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1、1 1第一考站内容第一考站内容病史采集与病例分析运城市中心医院许卫玲2 2第一节第一节 病史采集病史采集3 3一、问诊要抓住重点，条理分明二 、要紧密围绕病情询问三、一定要询问病史五项:食欲；大、小便；睡眠；体重变化；四、问诊语言要通俗易懂五、避免暗示性问诊和逼问六、注意问诊时的态度4 4 题题 例例：简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l发热l l牙痛的性质和特点l l发病诱因。l l发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。5 5（）诊疗过程（）诊疗过程l l发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。l l曾
2、做过哪些治疗，疗效如何。、相关病史、相关病史（）药物过敏史（）药物过敏史（）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史。6 6 题题 例例 患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。、现病史、现病史 （）根据主诉及相关鉴别询问（）根据主诉及相关鉴别询问l l头痛的部位l l脓性鼻涕的颜色l l有无发热l l发病以来饮食等 7 7（2）诊疗经过）诊疗经过l l发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。l l曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。2、相关病史、相关病史 （1）药物过敏史）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史8 8 题
3、 例 女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心一天。本例 病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，应据此采集病史1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l腹痛性质l l是否伴有发热l l发病以来大便及月经情况l l有无类似发作史9 9（2）诊疗经过l l其他科室诊疗情况。l l血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别、相关病史、相关病史（1）胃肠道病史。（2）尿道结石病史（3）妇科病史1010 题题 例例 患者男性，患者男性，2525岁，岁，2 2年来反复咳嗽伴大脓痰，年来反复咳嗽伴大脓痰，3 3天来加重。天来加重。本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大本例患者最可能是支
4、气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，量脓痰，病史采集内容如下：病史采集内容如下：1 1、现病史、现病史、现病史、现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质咳嗽的性质脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血无咯血每次发作及每次发作及3 3天来加重的诱因天来加重的诱因1111有无胸痛和呼吸困难发病以来饮食、睡眠等（2）诊疗经过）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史、相关病史（1 1）药物过敏史）药物过敏史）药物过敏史）药物过敏史（2
5、 2）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史1212 题题 例例 患者女性，患者女性，2525岁，岁，2 2天来恶心、呕吐伴上腹痛。天来恶心、呕吐伴上腹痛。本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，病史采集内容如下：病史采集内容如下：1 1、现病史、现病史、现病史、现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l恶心与呕吐的诱因和急性起病恶心与呕吐的诱因和急性起病l l呕吐的方式，呕吐的发生时间呕吐的方式，呕吐的发生时间l l上腹痛性质上腹痛
6、性质l l有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等晕等1313l l发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化（2）诊疗经过l l发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查l l曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史（1）服药史及药物过敏史（2）与该病有关的其他病史1414 题题 例例简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l有无头晕、心悸、出汗或黑便l l有无肝炎、肝硬化病史，有助
7、于确诊l l有无反酸、胃灼热、饥饿感等溃疡病史1515l l有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬化l l此次发病的诱因。（2）诊疗经过）诊疗经过l l原有疾病诊疗情况l l此次发病后处理经过l l是否做过上消化道造影及结果1616、相关病史、相关病史（1）胃炎、胃溃疡，胃部其他疾病史（2）胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别（3）药物过敏史。1717 题题 例例简要病史：患者男性，简要病史：患者男性，3030岁，岁，2 2天来腹泻伴脓血。天来腹泻伴脓血。本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，病史采集内容如下：病史采集内容如下：1 1、现病史、现病史、现病史、
