及过敏者。术后复发或药物治疗无效及过敏者。 不良反应不良反应 量大：甲减，量大：甲减，1010后年甲减后年甲减303070%70%。 国内报告第一年国内报告第一年4.64.65.4% 5.4% ，后逐年增，后逐年增1-2%1-2%。 （四）、（四）、受体阻断药：普奈洛尔受体阻断药：普奈洛尔 阻断阻断受体受体 甲亢心血管症状减轻甲亢心血管症状减轻； 抑制甲状腺素的分泌及抑制甲状腺素的分泌及T T4 4脱碘脱碘 T T3 3。用于：用于：1.控制症状控制症状：心动过速，震颤，多汗等。：心动过速，震颤，多汗等。2.术前准备及甲危的辅助治疗术前准备及甲危的辅助治疗。 注意不良反应（

40、心血管，支气管）。注意不良反应（心血管，支气管）。抗甲状腺药抗甲状腺药分类分类（四类）（四类）硫氧嘧啶类硫氧嘧啶类咪唑类咪唑类硫硫脲脲类类碘和碘和碘化物碘化物 :抑制抑制T3、T4 释放药释放药放射性碘放射性碘 ：破坏甲状腺组织药：破坏甲状腺组织药 受体阻断药：缓解症状受体阻断药：缓解症状 辅助用药辅助用药甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 MTU丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 PTU 甲巯咪唑甲巯咪唑 卡比马唑卡比马唑（甲巯咪唑的衍化物）甲巯咪唑的衍化物）抑制抑制T3、T4合成药合成药糖糖尿尿病病：是是胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍或或是是胰胰高高血血糖糖素素过过多所致的代谢紊乱性疾病。多所致的代谢紊乱性疾病。可分为

41、可分为： 1 1型型糖糖尿尿病病（IDDMIDDM，胰胰岛岛素素依依赖赖型型）。胰胰岛岛细细胞胞破破坏坏，引引起起胰胰岛岛素素绝绝对对缺缺乏乏。必必须须用用胰胰岛素治疗。岛素治疗。 2 2型糖尿病（型糖尿病（NIDDMNIDDM）。病因复杂，与遗传）。病因复杂，与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。糖药。 第四节第四节降血糖药降血糖药药物：药物：胰岛素、口服降糖药胰岛素、口服降糖药（磺（磺酰脲类、双胍类、酰脲类、双胍类、-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制药）酶抑制药）是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多

42、从猪、牛胰腺提取，目前可药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过通过DNA重组技术人工合成胰岛素。重组技术人工合成胰岛素。【体内过程体内过程】易易被被肠肠道道消消化化酶酶破破坏坏，口口服服无无效效，必必须须注注射给药（皮下、静脉注射）。射给药（皮下、静脉注射）。* 加入碱性蛋白和锌，可加入碱性蛋白和锌，可降低其溶解度，提高稳定性，降低其溶解度，提高稳定性，延长作用时间，延长作用时间，制成中效及长效制剂制成中效及长效制剂。胰胰岛岛素素调调节节糖糖代代谢谢，使使血血糖糖维维持持正正常常水水平平，对对脂肪和蛋白质代谢也有影响。脂肪和蛋白质代谢也有影响。1.对对糖糖代代谢谢的的影影响响：使使血血糖糖去

43、去路路增增加加、来来源源减减少少，从而降低血糖。，从而降低血糖。（1）加加速速G.S的的利利用用：增增加加葡葡萄萄糖糖的的转转运运，加加速速葡葡萄萄糖糖的的氧氧化化和和酵酵解解，促促进进糖糖原原的的合合成成和和贮贮存而降低血糖。存而降低血糖。（2）抑制）抑制G.S的生成：的生成：抑制糖原分解和异生。抑制糖原分解和异生。【药理作用药理作用】2.对脂肪代谢的影响：对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂，减少游离脂肪酸和酮体的生成。肪酸和酮体的生成。4 4促进钾离子转运促进钾离子转运 激活细胞膜激活细胞膜NaNa+ +，K K+

