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1、指南指南(zhnn)内容内容定义及诊断定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用影像学检查在心衰评估中的应用其它其它(qt)检查检查预后评估预后评估药物治疗药物治疗其他疾病的治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭急性心力衰竭第1页/共57页第一页，共58页。定 义心衰的定义(dngy)是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）HF-REF（heart failure with reduced ejection fraction，射血分数降低的心力衰竭，或收缩性心力衰竭）HF-PEF（heart failure with pres
2、erved ejection fraction，射血分数正常的心力衰竭）第2页/共57页第二页，共58页。心力衰竭(xnlshuiji)的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全HF=心力衰竭;HFPEF=保留射血分数的心衰;HFREF=射血分数降低的心衰;LA=左房;LV=左室;LVEF=左室射血分数; 在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在(cnzi)的（尤其是HF-PEF
3、）第3页/共57页第三页，共58页。心衰的症状(zhngzhung)及体征症状体征典型特异气短颈静脉压增高端坐呼吸肝颈静脉返流征阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）运动耐量减低心尖搏动移位乏力，疲劳，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿症状体征非典型非特异夜间咳嗽外周水肿喘息肺部啰音体重增加(2Kg/week)肺部空气进入减少，叩诊实音(胸腔积液)体重降低(顽固性心衰阶段)心动过速肿胀感脉律不齐食欲降低气促(16次/分)精神错乱(尤见于老年人)肝肿大抑郁腹水心悸恶病质晕厥第4页/共57页第四页，共58页。心衰患者诊断(zhndun)方式的选择（1）超声心动图12导联心电图血生化全血计数脑钠肽测定
4、胸片第5页/共57页第五页，共58页。心衰患者(hunzh)诊断方式的选择（2）心脏核磁共振成像冠状动脉造影心肌灌注/缺血成像运动耐量测试心导管检测第6页/共57页第六页，共58页。心衰患者(hunzh)常见的心电图异常心电图异常原因临床措施窦性心动过速心衰失代偿、贫血、发热、甲亢临床评估实验室检查窦性心动过缓阻滞剂、地高辛、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物甲减病态窦房结综合症重新评估治疗药物实验室检查房性心动过速/房扑/房颤甲亢、感染、二尖瓣瓣膜病变心衰失代偿、心梗减缓房室传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾血症、低镁血症洋地黄过量实
5、验室检查运动测试、心肌灌注显像，冠脉造影、电生理测试、ICD心肌缺血/梗死冠脉疾病超声心动图、肌钙蛋白、心肌灌注显像，冠脉造影、血管重建第7页/共57页第七页，共58页。心衰患者(hunzh)常见的心电图异常心电图异常原因临床措施Q波心梗、心室肥厚、LBBB、预激超声心动图、心肌灌注显像、冠脉造影LV肥厚高血压、主动脉瓣疾病、肥厚性心肌病超声心动图/CMRAV阻滞心梗、药物毒性、心肌炎、结节病、遗传性心肌病(laminopathy, desminopathy)，莱姆病重新评估药物治疗措施、评估系统性疾病可能、家族遗传/基因检测、起搏器或ICD植入QRS低电压肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超
6、声心动图/CMR，胸片，若考虑淀粉样变性建议进一步(包括CMR、99mTc-DPD扫描)及心肌活检QRS时限120ms或呈LBBB形态心电及机械收缩不同步超声心动图CRT-P,CRT-D第8页/共57页第八页，共58页。心衰患者(hunzh)常见的实验室检查异常（1）异常指标原因临床措施肾功能减退功能减退(肌肌酐150mol/L or 1.7mg/dL, eGFR60mL/min/1.73m2)肾脏疾病，疾病，肾淤血淤血ACEI/ARB, MRA脱水脱水NSAIDs及其它及其它肾毒性毒性药物物计算算eGFRACEI/ARB, MRA等等药物减量（或物减量（或延延长剂量增加量增加间隔）隔）测定血