8、现病史（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状l l是否有发热、恶心与呕吐、腹痛是否有发热、恶心与呕吐、腹痛l l发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况者全身一般情况1818（2）诊疗经过）诊疗经过l l发病以来是否到医院看过l l曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史、相关病史（1）药物过敏史）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史）与该病有关的其他病史1919 题题 例例简要病史：
9、患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l有无肝炎接触史，药物中毒史l l是否伴有腹痛或腰背痛l l是否伴有皮肤瘙痒l l食欲体重和睡眠情况2020（2）诊疗经过）诊疗经过l l内科、传染科诊疗情况l l影像血诊断情况、相关病史、相关病史（1）肝胆系统疾病史（2）胃十二指肠病史（3）药物过敏史2121 题题 例例简要病史：患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸， 近20分钟再次发作。1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l间断心悸发作诱因l l有无心前区痛l l
10、发病以来饮食2222（2）诊疗经过）诊疗经过l l发病以来曾做过哪些检查，医师说什么病l l治疗情况如何，每次如何缓解、相关病史、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史2323 题题 例例简要病史：患儿男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。1、现病史、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问l l每日尿量、尿的颜色l l眼睑水肿出现的时间，水肿程度l l有无腰痛l l发病以来饮食、睡眠和体重变化2424（2）诊疗经过l l发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查l l曾做过哪些治疗，疗效如何、相关病史、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史2525 题题 例例：失血性休克失血性
11、休克简要病史：患者男性，简要病史：患者男性，4747岁，黑便岁，黑便2 2天，天，2 2小时前伴小时前伴呕血呕血1 1次，血压下降，本例患者最可能是消化道出次，血压下降，本例患者最可能是消化道出血导致的出血性休克，应据此进行病史采集：血导致的出血性休克，应据此进行病史采集：1 1、现病史、现病史、现病史、现病史l l（1 1）根据主诉及相关鉴别询问）根据主诉及相关鉴别询问l l黑便的性质，量与次数；呕血的性状与量黑便的性质，量与次数；呕血的性状与量l l是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感l l发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、黄疸发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、
12、黄疸l l此次发病的诱因此次发病的诱因2626（2）诊疗经过l l发病后的处理经过l l血压、心率、血常规等测定结果l l是否做过上消化道造影或胃镜检查、相关病史、相关病史（1）胃炎、胃溃疡和其他胃十二指肠疾病史（2）肝炎、肝硬化病史（3）抗凝药物应用史2727病史采集病史采集2828 简简 要要 病病 史史 女性，女性，45岁，上腹部不适岁，上腹部不适20年，年， 消瘦消瘦6个个月，黑便月，黑便1天天要求：要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
13、史及相关的内容写在答题纸上。时间：时间：10分钟分钟2929评分要点：（评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） 3030 发病诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、进食和发病诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系季节的关系 2 2分分 粪便的颜色、量，每天排便次数、有无下坠感粪便的颜色、量，每天排便次数、有无下坠感 1 1分分 上腹部不适相关症状，如疼痛的性质、规律、上腹部不适相关症状，如疼痛的性质、规律、 放射部位、放射部位、 是否伴有背痛、加重及缓解因素，以及是否伴有背痛、加重及缓解因素，以及有无反酸、烧心、嗳气有无反酸、烧心
14、、嗳气 2 2分分 3131 体重下降的时间、程度，食欲及饮食情况，体重下降的时间、程度，食欲及饮食情况， 有无头晕、乏力、心悸有无头晕、乏力、心悸 2 2分分 小便，睡眠小便，睡眠 1 1分分2 2、诊疗经过（、诊疗经过（2 2分）分） 是否到医院就诊？做过哪些检查是否到医院就诊？做过哪些检查 1 1分分 过去治疗的经过过去治疗的经过 1 1分分3232（二）、相关病史（二）、相关病史 （3 3分）分）1 1、是否有药物过敏史、是否有药物过敏史 1 1分分2 2、与该病有关的其他病史：慢性胃肠疾病、慢性肝、与该病有关的其他病史：慢性胃肠疾病、慢性肝 病史及肿瘤家族史、服非淄体消炎药史、病史及
15、肿瘤家族史、服非淄体消炎药史、 长期吃长期吃 熏烤和腌制食品。熏烤和腌制食品。 2 2分分二、问诊技巧（二、问诊技巧（2 2分）分）（一）条理性强、能抓住重点（一）条理性强、能抓住重点 1 1分分（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 1 1分分3333 简简 要要 病病 史史女女性性，30岁岁，下下腹腹痛痛伴伴头头晕晕、恶恶心心3小小时时。停经近停经近2个月，仅有不规则的阴道少量流血个月，仅有不规则的阴道少量流血要求：要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内
16、容写在答题纸上。病史及相关的内容写在答题纸上。时间：时间：10分钟分钟3434初步诊断（仅供考官参考，不记分）：异位妊娠初步诊断（仅供考官参考，不记分）：异位妊娠初步诊断（仅供考官参考，不记分）：异位妊娠初步诊断（仅供考官参考，不记分）：异位妊娠评分要点：（评分要点：（评分要点：（评分要点：（总分总分1515分）分）一、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1、根据主诉及相关鉴别询问（、根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 腹痛性质：腹痛性质： 隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛，隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛，有无放射样有无放射样 痛、转移性痛或肛门坠涨
