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1、结、直肠与肛管疾病结、直肠与肛管疾病 结结直直直直肠肠大体解剖关系与位置大体解剖关系与位置大体解剖关系与位置大体解剖关系与位置结肠结肠、直、直、直、直肠肠在体内的位置在体内的位置在体内的位置在体内的位置结、直肠与肛管解剖结、直肠与肛管解剖 成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。（一）（一） 结结 肠肠升升升升结肠结肠腹膜间间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横横横横结肠结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降降降降结肠结肠腹膜间间位器官乙状乙状乙状乙状结肠结肠
2、腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑阑尾尾尾尾腹膜内位器官盲盲盲盲肠肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流在回肠末端进入盲肠处，有黏膜和环肌重叠形成在回肠末端进入盲肠处，有黏膜和环肌重叠形成的回盲瓣。的回盲瓣。作用：作用：防大肠内容物反流入小肠防大肠内容物反流入小肠, ,控制控制小肠食糜残渣不会过快进入大肠。小肠食糜残渣不会过快进入大肠。结肠组织学学结构构结肠动脉结肠动脉 右半结肠由肠系膜上动脉供应，分出回右半结肠由肠系膜上动脉供应，分出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。 左半结肠有肠系膜下动脉供应，分出左左半结肠有肠系膜下
3、动脉供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。结肠动脉和数支乙状结肠动脉。 结肠的静脉与动脉同名，经肠系膜上静脉结肠的静脉与动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。和肠系膜下静脉汇入门静脉。淋巴：淋巴： 四组四组结肠上淋巴结结肠上淋巴结结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中间淋巴结中央淋巴结中央淋巴结结直直肠肛管的生理功能肛管的生理功能右半右半结肠吸收吸收为主主,水水份、无机份、无机盐、气体、少量气体、少量糖糖;粪便呈液体、便呈液体、半液体半液体左半左半结肠储存存为主主粪便呈半固便呈半固体、固体状体、固体状 肛管直肛管直肠控制排便控制排便;直直肠下端下端（肛管以上（肛管以上3cm以内直以
4、内直肠）是排便）是排便反射的重要反射的重要部位部位结直直肠粘膜、粘膜、肛腺肛腺分泌粘液分泌粘液结肠的生理功能：结肠的生理功能： 主功能是吸收水分；主功能是吸收水分；主功能是吸收水分；主功能是吸收水分； 储储存和存和存和存和转转运运运运粪粪便。便。便。便。直肠直肠 上接乙状结肠，下接肛管，长约上接乙状结肠，下接肛管，长约12- 12- 15 15cmcm，起自第起自第3 3骶椎平面，骶骨前下行骶椎平面，骶骨前下行 至至 尾骨平面同肛管相接形成尾骨平面同肛管相接形成9090度弯曲。度弯曲。 直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为 壶腹部，暂存粪便。壶腹部，暂存粪便。
5、肛管肛管 上接直肠，下端为出口（肛门）。上上接直肠，下端为出口（肛门）。上 为移行上皮，下部为鳞状上皮。为移行上皮，下部为鳞状上皮。括约肌括约肌 内内括约肌为不随意肌，是下段直括约肌为不随意肌，是下段直肠延伸增厚的环肌，绕肛管上肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/32/3。外外括约括约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维穿过肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维穿过而成，分而成，分皮下部，浅部，深部。皮下部，浅部，深部。皮下部皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下：位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下 方，方，肛管白线构成。肛管白线构成。浅浅部部：椭椭圆圆形形肌肌束束，起起自自尾尾骨骨，两两束束向向前前
6、围围绕绕肛肛管管，止于会阴部，与尾骨相连形成坚强的肛尾韧带。止于会阴部，与尾骨相连形成坚强的肛尾韧带。深部深部：位于浅部上方，是环状肌束，后部与耻骨直肠：位于浅部上方，是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠环。肌纤维合并，形成肛管直肠环。 三个肛环三个肛环（肛外括约肌组成）：（肛外括约肌组成）：上环上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、上提举。（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、上提举。 中环中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。下环下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前下拉。（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前下拉。上环损伤后可造成不
