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1、胆道重建技术在胆道外科的应用1 1胆道重建技术在胆道外科发展的地位胆道重建技术在胆道外科发展的地位胆道重建技术胆道重建技术胆道外科胆道外科 胆道外科的 最基本技术胆道外科发展的助推器助推器2 2胆道重建技术胆道重建技术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术的1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着3 3胆囊空肠吻合术18821882年年von winiwarter von winiwarter 首
2、次施首次施行胆囊空肠吻合术以来，开行胆囊空肠吻合术以来，开创胆肠吻合手术历史。创胆肠吻合手术历史。优点：胆囊易暴露，吻合简单。优点：胆囊易暴露，吻合简单。缺点：胆囊管细小、迂曲，易缺点：胆囊管细小、迂曲，易因水肿或肿瘤压迫所致引流因水肿或肿瘤压迫所致引流不畅；逆行感染较严重。不畅；逆行感染较严重。4 4胆道重建技术胆道重建技术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不
3、断努力着5 5胆总管十二指肠吻合18881888年年RiedelRiedel成功实行第成功实行第1 1例胆总管例胆总管十二指肠吻合术。十二指肠吻合术。优点：手术简便易行，解决了胆囊空优点：手术简便易行，解决了胆囊空肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致胆汁引流不畅。胆汁引流不畅。缺点：缺点：反流性胆管炎反流性胆管炎（Tocchi ATocchi A等报等报 道道10.9%10.9%，国内报道高达，国内报道高达60%60%）。）。 盲端综合征盲端综合征（0%-9.6%0%-9.6%）；）； 再手术率高达再手术率高达49.4%49.4%；6 6胆道重建技术胆道重建技术 胆道外
4、科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着7 7胆管空肠Roux-en-Y吻合18931893年年C C esar Rouxesar Roux在胃肠消化道重建在胃肠消化道重建中应用此种吻合方式，并命名为中应用此种吻合方式，并命名为Roux-en-YRoux-en-Y吻合术，在吻合术，在2020世纪初发展世纪初发展应用至胆道与消化道的重建吻合术应用至胆道与消化道的重建吻
5、合术中。现已成为胆肠吻合主流术式。中。现已成为胆肠吻合主流术式。优点：适用范围广、反流性胆管炎发优点：适用范围广、反流性胆管炎发生率降低（生率降低（Tocchi ATocchi A等报道等报道6.4%6.4%）。）。解决了胆管十二指肠吻合所带来的解决了胆管十二指肠吻合所带来的盲端综合征。盲端综合征。缺点：操作略复杂，缺点：操作略复杂，RouxRoux肠袢慢波频肠袢慢波频率减低，电位扩布降低且出现异位率减低，电位扩布降低且出现异位起搏点。胆汁不进入十二指肠出现起搏点。胆汁不进入十二指肠出现十二指肠溃疡。十二指肠溃疡。8 8胆道重建技术胆道重建技术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1
6、965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着9 9胆管空肠Werren吻合术19651965年年WerrenWerren报道了一种不离断报道了一种不离断空肠的胆管空肠吻合方法，并在空肠的胆管空肠吻合方法，并在此基础上发展了改良胆管空肠襻此基础上发展了改良胆管空肠襻式吻合术（在空肠输入襻，胆肠式吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠管）。管）。优点：保持空肠的连续性，没
7、有明优点：保持空肠的连续性，没有明显影响肠道蠕动的电生理传导。显影响肠道蠕动的电生理传导。缺点：与胆肠缺点：与胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合类似，吻合类似，仍存在一定反流性胆管炎发生率。仍存在一定反流性胆管炎发生率。1010胆道重建技术胆道重建技术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着1111U型管19691969年年SaypalSaypal
8、和和KurianKurian首次介首次介绍了经肝放置绍了经肝放置U U型管治疗胆道型管治疗胆道良性狭窄。良性狭窄。19711971年年TerblancheTerblanche和和LouwLouw将此将此技术应用于胆道恶性肿瘤的技术应用于胆道恶性肿瘤的姑息治疗中。姑息治疗中。优点：不易脱落，更换方便，优点：不易脱落，更换方便，可将外引流变为内引流，冲可将外引流变为内引流，冲洗方便。洗方便。缺点：终生带管，耐受性差。缺点：终生带管，耐受性差。方法：切开梗阻以下胆道，用胆道探子或尿道探子顺弹道走形强行通过，穿过肝脏实质，将U型管拖出，U型管侧孔必须位于狭窄段的上下两侧。1212胆道重建技术胆道重建技
9、术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着1974年13131974年由Molnar Stocknm创立的经皮经肝胆道引流术(PTCD)作为一种治疗手段也被积极应用于胆道外科。PTCD虽非胆道重建方式，但在“减黄”历史上起到重要作用。优点：损伤小，适应手术耐受性差的患者。缺点：属于外引流，胆汁流失；引流常局限，管路滑脱、堵塞。PTCD1414胆道重建技术胆道