17、感痛、转移性痛或肛门坠涨感 2 2分分 发病诱因：饮食不当、过度劳累、发病诱因：饮食不当、过度劳累、 剧烈运动等剧烈运动等 1 1分分 3535 伴随症状：伴随症状： 有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血 2 2分分 月经规律及近期变化月经规律及近期变化 2 2分分情况情况2 2、诊疗经过（、诊疗经过（2 2分）分） 是否到医院就诊？做过哪些是否到医院就诊？做过哪些 1 1分分检查检查 过去治疗的经过过去治疗的经过 1 1分分3636（二）、相关病史（二）、相关病史 （3 3分）分）1 1、是否有药物过敏史、是否有药物过敏史 1 1分分2 2、有关的其他病史：、有关
18、的其他病史： 如婚姻、性生活、妊娠和分娩史等如婚姻、性生活、妊娠和分娩史等 分分3 3、腹部外伤手术史、腹部外伤手术史 分分二、问诊技巧（二、问诊技巧（2 2分）分）（一）条理性强、能抓住重点（一）条理性强、能抓住重点 1 1分分（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 1 1分分3737 简简 要要 病病 史史患儿，患儿，10个月，腹泻伴发热个月，腹泻伴发热2天天要求：要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。史及相关的内容写在答题纸上。时间：
19、时间：10分钟分钟3838初步诊断（仅供考官参考，不记分）：初步诊断（仅供考官参考，不记分）： 婴儿腹泻（轮状病毒感染可能性大）婴儿腹泻（轮状病毒感染可能性大）评分要点：评分要点：（总分总分1515分）分）一、问诊内容（一、问诊内容（1313分）分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1、根据主诉及相关鉴别询问（、根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 发病诱因：与进食的关系，发病前有无感染及用发病诱因：与进食的关系，发病前有无感染及用药情况药情况 2 2分分 3939大便性状及量、次数和气味，有无哭闹，哭闹与排便的关系 2分 发热程度及热型，是否伴有寒战 分 伴随症状：有无呕吐、皮
20、肤过敏症状及神经精神症状 分 4040 一般情况：尿量、饮食、睡眠情况和体重变化 1分 2、诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？做过哪些检查 1分 治疗用药情况 1分4141 （二）、相关病史（二）、相关病史 （3 3分）分） 1 1、是否有药物过敏史、是否有药物过敏史 1 1分分 2 2、与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、 其它感染型肠炎、过敏性疾病、相关疾病其它感染型肠炎、过敏性疾病、相关疾病家家 族史族史 2 2分分二、问诊技巧（二、问诊技巧（2 2分）分）（一）条理性强、能抓住重点（一）条理性强、能抓住重点 1 1分分（二）能够围绕病情询问（二）
21、能够围绕病情询问 1 1分分4242 简简 要要 病病 史史男男性性，18岁岁，左左上上腹腹部部钝钝器器伤伤12天天，突突发发心悸、出虚汗心悸、出虚汗4小时小时要求：要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。病史及相关的内容写在答题纸上。时间：时间：10分钟分钟4343初步诊断（仅供考官参考，不记分）：初步诊断（仅供考官参考，不记分）：腹部闭合性损伤；脾破裂（被膜下脾脾裂，迟发性腹部闭合性损伤；脾破裂（被膜下脾脾裂，迟发性腹部闭合性损伤；脾破裂（被膜下
22、脾脾裂，迟发性腹部闭合性损伤；脾破裂（被膜下脾脾裂，迟发性出血）出血）出血）出血） 评分要点：（评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（一）现病史（1010分）分）1 1、根据主诉及相关鉴别询问（、根据主诉及相关鉴别询问（8 8分）分） 1212天前受伤状况：致伤原因、状态（静止、天前受伤状况：致伤原因、状态（静止、运动）、运动）、 体位（姿态）、作用力的方向、受伤体位（姿态）、作用力的方向、受伤部位部位 2 2分分 4444 伤后情况：疼痛的程度和范围，有无腹胀，有无伤后情况：疼痛的程度和范围，有无腹胀，有无头晕和黑朦头晕和黑朦 2 2分分 有无呼吸急促、脉搏加快、活动受
23、限有无呼吸急促、脉搏加快、活动受限 2 2分分 大小便、饮食情况大小便、饮食情况 1 1分分 上述症状是否有加重经过上述症状是否有加重经过 1 1分分2 2、诊疗经过（、诊疗经过（2 2分）分） 伤后现场诊治情况伤后现场诊治情况 分分 是否到医院就诊？做过哪些检查是否到医院就诊？做过哪些检查 （如（如X X线、穿刺、血常规）线、穿刺、血常规） 分分4545 医生的诊治意见医生的诊治意见 1 1分分（二）、相关病史（二）、相关病史 （3 3分）分）1 1、肝病、寄生虫病史、肝病、寄生虫病史 1 1分分2 2、出血倾向、出血倾向 1 1分分3 3、药物过敏史、药物过敏史 1 1分分二、问诊技巧（二
24、、问诊技巧（2 2分）分）（一）条理性强、能抓住重点（一）条理性强、能抓住重点 1 1分分（二）能够围绕病情询问（二）能够围绕病情询问 1 1分分46464747第二节 病例分析4848n n一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据n n（一）诊断（一）诊断 病因病因/ /病理病理/ /解剖解剖/ /功能功能/ /并发症诊断并发症诊断n n 1 1、主诉、主诉n n 2 2、病史、病史n n 3 3、查体和辅助检查、查体和辅助检查n n（二）诊断依据：就是把作出诊断的理由和根据，（二）诊断依据：就是把作出诊断的理由和根据， 按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序按症状、体征和各项支持初步诊断
25、的辅助检查顺序列出。列出。n n二、鉴别诊断二、鉴别诊断n n三、进一步检查三、进一步检查n n四、治疗原则四、治疗原则4949 题题 例例n n病例摘要：男性，病例摘要：男性，2323岁，工人，因高热、咳嗽岁，工人，因高热、咳嗽5 5天急诊入院。天急诊入院。n n患者患者5 5天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达天前洗澡受寒后出现寒战，体温高达4040，伴咳嗽、咳痰，痰少程铁锈色，无痰中带血，伴咳嗽、咳痰，痰少程铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素无胸痛。门诊给口服先锋霉素VIVI及止咳、退热剂及止咳、退热剂3 3天后不见好转，体温仍波动于天后不见好转，体温仍波动于38.538.5至至