7、同程度的肛门失禁。上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。四个间隙（具有临床意义）四个间隙（具有临床意义） ： A A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；下； B B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。 四个间隙（具有临床意义）四个间隙（具有临床意义） ： A A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；下； B B直
8、肠后间隙：直肠与骶骨之间、直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。通。 A A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上；膈之上； B B肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。肛门周围皮肤之间。 四个间隙（具有临床意义）四个间隙（具有临床意义） ： A A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；下； B B直肠
9、后间隙：直肠与骶骨之间、直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。通。 A A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上；膈之上； B B肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。肛门周围皮肤之间。 直肠、肛管血供：直肠、肛管血供： 直肠上动脉（来自肠系膜下动脉）；直肠上动脉（来自肠系膜下动脉）； 直肠下动脉（来自髂内动脉）；直肠下动脉（来自髂内动脉）； 骶中动脉（来自阴部内动脉）。骶中动脉（来自阴部内动脉）
10、。直肠肛管静脉丛：直肠肛管静脉丛：直肠上静脉丛：齿状线上、直肠粘膜下层内。直肠上静脉丛：齿状线上、直肠粘膜下层内。 特点：无静脉瓣特点：无静脉瓣 ，易扩张形成团块。，易扩张形成团块。直肠下静脉丛：齿状线下肛管皮下层，亦易曲张呈直肠下静脉丛：齿状线下肛管皮下层，亦易曲张呈 团块。回流至阴部内静脉、髂内静团块。回流至阴部内静脉、髂内静 脉。脉。齿状线的临床意义：齿状线的临床意义： 上为粘膜，下为皮肤；上为粘膜，下为皮肤； 上为直肠上下动脉供应，下为肛管动脉供上为直肠上下动脉供应，下为肛管动脉供 应；应； 上为直肠上静脉，无瓣，回流上为直肠上静脉，无瓣，回流-门脉；门脉； 下为直肠下静脉，回流下为直
11、肠下静脉，回流-体静脉系。体静脉系。 齿状线上淋巴回流腹主动脉旁，齿状线下齿状线上淋巴回流腹主动脉旁，齿状线下 为腹股沟淋巴网。为腹股沟淋巴网。 齿状线上为植物神经支配（无痛），齿状齿状线上为植物神经支配（无痛），齿状 线下为阴部内神经（痛觉）。线下为阴部内神经（痛觉）。直肠肛管检查法：直肠肛管检查法： 体位体位体位体位（1 1）左侧卧位；（）左侧卧位；（2 2）膝胸位）膝胸位 （3 3）截石位；截石位； （4 4）蹲位；）蹲位； （5 5）弯腰前俯位。）弯腰前俯位。 视诊：视诊：视诊：视诊：肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口
12、肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口 及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块 脱出。脱出。脱出。脱出。 指诊：指诊：指诊：指诊：括约肌松紧度、肛门白线完整性、触痛、括约肌松紧度、肛门白线完整性、触痛、 肿块、狭窄、与相邻器官之间的关系。肿块、狭窄、与相邻器官之间的关系。 辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：肛镜、乙状结肠镜、结肠镜、肛镜、乙状结肠镜、结肠镜、X X线钡线钡 灌肠、排粪造影、腔内灌肠、排粪造影、腔内B B超等。超等。直肠肛管检查法：直肠肛管检查法：一、定一、定义： 结肠癌(colo
13、n cancer)是指盲肠至乙状结肠移行部第三骶骨水平的结肠原发性癌。 胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。 近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一结肠癌二、病因二、病因饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素癌前病变（家族性息肉病）腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿家族遗传基因突变家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis familial adenomatous poly