44、 +-ATP-ATP酶，促进钾离子向细胞内转运，酶，促进钾离子向细胞内转运，提高细胞内提高细胞内K+K+浓度，有利于纠正细胞浓度，有利于纠正细胞缺钾症状。缺钾症状。3.对对蛋蛋白白质质代代谢谢的的影影响响：增增加加氨氨基基酸酸的的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。转运和蛋白质的合成，抑制其分解。【临床应用临床应用】1.糖尿病：糖尿病： 1 1型糖尿病型糖尿病（唯一唯一）。）。 2 2型型糖糖尿尿病病:经经饮饮食食控控制制或或用用口口服服降降血血糖糖药药未未能能控控制制者者，以以及及口口服服降降糖糖药药不不能能耐耐受受者者，最最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。

45、糖糖尿尿病病伴伴有有合合并并症症：合合并并重重度度感感染染、消消耗耗性性疾疾病病、高高热热、妊妊娠娠、创创伤伤以以及及手手术术的的各各型型糖糖尿病。尿病。糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症 如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒或或糖糖尿尿病病性性昏昏迷迷。酮酮症症酸酸中中毒毒应应立立即即给给予予足足够够的的胰胰岛岛素素，纠纠正正失失水水、电解质紊乱等异常。电解质紊乱等异常。对对高高渗渗性性昏昏迷迷患患者者的的治治疗疗原原则则是是纠纠正正高高血血糖糖、高高渗渗状状态态及及酸酸中中毒毒，适适当当补补钾钾。不不能能冒冒然然使使用用大大剂剂量量胰胰岛岛素素。以以免免血血糖糖降降低低太太快快，细细胞胞外外

46、液液中中水水分分向向高高渗渗的的细细胞胞内内转转移移，导导致致或或加加重重脑脑水水肿。肿。2.纠正细胞内缺钾：纠正细胞内缺钾：临临床床上上将将葡葡萄萄糖糖、胰胰岛岛素素、氯氯化化钾钾三三者者合合用用（GIK，极极化化液液）可可促促进进K K+ +内内流，纠正细胞内缺钾，并提供能量。流，纠正细胞内缺钾，并提供能量。用于防治心梗时心律失常。用于防治心梗时心律失常。【不良反应不良反应】1.低血糖反应：最为常见低血糖反应：最为常见2.原原因因：胰胰岛岛素素过过量量，未未按按时时按按量量进进餐餐或或运运动过多动过多，多见于消瘦或病情严重者。，多见于消瘦或病情严重者。表表现现：出出现现饥饥饿饿感感、脉脉频

47、频、出出汗汗、心心悸悸、烦烦躁躁等等先先兆兆症症状状；严严重重者者出出现现共共济济失失调调、震震颤颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。注意及早发现和摄食，注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射立即静脉注射50%葡萄糖。葡萄糖。2.过敏反应过敏反应胰胰岛岛素素制制剂剂有有抗抗原原性性，可可产产生生相相应应抗抗体体及及过过敏敏反反应应。必必要要时时用用H1-R阻阻断断剂剂或或糖糖皮皮质质激激素处理。素处理。轻轻者者出出现现注注射射部部位位瘙瘙痒痒、肿肿胀胀、红红斑斑，少少数数出出现现荨荨麻麻疹疹、血血管管神神经经性性水水肿肿，偶见过敏性

48、休克。偶见过敏性休克。3. 3. 胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）病病人人血血中中胰胰岛岛素素含含量量正正常常或或高高于于正正常常，但但胰胰岛岛素素的的生生物物效应明显降低。分为：效应明显降低。分为：（1）急急性性型型：并并发发感感染染、创创伤伤、手手术术、情情绪绪激激动动等等应应激激状状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。（2）慢性型慢性型：指每日需要胰岛素：指每日需要胰岛素200u以上且无并发症者以上且无并发症者。4 4局局部部反反应应 皮皮下下注注射射时时，会会发发生生表表面面发发红红，久久用用皮皮下下脂脂肪肪萎萎缩缩、硬硬结结。（注注

49、射射部部位位，女女 男男）。应应用高纯度反应用高纯度反应 。药药物物分分类类：磺磺酰酰脲脲类类药药、双双胍胍类类药药、葡葡萄糖苷酶抑制药、萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药。胰岛素增敏药。特特点点：口口服服易易吸吸收收，作作用用慢慢而而弱弱，只只适适合合用用于于轻轻、中中度度糖糖尿尿病病病病人人，不不能能完完全全代代替胰岛素。替胰岛素。二、口服降血糖药二、口服降血糖药（一）、磺酰脲类药（一）、磺酰脲类药药物：药物：第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲D860、氯磺丙脲；氯磺丙脲；第第二二代代：格格列列本本脲脲（优优降降糖糖）、格格列列吡吡嗪嗪、格列喹酮格列喹酮第三代：格列齐特第三代：格列齐特（达美康