26、4040，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。化。n n既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。殊。n n查体：查体：T39T39，P 100P 100次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/80mmHg120/80mmHg。5050n n急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。n n实验室检查：Hb 14
27、0g/L，WBC12109/L，N 82%，L18%，PLT 180109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。5151分析步骤：1、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。其诊断依据是：n n病史中急性起病，着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。n n左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。n n血WBC增高，中心粒细胞比例增高。52522 2、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断（1 1）其他类型肺炎）其他类型肺炎 干酪样肺炎：常呈低热，痰干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核杆菌；中易找到结核杆菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球
28、菌阳性；量多，培养葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。（2 2）急性肺脓肿）急性肺脓肿 早期不易鉴别，但随病程进展会早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。咳出大量脓臭痰。（3 3）肺癌）肺癌 多见于中年以上人群，病程长，感染中多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。毒症状不重。53533 3、进一步检查、进一步检查、进一步检查、进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：应作：（1 1）X X线胸片，可见左肺炎症阴影。线胸片，可见左肺炎症阴影。（2 2
29、）痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。）痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。4 4、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则（1 1）抗菌药物治疗）抗菌药物治疗 首选青霉素，对青霉素过敏或首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。耐药者可用氟喹诺酮类。（2 2）对症支持治疗。）对症支持治疗。5454 题题 例例n n病例摘要：男性，病例摘要：男性，2020岁，车祸后左大腿疼痛岁，车祸后左大腿疼痛1 1小小时。时。n n患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。
30、由救护车送来我院。车送来我院。n n查体：神志清楚，面色口唇苍白，查体：神志清楚，面色口唇苍白， R 110R 110次次/ /分，分，BP 80/50mmHgBP 80/50mmHg，心肺腹检查未见异常。，心肺腹检查未见异常。n n专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。n n辅助检查：左大腿辅助检查：左大腿X X线片示股骨干（中段）粉碎骨线片示股骨干（中段）粉碎骨折折. .5555n n诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断诊断 左股骨干骨折，
31、创伤性休克左股骨干骨折，创伤性休克 其诊断依据是：其诊断依据是：（1 1）车祸后左大腿疼痛）车祸后左大腿疼痛1 1小时。小时。（2 2）面色口唇苍白，）面色口唇苍白， R 110R 110次次/ /分，分， BP 80/50mmHgBP 80/50mmHg。（3 3）左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背）左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。动脉搏动弱。（4 4）左大腿）左大腿X X线片示股骨干（中段）粉碎骨折。血常线片示股骨干（中段）粉碎骨折。血常规示规示Hb 92g/LHb 92g/L，WBC 7.8109/LWBC 7.8109/L。56562 2、鉴别诊断、鉴别诊断、
32、鉴别诊断、鉴别诊断病理性骨折：一般有原发病灶，病理性骨折：一般有原发病灶，X X线片检查可鉴别。线片检查可鉴别。3 3、进一步检查、进一步检查、进一步检查、进一步检查（1 1）尿常规。）尿常规。（2 2）拍胸片）拍胸片 以除外脂肪栓塞。以除外脂肪栓塞。（3 3）血管造影（下肢）血管造影（下肢） 以除外股动脉损伤。以除外股动脉损伤。4 4、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则（1 1）抗休克，输液。）抗休克，输液。（2 2）检测脉搏、血压等生命体征。）检测脉搏、血压等生命体征。（3 3）必要时输血。）必要时输血。（4 4）待情况稳定后行手术（髓内钉或钢板）内固定。）待情况稳定后行手术（髓内钉或