14、posis ，FAP)FAP)三、大三、大肠癌癌变过程模式程模式正常正常上皮上皮 增增 生生微腺瘤微腺瘤早早 期期腺腺 瘤瘤中中 期期腺腺 瘤瘤晚晚 期期腺腺 瘤瘤癌癌浸浸 润润转转 移移基因基因染色体染色体改变改变去甲基去甲基MCCMCCAPCAPCMMRMMR 5q 5q 突变突变 缺失缺失K K-ras-ras 12q 12q突突 变变 18q 18q突变突变? ? 缺失缺失 DCC DCCP53P53 17q 17q突变突变 缺失缺失缺失缺失 突变突变? ? nm23?nm23?其他其他四、病四、病变部位部位结肠癌癌肿好好发部位部位: :乙乙乙乙状状状状结肠结肠盲盲盲盲肠肠升升升升结肠
15、结肠肝曲降肝曲降肝曲降肝曲降结肠结肠横横横横结肠结肠脾曲脾曲脾曲脾曲【病理与分型病理与分型 】 肿块型：肿块型：肿块型：肿块型：向肠腔内生长、好发右侧结肠。特别向肠腔内生长、好发右侧结肠。特别向肠腔内生长、好发右侧结肠。特别向肠腔内生长、好发右侧结肠。特别是盲肠；是盲肠；是盲肠；是盲肠； 根据肿瘤大体形态分：根据肿瘤大体形态分：2 2 2 2 浸浸浸浸润润型型型型 沿沿沿沿肠肠壁侵壁侵壁侵壁侵润润，易引起，易引起，易引起，易引起肠肠腔狭窄和腔狭窄和腔狭窄和腔狭窄和肠肠梗梗梗梗阻，多阻，多阻，多阻，多发发左左左左侧结肠侧结肠；3 3 3 3 溃疡溃疡型型型型 向向向向肠肠腔深腔深腔深腔深层层生生
16、生生长长向周向周向周向周围围侵侵侵侵润润，是，是，是，是结肠结肠癌常癌常癌常癌常见类见类型。型。型。型。肿块型肿块型肿块型肿块型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型浸润型浸润型浸润型浸润型大体形态大体形态根据显微镜组织学分：根据显微镜组织学分：结肠高分化腺癌结肠高分化腺癌大肠腺癌大肠腺癌腺癌腺癌 （大多数）（大多数）粘液癌（预后较腺癌差）粘液癌（预后较腺癌差）黏液癌黏液癌印戒细胞癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌 易侵犯小血管、淋巴管、预后最差易侵犯小血管、淋巴管、预后最差未分化癌未分化癌结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 ( (国际国际UICC)UICC)T 原原发肿瘤瘤TX 无法估无法估计原原发肿瘤瘤T0
17、 无原无原发肿瘤瘤证据据Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下瘤局限于粘膜或粘膜下层T2 侵犯固有肌侵犯固有肌层 T3 穿透肌穿透肌层至至浆膜下膜下T4 穿透穿透脏层腹膜或侵及其他腹膜或侵及其他脏 器或器或组织N N 区域淋巴结区域淋巴结 N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移 N N1 1 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区域淋巴结区域淋巴结1-31-3个个 N2 N2 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区域淋巴结区域淋巴结4 4个个 N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移
18、M MX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 ( (国际国际UICC)UICC)T 原原发肿瘤瘤TX 无法估无法估计原原发肿瘤瘤T0 无原无原发肿瘤瘤证据据Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下瘤局限于粘膜或粘膜下层T2 侵犯固有肌侵犯固有肌层 T3 穿透肌穿透肌层至至浆膜下膜下T4 穿透穿透脏层腹膜或侵及其他腹膜或侵及其他脏 器或器或组织N N 区域淋巴结区域淋巴结 N N0 0 淋巴结无转移淋巴结无转移 N N1 1 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区域淋巴结区域淋巴结1-31-3个个 N2 N2 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区
19、域淋巴结区域淋巴结4 4个个 N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移 M MX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 ( (国际国际UICC)UICC)T 原原发肿瘤瘤TX 无法估无法估计原原发肿瘤瘤T0 无原无原发肿瘤瘤证据据Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下瘤局限于粘膜或粘膜下层T2 侵犯固有肌侵犯固有肌层 T3 穿透肌穿透肌层至至浆膜下膜下T4 穿透穿透脏层腹膜或侵及其他腹膜或侵及其他脏 器或器或组织N N 区域淋巴结区域淋巴结 N N0
20、 0 淋巴结无转移淋巴结无转移 N N1 1 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区域淋巴结区域淋巴结1-31-3个个 N2 N2 淋巴结有转移，转移淋巴结有转移，转移区域淋巴结区域淋巴结4 4个个 N NX X 淋巴结情况不祥淋巴结情况不祥M M 远处转移远处转移 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移 M MX X 远处转移情况不祥远处转移情况不祥种植种植 腹膜腹膜转移途径转移途径淋巴：淋巴： 肠壁肠壁 肠旁肠旁 肠系膜周围肠系膜周围 肠系膜根部肠系膜根部血行血行血行血行 肝、肺、骨肝、肺、骨肝、肺、骨肝、肺、骨局部浸润局部浸润局部浸润局部浸润 乙状结肠：膀