7、定血钾及及BUN降低利尿降低利尿剂剂量（如脱水）量（如脱水）重新考重新考虑药物治物治疗措施措施贫血(男性 13 g/dL or 8.0 mmol/L ,女性12 g/dL or 7.4 mmol/L ）慢性心衰、血液稀慢性心衰、血液稀释、铁摄入减少或入减少或应用障碍、用障碍、肾衰、慢性疾病、衰、慢性疾病、恶性性肿瘤瘤进一步一步诊断断治治疗低低钠血症血症(150 mmol/L)失水、水失水、水摄入不当入不当调整水整水摄入，入，进一步一步诊断断低低钾血症血症(5.5 mmol/L)肾衰，衰，钾补充充过量，量，RAAS阻滞阻滞剂停止停止补钾及保及保钾利尿利尿剂ACEI/ARB, MRA降低降低剂量量
8、评价价肾功能及尿功能及尿PH值评估心律失常估心律失常风险血糖增高血糖增高(6.5 mmol/L or 117 mg/dL)糖尿病，胰糖尿病，胰岛素抵抗素抵抗水合作用水合作用评估，治糖耐量异常估，治糖耐量异常第9页/共57页第九页，共58页。心衰患者(hunzh)常见的实验室检查异常（2）异常指标原因临床措施高尿酸血症高尿酸血症 (500 mol/L or 8.4 mg/dL)利尿利尿剂，痛，痛风，肿瘤瘤别嘌醇醇减少利尿减少利尿剂剂量量高白蛋白血症(45 g/L)脱水脱水补充水份充水份低蛋白血症低蛋白血症( 3.5抗凝抗凝药物物过量，肝淤血。量，肝淤血。药物相互作用物相互作用抗凝抗凝药物物剂量量
9、调整，整，评估估肾功能，功能，药物物应用用评估估CRP 10 mg/L, 嗜中性粒嗜中性粒细胞胞增多增多感染，炎症感染，炎症进一步一步诊断断第10页/共57页第十页，共58页。不同(btn)影像学检查在心衰诊断中的应用（1）第11页/共57页第十一页，共58页。不同影像学检查在心衰诊断(zhndun)中的应用（2）第12页/共57页第十二页，共58页。不同(btn)影像学检查在心衰诊断应用中的优缺点第13页/共57页第十三页，共58页。BNP/NT-pro BNP 诊断阈值变化诊断流程：超声心动图（蓝色）脑钠肽（红色）第14页/共57页第十四页，共58页。其它诊断其它诊断(zhndun)指标指
10、标MR-pro ANP (mid-regional atrial natriuretic peptide，心房钠尿肽前体中肽段) 排除可疑急性心衰患者（切点值120 pmol/L, i.e. 120 pmol/L = heart failure unlikely）心脏核磁共振成像（ Cardiac magnetic resonance， CMR）：心脏结构(jigu)及功能评价（I，C）基因测试（Genetic testing）动态心电图监测第15页/共57页第十五页，共58页。预后相关(xinggun)因素（1）研究显示大量的因素与心衰的预后相关(xinggun)，主要包括：人口学资料、病史
11、及体检年龄、性别、种族、NYHA分级、BMI心衰充血症状、颈静脉压增高、第三心音、低收缩压、心率增快糖尿病、肾功能障碍、抑郁、COPD缺血性疾病、心梗病史实验室检查血钠、肝酶、胆红素、血肌酐/肌酐清除率/eGFR、BUN/肾小管损伤标志物、白蛋白、尿酸、血红蛋白、红细胞分布宽度、肌钙蛋白I/T、尿蛋白/肌酐比值第16页/共57页第十六页，共58页。预后(yhu)相关因素（2）神经激素、细胞因子等血浆肾素活性、AngII、醛固酮、儿茶酚胺、（大）内皮素-1、肾上腺髓质素、脑钠肽、血管加压素/和肽素(Copetin)、sST-2、半乳凝素-3、胶原分子标志物心电图QRS宽度(kund)、LV肥厚、
12、房颤、复杂性室性心律失常、心率变异性影像学左室内径及短轴缩短率、心胸比值、室壁运动指数、射血分数、左房大小、限制性充盈/减速时间缩短、炎症（增强CMR）、铁含量（地中海贫血：CMR）、淀粉样变性（CMR）功能测试/血流动力学参数（静息/运动）VO2、VE/VCO2、呼气峰值、6分钟步行距离、心指数、左室舒张末压力/PAWP第17页/共57页第十七页，共58页。药物药物(yow)治疗治疗 -新增部分内容新增部分内容MRAs（盐皮质激素受体拮抗剂）窦房结If通道(tngdo)抑制剂 Ivabradine（伊伐布雷定）Omega-3 polyunsaturated fatty acids（-3多元不