33、钢板）内固定。5757 题题 例例n n病例摘要：男性，病例摘要：男性，1 1岁，因发热、腹泻、呕吐岁，因发热、腹泻、呕吐3 3天天来诊。来诊。n n患儿患儿3 3天无明诱因突然高热天无明诱因突然高热3939，半天后开始腹，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天泻和呕吐，大便每天1010次以上，为黄色稀水便，次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天天3535次，为胃内容物，非喷射状，曾用新霉素次，为胃内容物，非喷射状，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近治疗无好转。病后食欲差，尿少，近1010小时来无小时来无尿。尿。n n既往无
34、腹泻和呕吐史。个人史：第二胎第既往无腹泻和呕吐史。个人史：第二胎第2 2产，足产，足月自然分娩，母乳喂养。月自然分娩，母乳喂养。5858n n查体：T38.9，P 135次/分，R 35次/分，BP 80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次/分，律齐，心音稍低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。n n实验室检查：Hb 110g/L，WBC 8.3109/L， PLT 200109/L；粪便常规偶见WBC。5959分析步骤：分析步骤：1 1、诊断及诊断依据、诊断
35、及诊断依据、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据，本例初步印象是：婴儿腹泻，本例初步印象是：婴儿腹泻（小儿肠炎，轮状病毒性），伴有中度等张性脱（小儿肠炎，轮状病毒性），伴有中度等张性脱水。其诊断依据是：水。其诊断依据是：（1 1）病史中急性起病，发热、呕吐，大便每天）病史中急性起病，发热、呕吐，大便每天10 10 次以上，稀水便，蛋花汤样，均为轮状病毒性的次以上，稀水便，蛋花汤样，均为轮状病毒性的特点。特点。（2 2）有明显脱水症状：小尿至无尿，皮肤弹性差，）有明显脱水症状：小尿至无尿，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端发凉。眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端发凉。（3 3）粪便常规偶见）粪便常规偶见W
36、BCWBC，血，血WBCWBC数正常。数正常。补充。补充。60602 2、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断（1 1）生理性腹泻）生理性腹泻 多见于半岁内婴儿，生后不久即多见于半岁内婴儿，生后不久即泻，无其他症状，食欲好。泻，无其他症状，食欲好。（2 2）细菌性痢疾）细菌性痢疾 常有痢疾接触史，粪便培养可助常有痢疾接触史，粪便培养可助鉴别。鉴别。（3 3）坏死性肠炎）坏死性肠炎 腹痛、腹胀明显，呕吐频繁，出腹痛、腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。现血水便。3 3、进一步检查、进一步检查、进一步检查、进一步检查 （1 1）血电解质和二氧化碳结合力。）血电解质和二氧化碳结合力。（2 2）必要时粪
37、便找病原体。）必要时粪便找病原体。4 4、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则（1 1）对症治疗。）对症治疗。（2 2）液体疗法）液体疗法 累及损失补充，继续及维持补充累及损失补充，继续及维持补充6161 题题 例例 n n病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。n n患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。6262n n查体：T 37.6，P 80次/分，R 20次/分，BP 118/78mmHg。n n神志清楚，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹
38、式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。n n辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11109/L， 腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。6363分析步骤：分析步骤： 诊断肠管（小肠）破裂。诊断肠管（小肠）破裂。 1 1、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据（1 1）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此）腹中部直接受力的外伤史，并有脐周伤痕，此 处为小肠所在处。处为小肠所在处。（2 2）外伤初期疼痛缓解后）外伤初期疼痛缓解后6
39、6小时，腹痛腹胀再次逐小时，腹痛腹胀再次逐渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表渐加重，可能为肠内容溢出后，导致腹膜炎的表现。现。（3 3）全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的）全腹有腹膜炎的腹膜刺激体征（压痛和明显的反跳痛）。反跳痛）。（4 4）腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容）腹腔穿刺抽出液体，不能除外有肠内容64642 2、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断（1 1）其他腹内空腔脏器破裂）其他腹内空腔脏器破裂 乳胃、结肠破裂等，其乳胃、结肠破裂等，其表现相似。表现相似。（2 2）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤 不伴有腹内脏器损伤。不伴有腹内脏器损伤。（3 3）肝、脾等腹内实质性
40、脏器损伤，形成挫伤或血）肝、脾等腹内实质性脏器损伤，形成挫伤或血肿等。肿等。3 3、进一步检查、进一步检查、进一步检查、进一步检查 （1 1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。（2 2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。4 4、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则（1 1）开腹探查，以明确诊断及时处理。）开腹探查，以明确诊断及时处理。（2 2）视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切）视肠管损伤情况，行破裂肠管壁缝合或肠段切除吻合术。除吻合术。6565 题题 例例n n病例摘要：女性，30岁，