21、胱、子宫、输尿管乙状结肠：膀胱、子宫、输尿管 横结肠：横结肠： 胃壁胃壁淋巴淋巴结转移移淋巴结转移淋巴结转移 肝转移肝转移肺肺转移移肺肺转移移【临床表现】【临床表现】1 1 、排便习惯与粪便性状改变：最早出现、排便习惯与粪便性状改变：最早出现、排便习惯与粪便性状改变：最早出现、排便习惯与粪便性状改变：最早出现2 2、腹痛：、腹痛：、腹痛：、腹痛： 早期症状之一早期症状之一早期症状之一早期症状之一 3 3、腹块：、腹块：、腹块：、腹块： 常以肿块出现就诊常以肿块出现就诊常以肿块出现就诊常以肿块出现就诊 4 4 、肠梗阻症状：、肠梗阻症状：、肠梗阻症状：、肠梗阻症状： 一般中晚期症状一般中晚期症状
22、一般中晚期症状一般中晚期症状 5 5、全身症状：、全身症状：、全身症状：、全身症状： 贫血、消瘦、乏力、低热等贫血、消瘦、乏力、低热等贫血、消瘦、乏力、低热等贫血、消瘦、乏力、低热等 肝大、黄疸、浮肿、腹水、淋巴结肿大、恶肝大、黄疸、浮肿、腹水、淋巴结肿大、恶肝大、黄疸、浮肿、腹水、淋巴结肿大、恶肝大、黄疸、浮肿、腹水、淋巴结肿大、恶 病质等病质等病质等病质等右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 起因起因 : :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出
23、血及腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染感染 症状症状: :原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热；退、消瘦、发热； 消化不良；持续性消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块期右侧腹部可扪及腹块 左半结肠癌临床表现左半结肠癌临床表现起因起因: :左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见，以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早梗阻，症状出现较早症状症状: :排便习惯改变，排便习惯改变， 便秘、
24、便秘、 便频或两者交替；便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛排便困难，便秘和腹部胀痛结肠癌癌诊断断高危高危高危高危筛查筛查人群人群人群人群 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：n级亲属有结直肠癌史者；n有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；n大便隐血试验阳性者；n以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。非常重要非常重要非常重要非常重要的概念！的概念！的概念！的概念！【诊断】【诊断】对高危人群，行结肠镜、对高危人群，行结肠镜、对高危人群，行结肠镜、对高危人群，行结肠镜、 X X
25、 X X 线钡剂灌肠（含钡线钡剂灌肠（含钡线钡剂灌肠（含钡线钡剂灌肠（含钡 双重造影）即可诊断。双重造影）即可诊断。双重造影）即可诊断。双重造影）即可诊断。其他辅助检查：其他辅助检查：其他辅助检查：其他辅助检查： B B B B超超超超 CT CT CT CT CEA CEA CEA CEA纤维结肠镜Barium enemasBarium enema demonstrating “apple core” or “napkin ring” lesion, caused by a constricting carcinoma.Barium enemaslBarium enema demonstra
26、ting a polypoid carcinoma arising in the cecum【治疗】【治疗】 以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗结肠癌根治性手术结肠癌根治性手术 切除肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结切除肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结切除肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结切除肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 右半结肠切除；右半结肠切除；右半结肠切除；右半结肠切除； 横结肠切除横结肠切除横结肠切除横结肠切除 ； 左半结肠切除；左半结肠切除；左半结肠切除；左半结肠切除； 乙状结肠癌根治性切除。乙状结肠癌根治性切除。乙状结肠癌根治性切除。乙状结肠癌根治性切除。术术式式52右半结肠