50、）（达美康）。【药理作用药理作用】1.降血糖作用降血糖作用2.机制机制:直接刺激胰岛直接刺激胰岛细胞细胞释放胰岛素。释放胰岛素。增增加加外外周周组组织织靶靶细细胞胞表表面面胰胰岛岛素素受受体体的的数数目，增强胰岛素与其受体的亲和力。目，增强胰岛素与其受体的亲和力。特特点点：对对胰胰岛岛功功能能完完全全丧丧失失者者或或切切除除胰胰腺腺的的无效。另外，无效。另外，对正常人亦有降糖作用对正常人亦有降糖作用。2.抗抗利利尿尿作作用用：氯氯磺磺丙丙脲脲促促抗抗利利尿尿激激素素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。3.对对凝凝血血功功能能的的影影响响：第第二二代代磺磺酰酰脲脲类类

51、（格格列列齐齐特特）使使血血小小板板数数目目减减少少，粘粘附附力力减减弱弱，纤纤溶溶酶酶原原活活性性增增加加。对对预预防防或或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。【临床应用临床应用】1.糖糖尿尿病病：用用于于胰胰岛岛功功能能尚尚存存在在的的2型型糖尿病饮食控制无效者。糖尿病饮食控制无效者。2.尿崩症：尿崩症：氯磺丙脲氯磺丙脲【不良反应不良反应】1.常常见见有有胃胃肠肠道道反反应应，过过敏敏反反应应、血血小小板板减减少少、溶溶血血性性贫贫血血、肝肝损损害害等等，需需要要定定期期检检查查肝肝功功能能和和血血象象。老老年年及及肾肾功功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。能不

52、良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。2.中中枢枢反反应应：大大剂剂量量出出现现嗜嗜睡睡、眩眩晕晕、共共济失调、精神错乱。济失调、精神错乱。3.低低血血糖糖：少少见见，但但易易突突发发严严重重低低血血糖糖，引引起起不不可可逆逆的的脑脑损损伤伤，由由于于引引起起的的低低血血糖糖属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。代代表表药药物物：苯苯乙乙福福明明（苯苯乙乙双双胍胍，降降糖糖灵灵，）、甲福明（二甲双胍）。甲福明（二甲双胍）。作作用用特特点点：对对正正常常人人几几乎乎无无作作用用，对对糖糖尿尿病病人人能能使使血血糖糖降降低低。其其降降糖糖作作用用不不依依赖赖胰胰岛岛细细胞胞的功能

53、。的功能。机制： 增加组织对G.S的摄取和利用。减少GS在肠道吸收；减少肝内糖异生。改善胰岛素与受体结合，增加胰岛素作用。拮抗胰高血糖素及其他拮抗胰岛素物质的作用。 （二）、双胍类（二）、双胍类临床应用：临床应用：轻、中度糖尿病。轻、中度糖尿病。主要对主要对单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺酰脲类无效者加用本药。酰脲类无效者加用本药。【不良反应不良反应】较磺酰脲类多见较磺酰脲类多见。乳乳酸酸血血症症：增增加加GS无无氧氧酵酵解解、不不增增加加其其有氧氧化使有氧氧化使乳酸乳酸生成增加。生成增加。

54、【禁禁忌忌症症】慢慢性性心心、肝肝、肾肾疾疾病病患患者者及及孕孕妇妇禁用。由于本类药物毒性大，现已少用禁用。由于本类药物毒性大，现已少用。（四）胰岛素增敏药（四）胰岛素增敏药：一类新型的治疗糖尿病的药物。一类新型的治疗糖尿病的药物。 罗格列酮罗格列酮( (rosiglitazonerosiglitazone) )、吡格列酮、吡格列酮( (pioglitazonepioglitazone) ) 恩格列酮恩格列酮( (englitazoneenglitazone) )、环格列酮、环格列酮( (ciglitazoneciglitazone) )（三）（三）-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂新型口服降糖药新型口服降糖药 阿卡波糖（阿卡波糖（acarboseacarbose) )，伏格列波糖，伏格列波糖( (voglibosevoglibose) )