41、工人，因尿痛、尿频、白带增多1周来诊。n n患者与爱人性交5天后即1周前出现尿痛、尿频及排尿困难等尿路症状，同时伴外阴烧灼感，白带增多，呈黄色脓性，无泡沫和恶臭味，无腹痛和发热。病后未检查和治疗，进食好，大便正常。n n既往无结合和慢性盆腔炎及妇科病史，无药物过敏史。月经正常，25岁结婚，有一小孩体健，爱人现有淋病，正在治疗中。6666n n查体：查体：T 36.8T 36.8，P 80P 80次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP BP 120/80mmHg120/80mmHg。皮肤粘膜无出血点和皮疹，浅。皮肤粘膜无出血点和皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（表淋巴结无
42、肿大，巩膜无黄染，咽（- -）。心肺）。心肺（- -），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。妇科检查：外阴、尿道口及尿道口充血无扣痛。妇科检查：外阴、尿道口及尿道口充血和红肿，宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出，和红肿，宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出，子宫检查（子宫检查（- -）。）。n n实验室检查：实验室检查：Hb 120g/LHb 120g/L，WBC 11.0109/LWBC 11.0109/L，N72%N72%，L28%L28%，PLT 180109/LPLT 180109/L；尿蛋白；尿蛋白（- -），），WBC 6-8WBC 6-8
43、个个/HP/HP，RBC 0-3RBC 0-3个个/HP/HP；粪便；粪便常规（常规（- -）。）。 6767分析步骤：分析步骤： 1 1、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据 初步印象是：急性淋病（下泌尿生殖道感染）。初步印象是：急性淋病（下泌尿生殖道感染）。其诊断依据是：其诊断依据是：（1 1）病史中急性起病，有下尿路和下生殖道感染症）病史中急性起病，有下尿路和下生殖道感染症状。爱人有淋病，发病前状。爱人有淋病，发病前5 5天曾有性接触史。天曾有性接触史。（2 2）查体见外阴、尿道口和宫颈及尿道口感染征。）查体见外阴、尿道口和宫颈及尿道口感染征。（3 3）血）血W
44、BCWBC数和中性粒细胞比例稍增高，尿数和中性粒细胞比例稍增高，尿WBCWBC增高。增高。68682、鉴别诊断、鉴别诊断（1）非淋菌性尿道炎（性传播衣原体、支原体感染） 临床表现和传播途径相似，但查不出淋球菌，可查出衣原体，而支原体目前孩不能测出。（2）其他女性生殖道感染 如滴虫性、念球菌性和细菌性阴道炎，均有相应的临床表现和病原学特点，不难鉴别。（3）泌尿系感染 有尿路症状，但无下生殖道感染症状，病原学检查无淋球菌，而是大肠杆菌等。69693 3、进一步检查、进一步检查、进一步检查、进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，未确诊根据初步诊断和鉴别诊断，未确诊应作：应作：（1 1）分泌物涂片作革兰
45、染色）分泌物涂片作革兰染色 能见到革兰染色阴性双能见到革兰染色阴性双球菌（淋球菌）球菌（淋球菌）（2 2）分泌物培养和药敏试验）分泌物培养和药敏试验 可培养出淋球菌及找出可培养出淋球菌及找出敏感抗生素。敏感抗生素。（3 3）B B超检查超检查 除外附件及盆腔内病变。除外附件及盆腔内病变。4 4、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则（1 1）对症治疗。）对症治疗。（2 2）抗菌药物治疗）抗菌药物治疗 首选青霉素。首选青霉素。7070病病 例例 分分 析析7171病病 史史 摘摘 要要n n男性，男性，6767岁，劳累后胸痛岁，劳累后胸痛5 5年，加重年，加重4 4小时。小时。n n患者患者5
46、5年前开始出现劳累后骨后闷痛，向颈部及左年前开始出现劳累后骨后闷痛，向颈部及左肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服“ “速速效救心丸效救心丸” ”后可缓解小时前无明显诱因而发胸后可缓解小时前无明显诱因而发胸骨后疼痛，疼痛持续不缓解，含服骨后疼痛，疼痛持续不缓解，含服“ “速效救心丸速效救心丸” ”无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥一次。患无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥一次。患病以来，无咳嗽，咳痰，咯血及呼吸困难，睡眠差，病以来，无咳嗽，咳痰，咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体重无明显变。既往：无高血压病、大小便正常，体重无明显变。既往：无
47、高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟3030年，年，2020支支/ /日，日，不饮酒。不饮酒。7272n n查休：查休：36.736.7，P46P46次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP125/75mmHgBP125/75mmHg，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率心界不大，心率4646次次/ /分，律齐，未闻及杂音。腹分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。n n辅助检查
48、：心电图：辅助检查：心电图：P-PP-P间期秒，间期秒，R-RR-R间期秒，间期秒，P P波波与与QRSQRS波群无关，波群无关，IIII、IIIIII、aVFaVF导联导联STST段弓背向上段弓背向上抬高。抬高。CK358U/LCK358U/L。7373n n要求：根据以上病史摘要，请将：初步要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。查与治疗原则写在答题纸上。n n时间：时间：11分钟分钟n n评分要求：（总分20分）一、初步诊断及诊断依据（一、初步诊断及诊断依据（7分）分）7474 （一）初步诊断（一）初