13、饱和脂肪酸）Statins（他汀类药物）Renin inhibitors（肾素抑制剂）Oral anticoagulants（口服抗凝药）第18页/共57页第十八页，共58页。收缩性心衰药物(yow)应用（NYHAIIIV）第19页/共57页第十九页，共58页。收缩性心衰药物收缩性心衰药物(yow)应用（应用（NYHA IIIV） MRAs Aldosterone antagonists（醛固酮受体拮抗剂） Mineralocorticoid / aldosterone receptor antagonists（MRA，盐皮质激素受体拮抗剂）第20页/共57页第二十页，共58页。常用药物的种类
14、(zhngli)及剂量第21页/共57页第二十一页，共58页。其他(qt)药物第22页/共57页第二十二页，共58页。其他(qt)药物第23页/共57页第二十三页，共58页。-3多元多元(du yun)不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸No effect on HF hospitalizationThe effect of n-3 PUFAs after myocardial infarction is uncertain第24页/共57页第二十四页，共58页。不建议采用的治疗（益处不建议采用的治疗（益处(y chu)不能被证实）不能被证实）Statins（他汀类药物）（他汀类药物）既往研究尽管证实其在
15、动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者；试者；在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处Renin inhibitors（肾素抑制剂）（肾素抑制剂）Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为，阿利吉仑，不建议作为ACEI或或ARB的替代性治疗的替代性治疗Oral anticoagulants（口服抗凝药）（口服抗凝药）非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林( s p ln)相比，口服抗凝药物不能证实相比，口服抗凝药物不能证实可降低发病率
16、可降低发病率-死亡率死亡率第25页/共57页第二十五页，共58页。不建议不建议(jiny)采用的治疗（据信有采用的治疗（据信有害）害）第26页/共57页第二十六页，共58页。常见利尿剂种类及应用(yngyng)剂量第27页/共57页第二十七页，共58页。目前还没有任何药物治疗(zhlio)令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。利尿剂被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。充分治疗(zhlio)高血压和心肌缺血及控制AF患者的心室率。两项很小（每项65岁）1药物（如合并物（如合并应用阿司匹林，用阿司匹林，NSAID）或酗酒（每点）或酗酒（每点计1分）分）1 或或 2最大分最
17、大分值9HAS-BLED3分提示在分提示在处方口服抗凝方口服抗凝药物物时应注意患者出血注意患者出血倾向并向并经常复常复查第39页/共57页第三十九页，共58页。心衰患者合并心衰患者合并(hbng)(hbng)阵发或持续阵发或持续/ /永久性房颤时栓塞性疾病的预防永久性房颤时栓塞性疾病的预防第40页/共57页第四十页，共58页。心衰合并室性心律失常(xn l sh chn)的处理第41页/共57页第四十一页，共58页。心衰、左室收缩功能障碍合并(hbng)高血压的处理第42页/共57页第四十二页，共58页。急性(jxng)心力衰竭Acuteheartfailure(AHF)isthetermus
18、edtodescribetherapidonsetof,orchangein,symptomsandsignsofHFAHFmaybecausedbyanabnormalityofanyaspectofcardiacfunctionDiagnosisandtreatmentareusuallycarriedoutinparallel,especiallyinpatientswhoareparticularlyunwell,andmanagementmustbeinitiatedpromptly.第43页/共57页第四十三页，共58页。心衰急性发作(fzu)的原因导致疾病急速恶化 (rapid)