10、重建技术 胆道外科胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年.胆道重建技术的发展推动胆道外科发展胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，von Winiwarter 首次实行胆囊空肠吻合术这1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着1974年1515间置空肠胆管十二指肠吻合术19781978年年Wheeler ESWheeler ES报道了间报道了间置空肠胆管十二指肠吻合术。置空肠胆管十二指肠吻合术。优点：胆汁引流符合生理结构、优点：胆汁引流符合生理结构、降低十二指肠溃疡发生率、降低十二指肠溃疡发生率、术后可行内镜检查和治疗。术后可行内镜
11、检查和治疗。缺点：操作复杂、吻合口多、缺点：操作复杂、吻合口多、吻合口漏、狭窄、腹腔感染吻合口漏、狭窄、腹腔感染等严重并发症发生率高。等严重并发症发生率高。术式核心为应用游离带血管肠袢作为胆汁引流道，不破坏肠道电生理，胆汁可进入十二指肠。（间置空肠袢40cm左右）1616当今的胆道重建方式开腹非开腹胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）PTCD(PTBD)ENBD内引流开腹非开腹中央型周围型胆道空肠吻合术胆道十二指肠吻合术胆道内支架置入术肿瘤上方置管桥式引流术左、右肝管空肠吻合术左、右肝管桥式内引流术左外叶肝内胆管空肠吻合术右后叶肝内胆管空肠吻合术经内镜胆道支架内引流经皮肝内胆道支架置入引流
12、外引流1717 内引流患者耐受性好，减少胆汁流失引起的内环境紊乱，益于维持肠道功能，减少消化道并发症。手术略复杂，对患者全身状态要求略高，经内引流通道发生胆道逆行感染。外引流操作简单、创伤小、实用于患者体质差、手术耐受性差者。大量胆汁流失，导致患者并发肠道功能紊乱、电解质紊乱、影响生活质量及生存期。导管堵塞（一般不超过6个月）、导管中介的胆道逆行感染。1818高位的不可切除的恶性的梗阻性黄疸怎么办？当我们遇到：1919高位恶性梗阻性黄疸胆管壁内因素胆管壁内因素胆管壁因素胆管壁因素胆管壁外因素胆管壁外因素癌栓胆管癌肝癌、胆囊癌侵犯肝门部胆管胃癌、腹腔内恶性肿瘤至12组淋巴结转移局部侵犯导致胆管压
13、迫或侵犯。2020高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点肝门部解剖复杂肿瘤所致解剖不清显露胆道结构难吻合难切除难2121姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位 肝门部胆管癌根治率15%-64.11%，平均不足25%不做姑息引流平均生存期仅2个月；有效姑息引流后平均生存期约9.1个月（国内资料）；平均生存期约6-9个月（国外资料）；术后1年存活率38.1%；以肝门部胆管癌为例无法在根治2222经左肝外叶肝胆管引流术由由LangmireLangmire于于19481948年首次提出，切除部分左外叶，年首次提出，切除部分左外叶，将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻
14、合。将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。优点：可达到高位胆管引优点：可达到高位胆管引流的目的。流的目的。缺点：手术创伤大，引缺点：手术创伤大，引流局限，效果差。流局限，效果差。2323经左第段肝胆管引流术 由由BismuthBismuth于于19881988年描述，切断肝圆韧带，在肝年描述，切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边圆韧带基底部或左边1cm1cm处切开肝表面，找到处切开肝表面，找到段肝胆管与空肠吻合。段肝胆管与空肠吻合。2424经右肝、段肝胆管引流术 切除胆囊，在胆囊床切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的穿刺找到浅而扩张的第第段肝胆管与空肠段肝胆管与空肠吻合。吻合。 切除右侧切除右
15、侧段外下极段外下极部分，显露肝断面第部分，显露肝断面第肝胆管与空肠吻合。肝胆管与空肠吻合。2525桥式内引流桥式引流术最早由上海交通大学施维锦教授首先推广。上方插管位置下方插管位置经肿瘤插管桥式引流术 经肿瘤上方扩张胆管插管桥式引流术胆管十二指肠、胃桥式引流术胆管空肠桥式内引流术2626经肿瘤插管桥式引流探查肿瘤无法根治,行肿瘤姑息切除。胆道探子经肿瘤向上探查扩张的胆道,注意用力合适(防止出现夹层)。可见大量胆汁流出后,留置合适口径引流管(小儿气管插管),固定妥善。2727经肿瘤上方扩张胆道十二指肠桥式引流右肝管十二指肠桥式内引流左肝管十二指肠桥式内引流左右肝管十二指肠、胃窦桥式内引流2828桥式内引流优点与外引流比较：避免胆汁丢失所致的电解质紊乱及消化功能障碍，有利于营养改善。与肝肠吻合比较：避免肝切除所致的出血、胆瘘、吻合口狭窄及非病灶肝组织切除的缺点。缺点异物置入、脱管、引流管堵塞桥式内引流优缺点比较2929十二指肠内引流优点胆道与十二指肠距离短十二指肠前壁容易显露胆汁直接引入十二指肠符合生理缺点反流性胆管炎发生率高桥式3030隐“桥式”Roux-en-Y内引流优点：对桥式肝管十二指肠内引流的改进， 减少反流性胆管炎发生率。缺点：操作略复杂， 3131