49、步诊断（4 4分）分）n n冠心病冠心病 1 1分分n n急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 1 1分分n n心脏不大心脏不大 分分n nIIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 1 1分分n n心功能心功能(Iillip)I(Iillip)I级级 分分7575 ( (二二) )诊断依据诊断依据(3(3分分) )n n1.1.典型心绞痛临床表现典型心绞痛临床表现 分分n n 2.2.本次心前区疼痛，向颈部及左肩部放射，持续时本次心前区疼痛，向颈部及左肩部放射，持续时间长，用药后不缓解间长，用药后不缓解 1 1分分n n3.3.心电图心电图:II:II、IIIIII、aVFaVF导联导联STST段
50、弓背向上抬高段弓背向上抬高 分分n n4.4.心肌酶升高心肌酶升高 分分n n5.5.晕厥症状及心电图晕厥症状及心电图P P与与QRSQRS无关的表现无关的表现 分分7676n n二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（3 3分）分）分）分）n n1.1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛 1 1分分n n2.2.急性心包炎急性心包炎 分分n n3.3.急性肺栓塞急性肺栓塞 1 1分分n n4.4.主动脉动夹层主动脉动夹层 分分n n三、进一步检查（三、进一步检查（三、进一步检查（三、进一步检查（5 5分）分）分）分）n n1.1.动态观察动态观察ECGECG、 心肌坏死标志物变化心肌坏
51、死标志物变化 分分n n2.2.超声心动图、超声心动图、X X线胸片线胸片 1 1分分n n3.3.血常规、电解质、肝功能、血糖、血脂血常规、电解质、肝功能、血糖、血脂 1 1分分n n4.4.凝血功能凝血功能 分分n n5.5.冠状动脉造影冠状动脉造影 1 1分分7777n n四、治疗原则（四、治疗原则（5分）分）n n1.心电监护和一般治疗:卧床休息，吸氧，镇静，通便 1分n n2.解除疼痛:吗啡，硝酸甘油 1分n n3.抗凝及抗血小板凝集治疗：肝素（低分子肝素），阿司匹林 1分n n4.溶栓治疗或介入治疗 分n n5.必要时临时起搏治疗 分7878病病 史史 摘摘 要要n n女性女性,4
52、8,48岁岁, ,右季肋胀痛伴低热右季肋胀痛伴低热2 2个月个月. .n n患者于患者于2 2月前开始感右季肋下胀痛月前开始感右季肋下胀痛, ,偶有低热伴乏力偶有低热伴乏力. .自自服消炎利胆片效果不明显服消炎利胆片效果不明显. .食欲不佳食欲不佳, ,体重减轻体重减轻3 3公斤公斤. .否否认其他病史认其他病史. .n n查体查体: :37.437.4，P84P84次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP100/60mmHg,BP100/60mmHg,慢性病容慢性病容, ,自主体位自主体位, ,浅表淋巴结未浅表淋巴结未及肿大及肿大, ,皮肤粘膜无黄染皮肤粘膜无黄染. .心肺未见异
53、常心肺未见异常. .肩及颈部可见蜘肩及颈部可见蜘蛛痣蛛痣, ,肝肋下肝肋下5cm,5cm,质硬质硬, ,有结节有结节. .脾肋下脾肋下2.0cm,2.0cm,质中质中, ,无无压痛压痛, ,无腹水体征无腹水体征. .n n腹部腹部B B超超: :肝右叶可见实性占位病变，圆形，直径约肝右叶可见实性占位病变，圆形，直径约，脾肿大，脾肿大7979n n要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查治疗原及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查治疗原则写在答题纸上则写在答题纸上n n时间：分钟时间：分钟n n评分要点：（总分分）n n一一.初步诊断
54、及诊断依据初步诊断及诊断依据(8分分)8080n n( (一一) )初步诊断初步诊断(4(4分分) ) 原发性肝癌原发性肝癌 4 4分分n n( (二二) )诊断依据（分）诊断依据（分）女性患者，右季肋胀痛伴低热乏力，体重减轻明显女性患者，右季肋胀痛伴低热乏力，体重减轻明显 分分体表有蜘蛛痣肝大质硬有结节体表有蜘蛛痣肝大质硬有结节 分分超所见（示肝占位脾肿大）超所见（示肝占位脾肿大） 分分8181n n二鉴别诊所（分）二鉴别诊所（分）肝血管瘤 分继发性肝癌 分肝脓肿 分 肝硬化 分8282n n三进一步检查（分）三进一步检查（分）三进一步检查（分）三进一步检查（分）血清甲胎蛋白测定血清甲胎蛋白
55、测定 分分或或 分分血管造影及核素肝扫描血管造影及核素肝扫描 分分必要时穿刺活检必要时穿刺活检 分分n n四治疗原则（分）四治疗原则（分）四治疗原则（分）四治疗原则（分） 外科手术切除外科手术切除 分分 肝动脉结扎、栓塞介入治疗肝动脉结扎、栓塞介入治疗 1 1分分 3.3.化疗及放射治疗化疗及放射治疗 分分 4.4.免疫治疗和中医中药治疗免疫治疗和中医中药治疗 0.5 0.5 分分8383病 史 摘 要n n女性女性,36,36,岁岁, ,左小腿外伤后疼痛、肿胀左小腿外伤后疼痛、肿胀4 4小时小时. .n n患者于患者于4 4小时前乘车时发生车祸小时前乘车时发生车祸, ,伤及左小腿伤及左小腿,
56、 ,伤后伤后左小腿疼痛、肿胀，不能站立，由急救车送至当左小腿疼痛、肿胀，不能站立，由急救车送至当地医院，发病以来无发热。既往健康。地医院，发病以来无发热。既往健康。n n体格检查：体格检查：36.536.5，P90P90次次/ /分，分，R28R28次次/ /分，分，BP126/90mmHgBP126/90mmHg，神清，心肺及腹部体格检查，神清，心肺及腹部体格检查未见明显异常，左小腿下段肿胀、畸形，可见瘀未见明显异常，左小腿下段肿胀、畸形，可见瘀斑，反常活动（斑，反常活动（+），左足趾末梢血运差，左足），左足趾末梢血运差，左足背动脉搏动未触及，左胫后动脉搏动较对侧减弱，背动脉搏动未触及，左胫
57、后动脉搏动较对侧减弱，足趾感觉活动尚可。足趾感觉活动尚可。8484n n要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。原则写在答题纸上。n n时间：时间：11分钟分钟n n评分要点：（总分20分）8585n n一、初步诊断（一、初步诊断（一、初步诊断（一、初步诊断（5 5分）分）分）分） 1.1.左胫腓骨骨折左胫腓骨骨折 3 3分分 2.2.血管损伤血管损伤 2 2分分n n二、诊断依据（二、诊断依据（二、诊断依据（二、诊断依据（5 5分）分）分）分） 1. 1. 左小腿