19、快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常/传导阻滞急性冠脉综合征急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层撕裂手术或围手术期处理围生期心肌病导致疾病恶化 (less rapid)感染（包括感染性心内膜炎）COPD恶化/哮喘贫血肾功能异常饮食控制/用药依从性差医源性（如处方NSAID类药物或皮质类固醇，药物相互作用）心律失常，心动过缓，传导阻滞血压控制不佳甲亢或甲减酒精或药物滥用第44页/共57页第四十四页，共58页。急性(jxng)心衰患者的评估第45页/共57页第四十五页，共58页。急性肺水肿/淤血的处理(chl)流程第46页/共57页第四十六页，共58页。LVAD（左心室辅助（左心室辅助(fzh)
20、装置）装置）The long-term efficacy and safety of LVADs as an alternative to heart transplantation or medical therapy remains uncertain第47页/共57页第四十七页，共58页。外科外科(wik)治疗治疗冠脉血运重建第48页/共57页第四十八页，共58页。经导管经导管(dogun)主动脉瓣植入术主动脉瓣植入术经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）对于不适合行传统(chuntng)外科主动脉瓣置换手术的严重
21、主动脉狭窄患者，TAVI 是一种全新的治疗选择。第49页/共57页第四十九页，共58页。心脏(xnzng)(xnzng)移植的适应症及禁忌症第50页/共57页第五十页，共58页。急性心衰患者的治疗(zhlio)目标即刻处理(ED/ICU/CCU)缓解症状恢复供氧改善血流动力学及器官灌注减轻心脏及肾脏器官损害预防栓塞缩短ICU时间中期处理（住院期间）稳定病情，优化治疗措施药物起始治疗及剂量调整考虑合适患者器械辅助治疗病因鉴别及合并症处理出院前及长期治疗出院前及长期治疗制定随访计划纳入疾病管理及教育计划，开始生活方式调整药物剂量逐渐调整至最佳器械辅助治疗评估再入院的早期预防改善症状、生活质量，提高
22、存活率第51页/共57页第五十一页，共58页。生活生活(shnghu)方式干预方式干预除运动锻炼及参与多学科健康管理外，大部分生活(shnghu)干预措施不能被证实其改善患者发病率/死亡率方面的益处，部分甚至可能无益或有害，如限盐、疾病自我培训等第52页/共57页第五十二页，共58页。RCT of low vs. normal sodium diet in CHFRandomised comparison of normal (120 mmol/d) and low sodium (80 mmol/d) diet in 232 patients with chronic systolic HF
23、 followed for 6 months. Primary endpoint HF hospitalisation.Clinical Science (2008) 114, 221230第53页/共57页第五十三页，共58页。Clinical Science (2008) 114, 221230KaplanMeyer cumulative event curves for the secondary end point (readmissions+mortality) in the two groups during 180 days of follow-up第54页/共57页第五十四页，
24、共58页。Still uncertain!Remote monitoring Using implanted device No implanted deviceSerial monitoring of natriuretic peptides第55页/共57页第五十五页，共58页。谢谢谢！谢！第56页/共57页第五十六页，共58页。感谢您的欣赏(xnshng)！第57页/共57页第五十七页，共58页。内容(nirng)总结指南内容。4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全。第3页/共57页。既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除(pich)心衰受试者。-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率。药物治疗“保留”射血分数的心衰（HF-PEF，舒张性心衰）。血管疾病（既往心梗、外周动脉疾病或主动脉斑块）。出血倾向或易出血体质。快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常/传导阻滞。感谢您的欣赏第五十八页，共58页。