27、切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿盲肠、升结肠癌肿切除范围盲肠、升结肠癌肿切除范围: :右半横结肠、右半横结肠、升结肠、盲肠及其相关区域的系膜血管升结肠、盲肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结，包括长约和淋巴结，包括长约15-20cm15-20cm的回肠末段的回肠末段结肠肝曲：结肠肝曲： 加切除横结肠和胃网膜右动脉加切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。组的淋巴结。53横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠中部的癌肿适用于横结肠中部的癌肿切除范围切除范围: :包括包括肝曲和脾曲的整包括包括肝曲和脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带组的淋个横结肠以及胃结肠韧带
28、组的淋巴结组。巴结组。 全部大网膜、及其系膜血管和淋全部大网膜、及其系膜血管和淋巴结巴结 第第29章章 结直直肠与肛管疾病与肛管疾病54左半结肠切除术左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠适用于结肠脾曲和降结肠切除范围切除范围: :全部大网膜、横全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）的位置高低决定）第第29章章 结直直肠与肛管疾病与肛管疾病55乙状结肠切除术乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌适用于乙状结肠癌切除范围切除范围: :乙状结肠乙状结肠及其系膜和淋巴结，及其
29、系膜和淋巴结，有时包括直肠上端有时包括直肠上端第第29章章 结直直肠与肛管疾病与肛管疾病梗阻性结肠癌的手术处理原则梗阻性结肠癌的手术处理原则右侧结肠癌伴急性梗阻右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术：切断末端回肠，近切断回肠横结肠吻合，无法切除者，行捷径手术：切断末端回肠，近切断回肠横结肠吻合， 远切断回肠造口远切断回肠造口盲肠造口减压效果不佳盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左
30、半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术多学科综合治疗多学科综合治疗多学科综合治疗多学科综合治疗 化疗化疗化疗化疗； 免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗 ；中医中药中医中药中医中药中医中药思考题思考题 1 1结肠癌的诊断依据。结肠癌的诊断依据。 2 2结肠癌的治疗原则。结肠癌的治疗原则。 3 3、结肠癌并发急性肠梗阻的手术原则、结肠癌并发急性肠梗阻的手术原则 病例分析病例
31、分析男性，男性，5353岁，岁，主诉：大便次数增加、带血主诉：大便次数增加、带血2 2个月。个月。 2 2月前无明显诱因下出现排便次数增多月前无明显诱因下出现排便次数增多3-63-6次次/ /天天, ,不成形，间断带暗红色血迹、不成形，间断带暗红色血迹、偶有脓液。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进偶有脓液。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食尚可。近来明显乏力，体重下降约食尚可。近来明显乏力，体重下降约4kg4kg。为进一步诊治收入院。为进一步诊治收入院。 既往史，个人史，家族史无特殊。既往史，个人史，家族史无特殊。 查体：查体：T 37.3,P 76T 37.3,P
32、76次次/ /分，分，R 19R 19次次/ /分，分，BP 120/80mmHgBP 120/80mmHg，一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。，一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹可及约无肌紧张，肝脾未及。右下腹可及约48cm248cm2质韧包块，可推动，质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音边界不清，移动性浊音(-)(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。常。 辅助检查：大便
33、潜血辅助检查：大便潜血(+), (+), 血血WBC 4.6WBC 4.6109/:,Hb109/:,Hb 85g/L, 85g/L,入院后查血入院后查血CEA 42ng/mLCEA 42ng/mL。问题：问题： 1. 1.初步诊断初步诊断 2. 2.诊断依据诊断依据 3. 3.为明确诊断你认为还需做哪些检查为明确诊断你认为还需做哪些检查 4. 4.治疗原则治疗原则思路一、初步诊断：结肠癌二、诊断依据：病史：排便习惯改变，便次增加，暗红色血便，消瘦、乏力查体：贫血貌，右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清 辅助检查：Hb 85g/L, 血CEA 42ng/mL。大便潜血(+)三、进一步检查三、进一步检查 1.电子结肠镜检查及活检 2.盆腹腔CT 3.腹部、腹主动脉旁B超 4.钡剂灌肠造影 四、治疗原则四、治疗原则1.待肠镜下病理证实后行根治性手术 2.术后根据病理情况，必要时辅助化疗