58、外伤后疼痛、肿胀左小腿外伤后疼痛、肿胀 1 1分分 2.2.左小腿下段肿胀、畸形，反常活动（左小腿下段肿胀、畸形，反常活动（+） 2 2分分 3.3.左足趾末梢血运差，足背动脉动触不清左足趾末梢血运差，足背动脉动触不清 2 2分分8686n n三。进一步检查项目（三。进一步检查项目（5分）分） 1.左下肢血管彩超,进一步明确肢体血运情况 2分 2.术前常规检查 1分 3.左小腿正侧位片 2分n n四、治疗原则（四、治疗原则（5分）分） 1.切开复位，骨折内固定 3分 2.血管探查 2分8787病病 史史 摘摘 要要n n女性，女性，3232岁，转移性右下腹疼痛岁，转移性右下腹疼痛9 9小时。小
59、时。n n患者患者9 9小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约约4 4小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。排便有里急后重感。n n体格检查：体格检查：3939，P98P98次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音
60、减弱。腹腔穿刺抽出脓性液体。弱。腹腔穿刺抽出脓性液体。n n血白细胞血白细胞16.01016.0109 9/L,/L,中性粒细胞中性粒细胞90%.90%.腹部腹部X X线透线透视可见中腹部有视可见中腹部有2 2个小气液平面个小气液平面. .8888n n要求要求:根据以上病史摘要根据以上病史摘要,请将请将:初步诊断及诊初步诊断及诊断依据断依据;鉴别诊断鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写进一步检查与治疗原则写在答题纸上在答题纸上.n n时间时间:11分钟分钟n n评分要点:(总分20分)一、初步诊断及诊断依据（一、初步诊断及诊断依据（8分）分）8989（一）初步诊断（3分）急性化脓性阑尾炎 2分局
61、限性腹膜炎 1分（二）诊断依据（5分） 1. 转移性右下腹痛9小时 2分 2. 39，下腹部肌肉紧张,压痛、反跳痛，尤以右下腹为重。肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出脓性液体。 2分9090 3 3. .血白细胞血白细胞16.01016.0109 9/L,/L,中性粒细胞中性粒细胞90%.90%. 1 1分分二二二二. ;. ;鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断(5(5分分分分) ) 1 1. .消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 1 1分分 2 2. .右侧输尿管结石右侧输尿管结石 1 1分分 3.3.急性胃肠炎急性胃肠炎 1 1分分 4 4. .回盲部肿瘤回盲部肿瘤 1 1分分 5.5.急性胰腺炎急性胰腺炎
62、 1 1分分9191三三.进一步检查进一步检查(4分分) 1.尿.粪常规检查 2分 2.胸部X线检查 1分 3.腹部B超 1分四。治疗原则（四。治疗原则（3分）分） 1.抗感染 1分 2.手术治疗 2分9292 病病 史史 摘摘 要要 男性，男性，3232岁，车祸后左大腿疼痛岁，车祸后左大腿疼痛2 2小时。小时。n n2 2小时前，患者驾车追尾，伤后左大腿肿痛、不敢小时前，患者驾车追尾，伤后左大腿肿痛、不敢活动。神志清楚，无恶心、呕吐，无皮肤活动性活动。神志清楚，无恶心、呕吐，无皮肤活动性出血及四肢麻木。由救护车送急诊室。出血及四肢麻木。由救护车送急诊室。n n查体：查体： P 110P 11
63、0次次/ /分，分， BP 80/60mmHgBP 80/60mmHg。神志。神志清，面色苍白，心率清，面色苍白，心率110110次次/ /分，律齐，肺腹未见分，律齐，肺腹未见明显异常。明显异常。n n骨科情况：左大腿肿胀明显，就及骨擦感，闻及骨科情况：左大腿肿胀明显，就及骨擦感，闻及骨擦音。左足部活动正常，左下肢皮肤感觉正常，骨擦音。左足部活动正常，左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动弱。足背动脉搏动弱。n n辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb 92g/LHb 92g/L， WBC 7.8109/LWBC 7.8109/L， 血小板血小板 102109/L102109/L。 9393要求：
64、根据以上病史摘要，请将：初步诊要求：根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；断及诊断依据； 鉴别诊断；进一步检查与治疗原鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。则写在答题纸上。时间：时间：11分钟。分钟。评分要点：（评分要点：（总分20分）一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据（8分）9494（一）初步诊断（4分） 1、左股骨干骨折 2分 2、低血容量性休克（创伤性） 分 3、急性失血性贫血 分9595 ( ( 二二 ) ) 诊断依据（诊断依据（4 4分）分）1 1、车祸后左大腿疼痛不敢活动、车祸后左大腿疼痛不敢活动 1 1分分2 2、面色口唇苍白，血压、面色口唇苍白，血压80/
65、60mmHg80/60mmHg，心率，心率110110次次/ /分分 1 1分分3 3、左大腿肿胀明显，就及骨擦感，骨擦音，足背动脉搏动、左大腿肿胀明显，就及骨擦感，骨擦音，足背动脉搏动弱。弱。 1 1分分4 4、血常规：、血常规：Hb 92g/L Hb 92g/L 1 1分分二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（二、鉴别诊断（4 4分）分）分）分）1 1、病理性骨折、病理性骨折 3 3分分96962、除外其他可引起损伤的有关疾病 （如血液病、低钙血症） 1分三、进一步检查（三、进一步检查（5分）分） 1、左股骨X线平片（床旁做） 2分2、血型、配血备用 1分3、尿、常规（以除外尿路损伤）
66、 1分 4、拍胸片（以除外胸部外伤及脂肪栓塞） 1分9797四、治疗方案（四、治疗方案（3分）分） 1、抗休克（扩大血容量，升压药物） 1分 2、检测血压、脉搏等生命体征 分 3、必要时输血 分98989999100100注 意n n病史采集和病例分析是两道题。相互之间无联系。n n病史采集是根据给的条件要问些什么？要紧扣症状。n n病史采集不是编一个现病史和相关病史。n n病史采集和病例分析两份卷子一定不要答反了。101101n n病史采集和病例分析不能只抄题。n n知识要更新、全面：心电图、B超、X片、CT片、核磁图片；同位素检查；疾病的英文缩写等。增加了分析难度。尤其是在进一步检查上。n n不能交空白卷。102102祝大家取得好成绩祝大家取得好成绩
